2008


ANALYSE

3-

Principes et méthodologie de l’autopsie psychologique

Dès le milieu du XIXe siècle, des méthodes ont été recherchées dans différents pays afin d’identifier les éventuels facteurs de risque et événements déclenchants du suicide. Il s’agissait de dépasser le simple recours aux données de mortalité, muettes sur ces facteurs, et de formuler les principes d’une méthode issue de celles auxquelles faisaient appel les medical officers aux États-Unis, puis les coroners en Grande-Bretagne ou dans les pays nordiques, devant un cas de mort suspecte (open verdict), méthode devant être adaptée au contexte du suicide.

Principes de l’autopsie psychologique

La méthode a été développée aux États-Unis, puis dans quelques pays principalement nordiques (Inserm, 2005renvoi vers). À l’origine, une série d’entretiens intensifs auprès des proches d’une personne décédée dans des circonstances mal définies a été conduite en vue de reconstituer les circonstances sociologiques et psychologiques associées au décès. C’est à Farberow et Schneidman que l’on attribue l’utilisation, en 1961renvoi vers, des termes d’« autopsie psychologique », procédé dont l’intérêt pour la recherche en France a été souligné par le Professeur Védrinne (1989renvoi vers), psychiatre à l’Institut médicolégal (IML) de Lyon.
Au cours de ces entretiens, de très nombreux domaines peuvent être abordés :
• les circonstances de l’acte (préparation, préméditation, moyens utilisés, rédaction de lettres d’adieu…) ;
• l’histoire familiale depuis l’enfance ;
• l’environnement social (le monde relationnel, le support social récent ou l’isolement) ;
• le parcours de vie ;
• la santé physique et/ou mentale ;
• les événements de vie négatifs ou positifs ;
• les conditions de travail ;
• les antécédents de conduites suicidaires ;
• les éventuels contacts avant le geste suicidaire (avec les services de soins ou d’aide avant le passage à l’acte) ;
• la réaction des proches au suicide.
L’objectif est de tenter de comprendre ce qui, dans un passé plus ou moins récent, a pu conduire au geste suicidaire, sans prétendre expliquer la décision unique d’un sujet face à un phénomène aussi complexe.

Méthodologie

Dans un contexte de recherche en suicidologie, la démarche associe plusieurs disciplines de la clinique à l’épidémiologie, à partir de cas individuels pour constituer des échantillons suffisamment nombreux et représentatifs. Le schéma utilisé améliore la connaissance des situations de suicide et permet leur quantification et la mesure des associations entre facteurs individuels et environnementaux.
Différentes étapes doivent être franchies. Elles peuvent être synthétisées en deux sous-groupes :
• en premier lieu, il faut avoir connaissance des cas de suicide ou de morts suspectes sur lesquels porteront les investigations, dans la mesure où les familles donneront leur accord. À partir de là, il est nécessaire de préciser l’objectif de l’autopsie psychologique et de choisir entre l’explication au niveau individuel ou au niveau d’une population plus large, entre une étude de cas ou une étude cas-témoins ; ces choix conditionneront le type d’équipe d’investigations et/ou de recherche à mettre en place ;
• une fois les options précédentes décidées, l’équipe constituée (plus ou moins importante selon l’option choisie) met en place une procédure pour le choix puis le repérage des proches. La procédure pour contacter ces derniers (délai après le geste et choix du moment des entretiens) ne diffère pas sur le principe, selon qu’il s’agit d’une étude de cas ou cas-témoins ; la procédure globale sera simplement plus lourde dans la seconde situation. Le type de questionnaire envisagé est dépendant des choix précédents. Il est hautement souhaitable qu’un service de soutien aux personnes qui conduisent les entretiens soit mis en place, car celles-ci peuvent rencontrer des situations éprouvantes.

Repérage des cas

Il se fait selon les possibilités juridiques et médicolégales du pays. En France, dans la mesure où il s’agit de morts suspectes le plus souvent, de suicides avérés quelquefois, les pompiers, le médecin appelé sur les lieux et l’Institut médicolégal peuvent être des sources d’information. À ce stade, il n’y a pas de contacts directs entre les familles et les intervenants.

Étude de cas versus étude cas-témoins

Le choix entre ces deux options dépend des objectifs de l’équipe qui mène la recherche. Il est clair que l’une et l’autre ne répondent pas à la même question. Dans l’étude de cas, le plus souvent, le questionnement est d’ordre clinique, mais peut aussi répondre à des questions portant sur l’environnement sociologique de la personne décédée. Les études cas-témoins se fixent pour objectif un gain de connaissances sur le suicide dans une zone géographique donnée en agrégeant les données provenant d’un grand nombre de cas, de manière à tenter de comprendre ce qui se passe au niveau d’un ensemble de sujets – population en termes d’épidémiologie – et non pas seulement au niveau individuel. Les études cas-témoins sont les plus difficiles et les plus coûteuses à mettre en Ĺ“uvre car, idéalement, à chaque cas doit être apparié un témoin, voire deux témoins qui seront interrogés selon un protocole identique.
Le cas-témoin est un sujet qui présente des caractéristiques communes avec le cas étudié. Le plus souvent, l’appariement se fait sur le sexe, l’âge, le lieu de résidence, la situation matrimoniale et/ou la catégorie socioprofessionnelle.
Toutefois, dans le cadre d’enquêtes dans des milieux spécifiques, les variables d’appariement peuvent être plus spécifiques :
• recours à un moyen particulier (arme à feu, accident sur la voie publique, précipitation dans le métro ou sous un train, saut d’un lieu élevé, surtout s’il est un lieu « remarquable » dans la région) ;
• type de condamnation pour des sujets incarcérés, ancienneté de la condamnation ;
• type de problèmes mentaux pour des sujets hospitalisés en milieu psychiatrique ou souffrant de troubles psychiatriques, ancienneté des troubles.
Il est crucial de réaliser que la position du sujet témoin et celle du cas ne sont pas symétriques : dans la grande majorité des études, les sujets témoins sont vivants, ce qui veut dire qu’ils sont en mesure de répondre à un questionnaire sur leur propre vie. Il est clair que l’investigateur ne doit pas céder à la tentation de la facilité et que, dans un but d’homogénéité de son travail, il devra interroger des proches de la personne témoin, comme pour la personne décédée. Une certaine asymétrie demeure, car si le sujet témoin n’est là que pour répondre aux objectifs de l’enquête, il n’en reste pas moins un vivant, qui a pu orienter les enquêteurs vers ses proches. Toutefois, rien n’empêche, comme c’est le cas dans certains travaux, de prendre des sujets témoins décédés (par exemple, des sujets décédés par homicide ou de mort violente autre que le suicide, des personnes décédées de maladies somatiques graves…) ; tout dépend de l’objectif fixé par la recherche.

Équipe d’investigation

Selon l’objectif, il sera préférable d’avoir recours à des enquêteurs formés davantage à la psychologie, aux problèmes de santé mentale, de toxicomanie ou encore aux problèmes sociaux. La taille de l’équipe est fonction de la taille de l’échantillon et du rythme que l’équipe de recherche se propose d’adopter. Il est clair qu’aucun enquêteur ne peut faire passer des entretiens à plein temps, tous les jours de la semaine. Souvent, les enquêteurs sont des étudiants en psychologie, psychiatrie ou sociologie et ce type d’enquête peut même être intégré dans leur cursus universitaire, moyennant une formation spécifique à l’entretien ainsi que sur le deuil et les contacts avec les familles.
Une fois définis les objectifs et l’équipe constituée, cette dernière peut aborder le repérage des proches du sujet décédé. Cette procédure est cruciale pour des raisons de déontologie et demandera sans doute, en France, à être précisément définie pour des raisons juridiques.

Aspects juridiques de la procédure de contact avec les proches

En France, la cause de décès est couverte par le secret médical ; or, contacter les familles implique que l’équipe menant la recherche ait eu connaissance des causes du décès, ou sait qu’il y a une incertitude sur les causes. De tels contacts doivent être établis par l’intermédiaire du médecin certificateur ou du médecin légiste. Ces contacts sont possibles en France dès lors qu’ils s’inscrivent dans le cadre d’une recherche avec autorisation spécifique de la Cnil (Commission nationale de l’informatique et des libertés). Cette procédure impliquera alors un partage de l’information entre médecin, juridiction et chercheurs.

Aspects déontologiques et éthiques de la rencontre avec les proches

Dans les études inventoriées dans le cadre de la première phase de l’expertise (Inserm, 2005renvoi vers), les contacts étaient le plus souvent établis avec la famille à son domicile, par téléphone ou par courrier. Les entretiens peuvent avoir lieu au domicile de la famille ou dans un lieu plus neutre.
Le temps écoulé entre le suicide, le premier contact et les contacts ultérieurs doit être fixé pour une enquête donnée car, selon sa durée, il inclut la période de deuil et/ou une reconstruction de l’histoire, dans laquelle les proches cherchent à « expliquer » ce qui s’est passé, soit en trouvant un « responsable », soit en cherchant des causes immédiates (perte d’un être cher, problèmes socioéconomiques ou événement de vie) ou plus éloignées (psychopathologie, antécédents familiaux…).
Dans la littérature, on relève des contacts établis moins de quinze jours après le décès, mais il est souligné que des enquêtes effectuées trop rapidement souffrent d’un biais, la période de deuil n’étant pas terminée. D’autre part, la date du contact doit être soigneusement choisie : par exemple, il est souhaitable de ne pas contacter les proches à une date chargée de signification affective (anniversaire du sujet décédé, date anniversaire du suicide, ou encore occasion de réunion familiale telle que Noël).
Les problèmes éthiques sont liés aux modalités de contact, au moment et au lieu où s’établit le contact ainsi qu’aux personnes avec lesquelles est noué ce contact. Les professionnels doivent avoir le souci de protéger les parents et proches du suicidé et de s’assurer qu’aucune pression ne sera exercée pour les obliger à participer à une autopsie psychologique.
Il est souhaitable que la mise en place d’une telle recherche soit soumise à l’agrément d’un comité de protection des personnes.

Conduite des entretiens

Les entretiens sont menés en face à face au domicile de la personne ou au cabinet d’un professionnel, participant à l’enquête et agréé par un comité d’éthique (comprenant différentes sensibilités : généraliste, psychologue, psychiatre, sociologue…). L’intervenant peut s’aider d’un questionnaire mais il est préférable que celui-ci soit mémorisé et non rempli devant la personne interrogée (tableau 3.Irenvoi vers).
Cette étape est particulièrement critique – les familles doivent avoir traversé la période de deuil avant de pouvoir s’exprimer – et elle pourrait, de surcroît, être jugée comme très intrusive. Or, il est notable que plusieurs expériences publiées dans la presse biomédicale rapportent un effet bénéfique des entretiens sur les informants. On peut même envisager que, selon la qualité des contacts entre l’équipe médicosociale en charge de l’autopsie psychologique et les proches du suicidé, les entretiens puissent évoquer une démarche de « postvention ».
Les questions posées par le mode de prise de contact et la conduite des entretiens avec les proches du sujet témoin sont du même ordre.

Biais de mémoire

Par définition, les études d’autopsie psychologique sont rétrospectives. Or, on sait que dans ce type d’études, le chercheur se trouve confronté aux biais de mémoire des personnes interrogées et à certains réaménagements des situations décrites. Les biais de mémoire sont d’autant plus importants que les entretiens ont lieu plus tardivement. Ils pourront être pris en compte dans le type de questionnaire et la passation de celui-ci.

Instruments d’évaluation

Parmi les instruments disponibles, certains questionnaires élaborés pour une évaluation directe auprès des informants peuvent être transposés pour une évaluation indirecte afin de recueillir les informations auprès des proches du sujet suicidé. Par ailleurs, en fonction des objectifs spécifiques de la recherche, de nouveaux instruments peuvent être créés afin de répondre aux besoins, mais ceux-ci nécessiteront d’être validés.

Tableau 3.I Exemples d’instruments utilisés dans l’autopsie psychologique et validés en France

Champ d’investigation
Questionnaires
Sources
Activité
socioéconomique
Social Network index (Berkman, 1983renvoi vers)
Activity of daily living and Physical of self mainte nance scale (Lawton et Brody, 1969renvoi vers; Elley et Irving, 1976renvoi vers)
Hawton et coll., 2001renvoi vers
Conner et coll., 2003renvoi vers
Fonctionnement
Global Assessment of Functioning scale (GAF)
(axe V du DSM-IV)
Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) (Jorm, 1994renvoi vers)
Harwood et coll., 2001renvoi vers
Forman et coll., 2004renvoi vers
Événements de vie
Social readjustment rating scale (Holmes et Rahe, 1967renvoi vers;
Brugha et Cragg, 1990renvoi vers)
Interview for recent life events (Paykel et coll., 1971renvoi vers)
Louisville Older Persons Events scale (Murrell et coll., 1983renvoi vers)
Life History Calendar (Caspi et coll., 1996renvoi vers)
ALPHI-Adult Life Phase Interview (Bifulco et coll., 2000renvoi vers)
Duberstein et coll., 1994renvoi vers
Lesage et coll., 1994renvoi vers
Hawton et coll., 2001renvoi vers
Conner et coll., 2003renvoi vers
Trouble mental
DSM-III-R et/ou DSM-IV et/ou CIM-10
SCID (Spitzer et coll., 1986renvoi vers)
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
for school age children (SADS) (Chambers et coll., 1985renvoi vers)
Lesage et coll., 1994renvoi vers
Conwell et coll., 1996renvoi vers
Alexopoulos et coll., 1999renvoi vers
Hawton et coll., 2001renvoi vers
Conner et coll., 2003renvoi vers
Forman et coll., 2004renvoi vers
Dépression
Hamilton Rating scale (Hamilton, 1960renvoi vers)
Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS) (Asberg et coll., 1976renvoi vers)
Duberstein et coll., 1994renvoi vers
Lynch et coll., 1999renvoi vers
Forman et coll., 2004renvoi vers
Troubles
de la personnalité
NEO-Personality inventory, Personality Assessment
Schedule (PAS) (Tyrer et coll., 1988renvoi vers)
Structured assessment of personnality (Mann et coll., 1981renvoi vers)
Personality Assessment Schedule (PAS-R)
Duberstein et coll., 1994renvoi vers
Hawton et coll., 2001renvoi vers
Profil psychologique
Diagnostic Interview for children and adolescents
(Herjanic et Campbell, 1977renvoi vers)
Shafii et coll., 1988renvoi vers
Impulsivité
Agressivité
Hostilité
Questionnaire d’Eysenck (Eysenck et Eysenck, 1977renvoi vers)
Échelle de Barratt (BIS-10) (Barratt, 1985renvoi vers; Baylé et coll., 2000renvoi vers)
Plutchik et van Praag, 1986renvoi vers
Brown et coll., 1979renvoi vers et 1982renvoi vers
Buss et Durkee, 1957renvoi vers
Hawton et coll., 2001renvoi vers
Intention suicidaire,
Idéation
Suicide Intention Scale (SAS) (Beck et coll., 1974renvoi vers)
Suicide ideation
Diagnostic Interview Schedule(DIS)
Lesage et coll., 1994renvoi vers
Conwell et coll., 1996renvoi vers
Lynch et coll., 1999renvoi vers
Forman et coll., 2004renvoi vers
Utilisation du système
de soins
Cumulative Index Rating Scale (Karnofsky et Bur chenal, 1949renvoi vers; Linn et coll., 1968renvoi vers)
Karnofsky et Burche nal, 1949renvoi vers
Linn et coll., 1968renvoi vers
En conclusion, la procédure d’autopsie psychologique apparaît comme un outil de choix pour améliorer la connaissance des situations de suicide, permettre leur quantification et appréhender les associations entre facteurs individuels et environnementaux. Cependant, pour être pertinente, elle doit s’appuyer sur une approche méthodologique appropriée qui prend en compte les objectifs de la recherche. Ceci implique, pour chaque étude, de définir précisément les différentes étapes inhérentes à la procédure, en tenant compte de la spécificité de l’étude, et en prenant soin de respecter le cadre méthodologique adopté.

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