Malgré l’adage selon lequel « mieux vaut prévenir que guérir », la prévention est toujours le parent pauvre de l’activité médicale. Moins de 3 % des dépenses de santé sont consacrées dans le budget de la santé en France à l’activité de prévention. La formation dans ce domaine est réduite à la portion congrue durant les études médicales et la recherche méthodologique en prévention n’a commencé à se développer réellement qu’au début des années 1950, soit environ 100 ans après la médecine expérimentale [ 1]. On peut seulement espérer que la mise en application de la loi de « politique de Santé publique », en cours d’adoption au Parlement, permettra de renverser progressivement cette tendance. La situation est d’ailleurs à peu près similaire dans la plupart des pays occidentaux, qui mettent d’abord en avant la médecine curative.

Les raisons de cette situation sont nombreuses, la moindre n’étant pas la sollicitude que tout médecin est naturellement porté à témoigner en premier lieu aux personnes malades et à leur traitement.

L’exemple du sida est très éclairant sur l’évolution de nos sociétés à cet égard. Tant qu’il n’existait aucune possibilité thérapeutique pour contrecarrer efficacement la multiplication du virus de l’immunodéficience humaine dans l’organisme des personnes infectées, les efforts de prévention primaire ont été importants. L’arrivée des antirétroviraux au début de 1996 a progressivement relégué cette difficile entreprise au second plan, avant que l’on ne se rende compte, environ quatre ans plus tard, que les ressources thérapeutiques nouvelles risquaient de perdre de leur efficacité, qu’il n’existe toujours pas de vaccin et que la seule vraie solution est de tarir l’infection à sa source.

Les exemples sont cependant nombreux où la prévention a pu montrer, en ayant recours aux méthodes de l’évaluation expérimentale, une réelle efficacité lorsqu’on prend en compte à la fois les coûts des actions engagées et les bénéfices sanitaires que l’on a pu en tirer (fluor et caries dentaires, dépistage systématique du cancer du sein, vaccination contre le virus de l’hépatite B et cancer du foie à Taiwan…) [ 2].

Fondamentalement, la démarche de prévention n’est pas naturelle. Deux éléments principaux la rendent très difficile. D’une part, le risque n’est pas visible, palpable, alors que certaines satisfactions ressenties lors de l’exposition aux facteurs de risque peuvent être bien présentes : les plaisirs en rapport avec la bonne chère ou la consommation de tabac, l’euphorie procurée par la prise d’alcool, le sentiment de puissance engendré par certaines conduites à risque, la jouissance résultant d’une activité sexuelle débridée, les avantages économiques et sociaux en rapport avec des industries innovantes telles que le dévelopement de molécules chimiques nouvelles, ce sont bien là des données dont les avantages sont immédiats. D’autre part, le risque n’est lié à l’exposition, par définition, que de façon incertaine (probabiliste). La plupart des fumeurs n’auront jamais de cancer du poumon et l’on ne connaît pas précisément les caractéristiques des fumeurs qui développeront un cancer par rapport à ceux qui ne le feront pas. La problématique est celle d’un bénéfice immédiat, mis en balance avec un risque futur hypothétique. La perception des risques est un domaine complexe, peu exploré [ 3] et même si la prescience de sa propre mort est l’une des caractéristiques fondamentales de l’espèce humaine, sa prise en compte dans l’instant présent est particulièrement difficile.

De ces constatations, on peut déduire les principes de base des stratégies de prévention. Elles doivent s’adresser à des problèmes de santé dont le niveau de perception du risque est élevé dans la population et pour lesquels des facteurs de risque ont été identifiés. La proximité avec des personnes malades du fait de l’exposition au risque concerné est, de ce point de vue, un élément déterminant pour l’engagement individuel dans une stratégie de prévention. Les bénéfices individuels et collectifs apportés par la prévention doivent être clairement perçus par les personnes concernées. Mais ces bénéfices se situent très rarement dans le domaine financier, sur le court terme. Les stratégies de prévention sont longues et difficiles à mettre en œuvre, les résultats et a fortiori leurs bénéfices ne seront mesurables qu’après des délais très longs, souvent seulement à l’échelon collectif de la population. En outre, leur coût dépasse souvent les économies que l’on peut en escompter, en tout cas sur le court et le moyen terme.

La prévention est un domaine complexe, transversal aux relations entre la société, la médecine, la biologie et la santé. Si son but est la diminution des risques pour la santé, celle-ci ne sera jamais bien sûr totale. Les risques étant inhérents à la vie, les supprimer totalement pourrait faire paraître celle-ci sans attrait. Les choix de prévention doivent être réalisés dans ce contexte. Ils doivent reposer sur des bases scientifiques adéquates, c’est-à-dire des preuves. Ils doivent également respecter les choix individuels et collectifs.