Dans un article récent de Médecine/Sciences [ 1], Antoine Flahault et Dominique Costagliola incitent à la prudence par rapport à la proposition de certains auteurs de généraliser le dépistage du cancer du poumon par le scanner hélicoïdal chez les personnes à risque élevé du fait de leur tabagisme. Ils insistent, notamment, sur le fait que l’étude épidémiologique à l’origine de cette recommandation est de nature observationnelle et non expérimentale, ce qui est une sérieuse limitation du niveau de preuve d’efficacité disponible en raison des biais pouvant conduire à une conclusion erronée. Je partage entièrement leur analyse et souhaite ici élargir leur propos pour rappeler les critères de base permettant de juger de l’intérêt de santé publique d’un programme de dépistage.

Il est paradoxal de constater qu’aucun domaine de la politique de santé publique n’est mieux cerné, depuis près de 40 ans [ 2, 3], dans ses tenants et ses aboutissants, que la prévention dite secondaire, le domaine du dépistage et pourtant, c’est celui qui donne lieu le plus fréquemment aux propositions les moins bien étayées.

Tous les directeurs généraux de la santé ont dû vivre la même expérience que celle qui fut la mienne : des chercheurs, des cliniciens ou des industriels demandent un rendez-vous, car ils sont porteurs de propositions innovantes « susceptibles d’améliorer considérablement la santé publique, de sauver des vies tout en faisant faire des économies substantielles  ». Chaque fois qu’il s’agissait de proposer un outil de dépistage, je répondais positivement à cette sollicitation, car le dépistage est l’un des outils de prévention les plus puissants et aucun responsable public ne peut négliger un possible progrès dans ce domaine. De surcroît, il s’agissait souvent de pathologies graves et assez fréquentes comme le cancer du côlon, le cancer de la prostate, la démence, le mélanome cutané, etc. Ainsi, il est bien évident que si l’on disposait d’un outil efficace de dépistage du cancer broncho-pulmonaire, un des cancers les plus fréquents et les plus graves, qui fait perdre le plus grand nombre d’années de vie, sa mise en œuvre justifierait une mobilisation des ressources publiques. Mais précisément, que recouvre ce terme « efficace  » ?

L’intérêt du dépistage est souvent jugé à l’aune des résultats des études expérimentales : si le groupe ayant bénéficié de la procédure de dépistage a une mortalité ou une morbidité moindre que le groupe de comparaison, alors le dépistage est justifié. Si cela est exact sur le plan scientifique, et si cette condition est nécessaire pour la décision de santé publique, elle n’est pourtant pas suffisante. Les études expérimentales sont irremplaçables pour évaluer rigoureusement les procédures de dépistage et elles fournissent aussi des données pertinentes pour anticiper l’impact sanitaire du dépistage dans la population. Cependant, il faut analyser d’autres critères, car, même si cela peut paraître paradoxal, une procédure de dépistage peut être d’efficacité démontrée sur le plan expérimental, mais ne pas être automatiquement indiquée en tant qu’outil de santé publique. Une partie de la discussion sur le dépistage du cancer colorectal par la recherche de sang dans les selles a concerné ce point.

Si chacun comprend qu’un médicament ou un acte chirurgical peut comporter des inconvénients et qu’il est donc nécessaire de s’assurer que les bénéfices sont supérieurs aux risques, cette logique s’estompe dès que l’on parle de prévention : « mieux vaut prévenir que (de ne pas) guérir  » dit l’adage. Pourtant, les actions de prévention peuvent aussi provoquer des effets indésirables aux plans psychologique (inquiétude inutile ou fausse assurance) ou médical (explorations et thérapeutiques dangereuses, excessives ou inutiles). C’est ainsi que l’auto-examen des seins est désormais déconseillé comme outil de dépistage car non seulement son bénéfice n’est pas démontré mais, de plus, il existe un préjudice psychologique [ 4].

Il convient donc de garder deux idées fortes. D’une part, une seule étude expérimentale est insuffisante pour établir une preuve de certitude d’effet. Cela demande du temps comme l’a montré l’histoire du dépistage du cancer du sein chez la femme. D’autre part, il faut distinguer l’intérêt de prescrire un test en situation clinique face à des symptômes et l’intérêt d’utiliser ce même test à l’échelle de toute une population asymptomatique. Par exemple, la mesure de l’indice de poids corporel est recommandée à l’initiative du médecin traitant, mais n’est pas indiquée comme outil de dépistage en population générale [4].

L’ensemble des critères présidant au choix des actions de dépistage renvoie à ce que l’on pourrait appeler la « dépistologie  ».

Il faut d’abord rappeler que dépister consiste à réaliser, au sein d’un groupe de personnes asymptomatiques, des tests simples et rapides permettant d’identifier deux sous-groupes : l’un ayant un risque faible d’être porteur du problème recherché et qui ne fera l’objet d’aucune investigation supplémentaire ; l’autre ayant un risque élevé et qui justifie de poursuivre la démarche diagnostique. En s’intéressant aux personnes asymptomatiques, le projet du dépistage est de permettre un diagnostic précoce avec l’idée que celui-ci améliore le pronostic de la maladie [2]. Cinq familles de critères doivent être passées en revue pour s’assurer qu’un dépistage aura réellement un intérêt de santé publique. Ces critères sont médicaux, épidémiologiques, économiques, éthiques et stratégiques.

En conclusion, il ne suffit pas de disposer d’une technique efficace pour qu’une politique publique de dépistage soit justifiée. Pour de nombreux acteurs, y compris les professionnels de santé, il est perturbant de s’entendre dire qu’une innovation sanitaire ne constitue pas toujours un progrès. Les éléments discutés ci-dessus montrent que le raisonnement permettant d’évaluer l’apport réel en santé publique d’une technique de dépistage est contre-intuitif. Il met en œuvre une série de concepts et de méthodes relativement complexes et qui heurtent les idées reçues et les dogmes tels que « si cela ne fait pas de bien, cela ne peut pas faire de mal  » ou « la vie n’a pas de prix  ».

Le thème du dépistage est celui qui est le plus propice aux erreurs de raisonnement. Qu’y a-t-il a priori de plus logique, de plus satisfaisant pour l’esprit, de plus rationnel ? Un test simple, rapide, bénin, peu coûteux, comme par exemple le frottis cervico-vaginal, permet de repérer des maladies débutantes et redoutées comme les cancers. N’est-il pas évident qu’un cancer traité précocement aura plus de chances de guérir ? Et que, dès lors, il faut offrir au plus grand nombre cette possibilité. La vérité est que très peu de ces tests procurent un véritable bénéfice, ce qu’un remarquable ouvrage récemment publié dans sa traduction française permet d’étayer [ 7].

Ainsi, il est indispensable d’associer deux étapes :

• la synthèse des connaissances médicales et scientifiques pour juger de l’efficacité d’un test de dépistage. Plusieurs essais expérimentaux de grande ampleur seront pour cela nécessaires ainsi que des procédures de méta-analyse et des travaux de nature économique, psychologique ou sociologique ;
• la synthèse des éléments de politique de santé (juridiques, éthiques, financiers, organisationnels, professionnels, stratégiques) permettant d’anticiper que l’application de la procédure de dépistage à la population générale procurera effectivement un bénéfice épidémiologique tangible.

Avec la révolution introduite par Internet, la miniaturisation de nombre de tests sanguins et urinaires (y compris des tests génétiques), les immenses progrès de l’imagerie médicale, les perspectives offertes par les nanotechnologies, la possibilité d’acheter des services à distance, les consommateurs deviennent des acteurs de leur santé. C’est une bonne chose à condition qu’ils ne deviennent pas esclaves de la biotechnologie.

Il est certes paradoxal de faire du progrès médical un problème de santé publique et de refuser le triomphalisme ambiant. Mais il est indispensable de réaliser en toute lucidité que les avancées de la science ne se transforment jamais automatiquement en progrès sanitaires, et de s’interroger sur les conditions dans lesquelles les connaissances médicales et scientifiques peuvent se traduire en amélioration de la santé. Il reste donc à promouvoir en raison une politique de santé qui ne soit pas une nouvelle religion fondée sur l’illusion technique. De ce point de vue, il faut certes obtenir une preuve expérimentale de l’intérêt du scanner hélicoïdal, ce dont on est encore loin [ 8]. Mais il faudra aussi s’assurer de son intérêt de santé publique avant qu’il puisse être recommandé voire pris en charge par l’assurance maladie. Le dépistage organisé du cancer du poumon relèvera donc d’une longue marche.

Au Pr Antoine Flahault pour ses commentaires sur la première version de cet article.