La puberté est la période de la vie au cours de laquelle apparaissent un changement dans le rythme de croissance somatique, la maturation des gonades, et le développement des caractères sexuels secondaires. La puberté se termine lorsque la fonction de reproduction est acquise. La puberté représente l’ensemble des phénomènes physiques, psychiques, mentaux, affectifs qui caractérisent le passage de l’état d’enfant à l’état d’adulte aboutissant à la fonction de reproduction.

L’apparition de la puberté est sous la dépendance de facteurs internes (hormonaux) mais aussi de l’alimentation. On rapporte par exemple comme un fait clairement établi que l’âge des premières menstruations pour les filles européennes est tombé de 15-16 ans en moyenne en 1900, à 12-13 ans dans les années 1970 tout en précisant qu’en 1900 les jeunes filles de milieux aisés avaient leurs premières règles à l’âge de 12-13 ans. Pour les garçons, la puberté est plus tardive (Kaufman, 2010).

Chez la jeune fille impubère, les concentrations en hormones hypophysaires de type gonadostimulines (LH et FSH) sont très faibles, les concentrations en hormones ovariennes (œstradiol, œstrone...) extrêmement faibles, tout comme les sécrétions endocrines hypothalamiques de gonadolibérines (GnRH). La mise en place de la fonction endocrine sexuelle hypothalamique (et donc du système nerveux) semble être le facteur déclenchant de la mise en place des cycles sexuels féminins.

La puberté correspond à la maturation des organes génitaux (caractères sexuels primaires) et l’apparition de particularités spécifiques au sexe (caractères sexuels secondaires). Ces transformations mettent plusieurs années à s’accomplir. L’âge du début des modifications morphologiques et la vitesse de passage d’un stade de développement au suivant varient beaucoup d’un enfant à l’autre. Cependant, une fois initiés, ces changements pubertaires (développement des organes génitaux externes (OGE) et des caractères sexuels secondaires (CSS) se réalisent selon une séquence chronologique bien établie et pour laquelle la classification, en cinq stades, de Tanner (1962) sert cliniquement de référence.

Le premier signe de puberté est en général, l’apparition des seins (thélarche), suivie 6 mois plus tard d’une pilosité sur les grandes lèvres, puis sur le pubis (pubarche). La pigmentation des mamelons apparaît un an plus tard. La pilosité axillaire se développe rapidement, en général entre le moment du pic de croissance maximal et l’apparition des règles (ménarche). La ménarche est un événement tardif de la puberté (âge moyen de 13 ans, plus ou moins 4 mois selon les populations) mais n’en marque pas la fin. En effet, les premiers cycles menstruels sont anovulatoires et il se passe environ 5 ans avant qu’un taux de fécondité normal ne soit atteint (vers 18 ans) (DiVall et coll., 2009).

Les cycles menstruels débutent à la puberté et s’achèvent à la ménopause. Les menstruations marquent le début de chaque cycle. Dans l’ovaire, les follicules à antrum dont l’évolution était bloquée depuis la vie fœtale, reprennent leur développement.

Les glandes mammaires se développent à partir de 10/11 ans et atteignent le stade adulte à l’âge de 15 ans. Les différents stades du développement pubertaire sont cotés de 1 (stade pré-pubère) à 5 (stade adulte) selon la classification de Tanner.

Le développement des seins selon Tanner :

• pas de seins, évolution éventuelle du mamelon ;

• apparition du bourgeon mammaire vers 11 ans et demi ;

• apparition de la pigmentation du mamelon et de l’aréole, de profil la saillie mammaire est bien visible à l’âge de 12 ans et demi ;

• projection antérieure de l’aréole et du mamelon vers 13 ans ;

• anatomie de type adulte, retour de l’aréole dans le plan de la surface du sein et sillon sous mammaire distinct, à l’âge de 15 ans environ.

À partir d’environ 11 ans (puberté), des cellules de Leydig de nouveau en activité sont décelables dans le tissu interstitiel. Leur sécrétion d’androgènes (testostérone) est sous la dépendance des hormones hypophysaires et FSH, elles-mêmes commandées par l’unique hormone hypothalamique la GnRH, comme chez la femme. La sécrétion de GnRH chez l’homme adulte est rythmique (un pic toutes les 90 minutes). La testostérone agit en retour (feed-back négatif) sur la sécrétion des hormones hypophysaires, indirectement en agissant sur l’hypothalamus (la testostérone diminue la fréquence des pics de GnRH) et directement sur l’hypophyse (la testostérone inhibe la sécrétion de LH). La testostérone agit sur les cellules de Sertoli notamment par l’intermédiaire d’une protéine de liaison des androgènes elle-même sécrétée par les cellules de Sertoli sous l’action de la FSH. Les cellules de Sertoli sécrètent aussi l’inhibine, une hormone inhibant la sécrétion de FSH par l’hypophyse. La testostérone, hormone masculinisante, intervient sur l’ensemble de l’appareil génital et est responsable du maintien des caractères sexuels secondaires (pilosité, croissance, répartition des masses graisseuses et musculaires, timbre de la voix, sécrétions des glandes sébacées, développement des muscles squelettiques...).

Le premier signe pubertaire est l’augmentation de volume des testicules. Ensuite la pilosité pubienne apparaît, le scrotum se pigmente et le pénis grandit. Le développement des testicules est souvent asymétrique. L’apparition de la pilosité faciale et corporelle est plus tardive : duvet de la lèvre supérieure vers 15 ans, sur les joues vers 16 ans, puis sur le menton. La pilosité thoracique ne sera complète que plus tard encore (25 ans). L’apparition d’une gynécomastie (développement du tissu mammaire) est très fréquente (70 % des garçons normaux entre 13 et 16 ans). Elle est en général réduite à un disque sous-aréolaire mou, de 2 à 3 cm de diamètre, qui involue spontanément au bout de deux ans mais persiste chez 35 % des hommes adultes normaux. Le développement du larynx (cartilage cricoïde et muscles du larynx) est plus important que chez la fille. La mue de la voix commence en général vers 13 ans et demi et se termine environ un an plus tard.

La puberté précoce se définit comme l’apparition des caractères sexuels secondaires avant l’âge de 9 ans chez la fille, et avant l’âge de 10 ans chez le garçon. La puberté précoce est 9 fois plus fréquente chez la fille que chez le garçon, mais contrairement à celui-ci, elle est rarement lésionnelle (6 % des cas). La vraie puberté précoce est en rapport avec un trouble primitif de l’axe hypothalamo-hypophysaire (Ibáñez et coll., 2009). Les fausses pubertés précoces sont en rapport avec un trouble primitif des gonades ou des surrénales. Ainsi, outre l’échographie pelvienne chez la fille, qui permet d’affirmer rapidement le diagnostic de puberté précoce sur l’aspect des organes génitaux internes, l’imagerie est fondamentale dans le diagnostic étiologique. L’échographie permet de plus de découvrir une tumeur primitive sécrétante de l’ovaire responsable de la puberté précoce.

[1] DIVALL SA, RADOVICK S. Endocrinology of female puberty. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009; 16:1-4

[2] IBAÑEZ L, DIAZ R, LOPEZ-BERMEJO A, MARCOS MV. Clinical spectrum of premature pubarche: links to metabolic syndrome and ovarian hyperandrogenism. Rev Endocr Metab Disord. 2009; 10:63-76

[3] KAUFFMAN AS. Coming of age in the kisspeptin era: sex differences, development, and puberty. Mol Cell Endocrinol. 2010; 324:51-63

[4] TANNER JM. Growth at Adolescence. 1962; Thomas; Springfield, IL: