Théories explicatives de la dyslexie

2007


ANALYSE

18-

Apport de l’imagerie cérébrale

L'approche neurologique de la dyslexie repose sur les travaux fondateurs de Galaburda (1979renvoi vers) qui a découvert l'existence d'anomalies microscopiques dans la structure cyto-architectonique du cortex, en ayant l'opportunité d'analyser quelques cerveaux de personnes ayant présenté une probable dyslexie. Ce sont les progrès récents de la neuro-imagerie cérébrale qui ont permis l'accroissement des connaissances dans ce domaine et la confirmation de l'existence d'anomalies à la fois structurales et fonctionnelles du cerveau chez une majorité de personnes dyslexiques.

Études anatomo-pathologiques ou morphologiques

Les études anatomo-pathologiques ou morphologiques réalisées chez des sujets adultes dyslexiques ont suggéré l'existence de particularités architecturales. Au niveau microscopique à partir de quelques cerveaux de sujets adultes dyslexiques, des anomalies (ectopies neuronales et dysplasies) retrouvées dans les régions péri-sylviennes gauches (Galaburda et coll., 1985renvoi vers) et dans le ganglion géniculé latéral (réduction de taille des neurones magnocellulaires) (Livingstone et coll., 1991renvoi vers) suggèrent l'existence d'un trouble de la migration et de la maturation neuronale. Ces résultats ont encouragé la recherche sur les bases neurologiques de la dyslexie. Les symptômes dyslexiques dans leur diversité pourraient dépendre de la localisation des anomalies micro-structurales, puisque ces dernières, variables dans leur localisation, pourraient venir perturber l'une ou l'autre des zones essentielles pour le transfert optimal de l'information à travers les réseaux sous-tendant les fonctions du langage ; chez l'enfant, cette perturbation pourrait concerner les réseaux de la lecture en voie de mise en place, nuisant à l'automatisation du transcodage des informations visuelles vers les régions codant pour la phonologie et réciproquement. À partir d'un modèle de souris, l'équipe de Galaburda (Jenner et coll., 2000renvoi vers) notait des anomalies de la connectivité secondaires à des ectopies neuronales. Des études morphométriques chez les dyslexiques ont rapporté des anomalies de l'architecture cérébrale (Habib, 2000renvoi vers ; Leonard et coll., 2001renvoi vers ; Rae et coll., 2002renvoi vers ; Eckert et coll., 2003renvoi vers). Toutefois, la taille des effectifs, l'hétérogénéité phénotypique, la présence de comorbidités, ou les analyses a priori limitées à des régions d'intérêts rendent compte probablement des discordances retrouvées dans les résultats de ces études. Des méthodes récentes d'imagerie par résonance magnétique (IRM) ont permis certaines avancées. L'utilisation d'une méthode d'analyse statistique de la densité du signal IRM dans tout le volume cérébral (technique Voxel-Based Morphometry ou VBM) a suggéré selon plusieurs études des particularités du signal de la substance grise dans le cortex temporal, notamment dans l'hémisphère gauche ; les résultats de cette méthode restent toutefois d'interprétation délicate ; cette dernière est plus assurée lorsqu'elle peut s'appuyer sur d'autres sources d'informations, telles qu'une analyse focalisée dans une région montrant des anomalies fonctionnelles chez les mêmes sujets ou que l'établissement de corrélations entre données VBM et données comportementales (Silani et coll., 2005renvoi vers). Une autre méthode récente consiste dans une technique d'imagerie de diffusion : l'analyse de l'anisotropie du signal en imagerie de tenseur de diffusion. Par rapport à des sujets normolecteurs, une diminution du score d'anisotropie au niveau de fibres de la substance blanche sous-jacentes à la jonction temporo-pariétale gauche – zone essentielle pour la médiation phonologique de la lecture – a été montrée dans 3 études indépendantes chez des sujets d'âge variable, certains présentant des troubles de l'apprentissage de la lecture. Surtout, ces anomalies étaient souvent corrélées avec le score de lecture : une plus grande anisotropie, traduisant peut-être une moins bonne organisation anatomique au sein des faisceaux de fibres nerveuses concernés, tendant à être associée à de moins bonnes capacités de lecture (Klingberg et coll., 2000renvoi vers ; Beaulieu et coll., 2005renvoi vers ; Deutsch et coll., 2005renvoi vers). Il serait cependant important de montrer une corrélation de telles anomalies avec les scores de lecture au sein même de groupes de sujets dyslexiques, l'inclusion de sujets normolecteurs et de dyslexiques dans les études précédentes pouvant tendre à créer une distribution bimodale des performances et un effet de corrélation par construction.

Imagerie fonctionnelle

L'imagerie fonctionnelle cérébrale permet de recueillir des indices de l'activité cérébrale dans l'ensemble du volume, avec une précision suffisante pour pouvoir reconstituer des images en coupes ou en volumes du cerveau et y localiser des régions dont on mesure le taux d'activité dans des conditions expérimentales diverses, incluant des tâches de lecture ou de perception phonologique du langage.

Considérations méthodologiques

L'évidence d'un dysfonctionnement des régions cérébrales impliquées dans la lecture et les processus cognitifs associés est venue des résultats des études en imagerie fonctionnelle. La tomographie d'émission de positons (TEP) ne peut être réalisée chez l'enfant dans le contexte d'examens à visée non diagnostique du fait de l'utilisation de radio-traceur même à faibles doses. Les méthodes de neuro-imagerie fonctionnelles sont un des principaux moyens d'exploration des corrélats neurobiologiques, mais les résultats de ces études nécessitent des interprétations prudentes par la possibilité de biais secondaires à des facteurs expérimentaux. Les corrélats cérébraux des fonctions linguistiques consistent en événements transitoires de faible amplitude et largement distribués dans tout le cerveau. Des variables telles que l'âge du sujet, la latéralité, la durée de présentation des stimuli et leur fréquence de présentation peuvent influencer les données recueillies et devront être contrôlées dans tout plan expérimental (Démonet et coll., 2005renvoi vers). Les études des troubles du langage en neuro-imagerie fonctionnelle sont particulièrement difficiles puisque vont intervenir des facteurs complexes induits par les troubles liés soit à l'anomalie cérébrale (exemple de l'aphasie), soit à la baisse des performances lors de la réalisation de la tâche. Dans le cas de la dyslexie, même s'il n'y a pas d'anomalie cérébrale, des facteurs spécifiques existent comme la diversité des déficits en termes de qualité et de sévérité et une sensibilité variable aux programmes de rééducation.

Principaux résultats chez l'adulte et chez l'enfant

Dans les premières études avec les potentiels évoqués (PE), de simples tâches sensorielles furent principalement utilisées et des composants tardifs mesurés. Toutefois, dans les études plus récentes des tâches cognitives plus spécifiques guidées par les hypothèses théoriques ont permis de rapporter des déficits spécifiques aux sous-types de dyslexies (Taylor et Keenan, 1990renvoi vers et 1999renvoi vers). Les enfants présentant un risque de développer une dyslexie peuvent montrer des anomalies des potentiels évoqués lors d'épreuves de lecture (Khan et coll., 1999renvoi vers), suggérant des processus corticaux différents dans ce trouble et soulignant la sensibilité de cette méthode dans l'investigation des troubles de la lecture (Taylor et Keenan, 1990renvoi vers et 1999renvoi vers ; Khan et coll., 1999renvoi vers ; Breznitz et Leikin, 2000renvoi vers).
Georgiewa et coll. (1999renvoi vers et 2002renvoi vers) furent les premiers à rapporter des résultats, d'abord seulement en IRM fonctionnelle (IRMf) puis combinée à la méthode des PE chez des enfants dyslexiques et chez des témoins ; des différences entre les deux groupes étaient retrouvées pour des tâches linguistiques avec une présentation visuelle des stimuli au niveau du cortex frontal inférieur gauche, entre 250 et 600 ms (Georgiewa et coll., 2002renvoi vers). À partir d'une tâche de détection de trait ou de mot, Helenius et coll. (1999renvoi vers) montraient qu'il existe chez les sujets dyslexiques un déficit dans le traitement pré-lexical impliquant habituellement le cortex temporo-occipital inférieur gauche. La présence d'une « N100m » (événement magnétique évoqué de latence 100 ms) normale était en faveur de la normalité des processus précoces du traitement visuel. Cette dernière caractéristique est cependant incertaine, puisque la même équipe a au contraire rapporté des anomalies des composantes précoces, mais dans le domaine de la perception auditive (Helenius et coll., 2002).
Chez l'adulte normolecteur, les régions cérébrales impliquées dans la lecture de mots isolés sont largement distribuées mais dominées par un réseau hémisphérique gauche avec deux circuits postérieurs et un circuit antérieur (Pugh et coll., 2000renvoi vers). Le circuit ventral ou temporo-occipital est centré sur le gyrus fusiforme (Visual Word Form Area) et semble sous-tendre la procédure d'adressage ou d'accès quasi automatique à la forme visuelle des mots (Cohen et coll., 2002renvoi vers) ; le circuit dorsal ou temporo-pariétal comprend principalement le gyrus angulaire et le gyrus supra-marginalis (Price, 1998renvoi vers) impliqué dans le traitement phonologique et le processus, plus lent, d'assemblage. Le circuit antérieur est quant à lui centré principalement sur le gyrus frontal inférieur gauche ; il est relié aux deux circuits postérieurs (Price et coll., 2001renvoi vers) et est impliqué dans les processus phonologique et articulatoire lors de la phase de production des mots.
Chez les adultes dyslexiques comparativement à des sujets témoins normo-lecteurs est mise en évidence une réduction de l'activité des circuits postérieurs (figure 18.1Renvoi vers). La région clé du circuit dorsal, le gyrus angulaire, montre une corrélation positive de son niveau d'activation avec les scores de lecture chez les sujets normolecteurs et une corrélation négative chez les dyslexiques (Rumsey et coll., 1999renvoi vers). Une étude en TEP (Paulesu et coll., 2001renvoi vers) chez des adultes dyslexiques bien compensés et des témoins, de trois nationalités différentes (anglaise, italienne et française) retrouvait un défaut d'activation chez les dyslexiques du circuit ventral quelque soit la langue. Ces résultats rejoignent ceux rapportés dans des études réalisées avec la magnéto-encéphalographie (Helenius et coll., 1999renvoi vers). Bien que la région frontale inférieure gauche et des régions hémisphériques droites semblent moins actives chez les dyslexiques dans certaines études (Paulesu et coll., 1996renvoi vers ; Rumsey et coll., 1997renvoi vers), dans d'autres au contraire les auteurs retrouvaient une augmentation d'activité suggérant des mécanismes de compensation du cortex prémoteur visant à suppléer le dysfonctionnement des régions postérieures gauches : au niveau du cortex frontal gauche (Shaywitz et coll., 1998renvoi vers ; Brunswick et coll., 1999renvoi vers ; Georgiewa et coll., 2002renvoi vers) et au niveau des régions droites (Simos et coll., 2002arenvoi vers).
Figure 18.1 Régions cérébrales impliquées dans la lecture
Les études développementales en imagerie fonctionnelle (tableau 18.Irenvoi vers) permettent d'interpréter et comprendre certains résultats discordants des études chez l'adulte. Shaywitz et coll. (2002renvoi vers) étudiant 144 enfants dyslexiques et témoins montraient que l'activité augmente avec l'âge dans les régions frontales inférieures gauches et droites chez les sujets dyslexiques lors d'une tâche de rimes. Ces résultats sont en faveur de l'hypothèse compensatoire : l'augmentation de l'activation dans les régions frontales et/ou les régions hémisphériques droites constitue un moyen de surmonter le défaut d'engagement des régions postérieures gauches. Ces chercheurs (Shaywitz et coll., 2002renvoi vers) suggéraient également que la diminution de l'activité cérébrale dans le circuit ventral chez l'adulte dyslexique n'est pas la conséquence des difficultés persistantes pour la lecture puisqu'ils retrouvaient une corrélation positive entre l'activité de cette aire et le niveau de lecture chez l'enfant dyslexique. Toutefois, Simos et coll. (2000arenvoi vers et brenvoi vers) rapportaient que cette région chez les enfants dyslexiques présente un niveau d'activité comparable aux témoins et que la différence se situe essentiellement au niveau du décours temporel de l'engagement de ces aires cérébrales : l'activité neuronale 250 à 1 200 ms après présentation du stimulus « saute » vers le cortex temporal droit chez l'enfant dyslexique (Simos et coll., 2000crenvoi vers) alors que chez les normolecteurs elle se propage vers les régions temporale et pariétale gauches. Au total, ces résultats suggèrent une anomalie de la connectivité au sein des circuits temporo-pariéto-frontaux qui sous-tendent le langage et affectant peut-être particulièrement le circuit sous-jacent à la boucle phonologique en mémoire de travail ainsi que l'interaction entre les « circuits dorsal et ventral de la lecture » (selon la conceptualisation de Pugh et coll., 2000renvoi vers), ce qui rejoint les conclusions d'autres études comme celle d'Horwitz et coll. (1998renvoi vers) ou de Klingberg et coll. (2000renvoi vers).

Tableau 18.I Études en imagerie fonctionnelle chez les enfants dyslexiques (Dys) comparés aux témoins normolecteurs (NL)

Études
Technique d'imagerie
Population (âge en années)
Tâches cognitives
Principaux résultats chez les Dys comparés aux NL
Georgiewa et coll., 1999renvoi vers
IRMf
17 Dys (9-17)
17 NL (9-17)
Paradigme visuel hiérarchique : processus orthographique, phonologique et sémantique
Diminution de l'activation des régions frontale et temporale inférieure gauches lors de la lecture de pseudo-mots et d'une tâche métaphonologique
Richards et coll., 1999renvoi vers
sIRM
6 Dys (9-12)
7 NL (9-12)
Tâche auditive de rimes
Augmentation du métabolisme du lactate dans les régions frontales gauches
Simos et coll., 2000arenvoi vers
MEG
10 Dys (10-17)
8 NL (8-16)
Tâches visuelle et auditive de reconnaissance de mots
Activation normale de la région temporale inférieure gauche
Diminution de l'activité de la région temporo-pariétale gauche et augmentation dans la région homologue droite lors de la lecture de mots
Simos et coll., 2000brenvoi vers
MEG
11 Dys (10-17)
10 NL (8-16)
Tâche visuelle de rimes avec des pseudo-mots
Activation normale de la région temporale inférieure gauche
Diminution de l'activité de la région temporo-pariétale gauche et augmentation dans la région homologue droite lors de la lecture de pseudo-mots
Corina et coll., 2001renvoi vers
IRMf
8 Dys (10-13)
8 NL (10-13)
Tâche auditive de jugement phonologique et lexical
Augmentation supérieure de l'activité de la région du gyrus temporal inférieur droit par rapport aux gyrus temporal inférieur et précentral gauches, lors d'une tâche de jugement phonologique
Diminution de l'activité du gyrus frontal moyen de façon bilatérale et augmentation de l'activité au niveau du cortex fronto-orbitaire gauche lors d'une tâche de jugement lexical
Temple et coll., 2001renvoi vers
IRMf
24 Dys (8-12)
15 NL (8-12)
Tâches visuelles : traitement phonologique et orthographique
Activation normale de la région frontale gauche et diminuée dans la région temporo-pariétale gauche lors d'une tâche de jugement de rimes
Shaywitz et coll., 2002renvoi vers
IRMf
70 Dys (7-18)
74 NL (7-17)
Paradigme visuel hiérarchique : processus orthographique, phonologique et sémantique
Réduction d'activité dans les régions pariéto-temporale et occipito-temporale gauches lors de processus impliqués dans la lecture
Corrélation entre l'âge et le niveau d'activation des régions frontales droite et gauche (augmentation avec l'âge des sujets)
Georgiewa et coll., 2002renvoi vers
IRMf PE
9 Dys (12,6)
8 NL (12,7)
Lecture silencieuse de mots et de non-mots
Augmentation de l'activation au niveau du gyrus frontal gauche
IRMf : IRM focntionelle ; sIRM : IRM spectroscopique ; MEG : magneto-encéphalographique ; PE : potentiels evoqués

Imagerie fonctionnelle et test des hypothèses physiopathologiques des dyslexies

Les nombreuses hypothèses physiopathologiques concernant l'origine des dyslexies ont toutes reçu un support empirique d'études de neuro-imagerie confirmant l'existence d'effets différentiels prédits. Ces hypothèses peuvent être classifiées en deux types. Le premier type suppose l'existence d'un déficit affectant les capacités de traitement explicite de représentations phonologiques ou lexicales stockées en mémoire à long terme. Le second type recouvre de nombreuses hypothèses supposant des anomalies diverses affectant des processus implicites, de type sensorimoteur, permettant le traitement en temps réel de l'information perceptive : déficit dans le système magnocellulaire, déficit d'orientation automatique de l'attention, déficit de l'adaptation sensori-motrice au niveau cérébelleux.
Dans la mesure où le déficit phonologique constitue un facteur étiologique prédominant dans la dyslexie, la majorité des études en imagerie fonctionnelle ont évalué ces processus à partir de tâches de rimes (Rumsey et coll., 1997renvoi vers ; Simos et coll., 2000brenvoi vers), de tâches de mémoire verbale de travail (Paulesu et coll., 1996renvoi vers) ou lors de la présentation auditive de stimuli verbaux (Rumsey et coll., 1992renvoi vers ; Simos et coll., 2000arenvoi vers). La plupart des études ont montré un hypofonctionnement des régions périsylviennes plutôt gauches. Paulesu et coll. (1996renvoi vers) suggéraient que le pattern retrouvé chez les sujets dyslexiques peut être en rapport avec une déconnexion dans le circuit péri-sylvien gauche. Une équipe a étudié en IRMf la perception catégorielle des phonèmes. Les sujets dyslexiques présentaient une diminution de l'activité dans le gyrus supra-marginalis gauche (Ruff et coll., 2002renvoi vers), une région clé dans les processus phonologiques (Démonet et coll., 1996renvoi vers).
Dans plusieurs études, des arguments concordants pour un dysfonctionnement du système visuel magnocellulaire ont été rapportés. Par exemple, Eden et coll. (1996renvoi vers) retrouvaient un défaut d'activation de l'aire MT/V5 durant une tâche de détection de mouvement et mettaient en évidence une corrélation entre le niveau d'activation de l'aire V5 et la vitesse de lecture chez les dyslexiques et les sujets normo-lecteurs. Toutefois, d'autres études n'ont pas confirmé ces résultats (Johannes et coll., 1996renvoi vers ; Vanni et coll., 1997renvoi vers ; Amitay et coll., 2002renvoi vers). Les effets du système magnocellulaire paraissent en fait subtils et mis en évidence uniquement sous certaines contraintes expérimentales (Bednareck et Grabowska, 2002renvoi vers).
Temple et coll. (2000) étudiaient en IRMf la réponse cérébrale à des variations rapides de la trace acoustique du signal de parole et montraient chez les sujets normo-lecteurs une augmentation de l'activation au niveau de la région frontale inférieure gauche et de l'hémisphère cérébelleux droit lors de variations rapides comparativement à des changements plus lents du signal acoustique. Chez les sujets dyslexiques, les auteurs notaient une augmentation de l'activation dans ces mêmes régions pour des variations lentes. De façon similaire, Nagarajan et coll. (1999renvoi vers) retrouvaient une diminution de la M100 obtenue en MEG en réponse à des stimuli acoustiques présentant des changements rapides chez des sujets dyslexiques alors qu'ils présentaient une M100 d'amplitude plus large que les témoins pour des stimuli plus lents.
Ces effets étaient également étudiés avec des syllabes naturelles (ma/na), qu'elles soient modifiées ou non par un étirement des transitions formantiques (Ruff et coll.,(20028aonclick="highlight_renvoi('Chap18-bib48',this)" href="#Chap18-bib48">renvoi vers). Les régions cérébrales sensibles aux changements acoustiques étaient identifiées comme étant la région frontale gauche et le ralentissement de la parole entraînait une augmentation d'activation dans cette région pour les sujets dyslexiques. Mais le niveau d'activation de la région du gyrus supra-marginalis gauche n'était pas influencé par ces variations de signal acoustique, alors que cette région est habituellement le siège d'un défaut d'activation chez les adultes dyslexiques. Deux effets importants impliqués dans les mécanismes de base de la dyslexie étaient identifiés par cette étude : l'activité neuronale était augmentée par le ralentissement de la parole dans certaines régions cérébrales et le défaut d'activité neuronale dans l'aire du gyrus supra-marginalis était le support du déficit phonologique dans la dyslexie. Les variations topographiques de l'activation cérébrale dans cette étude pourraient rendre compte de certains résultats discordants voire contradictoires retrouvés dans diverses expérimentations et constituent un exemple dans lequel les résultats d'une étude peuvent vérifier et/ou compléter des résultats obtenus par d'autres équipes.
La MMN (Mitch Match Negativity) joue un rôle important dans l'exploration de l'hypothèse de déficits perceptifs. Cette composante neurophysiologique est obtenue lors de tout changement identifiable lors d'une tâche auditive de répétition de stimuli indépendamment du niveau d'attention du sujet (Kujala et Naatanen, 2001renvoi vers), suggérant un processus de type automatique. Les études initiales chez l'enfant présentant un trouble des apprentissages montraient une diminution de l'amplitude de la MMN mais la spécificité de cet effet paraît incertaine : la diminution de la MMN est liée au caractère linguistique des stimuli pour Schulte-Körne et coll. (1998renvoi vers), l'anomalie de la MMN semble sensible à un facteur phonétique particulier, le temps de voisement (différence dans le décours temporel des événements acoustiques successifs entre « ga » et « ka » par exemple) pour Kraus et coll. (1996renvoi vers), alors que Baldeweg et coll. (1999renvoi vers) identifie cette anomalie lors d'une condition faisant varier un facteur non pas temporel mais spectral : la hauteur tonale. Ces résultats pourraient refléter des corrélats neurophysiologiques des troubles de la discrimination des sons de la parole chez le dyslexique, bien que le déterminisme de ces troubles paraisse donc variable. Il faut noter que Giraud et coll. (2005renvoi vers) ont confirmé l'existence d'un trouble du traitement temporel du signal de parole (absence d'une composante électrophysiologique caractéristique en français du son de pré-voisement du phonème « b ») mais seulement dans un sous-groupe de dyslexiques présentant des troubles sévères, et alors qu'un autre sous-groupe également sévèrement déficitaire présentait un profil électrophysiologique caractérisé non par l'absence de cette composante mais par des composantes multiples. Une partie de cette même étude, non encore disponible sous forme de publication, montre en outre un profil électrophysiologique normal dans un 3e sous-groupe, composé de patients moins sévèrement déficitaires. Des paradigmes similaires ont permis à Leppanen et coll. (1999renvoi vers) de comparer des enfants à risque et non à risque de développer une dyslexie en fonction de leur histoire familiale : les résultats de ces études suggèrent que dès l'âge de 6 mois les sujets avec des antécédents familiaux de dyslexie traitent les stimuli différemment.
Nicolson et coll. (1999renvoi vers) ont utilisé la TEP lors d'un paradigme d'apprentissage d'une séquence de mouvements des doigts pour évaluer l'activation cérébrale chez des sujets dyslexiques et témoins. Ils montraient une diminution de l'activation cérébrale au niveau de l'hémisphère cérébelleux droit et du cortex frontal inférieur gauche chez les sujets dyslexiques par rapport aux témoins. Ces anomalies corroborent les anomalies métaboliques au niveau de l'hémisphère cérébelleux droit retrouvées chez les dyslexiques lors d'une étude en spectro-IRM (Rae et coll., 1998renvoi vers). Néanmoins, si des anomalies de l'activation des régions cérébelleuses sont parfois retrouvées lors d'études en imagerie fonctionnelle chez les sujets dyslexiques, elles ne sont pas toujours interprétées (Brunswick et coll., 1999renvoi vers).
Globalement, l'ensemble très important de données accumulées ces dernières années est caractérisé par la grande diversité des anomalies rapportées dans la mesure où des publications sont venues à l'appui de chacune des théories concurrentes pour rendre compte de la physiopathologie des dyslexies. Cette diversité des effets décrits contraste avec la relative constance des résultats concernant les expériences d'imagerie ayant utilisé des tâches de lecture. Elle plaide aussi en faveur de l'hétérogénéité phénotypique des dyslexies.

Rééducations et bases neurologiques

Associé à une méthode d'enseignement appropriée, le principe des rééducations repose sur des interventions sur le langage, la phonologie, la lecture ou la parole adaptées au handicap de l'enfant. Bien qu'un certain degré de compensation puisse survenir avec le temps, la dyslexie est généralement un trouble persistant (Shaywitz et coll., 1999renvoi vers) qui peut être à l'origine d'un retentissement sévère sur la progression académique de l'enfant. Les traitements comportent souvent des entraînements phonologiques mais peuvent également inclure d'autres dimensions des processus linguistiques comme la morphologie, la syntaxe ou le niveau discursif. Peu de méthodes d'entraînement commercialisées et utilisées en pratique clinique ont été évaluées pour leur pertinence. Malgré différentes modalités et durée de remédiation, les études concernant les méthodes basées sur les aspects phonologiques ont montré une amélioration des capacités phonologiques après un entraînement intensif (Hatcher et Hume, 1999renvoi vers ; Torgensen et coll., 1999renvoi vers ; Wise et coll., 2000renvoi vers). Néanmoins, la généralisation des effets obtenus aux capacités de lecture est inconstante ; le succès d'une méthode est sous la dépendance de différences individuelles et les facteurs prédictifs d'une bonne réponse à la remédiation restent à déterminer.
L'imagerie fonctionnelle (IRMf et MEG1 ) permet non seulement d'étudier les déficits des réseaux neuronaux impliqués dans les fonctions linguistiques mais est aussi un moyen d'évaluation de la plasticité cérébrale qui fait suite à des phénomènes de compensation (Shaywitz et coll., 2003renvoi vers) ou à des entraînements intensifs que ce soit chez l'adulte (Eden et coll., 2004renvoi vers) ou chez l'enfant. Dans six études réalisées chez des enfants dyslexiques (tableau 18.IIrenvoi vers), une corrélation entre le fonctionnement cérébral et les améliorations des performances linguistiques était démontrée avec des protocoles de rééducation divers mais cependant tous caractérisés par le caractère intensif de la prise en charge, sur des périodes variables de temps. La plus grande influence sur les performances et les signaux neurofonctionnels d'une intervention phonologique intensive par rapport à une prise en charge conventionnelle a été montrée dans certaines de ces études (Shaywitz et coll., 2004renvoi vers). Dans l'étude réalisée par Temple et coll. (2003renvoi vers), les enfants dyslexiques n'activaient pas, avant entraînement, leur région temporo-pariétale gauche, région activée chez les normo-lecteurs par une tâche de jugement de rimes. En revanche, les deux groupes activaient la région frontale gauche mais dans des aires différentes. Après entraînement, les sujets dyslexiques montraient une augmentation de l'activité dans la région temporale ou pariétale gauche sans que cette activation recouvre la région initialement hypofonctionnelle et une activation dans la région frontale gauche dans la même aire que les témoins. Des augmentations d'activité étaient également montrées dans des régions temporale et frontale droites. Des corrélations positives étaient retrouvées entre les modifications du signal IRM dans les régions temporo-pariétale gauche et frontale droite et les changements pour les scores de langage ou des aptitudes phonologiques. Toutefois, il n'était pas mis en évidence de corrélation avec les scores de lecture. Les différentes techniques d'imagerie fonctionnelle sont certes suffisamment sensibles pour mettre en évidence des modifications de l'activité cérébrale après des remédiations, mais la spécificité des mécanismes à l'origine des effets obtenus tant au niveau cognitif que cérébral doit être discutée. Bien qu'il semble aisé d'obtenir des arguments en faveur d'une certaine plasticité cérébrale après entraînement, le fait d'obtenir les mêmes améliorations après des entraînements aussi bien phonologique (Simos et coll., 2002arenvoi vers) que non verbal (Kujala et coll., 2001renvoi vers) laisse perplexe quant au caractère spécifique de cet effet. Au cours des entraînements, plusieurs facteurs, spécifiques et non spécifiques du langage, semblent avoir une influence sur les symptômes de la dyslexie et leur base neurologique. Comment l'imagerie fonctionnelle peut-elle nous aider à comprendre la dynamique et les mécanismes des changements induits par les remédiations ? Kujala et coll. (2001renvoi vers) n'établissaient pas de lien direct entre l'entraînement audio-visuel et un test de lecture, alors que d'autres chercheurs ont mis à profit le lien entre le déficit phonologique testé, la méthode de rééducation et le paradigme d'imagerie (Simos et coll., 2002arenvoi vers ; Temple et coll., 2003renvoi vers).

Tableau 18.II Effets des méthodes d'entraînement intensif chez les enfants dyslexiques (Dys) comparés à des sujets témoins (NL)

Études
Technique Imagerie
Population (âge en années)
Méthode d'entraînement
Principaux résultats après entraînement
Richards et coll., 2000renvoi vers
sIRMf
8 Dys (10,6)
7 NL (10,3)
Entraînement phonologique
3 semaines
15 sessions de 2 heures
Amélioration des performances phonologiques
Diminution du métabolisme du lactate dans la région antérieure gauche
Kujala et coll., 2001renvoi vers
PEs (MMN)
24 Dys (7)
24 Dys (7)
11 Dys (7)
11 Dys témoins (7)
Entraînement audio-visuel non verbal
7 semaines
2 sessions de 10 min
par semaine
Amélioration des capacités de lecture
Augmentation de l'amplitude de la MMN
Corrélation avec les modifications des performances
Simos et coll., 2002arenvoi vers
MEG
8 Dys (11,4)
8 NL (10,3)
Entraînement phonologique
8 semaines
1 à 2 heures par jour
Amélioration des capacités de lecture
Augmentation de l'activation dans le gyrus temporal supérieur et la région pariétale inférieure gauche
Temple et coll., 2003renvoi vers
IRMf
20 Dys (9,9)
12 NL (10,7)
Stimuli non verbaux et stimuli de parole ralentis
8 semaines
100 mn par jour
5 jours par semaine
Amélioration des capacités de langage oral et des performances de lecture
Augmentation de l'activation au niveau du cortex temporo-pariétal gauche et du gyrus frontal inférieur gauche
sIRM : IRM spectroscopique ; PEs : potentiels evoqués ; MMN : mismatch negativity MEG : magneto-encéphalographique ;
Un des rôles possibles de l'imagerie fonctionnelle pourrait être de permettre un diagnostic précoce de l'enfant dyslexique, afin de débuter des traitements avant son entrée dans l'apprentissage de la lecture. L'amélioration du dépistage des enfants à risque de développer une dyslexie peut permettre de mettre en place des entraînements précoces afin de parvenir à une réorganisation cérébrale optimale pour améliorer le trouble de la lecture (Gallagher et coll., 2000renvoi vers ; Pennington et Lefly, 2001renvoi vers). L'évaluation comportementale des enfants d'âge préscolaire constitue sans doute la méthode de dépistage la plus efficace d'un point de vue économique (Fawcett et coll., 2003renvoi vers). Toutefois, la neuro-imagerie pourrait contribuer au diagnostic précoce dans des études familiales où les données génétiques et neuropsychologiques permettent d'individualiser des sujets à risque. Simos et coll. (2002brenvoi vers) retrouvaient chez des enfants âgés entre 5 et 6 ans, un pattern spécifique d'activation cérébrale caractérisé par une diminution de l'activité dans la région temporo-pariétale gauche et une augmentation de l'activité au niveau de la région homolatérale lors d'une tâche de reconnaissance de lettre. Ce résultat converge avec ceux obtenus chez des enfants considérés comme à risque de présenter une dyslexie du fait des antécédents familiaux, et chez lesquels les PE étaient prédictifs de la survenue d'une dyslexie (Leppanen et coll., 1999renvoi vers). Une interrogation d'ordre éthique doit être suscitée vis-à-vis du bien-fondé de ce type de dépistage dans la mesure où une mauvaise maîtrise des pratiques pourrait aboutir à inquiéter les familles et à stigmatiser les enfants concernés sans que les moyens de prise en charge rendus nécessaire par l'identification précoce du handicap ne soient correctement mis en Ĺ“uvre.

En conclusion,

bien que les controverses continuent concernant la physiopathologie ou le traitement de la dyslexie, les différentes hypothèses pourraient être envisagées comme complémentaires plutôt que de s'exclure mutuellement. Les résultats des études en neuro-imagerie pourraient encourager la vérification d'hypothèses spécifiques. Les études d'imagerie fonctionnelle montrent non seulement des activations et une connectivité anormale des régions postérieures et péri-sylviennes gauches, mais également l'existence d'une grande plasticité cérébrale à la suite de divers types d'interventions. Toutefois, la spécificité des changements au niveau cognitif et neuronal observés au cours du développement, soit du fait de mécanismes de compensation, soit sous l'effet de traitement, reste à déterminer.
Les futures études concernant la physiopathologie des dyslexies de développement devront inclure des études comportementales et des études en imagerie fonctionnelle dans de larges séries longitudinales de sujets dyslexiques de nationalités différentes en s'intéressant non seulement à la lecture de mots isolés (comme la plupart des études actuellement) mais également aux domaines cognitifs plu{ comtlExes impliqués dans la lecture d'un texte. Enfin, les recherches sur les aspects thérapeutiques devront développer des programmes d'intervention intensive mais aussi spécifique, sa nature étant définie en fonction du profil neuropsychologique observé chez chaque patient et à une période déterminée de son évolution.

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