Par ailleurs, nous avons récemment démontré dans une cohorte de 217 patients ayant subi un RVA que le SM constitue aussi un puissant facteur de risque de dégénérescence tissulaire des bioprothèses [ 11]. En effet, dans cette étude, la proportion de patients victimes d’une détérioration significative de la performance hémodynamique de leur bioprothèse durant le suivi (3 ± 2 ans) était environ 2 fois plus élevée chez les patients avec SM (41 %) que chez ceux indemnes de SM (25 %). Ces résultats sont d’autant plus inattendus que les tissus d’origine porcine ou bovine utilisés pour fabriquer les bioprothèses sont fixés à l’aide du glutaraldéhyde, détruisant ainsi les éléments cellulaires de la valve avant l’implantation. De ce fait, la dégénérescence des bioprothèses était considérée, jusqu’à tout récemment, comme un phénomène purement passif lié aux propriétés physico-chimiques des tissus implantés. Cependant, les résultats de nos travaux suggèrent, au contraire, que des processus pathologiques actifs de nature biologique pourraient aussi contribuer à la détérioration des bioprothèses. Cela ouvre donc de nouvelles perspectives de traitement dont l’effet serait de retarder, voire de bloquer, la dégénérescence des bioprothèses.

Parce qu’elles démontrent que le SM est associé à une progression plus rapide de la maladie valvulaire aortique, les suites pratiques de ces études [7, 8, 11] sont donc que : (1) les patients avec SM (soit environ 40 % de la population de patients porteurs de RA) devraient être suivis de façon plus rapprochée ; et (2) le SM devrait être considéré comme une nouvelle cible de traitement pour ces patients. Une amélioration des habitudes de vie (exercice, meilleur régime alimentaire, etc.) est probablement le moyen le plus efficace pour lutter contre les effets délétères de l’obésité abdominale et du SM [5]. Des approches pharmacologiques ciblant les causes et les effets du SM pourraient aussi être envisagées mais en deuxième lieu. À cet égard, il faut souligner que les médicaments qui sont actuellement considérés et/ou testés dans le but de ralentir la progression du RA, soit les statines et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine [1, 2, 4, 12– 14] n’ont que peu d’effet sur les principales perturbations métaboliques associées au SM [5, 6]. À la lumière de ces résultats, il s’avère donc important de réaliser de nouvelles études prospectives afin d’identifier les éléments du SM qui sont directement en cause dans la progression du RA afin de permettre l’identification de nouvelles cibles qui répondront efficacement aux traitements pour lutter contre cette maladie.

La publication de plusieurs études rétrospectives a permis de fonder beaucoup d’espoir sur l’efficacité des statines dans le traitement du RA [12, 13]. Cependant, un essai clinique récent n’a démontré aucune différence entre le groupe traité avec Atorvastatin et le groupe traité avec placebo à l’égard de la progression du RA [14]. Cet échec peut s’expliquer, en partie, par les raisons suivantes : (1) une intervention trop tardive dans le cours de la maladie. En effet, la plupart des patients avaient déjà un RA modéré ou sévère et donc un degré de calcification valvulaire élevé au moment de leur entrée dans l’étude ; (2) un biais de sélection. Les patients chez lesquels on avait identifié des facteurs de risque cardiovasculaire étaient exclus de l’étude car il aurait été éthiquement inacceptable de les inclure dans une étude randomisée avec placebo. D’autres études sont donc nécessaires pour vérifier si l’utilisation des statines, en particulier dans les stades précoces de la maladie, permet de ralentir sa progression. En outre, la mise en évidence d’un lien entre le SM et le RA suggère, qu’au-delà des statines, d’autres classes de médicaments, tels que les fibrates, les glitazones et les inhibiteurs des récepteurs endocannabinoïdes pourraient s’avérer efficaces pour traiter le RA [5, 6].

Il faut aussi souligner qu’au cours des dernières années, des progrès importants ont été accomplis dans le domaine de la génétique des maladies valvulaires [ 15– 17]. Tout d’abord, il a été démontré que la bicuspidie valvulaire aortique, laquelle prédispose au RA, est presque entièrement déterminée de façon génétique [ 18]. Des études ont, de plus, établi une association entre le RA et le polymorphisme de l’apolipoprotéine E ainsi que celui du récepteur de la vitamine D [15, 16]. Une mutation de Notch1 a été décrite dans une famille dont les membres sont porteurs de RA [17]. Cette mutation pourrait favoriser la différenciation ostéoblastique des fibroblastes au sein de la valve. Ces observations vont certainement aider à dévoiler les mécanismes pathologiques du RA et ainsi contribuer à mettre au point de nouveaux traitements.

Nous avons observé au cours d’une étude réalisée in vitro sur banc d’essais que, pour un même degré de RA, soit pour une même SVE, la perte d’énergie ventriculaire gauche liée au RA était systématiquement plus élevée avec une aorte de grande taille plutôt qu’avec une aorte de petite taille [ 20]. En présence d’un RA, il y a une perte d’énergie due aux turbulences engendrées dans le jet transvalvulaire. Si la chambre réceptrice, c’est-à-dire la racine aortique dans le cas de la valve aortique, est de petite taille, le jet se ré-attache rapidement à la paroi aortique et une partie de l’énergie potentielle (celle de la pression sanguine) perdue en amont est récupérée en aval ; il s’agit du phénomène de recouvrement de pression (Figure 3). En revanche, si le diamètre aortique est plus grand, le jet se disperse, il y a plus de turbulences : l’énergie récupérée est faible ou inexistante. Nous avons donc proposé un nouvel indice, l’indice de perte d’énergie (IPE) qui tient compte de la SVE et de la surface de section de l’aorte ascendante (SAA) : IPE = (SVE×SAA)/(SAA-SVE). Contrairement à la SVE, cet indice permet d’estimer de façon précise (r > 0,98) la perte d’énergie ventriculaire reliée au RA et il s’avère également supérieur aux indices habituels (SVE et gradient) pour prédire la survenue d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche et d’autres complications [20, 21]. Ce nouvel indice est facilement mesurable par échocardiographie-Doppler et il a donc le potentiel de devenir très utile pour le suivi et le traitement de ces patients.

Dans une deuxième étude, nous avons aussi démontré que les différences observées entre la SVE mesurée par échocardiographie-Doppler et la SVE mesurée par cathéter s’expliquent essentiellement par le phénomène de recouvrement de pression survenant en aval du RA (Figure 3) [ 22]. En effet, la mesure de la SVE par échocardiographie-Doppler est fondée sur l’enregistrement de la vélocité du jet transvalvulaire à hauteur de la vena contracta (endroit où le jet est le plus étroit et où la vélocité est donc maximale). Cette SVE ne tient donc pas compte du recouvrement de pression qui survient en aval de la vena contracta. En revanche, la SVE mesurée par cathéter repose sur la mesure de la pression aortique effectuée à quelques centimètres en aval de la valve aortique : elle tient donc compte du recouvrement de pression. De plus, nous avons démontré que l’IPE mesuré par échocardiographie-Doppler permettait de prédire la SVE mesurée par cathéter, conciliant ainsi les discordances entre ces deux méthodes diagnostiques. Ce travail remet en cause les critères d’évaluation de la sévérité du RA proposés dans les recommandations officielles de l’AHA/ACC dans lesquelles on ne fait, en effet, aucune distinction entre la SVE mesurée par échocardiographie-Doppler et celle mesurée par cathéter [19]. Les critères de sévérité recommandés par l’AHA/ACC (mentionnés plus haut) peuvent être appliqués directement à la SVE mesurée par cathéter mais ils ne sont pas nécessairement appropriés pour la SVE mesurée par échocardiographie-Doppler particulièrement chez les patients ayant une racine aortique de petite taille (diamètre à la jonction sino-tubulaire ≤ 30 mm). Ainsi, lorsqu’on utilise l’échocardiographie-Doppler pour évaluer la sévérité du RA, la mesure de l’IPE évitera une surestimation de la sévérité de la maladie qui aurait éventuellement pour conséquences des interventions chirurgicales inutiles et onéreuses.

Récemment, nous nous sommes intéressés à la problématique de l’évaluation de la sévérité du RA chez des patients souffrant, de façon concomitante, d’hypertension artérielle systémique (HTA) [21, 23, 24], une situation fréquente que l’on rencontre en moyenne chez 30 à 40 % des patients porteurs d’un RA [21, 25]. Pour ce faire, nous avons utilisé un modèle porcin de sténose supravalvulaire aortique avec HTA induite par constriction de l’aorte abdominale ou par perfusion de phényléphrine [23]. Dans ce modèle, l’HTA induisait une diminution importante des gradients de pression transvalvulaire et une augmentation de la SVE mais en dépit de cette diminution des gradients transvalvulaires, le stress ventriculaire gauche systolique augmentait de façon importante durant l’HTA. Ainsi, cette étude nous a démontré que la sévérité du RA peut être masquée par la présence concomitante d’une HTA ; elle nous suggère donc que les indices de sévérité du RA doivent être interprétés avec prudence chez les patients hypertendus ; il serait dès lors nécessaire de procéder à une réévaluation de leur RA après normalisation de leur pression artérielle systémique.

Dans une autre étude menée celle-là sur 208 patients porteurs d’un RA [21], nous avons aussi constaté que près de 40 % d’entre eux présentent une compliance artérielle systémique anormalement basse, favorisant ainsi l’apparition d’une hypertension artérielle systolique. Cela n’est pas surprenant puisque le RA est plus fréquent dans la population vieillissante laquelle est également atteinte d’artériosclérose. En outre, ce phénomène a pour conséquence d’imposer une double charge sur le ventricule gauche (valvulaire + vasculaire). Nous avons donc proposé un nouvel indice mesurable par échocardiographie-Doppler permettant de mieux évaluer la postcharge globale du ventricule gauche chez les patients ayant un RA et/ou une HTA : l’impédance valvulo-artérielle (Z_VA) qui peut se calculer facilement au moyen de la formule suivante : Z_VA = (PAS + GM)/VEi, où PAS est la pression artérielle systolique, GM est le gradient moyen à travers la valve aortique et VEi est le volume d’éjection indexé par rapport à la surface corporelle. L’impédance valvulo-artérielle qui reflète à la fois la charge imposée par la valve aortique et celle imposée par le système artériel (Figure 3) était un facteur prédictif puissant et indépendant de la survenue de dysfonctionnement VG diastolique et systolique (fraction d’éjection VG < 50 %) [21].

En résumé, l’HTA peut masquer la sévérité du RA. La pression artérielle doit donc être mesurée systématiquement lorsqu’on évalue un patient pour RA. Les indices de sévérité du RA (SVE, gradient, etc.) doivent être aussi interprétés avec prudence chez les patients hypertensifs et être réévalués après normalisation de la pression artérielle. Enfin, outre les indices de sévérité du RA, il est important de mesurer la compliance artérielle systémique et l’impédance valvulo-artérielle afin d’obtenir une estimation plus précise de la postcharge globale imposée sur le ventricule gauche et de mieux apprécier les effets respectifs de la valve aortique et du système artériel sur la fonction ventriculaire gauche et l’état symptomatique des patients avec RA, permettant ainsi de mieux adapter le traitement sur la valve (RVA) et/ou sur les artères (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II).

Le RA à bas débit et bas gradient est caractérisé par les signes suivants : une SVE ≤ 1 cm², un gradient transvalvulaire moyen ≤ 30 mmHg et une fraction d’éjection ≤ 40 %. Cet état se manifeste chez environ 5 % de la population des patients avec RA et elle représente un grand défi autant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Dans un état de bas débit cardiaque, la force appliquée sur les feuillets valvulaires aortiques peut ne pas être assez grande pour ouvrir complètement la valve et le calcul de la SVE peut donc surestimer la sévérité du RA. C’est pour cette raison qu’il est difficile de distinguer les patients affectés d’un RA léger ou modéré et, de façon concomitante, un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche (RA pseudo-sévère, RAPS) de ceux qui sont affligés d’un RA vraiment sévère (RAVS). Dans les deux cas, le gradient transvalvulaire au repos est bas à cause du faible débit transvalvulaire et la SVE est également réduite à cause de la diminution de la force d’ouverture qui s’exerce sur les feuillets aortiques. La distinction entre les deux sous-groupes est essentielle parce que les patients avec un RAVS vont généralement bénéficier d’un RVA tandis que ceux avec un RAPS n’en bénéficieront pas. Cette distinction est d’autant plus importante que la mortalité opératoire des suites d’un RVA est très élevée (8 % à 30 %) chez ces patients. L’échocardiographie-Doppler avec stimulation par de la dobutamine à faible dose (jusqu’à 20 µg/kg/min) est utile pour décider du type de traitement, médical ou chirurgical, pour ces patients avec RA à bas débit. Cet examen a deux objectifs principaux :

• Évaluer la sévérité du RA. Les principaux critères proposés pour différencier un RAVS d’un RAPS sont une valeur de la SVE demeurant en dessous de 1 cm² et/ou une valeur du gradient augmentant au delà de 30 mmHg sous dobutamine (Figure 4). Cependant, la principale limitation de cette approche est que tous les indices de sévérité du RA (SVE, gradient, résistance valvulaire, etc.) sont influencés par le débit transvalvulaire [ 26]. Or, le débit obtenu lors d’une stimulation à la dobutamine peut varier considérablement d’un patient à l’autre ce qui rend difficile la généralisation de ces critères. Récemment, nous avons donc proposé un nouvel indice, la SVE projetée à débit normal, qui permet de corriger la variabilité liée au débit et ainsi de mieux distinguer les RAVS des RAPS [ 27]. Une SVE projetée et indéxée par rapport à la surface corporelle ≤ 0,6 cm²/m² est le critère le plus sensible et le plus spécifique pour identifier un RAVS (Figure 4).

  Figure 4. Proposition d’un algorithme décisionnel pour le traitement du rétrécissement aortique (RA) à bas débit. SVE : surface valvulaire effective ; SVE proj index : SVE projetée à débit normal et indexée par rapport à la surface corporelle ; VE : volume d’éjection systolique du VG.

  Figure 4. Proposition d’un algorithme décisionnel pour le traitement du rétrécissement aortique (RA) à bas débit. SVE : surface valvulaire effective ; SVE proj index : SVE projetée à débit normal et indexée par rapport à la surface corporelle ; VE : volume d’éjection systolique du VG.

• Évaluer la réserve contractile du ventricule gauche. Celle-ci est en général évaluée à partir de la capacité du ventricule à augmenter le volume d’éjection ou la fraction de volume d’éjection durant le test à la dobutamine [ 28].

Le RVA est indiqué lorsque l’échocardiographie à la dobutamine confirme la présence d’un RAVS et d’une réserve contractile adéquate (Figure 4). Les patients avec un RAPS sont en principe traités médicalement mais des études ultérieures seront nécessaires pour déterminer si certains d’entre eux ne pourraient pas bénéficier d’un traitement chirurgical en cas d’insuccès du traitement médical. Pour les patients ayant peu ou pas de réserve contractile, l’utilité du RVA demeure, elle aussi, incertaine et controversée. En effet, en l’absence de réserve contractile, le pronostic est en général sombre quels que soient la sévérité de la sténose et le type de traitement utilisé [28].

Lorsqu’un RVA est effectué sur un patient avec RA à bas débit, il est recommandé d’éviter, autant que possible, la disproportion patient-prothèse (DPP). Ce problème survient lorsque la SVE de la prothèse implantée est trop petite par rapport à la surface corporelle du patient (et donc par rapport à ses besoins en termes de débit cardiaque) [ 29]. La conséquence immédiate de la DPP est la persistance d’un gradient transvalvulaire élevé à travers la prothèse après le RVA. La DPP constitue un problème fréquent chez les patients subissant un RVA : de 20 à 70 % selon le type de prothèse utilisé [29]. Les sujets présentant une DPP développent une moins bonne amélioration symptomatique, une moins bonne performance hémodynamique au repos et à l’effort, ils sont davantage exposés à des complications et enregistrent un taux de survie plus bas [29– 31]. En particulier, nous avons démontré que la DPP est la principale cause de la mortalité opératoire chez les patients avec RA à bas débit [ 30]. Ces résultats soulignent la nécessité d’éviter la DPP chez ces patients. À ce stade, il est important de mentionner que la DPP est un facteur de risque modifiable qui peut être, en partie, évité par la mise en place d’une stratégie préventive au moment de l’opération [29]. Lorsqu’un risque de DPP, a fortiori de DPP sévère, est envisagé, il est alors recommandé d’implanter la prothèse offrant la meilleure SVE possible afin d’éviter la DPP ou, à tout le moins, de diminuer sa sévérité.