III. Facteurs sociaux, culturels, économiques et inégalités sociales en matière de nutrition

2014


ANALYSE

7-

Position socioéconomique et alimentation

Les inégalités sociales de santé sont le plus souvent décrites par les gradients observés selon les caractéristiques socioéconomiques des individus, principalement l’éducation, les revenus ou encore la profession. L’alimentation peut jouer un rôle médiateur majeur dans les inégalités sociales de santé, ce qui justifie de s’intéresser aux variations socioéconomiques de l’alimentation dans la population selon ces mêmes indicateurs. Une littérature abondante sur ce sujet a permis de mettre en évidence des gradients de consommations alimentaires selon la position socioéconomique (PSE) des individus. Les variations de la consommation alimentaire en fonction de la PSE peuvent elles-mêmes être différentes selon les dimensions de l’alimentation considérées (apports nutritionnels, consommations alimentaires, structuration des journées alimentaires…), les indicateurs de PSE utilisés ou encore les contextes dans lesquels l’étude a été conduite. Cette analyse nécessite donc de tenir compte des indicateurs de PSE utilisés, de la façon avec laquelle l’alimentation est décrite, et du contexte dans lequel la recherche a été menée. De façon complémentaire à l’analyse de ces gradients en termes d’alimentation, les résultats apportés par les études conduites dans les populations vulnérables permettent de compléter les connaissances qui contribuent à comprendre les inégalités sociales de santé en lien avec l’alimentation.

Portée des indicateurs pour l’analyse des déterminants socioéconomiques individuels

Les analyses sur les relations entre les caractéristiques socioéconomiques individuelles et les consommations alimentaires se sont principalement intéressées à des indicateurs tels que les revenus, le niveau d’éducation et la profession et catégorie socioprofessionnelle (PCS), comme c’est le cas pour l’analyse des inégalités sociales de santé (voir le chapitre concerné). Ces trois indicateurs ne sont pas nécessairement disponibles simultanément dans toutes les études, et le choix de l’un ou l’autre est souvent fait par pragmatisme d’autant que les études conduites en épidémiologie nutritionnelle comprennent par essence des interrogatoires déjà complexes. La revue de la littérature présentée dans ce chapitre montre que l’éducation est l’indicateur le plus largement (de façon quasi systématique) utilisé dans les études épidémiologiques s’intéressant à l’alimentation, suivie du revenu, puis de la profession. Ils ont pu aussi être utilisés de façon concomitante, pour en apprécier l’indépendance.
Si l’on s’intéresse aux consommations alimentaires, les informations apportées par les différents indicateurs pourraient être résumées de la façon suivante (Galobardes et coll., 2001renvoi vers, 2006arenvoi vers et brenvoi vers) :
• l’éducation peut être considérée comme un reflet de la transition de la PSE pendant l’enfance vers celle que l’individu a acquise par sa formation scolaire. À ce titre, elle peut être vue comme un indicateur intéressant des expositions des individus aux comportements alimentaires de leur environnement familial pendant l’enfance et l’adolescence, et de la transmission des habitudes alimentaires qui en résultent. L’éducation est en outre un déterminant important du revenu et de la catégorie professionnelle atteints à l’âge adulte. Enfin, elle est associée à la compréhension et à la capacité d’appropriation des messages de santé publique, y compris lorsqu’ils concernent l’alimentation. Un des exemples est la compréhension et l’appropriation des informations nutritionnelles présentes sur les produits manufacturés, qui varient en fonction du niveau d’éducation des personnes (voir le chapitre « Affichage nutritionnel sur les produits ») ;
• les revenus sont un marqueur majeur de l’accessibilité financière aux aliments, notamment les plus coûteux ou perçus comme tels. Ils sont primordiaux à prendre en compte puisque le poids du budget consacré à l’alimentation est directement lié à la disponibilité financière du foyer (voir le chapitre « Coût des produits et choix alimentaires »). De plus, l’accès à une alimentation favorable à la santé représente un coût supérieur à celui d’une alimentation moins favorable (Maillot et coll., 2007renvoi vers) (voir le chapitre « Coût et qualité nutritionnelle de l’alimentation »). Les revenus peuvent aussi, d’un point de vue social, influencer les choix alimentaires en lien avec la vision que les individus ont des aliments : perception de sa classe sociale et des comportements en lien avec la santé qui devraient l’accompagner, choix de produits de marque, degrés d’élaboration des pratiques culinaires, recours aux services à emporter ou de livraison et aux aliments prêts à l’emploi, lieux d’achat… (Turrell et Giskes, 2008renvoi vers). Les revenus disponibles, estimés de façon transversale, ne rendent cependant pas compte de l’effet cumulatif de la disponibilité financière. À ce titre, il serait utile de développer des analyses à partir d’un relevé répété des revenus au cours de la vie, car les effets prospectifs de leurs variations sur les pratiques alimentaires ne sont pas connus actuellement. Mais c’est aussi un indicateur généralement difficile à recueillir, qui suscite de la réticence de la part des enquêtés, et suppose un interrogatoire poussé pour prendre en compte l’ensemble des ressources. Les revenus cumulés peuvent aussi être appréciés par le niveau de richesse (« wealth »), en décrivant les biens disponibles (logement, voiture, équipement ménager…). Les aspects dynamiques mentionnés précédemment peuvent aussi être mesurés par l’insécurité financière et l’insécurité alimentaire (voir le chapitre « Insécurité alimentaire ») ;
• la profession et catégorie socioprofessionnelle (PCS) est un marqueur à la fois du revenu et d’un statut social. Elle peut aussi rendre compte de comportements de santé, y compris alimentaires, en lien avec l’environnement de vie habituel (accès à la restauration collective par exemple). Cet indicateur permettrait aussi de rendre compte des rythmes de vie, qui ont un effet sur les pratiques alimentaires (horaires décalés, travail à temps partiel fréquent…). Les difficultés posées par l’utilisation de la PCS seule sont de plusieurs natures : les enjeux autour des PCS ne sont que très partiellement transposables d’un pays à l’autre. Aux États-Unis, par exemple, les PCS sont très rarement utilisées dans l’analyse des variations de l’alimentation selon la PSE, contrairement à l’éducation, l’ethnie et aux revenus. Les classifications utilisées actuellement sont en partie obsolètes, car elles n’ont que mal pris en compte le développement du travail des femmes, celui des services, du travail à temps partiel, et bien sûr, les personnes qui ne travaillent pas sont ainsi mal décrites ; les relations entre PCS et alimentation ont possiblement évolué fortement au cours du temps, mais elles ont été insuffisamment documentées jusqu’à présent pour comprendre les évolutions de ces associations.
Des études ont montré que les relations de ces trois groupes d’indicateurs avec les consommations alimentaires pouvaient être « indépendantes », et même, qu’agissant de façon cumulative pour certains groupes d’aliments ou nutriments, il restait utile de les utiliser simultanément dans les analyses (Galobardes et coll., 2001renvoi vers ; Turrell et coll., 2003renvoi vers ; Lallukka et coll., 2007renvoi vers). Les associations des différents indicateurs de PSE avec les consommations alimentaires ne sont ainsi pas de même nature, et des interactions ont été identifiées entre ces indicateurs.
Même s’ils sont souvent très liés entre eux, ces indicateurs de la PSE ne sont en effet pas interchangeables dans le cadre de la recherche épidémiologique sur les déterminants de l’état de santé (Galobardes et coll., 2007renvoi vers), comme cela est souligné en introduction de l’expertise. C’est également le cas des études s’intéressant à l’alimentation et à la compréhension des variations de consommations alimentaires selon la PSE. Les études s’intéressent à ces variations pour les décrire, les comprendre et évaluer dans quelle mesure des ajustements sur la PSE seraient éventuellement appropriés pour l’analyse des relations entre l’alimentation et l’état de santé (Willett, 2012renvoi vers). L’analyse de l’alimentation en fonction de différents indicateurs de la PSE permet en effet de mieux comprendre quels sont les mécanismes qui conduisent aux inégalités sociales de santé. Cependant, compte tenu du fait qu’ils sont très liés entre eux, des effets de sur-ajustements dans les modèles statistiques sont probables. L’utilisation d’indices synthétiques ne paraît pas une solution au problème statistique de sur-ajustement, puisqu’elle atténuerait les « nuances » apportées par l’un ou l’autre des indicateurs (Galobardes et coll., 2001renvoi vers). Ces indices sont toutefois utiles lorsque la PSE est prise en considération pour le contrôle de la confusion mais ils ne permettent pas de comprendre les tenants des relations PSE-alimentation.
Leur mesure à des temps différents au cours de la vie contribue aussi à enrichir la compréhension des variations de l’alimentation en fonction de la PSE : certains indicateurs sont plus ou moins appropriés selon l’âge et à certaines périodes de la vie, mais les données à ce sujet sont très peu nombreuses. Cette approche au cours de la vie permettrait de documenter de façon plus assurée, le degré de causalité pouvant exister entre la PSE et l’alimentation, et par là même, le fait que l’alimentation soit un médiateur des relations entre PSE et état de santé. Contrairement à ce qui peut être observé à propos des relations PSE-état de santé, la question de la causalité inverse, c’est-à-dire des circonstances dans lesquelles l’alimentation serait une cause directe du niveau d’éducation, de revenus ou de PCS atteint, paraît, dans les pays développés, de faible portée. Toutefois, il convient de ne pas négliger pour autant les hypothèses concernant l’exposition nutritionnelle in utero ou au début de la vie et le développement moteur et intellectuel (Van den Bergh, 2011renvoi vers). La problématique se poserait très différemment dans les pays en développement dans lesquels l’existence de carences peut conduire à des déficits du développement des enfants (par exemple, l’iode). Documenter une telle causalité inverse nécessiterait des approches prospectives avec une documentation régulière et fine de l’alimentation, ainsi que des très nombreux facteurs de confusion susceptibles d’entrer en ligne de compte (liés en particulier aux conditions éducatives).
D’autres indicateurs moins classiques ont pu être utilisés, mais de façon très peu fréquente, comme l’équipement du foyer, la structure familiale ou encore des éléments relatifs aux connaissances nutritionnelles (Beydoun et Wang, 2008arenvoi vers). L’ethnie est régulièrement utilisée aux États-Unis comme marqueur des conditions économiques mais l’est peu ailleurs, sauf quand il s’agit d’analyser les questions de migrations récentes et les phénomènes d’acculturation. Par ailleurs, l’interprétation des gradients devrait également considérer l’existence d’interactions avec d’autres caractéristiques individuelles, au premier rang desquelles le genre, l’âge et la génération, mais aussi la ruralité ou la région de résidence… Comme mentionné dans le chapitre introductif, il n’y a finalement pas de « meilleur indicateur » à préconiser pour l’analyse des relations entre statut socioéconomique et alimentation (Galobardes et coll., 2007renvoi vers) ; leur choix est à adapter en fonction de l’objectif des analyses.

Position socioéconomique et alimentation : études internationales

Une revue de la littérature (Darmon et Drewnowski, 2008renvoi vers) a cherché à répertorier les connaissances sur les relations entre la PSE individuelle et l’alimentation, en faisant un bilan des données disponibles et en discutant les mécanismes possiblement impliqués pour démontrer ou infirmer la causalité possible de ces relations. La problématique principale soulignée par les auteurs était que la PSE pouvait être un facteur de confusion dans les relations observées entre alimentation et état de santé. Sont résumés ici les principaux constats apportés par cette revue de la littérature.
Chez les adultes, les variations de consommation rapportées selon les groupes d’aliments et leurs sous-groupes paraissaient homogènes entre les études pour ce qui concerne les féculents. Les produits céréaliers complets étaient généralement consommés en plus grande quantité par les personnes de PSE élevée par rapport à celles de PSE faible, tandis que les produits céréaliers raffinés et les pommes de terre étaient davantage consommés par les personnes de PSE faible.
Les fruits et légumes étaient également consommés plus fréquemment et avec plus de variété lorsque la PSE augmentait. En Europe, il existait cependant des variations régionales entre les pays du Sud et ceux du Nord, bien que les différences aient eu vraisemblablement tendance à s’amenuiser. L’évolution au cours du temps aurait varié selon les pays avec, par exemple, un accroissement des écarts aux États-Unis (Stables et coll., 2002renvoi vers) et au Royaume-Uni (James et coll., 1997renvoi vers) mais pas en Finlande (Lallukka et coll., 2007renvoi vers).
Les poissons et viandes maigres (comme les volailles) étaient moins consommés lorsque la PSE diminuait, mais il existait des nuances importantes lorsque l’on s’intéressait au niveau de transformation de ces aliments : poisson et viande en conserve et charcuteries paraissaient plus consommés par les personnes de faible PSE que par celles de forte PSE.
Un constat de même nature pouvait être fait pour les produits laitiers : fromages, produits laitiers peu gras et lait auraient été consommés plus fréquemment lorsque la PSE augmentait, mais des dimensions culturelles propres aux pays, et les périodes d’enquête rendaient ce constat probablement labile.
Les matières grasses ajoutées semblaient être consommées en plus grande quantité par les personnes de faible PSE, de même que les boissons sucrées, ou la bière. Mais, les produits sucrés et les boissons alcoolisées considérés globalement paraissaient davantage consommés par les groupes de PSE élevée. Ces résultats étaient plus difficiles à interpréter sur la base des études publiées, car très sensibles à la façon avec laquelle les groupes et sous-groupes d’aliments avaient été constitués et analysés.
De façon plus globale, il est mentionné que les scores tels que le Healthy Eating Index (HEI), le Diet Quality Index (DQI) ainsi que d’autres scores de qualité, de variété et d’appréciation globale de l’alimentation étaient associés à une PSE plus élevée. Peu d’information était donnée concernant les profils alimentaires dans cette synthèse de la littérature.
Dans cette même synthèse, des variations d’alimentation selon la PSE de la famille ont été rapportées de façon concordante chez les enfants, mais de façon moins complète : l’analyse était limitée aux fruits et légumes, produits sucrés, boissons sucrées, pain, pomme de terre, la littérature utilisée étant beaucoup moins fournie que pour les adultes.
Chez les adultes, les conséquences des différences d’alimentation en termes d’apports nutritionnels se manifestaient principalement sur des nutriments (vitamines et minéraux) qui sont des marqueurs emblématiques de certains groupes d’aliments. Ainsi, les auteurs notaient-ils que les apports en fibres, vitamine C, caroténoïdes, calcium, fer… étaient plus favorables chez les personnes de PSE élevée que chez celles de PSE plus faible. En revanche, de telles variations dans les apports alimentaires n’avaient pas de conséquences mesurables de façon concordante pour les apports énergétiques et la répartition en macronutriments (glucides, lipides, protéines). L’une des explications est que les substitutions entre groupes d’aliments rendent non mesurables les écarts pour les macronutriments et l’énergie. Un autre aspect concernant les apports énergétiques est que les sous-déclarations de l’alimentation sont différentielles selon la PSE voire la corpulence, et qu’ainsi elles ont pu empêcher la mesure statistique des différences.
En conclusion, les auteurs insistaient sur la cohérence des observations, dans des contextes variés. La causalité, pour laquelle ils proposaient des mécanismes qui sont abordés dans d’autres chapitres de l’expertise (prix des aliments, coût de l’alimentation équilibrée et de l’énergie, accessibilité et environnement, éducation et culture), était argumentée par la gradation des relations PSE-alimentation (en l’absence de seuils bien identifiés), et sur le fait que les relations observées étaient plutôt de grande ampleur. Finalement, la question du coût des aliments bénéfiques à la santé leur semblait charnière, et ils incitaient à la prendre en compte dans la mise en œuvre des interventions.

Éléments de méthodes pour l’actualisation de la littérature

À notre connaissance, il n’existe pas de revue de la littérature plus récente, ayant permis d’actualiser ces conclusions. Une autre revue de la littérature de moindre ampleur a été conduite sur un thème équivalent (Vlismas et coll., 2009renvoi vers) mais avec peu d’apport analytique sur les observations rapportées. Le parti a été pris de mettre à jour le répertoire des études existantes en faisant une recherche bibliographique, limitée sur la période 2007-2012, des publications portant sur des analyses entre PSE (éducation, revenus, profession principalement) et alimentation à partir de données de consommations alimentaires individuelles. Les publications ayant un objectif principal différent de celui de l’analyse des relations entre PSE et alimentation n’ont pas été prises en compte.
Les études publiées à partir de 2007 peuvent toutefois porter sur des données relativement anciennes, ce qui est le cas en particulier pour les études réalisées en Amérique du Nord et en Australie. C’est la raison pour laquelle les tableaux bibliographiques sont ordonnés par date de recueil, et non par date de publication (tableaux 7.Irenvoi vers et 7.IIrenvoi vers pour les adultes puis tableaux 7.Vrenvoi vers et 7.VIrenvoi vers pour les enfants). Pour la présentation, il a été postulé que les situations pouvaient être assez différentes en Europe (tableau 7.Irenvoi vers) par rapport à celles observées dans les pays nord-américains et en Australie (tableau 7.IIrenvoi vers). Concernant les études en Europe, les études sont principalement menées en Europe du Nord et de l’Est, à part celles venant du Portugal (Rodrigues et coll., 2008renvoi vers) et de l’Italie (Bonaccio et coll., 2012renvoi vers), et elles sont toutes transversales, sauf une exception (Hare-Bruun et coll., 2011renvoi vers). Compte tenu de la crise économique survenue ces dernières années, il sera primordial que ces informations soient actualisées avec des données recueillies de façon plus récente.

Tableau 7.I Relations entre la PSE et l’alimentation chez les adultes : études conduites en Europe et utilisant des scores ou des profils de consommations alimentaires

Référence
Période de recueila
Pays
Schéma d’étudeb
Échantillonc
Alimentation
Position socioéconomiquef
Principaux résultatsg
n
Âge (ans)
Population
Recueild
Stat.e
Hare-Bruun et coll., 2011renvoi vers
1985*2005
Danemark
Long.
I=3 008
S=644
17
Modalités de recrutement non disponibles
FFQ
Profils ACP (n=2)
Educ., PCS, score PSE
Association inverse entre PSE et profil « occidental traditionnel » (H) et positive avec profil « vert ». PSE élevée pendant l’enfance associée à profil adulte « vert » indépendamment de PSE adulte (F)
Rodrigues et coll., 2008renvoi vers
1990/2000
Portugal
Transv. répété
>10 000 à chaque vague
--
Familles ; national
Dispo. alim.
MDS, WHO
Educ., revenus, PCS, famille, résidence
Éducation élevée, résidence urbaine, revenus élevés et recours à alimentation extérieure associés à scores plus faibles
Northstone et Emmett, 2010renvoi vers
1995-1996
Royaume-Uni
Transv.
4 681
≥18
Hommes Alspac
FFQ
Profils ACP (n=4)
Educ., revenus, marital, ethnie
Profil « santé » associé à éducation élevée, 1er mariage (vs. divorce/veuvage/second mariage) et revenus élevés
Profil « industriel », à mariage et revenus élevés
Profil « semi-végétarien », à ethnie non blanche, non mariés, et faibles revenus
Raberg Kjollesdal et coll., 2010renvoi vers
2000-2001
Norvège
Transv.
9 762
30-60
Oslo ; salariés
FFQ
Profils ACP (n=4)
Educ., revenus, PCS
Profil « occidental » inversement associé à éducation et PCS. Profil « prudent » positivement associé à éducation et à PCS « indépendants » (H)
Lallukka et coll., 2007renvoi vers
2000-2002
Finlande
Transv.
8 960
40-60
Helsinki ; employés mairie
SFFQ (n=22)
Score « favorable à la santé »
Educ., revenus, PCS, propriété logement, problèmes financiers, éduc. parents
Association positive entre score favorable à la santé et éducation, propriété du logement, et absence de problèmes financiers (H). Idem + PCS et revenus (F). Médiation PCS pour relation éduc. / alimentation (F)
Biltoft-Jensen et coll., 2009renvoi vers
2000-2002
Danemark
Transv.
3 151
18-75
National
Carnet 7 j
Index AGS + fibres
Educ., revenus, résidence
Association positive entre index et éducation (F)
Boylan et coll., 2010renvoi vers
2000-2005
Tchéquie, Russie, Pologne, Finlande
Transv.
23 326
45-69
Villes
FFQ
WHO
Educ., PCS, problèmes financiers
Association positive entre score et éducation, PCS et absence de problèmes financiers. Variations de l’intensité de l’association selon ville
Vandevijvere et coll., 2010renvoi vers
2004
Belgique
Transv.
3 245
≥15
National
2 x R24h
Score diversité, adhésion, équilibre
Éducation
Association positive entre diversité et éducation. Pas d’association avec adhésion aux recommandations après ajustement sur score de diversité. Association inverse avec score équilibre alimentaire après ajustement sur score de diversité
Bonaccio et coll., 2012renvoi vers
2005-2010
Italie
Transv.
1 326
≥35
Molise
FFQ
MDS, IMI, profils ACP (n=4)
Educ., revenus
MDS, IMI et profil « huile d’olive et légumes » positivement associés aux revenus. Profils « pâtes et viandes » et « œufs et produits sucrés » inversement associés aux revenus. Associations indépendantes du niveau d’études, lui-même associé aux scores alimentaires dans un sens équivalent à celui des revenus
Luksiene et coll., 2011renvoi vers
2006-2008
Lituanie
Transv.
7 087
45-72
Kaunas
FFQ
Profils ACP (n=5)
Educ., marital
Profil « fruits et légumes » associé positivement à éducation et mariage. Profil « céréales, porridge, fromage caillé », à éducation. Profil « pommes de terre, viande, légumes bouillis, œufs » inversement associé à éducation et célibat. Profil « poulet, poisson » inversement associé à éducation (H) ou mariage (F). Profil « produits sucrés » associé à célibat (F)
Harrington et coll., 2011renvoi vers
2007
Irlande
Transv.
7 479
≥18
National
FFQ
Score DASH
Educ., PCS, marital, résidence, support social, pauvreté alimentaire
Score DASH positivement associé à éducation, PCS et inversement à célibat et pauvreté alimentaire
Mullie et coll., 2010renvoi vers
2007
Belgique
Transv.
1 852
20-59
Militaires
FFQ
HEI, MDS, profils (n=3)
Educ., revenus
Association positive entre scores et profils favorables à la santé et éducation et revenus
Alkerwi et coll., 2012renvoi vers
2007-2008
Luxembourg
Transv.
1 352
18-69
National
FFQ
Score reco. nationales
Educ., marital, pays naissance, pauvreté
Faible adhésion aux recommandations associée au fait de n’être pas né(e) au Luxembourg et de vivre en dessous du seuil de pauvreté

a Période de recueil : « 1900-2000 » : Période d’inclusion pour les études transversales ; « 1900*2000 » : Période de suivi pour les études longitudinales ; « 1900/2000 » : Période au cours de laquelle les enquêtes ont été réalisées pour les enquêtes transversales répétées
b Schéma d’étude : Transv. : Schéma d’étude transversal ; Long. : Schéma d’étude longitudinal
c Échantillon : I : Nombre de sujets à l’inclusion ; S : Nombre de sujets suivis pendant la période
d Recueil : FFQ : Questionnaire de fréquence ; SFFQ : Questionnaire de fréquence court ; Carnet X j : Carnet de consommation sur X jours ; 1(2) x R24h : 1(2) rappel(s) des 24 heures ; Dispo. alim. : Disponibilités alimentaires
e Statistiques : ACP : Analyse en composantes principales ; HEI : Healthy Eating Index ; MAR : Mean Adequacy Ratio ; aMDS : Alternate Mediterranean Dietary Score ; DGI : Dietary Guideline Index ; IMI : Italian Mediterrenean Index ; WHO : Recommandations de l’OMS pour la population ; score DASH : Dietary Approaches to Stop Hypertension
f Position socioéconomique : PCS : Profession et catégorie socioprofessionnelle ; Educ. : Niveau d’éducation
g Principaux résultats : AGS : Acides gras saturés ; F : Résultat significatif chez les femmes seulement ; H : Résultat significatif chez les hommes seulement

La plupart des études européennes ont utilisé des questionnaires de fréquence alimentaire (parfois de façon très simpliste, avec peu de questions, notamment pour les études portant sur des groupes d’aliments particuliers) tandis que les études américaines ont plutôt utilisé des rappels des 24 heures. Concernant la PSE, les études comprennent toutes un relevé du niveau d’éducation, la plupart comprennent également un recueil d’information sur les revenus ou la pauvreté monétaire. Ces informations sont complétées par la PCS, la situation maritale ou encore l’ethnie, qui est considérée en Amérique du Nord comme un marqueur de la situation économique et sociale des foyers. Les conclusions présentées dans les tableaux suivants sont celles après ajustements sur divers facteurs et leur très grande diversité empêche leur présentation détaillée. Il est important de noter que le choix de ces ajustements est très variable selon les études, certaines ayant pris en compte par exemple des indicateurs du mode de vie complémentaires comme le tabagisme, l’activité physique, d’autres des facteurs intermédiaires comme les préférences, la diversité alimentaire… ce qui a pu annuler des associations observées avec la PSE sur des modèles moins complets.

Analyse de l’alimentation de façon globale chez les adultes

Une série d’études a porté sur les relations, chez les adultes, entre la PSE et l’alimentation, celle-ci étant décrite de façon globale soit en utilisant des scores « a priori », soit en identifiant des profils de consommations alimentaires (tableaux 7.Irenvoi vers et 7.IIrenvoi vers).
Concernant les scores d’adhésion aux recommandations, il existe une forte concordance entre les études : plus le niveau d’éducation et plus généralement la PSE sont élevés, plus les consommations alimentaires sont conformes aux recommandations et donc favorables à la santé. Par exemple, l’étude nationale irlandaise portant sur plus 10 000 individus âgés de plus de 18 ans a montré que le score DASH-Dietary approaches to stop hypertension (moyennes non ajustées) variait de 23,3 à 25,1 points chez les hommes et de 25,1 à 27,0 points chez les femmes entre le niveau scolaire primaire et le niveau supérieur à l’équivalent du baccalauréat, respectivement (Harrington et coll., 2011renvoi vers). Dans les modèles multivariés, le rapport des cotes de se trouver dans le plus faible quintile du score DASH était de 1,8 (IC 95 % : 1,57-2,14) chez les hommes et les femmes de niveau scolaire primaire par rapport à ceux de niveau supérieur. En général, ce constat est retrouvé en Europe (tableau 7.Irenvoi vers) comme aux États-Unis et en Australie (tableau 7.IIrenvoi vers). Des nuances peuvent cependant être apportées : si une éducation plus élevée est en effet associée à une alimentation plus favorable à la santé dans la quasi-totalité des études, il n’en est pas systématiquement de même avec d’autres indicateurs, en particulier les revenus et la PCS. En outre, dans une étude multicentrique conduite en Scandinavie et dans des pays baltes (Boylan et coll., 2010renvoi vers), l’association entre éducation et alimentation favorable à la santé (selon l’échelle de l’OMS) n’était pas retrouvée dans toutes les villes étudiées, certaines se trouvant dans des pays en situation de transition économique et nutritionnelle ; les études longitudinales (Arabshahi et coll., 2011renvoi vers ; Sijtsma et coll., 2012renvoi vers) ne sont pas cohérentes entre elles quant à l’éventuelle diminution ou augmentation des écarts des consommations alimentaires selon la PSE au cours du suivi, donc avec le vieillissement des cohortes.
L’analyse des études portant sur les profils alimentaires identifiés a posteriori chez les adultes est plus délicate à synthétiser, les résultats étant moins cohérents et homogènes puisque ces profils sont dépendants des populations desquelles ils sont issus. Par ailleurs, certains profils ne sont pas aisés à qualifier en termes de qualités favorables à la santé ou plutôt défavorables. Globalement, l’association avec les caractéristiques sociodémographiques et économiques n’est pas retrouvée de façon significative pour tous les types de profils (tableaux 7.Irenvoi vers et 7.IIrenvoi vers). Les profils comprenant des composantes de fruits, légumes, produits complets sont plutôt associés à une éducation ou une PSE élevée. L’interprétation des profils autres (viandes, produits transformés, alcool, occidental, traditionnel…) est beaucoup plus limitée car ils recouvrent des situations variables d’un pays à l’autre, selon les cultures alimentaires en place. C’est le cas par exemple de l’étude conduite au Royaume-Uni (Northstone et Emmett, 2010renvoi vers) qui ne semble pas, compte tenu de ses résultats, produire des profils comparables à ceux identifiés en Norvège (Raberg Kjollesdal et coll., 2010renvoi vers) ou en Lituanie (Luksiene et coll., 2011renvoi vers).
Dans l’analyse de l’alimentation globale, l’utilisation de scores a priori consensuels au niveau international (comme celui de l’OMS, le HEI…) de façon plus étendue constituerait une réelle avancée pour la comparaison des gradients socioéconomiques entre les différents pays.

Tableau 7.II Études conduites en Amérique du Nord ou Australie et utilisant des scores ou des profils de consommations alimentaires pour l’analyse des relations entre la PSE et l’alimentation chez les adultes

Référence
Année de recueila
Pays
Schéma d’étudeb
Échantillonc
Alimentation
Position socioéconomiquef
Principaux résultatsg
n
Âge
Population
Recueild
Stat.e
Sijtsma et coll., 2012renvoi vers
1985*2006
États-Unis
Long.
I=5 115 S=2 652
18-30
CARDIA
Histoire alim.
Score Cardia
Educ., ethnie
Augmentation du score au cours du suivi, en lien avec l’âge (pas d’amélioration temporelle) Association positive entre score et éducation mais diminution des écarts au cours du temps. Idem pour ethnie blanche vs. noire
Arabshahi et coll., 2011renvoi vers
1992*2007
Australie
Long.
I=1 621 S=763
25-75
Nambour Skin Cancer Study
FFQ
DGI-Australie
Educ., PCS
Augmentation du score au cours du temps, de façon plus importante chez PCS élevée (H)
Beydoun et Wang, 2008arenvoi vers et b
1994-1996
États-Unis
Transv.
4 356
20-65
CSFII/DHKS
2 x R24h
HEI, aMDS
Educ., revenus (score), ethnie
Association plus élevée entre score et éducation, revenus et avec ethnie blanche vs. noire. Effet modificateur des connaissances et attitudes vis-à-vis de la nutrition : pas d’association éducation-score si niveau de connaissance et attitude faible. Perception des bénéfices sanitaires de l’alimentation médiatrice de la relation PSE-alimentation
McNaughton et coll., 2008renvoi vers
1995
Australie
Transv.
10 851
≥19
National
1 x R24h
DGI-Australie
Revenus, score PSE
Association positive entre score DGI et revenus, score PSE (F)
Deshmukh-Taskar et coll., 2009renvoi vers
1995-1996
États-Unis
Transv.
995
19-36
Bogalusa Heart Study
FFQ
Profils ACP (n=2)
Educ., revenus, marital, ethnie
Profil « Prudent » associé à éduc. élevée et profil « Occidental » associé à éduc. faible
McCabe-Sellers et coll., 2007renvoi vers
1999-2002
États-Unis
Transv.
1 699
≥18
Lower Mississipi Delta
1 x R24h
HEI
Educ., revenus, ethnie
Association positive entre HEI et éducation
Raffensperger et coll., 2010renvoi vers
2004
États-Unis
Transv.
1 990
30-64
HANDLS
2 x R24h
MAR, HEI
Educ., revenus, emploi, ethnie, pauvreté
Association positive entre MAR et éducation, revenus, de même que le fait d’avoir un emploi
a Année de recueil : « 1900-2000 » : Période d’inclusion pour les études transversales ; « 1900*2000 » : Période de suivi pour les études longitudinales ; « 1900/2000 » : Période au cours de laquelle les enquêtes ont été réalisées pour les enquêtes transversales répétées
b Schéma d’étude : Transv. : Schéma d’étude transversal ; Long. : Schéma d’étude longitudinal
c Échantillon : I : Nombre de sujets à l’inclusion ; S : Nombre de sujets suivis pendant la période
d Recueil : FFQ : Questionnaire de fréquence ; SFFQ : Questionnaire de fréquence court ; Carnet X j : Carnet de consommation sur X jours ; 1(2) x R24h : 1(2) rappel(s) des 24 heures
e Statistiques : ACP : Analyse en composantes principales ; HEI : Healthy Eating Index ; MAR : Mean Adequacy Ratio ; aMDS : Alternate Mediterranean Dietary Score ; DGI : Dietary Guideline Index
f Position socioéconomique : PCS : Profession et catégorie socioprofessionnelle ; Educ. : Niveau d’éducation
g Principaux résultats : AGS : Acides gras saturés ; F : Résultat significatif chez les femmes seulement ; H : Résultat significatif chez les hommes seulement

Analyse de l’alimentation par groupes d’aliments et nutriments chez l’adulte

Dans la revue de la littérature produite par Darmon et Drewnowski (Darmon et Drewnowski, 2008renvoi vers), une grande partie de la bibliographie comprenait des études ayant analysé, chez les adultes, les gradients socioéconomiques pour des groupes d’aliments distincts et non pour l’alimentation de façon globale, dont l’approche nécessite des méthodes qui se sont développées plus récemment. Selon le groupe d’aliments considéré, les auteurs concluaient, lorsque la PSE augmentait, soit à une augmentation de la consommation (tableau 7.IIIrenvoi vers), soit à une diminution des apports (tableau 7.IVrenvoi vers). Le nombre de références utilisables pour appuyer ces conclusions était très variable et restait limité pour les études plus récentes. C’est le cas en particulier dans les études concluant à des apports moins élevés lorsque la PSE augmente (tableau 7.IVrenvoi vers). Globalement, les études se sont surtout intéressées aux variations de consommation de fruits et légumes.
Concernant les groupes d’aliments dont la consommation augmente avec la PSE (tableau 7.IIIrenvoi vers), les études récentes retrouvent généralement les conclusions précédentes pour les produits céréaliers complets (4 études), les fruits et légumes (18 études) et les produits laitiers peu gras (4 études). À titre d’exemple, une étude conduite dans le Delta du Mississipi (McCabe-Sellers et coll., 2007renvoi vers) a mis en évidence que la part des individus atteignant les recommandations variait de 9,7 % à 16,5 %, pour les fruits, 18,7 % à 29,4 % pour les légumes, et de 13,8 % à 19,5 % pour les produits céréaliers, entre ceux de niveau inférieur au collège à ceux ayant fait des études supérieures. Pour les autres groupes d’aliments (fromages, produits sucrés, boissons alcoolisées), le corpus bibliographique disponible semble insuffisant pour conclure de façon aussi affirmée. Il en est de même pour le poisson qui paraissait faire consensus dans le sens d’une plus faible consommation lorsque la PSE diminue (2 études seulement). Comme précédemment, des nuances peuvent être apportées aux conclusions générales. Les études multicentriques (utilisant des méthodes comparables sur différents sites) amènent des conclusions variables selon les pays étudiés (Petkeviciene et coll., 2007renvoi vers ; Prattala et coll., 2009renvoi vers ; Boylan et coll., 2010renvoi vers). Parfois les variations de consommation ne sont significatives que chez les hommes ou chez les femmes dans un même contexte (Elfhag et coll., 2008renvoi vers ; Boylan et coll., 2010renvoi vers ; Muff et coll., 2010renvoi vers ; Kyro et coll., 2011renvoi vers). Si le niveau d’éducation semble le plus souvent associé à des consommations de ces groupes d’aliments plus élevées, ce n’est pas le cas des revenus, pour lesquels les conclusions peuvent être non significatives, à l’exception par exemple du poisson et des viandes maigres dont le résultat est même inversé dans une étude (McCabe-Sellers et coll., 2007renvoi vers). Enfin, peu d’études ont conclu à des résultats inverses de ceux obtenus antérieurement, à l’exception des études multicentriques menées dans des pays européens en situation économique de transition (Lettonie, Estonie, Lituanie) : il a pu y être observé que plus la PSE était faible, plus les consommations de produits céréaliers complets ou de fruits et légumes étaient élevées (Petkeviciene et coll., 2007renvoi vers ; Prattala et coll., 2009renvoi vers ; Boylan et coll., 2010renvoi vers).
Les études concluant à une association inverse entre PSE et consommation de certains aliments, notablement ceux défavorables à la santé (viandes transformées, produits sucrés, boissons sucrées…), sont trop peu nombreuses pour confirmer la revue de littérature précédente (tableau 7.IVrenvoi vers). Même si certaines études semblent les confirmer, des résultats non significatifs statistiquement sont souvent rapportés, de façon variable selon l’indicateur de PSE, le genre ou encore le pays dans lequel l’étude a été conduite. Sur cette base, les conclusions concernant ces groupes d’aliments méritent des études complémentaires.

Tableau 7.III Groupes d’aliments dont les apports augmentent lorsque la PSE augmente : actualisation de la littérature chez les adultes

 
Nombre d’études citées par Darmon et Drewnowski (2008)renvoi vers
Résultats des études 2007-2012
Remarques
Concordants a
Non significatifs
Contradictoires
Produits céréaliers complets (pain)
7
Boylan et coll., 2010renvoi vers : éduc., revenus, PCS
Egeberg et coll., 2009renvoi vers : éduc.
Gray et Leyland, 2009renvoi vers : score PSE
Kyro et coll., 2011renvoi vers : éduc. (F)
Boylan et coll., 2010renvoi vers : éduc., revenus, PCS
Kyro et coll., 2011renvoi vers : éduc. (H)
Boylan et coll., 2010renvoi vers : id.
Seiluri et coll., 2011renvoi vers : PCS
Variable selon pays et genre
Fruits et légumes
27
Beydoun et Wang, 2008arenvoi vers : éduc., revenus (frt)
Bonaccio et coll., 2012renvoi vers (Frt) : revenus
Boylan et coll., 2010renvoi vers : éduc., revenus, PCS
Dehghan et coll., 2011renvoi vers : éduc.
Demydas, 2011renvoi vers : éduc., ethnie
Deshmukh-Taskar et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Elfhag et coll., 2008renvoi vers : éduc. (F/frt ; F+H/lég.)
Giskes et coll., 2009renvoi vers : éduc.
Gray et Leyland, 2009renvoi vers : score PSE (F/lég.)
Inglis et coll., 2008renvoi vers : éduc. (F)
Kriaucioniene et coll., 2012renvoi vers : éduc.
Konttinen et coll., 2012renvoi vers : éduc., revenus
Lallukka et coll., 2010renvoi vers : éduc., revenus
McCabe-Sellers et coll., 2007renvoi vers : éduc., revenus
Muff et coll., 2010renvoi vers : éduc., revenus (H)
Prattala et coll., 2009renvoi vers : éduc. (lég.)
Prattala et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Roos et coll., 2008renvoi vers : éduc., revenus
Seiluri et coll., 2011renvoi vers : PCS
Tamers et coll., 2009renvoi vers : éduc.
Beydoun et Wang, 2008brenvoi vers : ethnie
Beydoun et Wang, 2008arenvoi vers : éduc., revenus (lég.)
Bonaccio et coll., 2012renvoi vers (Lég. cuits) : revenus
Boylan et coll., 2010renvoi vers : éduc., revenus, PCS
Dehghan et coll., 2011renvoi vers: revenus
Demydas, 2011renvoi vers : revenus
Deshmukh-Taskar et coll., 2007renvoi vers : revenus
Elfhag et coll., 2008renvoi vers : éduc. (H/frt)
Inglis et coll., 2008renvoi vers : revenus (F)
Muff et coll., 2010renvoi vers : éduc., revenus (F)
Prattala et coll., 2009renvoi vers : éduc. (lég.)
Prattala et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Prattala et coll., 2009renvoi vers : id.
Relations en cloche
Variable selon pays et genre
Légumes : y c. pommes de terre
Ajust. restrictions alimentaires
Indépendant de l’environnement
NS après ajust. sur perception environnement
Interaction éduc. x revenus (H)
Sauf frt & revenus
H : jus, frt et lég. crus surtout
Variable selon pays
Variable selon pays
Poissons, viandes maigres
8
Bonaccio et coll., 2012renvoi vers : revenus
McCabe-Sellers et coll., 2007renvoi vers : revenus
Seiluri et coll., 2011renvoi vers : PCS
McCabe-Sellers et coll., 2007renvoi vers : éduc.
 
Poisson
Poisson
Lait, produits laitiers (peu gras)
8
Beydoun et Wang, 2008brenvoi vers : ethnie
Boylan et coll., 2010renvoi vers : éduc., revenus, PCS
Deshmukh-Taskar et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Gray et Leyland, 2009renvoi vers : score PSE
Seiluri et coll., 2011renvoi vers : PCS
Boylan et coll., 2010renvoi vers : éduc., revenus, PCS
Deshmukh-Taskar et coll., 2007renvoi vers : revenus
McCabe-Sellers et coll., 2007renvoi vers : éduc., revenus
 
Tout produit laitier
Variable selon pays et genre
Sauf lait : NS selon éduc.
Lait 1/2 écrémé
Fromages
9
Deshmukh-Taskar et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Petkeviciene et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Deshmukh-Taskar et coll., 2007renvoi vers : revenus
Petkeviciene et coll., 2007renvoi vers : éduc.
 
Variable selon pays et genre
Produits sucrés
2
Bonaccio et coll., 2012renvoi vers : revenus
Elfhag et coll., 2008renvoi vers : éduc.
 
Relation en cloche
Ajust. restrictions alimentaires
Vin, boissons alcoolisées
3
 
Deshmukh-Taskar et coll., 2007renvoi vers : éduc., revenus
Bonaccio et coll., 2012renvoi vers : revenus
 

a Concordance avec les conclusions de Darmon et Drewnowski (2008renvoi vers) : apports plus élevés en aliments lorsque la PSE augmente
Abréviations utilisées : Educ. : Éducation ; PSE : Position socioéconomique ; PCS : Profession et catégorie socioprofessionnelle ; F : Résultat significatif chez les femmes seulement ; H : Résultat significatif chez les hommes seulement ; Frt : Fruits seulement ; Lég. : Légumes seulement ; NS : Non significatif


Tableau 7.IV Groupes d’aliments dont les apports diminuent lorsque la PSE augmente : actualisation de la littérature chez les adultes

 
Nombre d’études citées par Darmon et Drewnowski (2008renvoi vers)
Résultats des études 2007-2012
Remarques
Concordants a
Non significatifs
Contradictoires
Produits céréaliers raffinés
10
Bonaccio et coll., 2012renvoi vers : revenus
   
Pommes de terre
6
    
Viandes transformées
10
Petkeviciene et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Petkeviciene et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Prattala et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Bonaccio et coll., 2012renvoi vers : revenus
Prattala et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Relation en cloche
Variable selon pays et genre
Variable selon pays
Poissons en conserve
2
    
Œufs
3
    
Lait entier, produits laitiers gras
4
Kriaucioniene et coll., 2012renvoi vers : éduc.
Petkeviciene et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Petkeviciene et coll., 2007renvoi vers : éduc.
 
Lait entier
Variable selon pays et genre
Matières grasses ajoutées
5
Seiluri et coll., 2011renvoi vers : PCS (pain)
Petkeviciene et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Deshmukh-Taskar et coll., 2007renvoi vers : éduc., revenus
Petkeviciene et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Kriaucioniene et coll., 2012renvoi vers : éduc.
Petkeviciene et coll., 2007renvoi vers : éduc.
Seiluri et coll., 2011renvoi vers : PCS (cuisine)
Beurre, huile
Variable selon pays et genre
Matières grasses végétales
Produits sucrés
7
Thompson et coll., 2009renvoi vers : éduc, revenus
Elfhag et coll., 2008renvoi vers : éduc.
 
Ajust. restrictions alimentaires
Boissons sucrées
2
Nikpartow et coll., 2012renvoi vers : éduc. (H)
Deshmukh-Taskar et coll., 2007renvoi vers : éduc., revenus
Nikpartow et coll., 2012renvoi vers : éduc. (F), revenus
  
Bière
3
 
Nikpartow et coll., 2012renvoi vers : éduc., revenus
  

a Concordance avec les conclusions de Darmon et Drewnowski (2008renvoi vers) : apports moins élevés en aliments lorsque la PSE augmente
Abréviations utilisées : Educ. : Éducation ; PSE : Position socioéconomique ; PCS : Profession et catégorie socioprofessionnelle ; F : Résultat significatif chez les femmes seulement ; H : Résultat significatif chez les hommes seulement ; NS : Non significatif

Les résultats des tableaux 7.IIIrenvoi vers et 7.IVrenvoi vers sont rassemblés et synthétisés dans le tableau 7.Vrenvoi vers.

Tableau 7.V Synthèse actualisée des relations entre la PSE et la consommation alimentaire (par groupes d’aliments) chez les adultes. Nombre d’études dont les résultats sont concordants ou non avec les conclusions citées par Darmon et Drewnowski (2008)renvoi vers

 
Darmon et Drewnowski (2008)renvoi vers
Résultats des études 2007-2012
Jusqu’en 2007
Concordants
Non significatifs
Contradictoires
Études concluant à une augmentation
des apports quand la PSE augmente
    
Produits céréaliers complets
7
4
2
2
Fruits et légumes
27
20
12
1
Poissons, viandes maigres
8
3
1
0
Lait, produits laitiers (peu gras)
8
5
3
0
Fromages
9
2
2
0
Produits sucrés
2
1
1
0
Vins, boissons alcoolisées
3
0
1
1
Études concluant à une diminution des apports quand la PSE augmente
    
Produits céréaliers raffinés
10
1
0
0
Pommes de terre
6
0
0
0
Viandes transformées
10
1
2
1
Poissons en conserve
2
0
0
0
Œufs
3
0
0
0
Lait entier, produits laitiers gras
4
2
1
0
Matières grasses ajoutées
5
2
2
3
Produits sucrés
7
1
1
0
Boissons sucrées
2
1
2
0
Bière
3
0
1
0
Concernant les nutriments, dans la revue de littérature précédente (Darmon et Drewnowski, 2008renvoi vers), les variations selon la PSE étaient en apparence peu cohérentes. Concernant les macronutriments et l’énergie, une trentaine d’études rapportait une absence de variations, 25 des apports plus élevés chez les personnes de faible PSE, et 7 des apports plus élevés dans les groupes de PSE haute. En revanche, pour les micronutriments, une cinquantaine d’études ont montré des apports plus élevés chez les personnes de PSE élevée par rapport aux autres quand une dizaine ne montre pas de différence significative et aucune ne révèle une association inverse. La recherche bibliographique récente a permis d’identifier seulement deux études conduites aux États-Unis qui vont dans le même sens général que la revue de Darmon et Drewnovski (2008renvoi vers) :
• une étude transversale (Continuing Survey of Food Intakes by Indidivuals, CSFII, 1994-1996) a montré que les personnes d’ethnie noire, par rapport à celles d’ethnie blanche, avaient des apports moyens significativement plus élevés en termes de densité énergétique, lipides totaux (exprimés en pourcentage d’énergie) et cholestérol, et moins élevés en fibres (Beydoun et Wang, 2008brenvoi vers). En revanche, leurs consommations en énergie, acides gras saturés, sodium, calcium et sucres simples n’étaient pas différentes ;
• les données fusionnées des quatre enquêtes Nhanes (National Health and Nutrition Examination Survey) de 1971-1975 à 1999-2002 (Kant et Graubard, 2007renvoi vers) ont montré avec l’augmentation du nombre d’années d’études (<12 ans, 12 ans, >12 ans), des apports plus élevés en vitamine C, vitamine A, calcium et potassium, des apports moins élevés en densité énergétique, des apports comparables en lipides totaux et acides gras saturés, et une association en forme de cloche pour l’énergie. Des résultats similaires ont été rapportés en considérant le Poverty Income Ratio (PIR, analysé en 5 classes de <1 – c’est-à-dire en dessous du seuil de pauvreté – à ≥4,0), pour ce qui concernait les lipides totaux, les acides gras saturés, la vitamine A, la vitamine C et le potassium. De plus, plus le PIR était élevé, plus les apports en énergie étaient également élevés, et moins les apports en glucides totaux l’étaient. Ces écarts restaient constants au cours du temps, sauf pour les glucides totaux.

Analyse de l’alimentation chez les enfants et adolescents

La revue de la littérature de Darmon et Drewnowski (2008renvoi vers) avait répertorié seulement une vingtaine d’études conduites chez les enfants et adolescents. Les études chez les enfants publiées entre 2007-2012 sont plus nombreuses (34 études) mais aussi plus diversifiées que celles menées chez les adultes en termes d’objectifs et de méthodes employées (tableaux 7.VIrenvoi vers et 7.VIIrenvoi vers). Comme pour celles menées chez les adultes, la majorité (Briefel et coll., 2009renvoi vers ; Kourlaba et coll., 2009renvoi vers ; Lorson et coll., 2009renvoi vers ; Sebastian et coll., 2009renvoi vers ; Navalpotro et coll., 2012renvoi vers), décrit la PSE par le niveau d’éducation, mais ici, il s’agit de celui de la mère et/ou du père, ou bien du niveau le plus élevé entre le père et la mère. L’alimentation est quant à elle décrite de façon très variable : fréquences de comportement (prise de petit déjeuner, recours aux fast foods en particulier) ; consommation de certains aliments (souvent sur la base de questions très simples, donc imprécises), apports moyens issus de recueils complets (par des questionnaires de fréquence quantitatifs, des rappels des 24 heures ou des carnets de plusieurs jours consécutifs), profils de consommation grâce à des analyses en composantes ou clusters…

Tableau 7.VI Position socioéconomique et alimentation chez les enfants. Synthèse de la littérature internationale 2007-2012 des études réalisées en Europe

Référence
Période de recueila
Pays
Schéma d’étudeb
Échantillonc
Alimentation
Position socioéconomiquef
Principaux résultatsg
n
Âge
Population
Recueild
Stat.e
Cribb et coll., 2011renvoi vers
1991-1992
Royaume-Uni
Transv.
7 474
10
Alspac
Carnet 3 j.
Par groupes d’aliments, nutriments
Educ. parent
Pas de différence sur énergie. Association positive entre éducation et apports en protéines, glucides, sucres, vitamine C, rétinol, calcium, Mg, K, Fe, Zn, Se, iode, folates, frt/lég. et négative avec lipides totaux, AGS, AMI, AGPI. Plus de consommation d’aliments défavorables à la santé (tartes à la viande, burgers, khebab) avec éducation plus élevée
Smithers et coll., 2012renvoi vers
1991-1992
Royaume-Uni
Transv.
7 052
6 mois 15 mois
Alspac
FFQ
Profils ACP (n=4)
Educ. parent, PCS
Association positive entre éducation et profil « Fruits et légumes bruts », et inverse avec profils « Biscuits, sucreries et crackers » et « Viande, légumes et desserts ». Idem pour gradients de PCS
Nilsen et coll., 2010renvoi vers
1995-1997
Norvège
Transv.
8 817
13-19
Young-HUNT
SFFQ
Fréq. par groupe
Educ. parent, PCS
Association positive entre éducation et consommation quotidienne de fruits et légumes, et inverse pour produits sucrés (F), boissons sucrées. Association positive entre PCS mère et père, et fruits et légumes, et négative avec boissons sucrées (G)
Jones et coll., 2010renvoi vers
1997
Royaume-Uni
Transv.
7 285
7
Alspac
Carnet 1 j.
Apports moyens en fruits, légumes
Educ. parent, revenus
Association positive entre éducation et fruits et légumes (séparément)
Sausenthaler et coll., 2007renvoi vers
1997-2000
Allemagne
Transv.
2 637
2
4 villes
FFQ
Fréq. par groupes d’aliments
Educ. parent, revenus
Association positive entre éducation et fruits frais, légumes, lait, beurre, huile d’olive et négative avec frt/lég. en conserves, margarine, mayonnaise… Idem pour revenus sauf lait
Hilsen et coll., 2011renvoi vers
2001/2008
Norvège
Transv. répété
>1 350
10-12
FVVM
SFFQ
Fréq. frt/lég.
Educ. parent
Association positive entre éducation et consommation de frt/lég. Médiation par accessibilité et préférences
Stea et coll., 2012renvoi vers
2001/2008
Norvège
Transv. répété
>1 350
10-12
FVVM
SFFQ
Fréq. jus, limonade, boissons sucrées, boissons édulcorées
Educ. parent
Association positive avec jus et inverse avec limonade, boissons sucrées, boissons édulcorées. Entre 2001-2008, augmentation de la consommation de jus chez les niveaux d’éducation élevés, diminution chez les faibles niveaux d’éducation
Huybrechts et coll., 2011renvoi vers
2002-2003
Belgique
Transv.
696
2,5-6,5
Flandre
Carnet 3 j.
Apports moyens en calcium, vitamine D
Educ. parent
Association positive entre éducation et calcium. NS pour vitamine D
Lin et coll., 2011renvoi vers
2002-2003
Belgique
Transv.
661
2,5-6,5
Flandre
Carnet 3 j.
Apports moyens en protéines selon origine (animale/végétale)
Educ. parent, emploi
Pas d’association avec emploi. Association positive entre éducation et protéines végétales et négative avec protéines animales (résultat variable selon sous-groupe d’aliments)
Bere et coll., 2008renvoi vers
2002*2005
Norvège
Long.
I=813 S=728
I=12,5 S=15,5
FVVM
SFFQ
Fréq. frt/lég.
Educ. parent, revenus
Éducation et revenus positivement associés à fréquence de consommation en fruits et légumes
Levin et coll., 2012renvoi vers
2002*2010
Écosse
Transv. répété
>4 200
11-15
HBSC
SFFQ
Fréq. groupes d’aliments
Score PSE
Association positive entre score PSE et fruits, légumes, score global et inverse avec chips, crackers, indépendamment de l’année d’enquête
Zaborskis et coll., 2012renvoi vers
2002*2010
Lituanie
Transv. répété
>5 300
11-15
HBSC
SFFQ
Fréq. groupes d’aliments
Score PSE
Association positive entre score PSE et fruits, bonbons/chocolats, biscuits/gâteaux (G), boissons sucrées (G) et inverse avec chips (F) et fast food (F). Diminution des apports en frt/lég. au cours du temps, indépendamment de PSE
Kourlaba et coll., 2009renvoi vers
2004
Grèce
Transv.
2 118
12-17
Athènes
FFQ
Profils ACP (n=7)
Nb voitures, chambre séparée
Pas d’association (ajustement sur autres comportements de santé)
Sausenthaler et coll., 2011renvoi vers
2005-2008
Allemagne
Transv.
3 435
9-12
4 villes
FFQ
Apports moyens par groupes d’aliments
Educ. parent, revenus
Association positive entre éducation et consommation de beurre, œufs, légumes/salades, fruits, huile végétale, et inverse avec produits de viande, desserts, snacks, boissons sucrées. Association positive entre revenus et consommation de pâtes, légumes/salades et négative avec pain, produits de viande et boissons sucrées
Craig et coll., 2010renvoi vers
2006
Écosse
Transv.
1 233
5-17
National
FFQ
Profils ACP (n=3, variable selon genre et âge)
Educ. parent, Score PSE
Pour les plus basses PSE, moins fréquemment profil « fruits et légumes », plus fréquemment profil « snacks » et « puddings »
Hallstrom et coll., 2011renvoi vers et 2012renvoi vers
2006-2007
Europe
Transv.
2 672 3 528
12-17
Helena
2 x R24h
Fréq. petit déjeuner
Educ. parent, PCS, emploi, région
Association positive entre éducation et prise du petit déjeuner (F). Ajustement sur variable perception. Association positive entre PSE et qualité du petit déjeuner
Vyncke et coll., 2012renvoi vers
2006-2007
Europe
Transv.
1 804
12-17
Helena
2 x R24h
Apports moyens en lipides
Educ. parent
Pas d’association avec les apports en lipides, ni les sous-groupes
Moreira et coll., 2010renvoi vers
2006-2007
Portugal
Transv.
1 976
5-10
Porto
FFQ
Profils ACP (n=8)
Educ. parent
Association positive entre éducation et profils « fruits et légumes, légumineuses », « poisson, viande, œufs, charcuteries, féculents », « soupes, huile d’olive, pain, féculents » et négative avec « fast food, boissons sucrées, pâtisseries ». Pas d’association avec les autres profils
Navalpotro et coll., 2012renvoi vers
2006-2007
Espagne
Transv.
4 528
6-15
National
SFFQ
Fréq. frt/lég., petit déjeuner, boissons sucrées, fast food
Revenus régionaux
Plus les indicateurs économiques de la région sont défavorables, plus les comportements s’éloignent des recommandations
Fernandez-Alvira et coll., 2012renvoi vers
2007-2008
Europe
Transv.
14 426
2-9
Idefics
FFQ
Par groupes d’aliments
Educ. parent
Association positive entre éducation et consommation de produits peu gras, peu sucrés
Eloranta et coll., 2011renvoi vers
2007-2009
Finlande
Transv.
424
6-8
Panic Study
Carnet 4 j.
Par groupes d’aliments, nutriments
Educ. parent, revenus
Association positive entre revenus et adhésion aux recommandations pour énergie, poisson, lait écrémé, et inverse concernant les protéines. Association positive entre éducation et poisson, pain avec >5 % fibres, et utilisation matière grasse végétale (margarine) sur pain

a Période de recueil : « 1900-2000 » : Période d’inclusion pour les études transversales ; « 1900*2000 » : Période de suivi pour les études longitudinales ; « 1900/2000 » : Période au cours de laquelle les enquêtes ont été réalisées pour les enquêtes transversales répétées
b Schéma d’étude : Transv. : Schéma d’étude transversal ; Long. : Schéma d’étude longitudinal
c Échantillon : I : Nombre de sujets à l’inclusion ; S : Nombre de sujets suivis pendant la période
d Recueil : FFQ : Questionnaire de fréquence ; SFFQ : Questionnaire de fréquence court ; Carnet X j : Carnet de consommation sur X jours ; 1(2) x R24h : 1(2) rappel(s) des 24 heures
e Statistiques : ACP : Analyse en composantes principales
f Position socioéconomique : PCS : Profession et catégorie socioprofessionnelle ; Educ. : Niveau d’éducation
g Principaux résultats : AGS : Acides gras saturés ; AMI : Acides gras mono insaturés; AGPI : Acides gras poly insaturés ; Frt : Fruits seulement ; Lég. : Légumes seulement ; F : Résultat significatif chez les filles seulement ; H : Résultat significatif chez les garçons seulement

Une vingtaine d’études ont été réalisées en Europe, et contrairement à celles réalisées chez les adultes, il existe quelques études menées en Europe du Sud, notamment celles les plus récentes (tableau 7.VIrenvoi vers) :
• les études utilisant des profils alimentaires ont montré des associations positives entre l’éducation (notamment de la mère) et les profils plutôt favorables à la santé (« fruits et légumes » en particulier), et des associations inverses avec les profils plutôt défavorables à la santé (« snacking », « fast food »…). Une étude, conduite en 2004 en Grèce (Kourlaba et coll., 2009renvoi vers), ne retrouve pas d’association avec le niveau de PSE, mais cette étude s’était appuyée sur l’équipement du foyer comme indicateur sans prendre en compte le niveau d’éducation des parents ;
• ce type d’association est également retrouvé avec les groupes d’aliments ou de boissons, en termes de fréquences, d’apports moyens ou de concordance avec les recommandations. Comme pour les adultes, les revenus ou d’autres indicateurs de PSE sont moins systématiquement associés aux consommations alimentaires que ne l’est l’éducation. Seules deux études, l’une conduite au Royaume-Uni au début des années 1990 (Cribb et coll., 2011renvoi vers) et le volet lituanien de l’enquête HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) (Zaborskis et coll., 2012renvoi vers), font exception avec des consommations d’aliments plutôt défavorables à la santé plus consommés par les enfants et adolescents dont les parents avaient un niveau éducation plus élevé. Concernant les fruits et légumes, l’association positive entre PSE et consommation est confirmée par deux analyses de la littérature (Rasmussen et coll., 2006renvoi vers ; Pearson et coll., 2009arenvoi vers) ;
• peu d’études ont présenté des résultats sur les apports en nutriments (Cribb et coll., 2011renvoi vers ; Eloranta et coll., 2011renvoi vers ; Huybrechts et coll., 2011renvoi vers ; Lin et coll., 2011renvoi vers). Les résultats sont pour la plupart cohérents avec ceux observés pour les aliments ou les profils alimentaires, ainsi qu’avec ceux rapportés chez les adultes, à l’exception de la qualité des acides gras dans l’étude anglaise précédemment citée (Cribb et coll., 2011renvoi vers) ;
• les conclusions des dernières études sur la prise de petit déjeuner (Hallstrom et coll., 2011renvoi vers et 2012renvoi vers ; Navalpotro et coll., 2012renvoi vers) sont cohérentes avec celles d’une analyse de la littérature sur le sujet (Pearson et coll., 2009brenvoi vers), à savoir une tendance vers une prise moins régulière de petit déjeuner chez les enfants dont les parents ont une PSE plus faible, mais de façon discordante entre les études ;
• enfin, les études multicentriques (Hallstrom et coll., 2011renvoi vers ; Fernandez-Alvira et coll., 2012renvoi vers ; Hallstrom et coll., 2012renvoi vers) n’ont pas montré de différences notables entre les pays d’Europe étudiés. Des différences d’association peuvent exister selon le genre (Nilsen et coll., 2010renvoi vers ; Hallstrom et coll., 2011renvoi vers et 2012renvoi vers ; Zaborskis et coll., 2012renvoi vers) ou la classe d’âges mais ces aspects restent peu étudiés.
Les études conduites aux États-Unis, Canada et Australie (tableau 7.VIIrenvoi vers) portent généralement sur des échantillons constitués au niveau national, ce qui est moins le cas en Europe. Les étendues d’âges sont également très variables, allant de 6 mois aux âges de jeunes adultes, ce qui doit être pris en compte lors des comparaisons. Malgré un contexte général et des méthodes employées assez différents, les mêmes conclusions générales sont tirées des études conduites en Amérique du Nord et au Canada (tableau 7.VIIrenvoi vers). Comme précédemment, il existe toutefois des exceptions notables :
• une étude américaine basée sur l’enquête Nhanes de 1999-2002 (Lorson et coll., 2009renvoi vers) a montré, malgré des apports moyens en fruits plus élevés pour les hauts revenus, une augmentation du risque de ne pas avoir de consommation en adéquation avec les recommandations lorsque le revenu augmentait ;
• comparé aux enfants de familles natives du Canada, chez les enfants de migrants, la situation était contrastée selon les groupes d’aliments ou les nutriments considérés, avec une situation plus favorable pour la consommation des produits céréaliers, des lipides et des protéines, et moins favorable pour celle des fruits et légumes et de l’énergie (Dubois et coll., 2011renvoi vers) ;
• en Australie, l’étude conduite auprès d’adolescents en 2003-2005 (Ambrosini et coll., 2009renvoi vers) a identifié deux groupes de profils alimentaires : un niveau d’éducation plus élevé associé (comme attendu) a un profil « santé » et des revenus quant à eux associés positivement à un profil « occidental » (c’est-à-dire moins favorable à la santé) ;
• d’autres études n’ont montré aucune association statistiquement significative dans le groupe d’enfants ou d’adolescents analysé, ou bien des associations variables selon le genre et les tranches d’âge considérées (Danyliw et coll., 2011renvoi vers ; Golley et coll., 2011renvoi vers ; Cameron et coll., 2012renvoi vers).
Au total, les études conduites auprès des enfants et adolescents en Amérique du Nord et au Canada apparaissent moins cohérentes que celles réalisées en Europe. Cependant, la grande diversité des objectifs et des indicateurs utilisés pour l’alimentation rend difficile les comparaisons et la capacité à synthétiser l’ensemble des conclusions.

Tableau 7.VII Position socioéconomique et alimentation chez les enfants. Synthèse de la littérature internationale 2007-2012 des études réalisées en Amérique du Nord et Australie

Référence
Période de recueila
Pays
Schéma d’étudeb
Échantillonc
Alimentation
Position socioéconomiquef
Principaux résultatsg
n
Âge
Population
Recueild
Stat.e
Cutler et coll., 2011renvoi vers
1998*2004
États-Unis
Long.
I=4 746 S=2 516
12-18
EAT-I / II
FFQ
Profils ACP (n=4)
Score PSE, ethnie
Association positive entre PSE et profils « fruits », « légumes », « féculents ». Association négative entre ethnie et profil « féculents ». Tendances similaires en prospectif
Lorson et coll., 2009renvoi vers
1999-2002
États-Unis
Transv.
6 513
2-18
Nhanes
1 x R24h
Apports moyens en fruits, légumes
Ethnie, revenus, insécurité alimentaire
Association positive entre revenus et jus de fruits, pas de différence pour légumes. Adhésion aux recommandations inversement associée aux revenus
Dubois et coll., 2011renvoi vers
2002
Canada
Transv.
1 549
4
QLSCD
1 x R24h
Par groupes d’aliments, nutriments
Educ. parent, revenus, migration
Apports en énergie, protéines et produits céréaliers plus élevés, et en lipides et frt/lég. moins élevés chez enfants de migrants. Apports en lipides plus élevés, et en protéines, frt et lég. et produits laitiers moins élevés chez enfants dont mère de faible éducation. Apports en produits laitiers moins élevés chez enfants de foyers avec de faibles revenus
Gallaway et coll., 2007renvoi vers
2003
États-Unis
Transv.
473
11-14
Houston
FFQ
Fréq. frt/lég., jus
Educ. parent, ethnie
Pas d’association entre éducation/ethnie et fréquences de consommation
Riediger et coll., 2007renvoi vers
2003
Canada
Transv.
18 524
12-19
National
SFFQ
Fréq. frt/lég.
Educ. parent, revenus
Association positive entre éducation, revenus et fréquences de consommation de fruits et légumes
Sebastian et coll., 2009renvoi vers
2003-2004
États-Unis
Transv.
1 956
12-19
Nhanes
2 x R24h
% énergie < fast food
Revenus, ethnie
Association en U entre revenus et % énergie venant des fast food (G). Apports plus élevés chez les Afro-Américains par rapport aux Caucasiens et Hispaniques
Ambrosini et coll., 2009renvoi vers
2003-2005
Australie
Transv.
1 631
14
Raine Study
FFQ
Profils ACP (n=2)
Educ. parent, revenus
Éducation positivement associée au profil « santé » ; revenus positivement associés au profil « occidental »
Briefel et coll., 2009renvoi vers
2004-2005
États-Unis
Transv.
2 314
6-18
Écoles
1 x R24h
Fréq. aliments gras/salés/sucrés, boissons sucrées, frt/lég.
Ethnie
Vs. Caucasiens : Afro-Américains : plus de boissons sucrées et plus d’aliments gras/sucrés/salés ; Hispaniques : plus d’aliments gras/sucrés/salés. Pas de différence sur les fruits et légumes
Danyliw et coll., 2011renvoi vers
2004-2005
Canada
Transv.
10 038
2-18
National
1 xR24h
Clusters « boissons » (n=4 à 6 selon l’âge)
Educ. parent, revenus, ethnie
2-5 ans : enfants non blancs plus fréquemment dans cluster « lait entier » ; 6-11 ans : enfants non blancs et bas revenus plus fréquemment dans cluster « lait entier » (G) ; 12-18 ans : enfants non blancs plus fréquemment dans cluster « modéré » ; insécurité alimentaire plus fréquemment dans cluster « boissons sucrées (F) et « jus de fruits » (G)
Pearson et coll., 2009crenvoi vers
2004-2005
Australie
Long.
3 264 1 884
12-15
YEP
SFFQ
Fréq. petit déjeuner, snack, fast food, légumes, fruits
Educ. parent
Association négative entre fréquence faible de légumes et saut du petit déjeuner. Pas d’association avec autres groupes. Au cours du suivi, enfants dont mère éducation élevée ont moins de risque de sauter le petit déjeuner et de consommer snack (F)
Scully et coll., 2007renvoi vers
2005
Australie
Transv.
18 486
12-17
National
SFFQ
Fréq. fruits, légumes, fast food, snack, boissons de haute teneur en énergie
Score PSE
Pas de différence sauf association négative entre PSE et fréquence fast food et boissons énergétiques
Cameron et coll., 2012renvoi vers
2007
Australie
Transv.
4 487
2-16
National
2 x R24h
Par groupes (frt/lég., aliments et boissons à haute densité énergétique)
Educ. parent, revenus
Pas d’association avec revenus. Chez 9-16 ans, association positive entre éducation et fruit, légumes (G) et inverse avec boissons à haute densité énergétique. Chez 2-8 ans, association inverse avec boissons à haute densité énergétique
Golley et coll., 2011renvoi vers
2007
Australie
Transv.
3 416
4-16
National
2 x R24h
Score recommandations
Educ. parent, revenus
Association positive entre éducation et score chez 4-7 ans et 8-11 ans. Association positive entre revenus et score chez 8-11 ans et 12-16 ans

a Période de recueil : « 1900-2000 » : Période d’inclusion pour les études transversales ; « 1900*2000 » : Période de suivi pour les études longitudinales ; « 1900/2000 » : Période au cours de laquelle les enquêtes ont été réalisées pour les enquêtes transversales répétées
b Schéma d’étude : Transv. : Schéma d’étude transversal ; Long. : Schéma d’étude longitudinal
c Échantillon : I : Nombre de sujets à l’inclusion ; S : Nombre de sujets suivis pendant la période
d Recueil : FFQ : Questionnaire de fréquence ; SFFQ : Questionnaire de fréquence court ; Carnet X j : Carnet de consommation sur X jours ; 1(2) x R24h : 1(2) rappel(s) des 24 heures
e Statistiques : ACP : Analyse en composantes principales
f Position socioéconomique : PCS : Profession et catégorie socioprofessionnelle ; Educ. : Niveau d’éducation
g Principaux résultats : Frt : Fruits seulement ; Lég. : Légumes seulement ; F : Résultat significatif chez les filles seulement ; G : Résultat significatif chez les garçons seulement

Position socioéconomique et alimentation en France

Si de nombreuses études sur les relations entre différents indicateurs de position socioéconomique et les consommations alimentaires ont été conduites dans différents pays, il existe également en France, diverses sources de données permettant de dresser un état des connaissances à ce sujet.

Chez les adultes

Les enquêtes nationales ayant colligé, même de façon succincte, ce type de résultats chez les adultes, sont principalement les Baromètres santé nutrition de l’Inpes (avec, cependant, les limites méthodologiques mentionnées précédemment concernant la nature des données recueillies relatives à l’alimentation) et l’Étude nationale nutrition santé (ENNS) de l’InVS.
D’après le dernier Baromètre santé nutrition (recueil réalisé en 2008), aucune différence selon la PSE (estimée avec le niveau d’éducation et les revenus) n’était mesurable concernant les produits laitiers, le groupe « viandes, poissons, œufs » et celui des féculents. La fréquence de consommation la veille de l’entretien, de fruits et légumes (ensemble et séparément), de pain complet, de poisson, d’aliments sucrés et la diversité alimentaire était plus élevée quand le niveau d’éducation augmentait. Sur la base des revenus, une telle association a été observée uniquement pour les fruits, le pain complet et les aliments sucrés. Enfin, on note une relation en cloche entre le niveau d’éducation et la consommation de céréales de petit déjeuner la veille de l’entretien.
L’approche utilisée dans l’étude ENNS était différente, les analyses ayant porté sur le score global d’adhésion aux recommandations du PNNS (Malon et coll., 2010renvoi vers). Ainsi, le risque d’avoir un score PNNS-GS1 élevé était associé au niveau d’éducation et à la PCS chez les femmes et au fait d’être parti en vacances au cours des 12 derniers mois chez les hommes.
Les autres sources d’informations sont issues des travaux de recherche sur les cohortes (Suvimax, Nutrinet-Santé, Gazel) et des études régionales (Monica et Mona-Lisa Nut). Les données issues de la cohorte Suvimax (détaillées dans le tableau 7.VIIIrenvoi vers) ont porté de façon fine sur différents groupes d’aliments et de nutriments, elles ont utilisé des méthodes variées pour décrire les consommations alimentaires, y compris leur coût.
Bien que ces données datent maintenant de près de 20 ans, elles ont souligné l’importance majeure du niveau d’éducation sur les consommations alimentaires observées, qu’il s’agisse de groupes d’aliments, de nutriments ou de l’alimentation globale. La PCS, également incluse dans la majorité de ces analyses, n’était pas statistiquement associée à tous les types de consommation alors que c’était le cas pour le niveau d’éducation. Les biais de recrutement dans la cohorte et les effets de génération ne suffisent probablement pas à expliquer ce constat, qui peut être mis en parallèle des observations rapportées au niveau international et en France, avec le Baromètre santé nutrition notamment. Ce constat général doit cependant être nuancé en se basant sur les données contemporaines de Suvimax comme celles de la cohorte Gazel au début des années 1990 (Stringhini et coll., 2011renvoi vers) ou de Monica en 1995-1997 (Perrin et coll., 2005renvoi vers) qui ont aussi montré l’importance de la PCS et des revenus.

Tableau 7.VIII Études conduites auprès des adultes en France sur les variations PSE-alimentation : observations issues de la cohorte Suvimax

Référence
Méthodes
Alimentation
Position socioéconomique
Résultats
Czernichow et coll., 2002renvoi vers
Recueils transversaux sur la période 1994-1997 ;
De 4 300 à 6 500 sujets inclus dans les analyses ;
Hommes 45-60 ans et femmes 35-60 ans à l’inclusion ;
Utilisation de moyennes de 3 à ≥6 enregistrements de 24 h sur une période de 2 ans
Matières grasses ajoutées
Éducation
Association positive entre éducation et huiles monoinsaturées, et négative avec matières grasses animale et margarine
Drewnowski et coll., 2009renvoi vers
HEI
Éducation, PCS
Association positive entre éducation et niveau de score HEI
Estaquio et coll., 2008arenvoi vers
Fruits, légumes
Éducation, PCS
Association positive entre éducation et adhésion aux recommandations, indices de variété en fruits (H) et légumes
Estaquio et coll., 2008brenvoi vers
Score FSIPO
Éducation, PCS
Score plus faible chez artisans/agriculteurs, et plus élevé chez les retraités et les managers (F) ; association positive entre éducation et score (F)
Estaquio et coll., 2009renvoi vers
Score PNNS-GS
Éducation, PCS
Chance d’avoir un score élevé (Q4 vs. 3 autres quartiles) plus faible chez artisans/agriculteurs et plus élevée chez professions intermédiaires/employés vs. managers (H) ; idem chez ouvriers vs. managers (F)
Kesse-Guyot et coll., 2009renvoi vers
Profils ACP (n=4)
Éducation
Association positive entre éducation et profils « prudent », « plats préparés », et « féculents, sauces et légumes » (H), et négative avec profil « alcool et viandes » (H)
Mejean et coll., 2010arenvoi vers
Aliments gras salés et gras sucrés
Éducation, PCS
Association positive entre PCS et consommation d’aliments gras-salés ou gras-sucrés. Association négative entre éducation et aliments gras-salés et positive avec gras-sucré. Après ajustement, associations NS avec aliments gras-salés, et négative entre éducation et aliments gras-sucrés
Touvier et coll., 2010arenvoi vers
Viandes, poissons, œufs
Éducation, PCS
Moindre adhésion aux recommandations chez professions intermédiaires/employés et sans profession vs. managers Association positive entre éducation et poisson. Moindre adhésion à la recommandation sur poisson chez ouvriers, professions intermédiaires/employés et artisans/agriculteurs vs. managers. Association inverse entre éducation et viande blanche. Viande rouge plus consommée chez managers et artisans/agriculteurs ; viande blanche plus consommée chez ouvriers et professions intermédiaires/employés
Touvier et coll., 2010brenvoi vers
Féculents
Éducation, PCS
Association positive entre éducation et produits complets, riz, céréales petit déjeuner et inverse avec pommes de terre. Moindre consommation de produits complets chez artisans/agriculteurs et professions intermédiaires/employés vs. managers
Touvier et coll., 2011renvoi vers
Produits laitiers
Éducation, PCS
Association positive entre éducation et fromages (coûts), et inverse avec crèmes desserts. Ouvriers consomment le plus de lait, les managers le moins
Valeix et coll., 2009renvoi vers
Iode
Éducation, PCS
Association positive entre éducation et apports en iode (F)

Suvimax : Supplémentation en vitamines et minéraux anti-oxydants ; HEI : Healthy Eating Index ; FSIPO : French Score of Indicators of the PNNS Objectives ; PNNS-GS : Programme national nutrition santé-Guidelines Score ; PCS : Profession et catégorie socioprofessionnelle ; ACP : Analyse en composantes principales ; F : Résultat significatif chez les femmes uniquement ; H : Résultat significatif chez les hommes uniquement. NS : association non significative statistiquement

Plus récemment, la cohorte Nutrinet-Santé a également souligné l’importance des revenus, avec des niveaux de variations au moins aussi importants que ceux observés pour l’éducation2 . La taille d’échantillon très importante de cette cohorte a permis d’apporter des informations complémentaires à celles présentées précédemment, en particulier concernant les revenus. Ainsi, plus les revenus étaient élevés, plus les consommations en fruits, légumes, poissons, huile d’olive, margarine, polyphénols étaient élevées et plus l’alimentation globale (score PNNS-GS) était de meilleure qualité, tandis qu’une association inverse a été rapportée pour les pommes de terre, le pain, les viandes/volaille, le beurre, l’huile (sans distinction) et la charcuterie (pas de différence notable pour les apports en sel). On peut souligner la persistance de l’importance des dimensions régionales, d’après la cohorte Nutrinet-Santé et l’étude Mona-Lisa Nut (Wyndels et coll., 2011renvoi vers).
En France, les informations issues des enquêtes nationales en population générale montrent donc que les consommations alimentaires des personnes se situant au niveau socioéconomique le plus faible sont généralement moins favorables à la santé que celles des personnes positionnées au plus haut niveau, surtout lorsque le niveau d’éducation est considéré. Mais certaines de ces variations sont parfois ténues voire non mesurables, et probablement d’une ampleur sans effet notable sur la santé. Il peut exister d’importants effets modificateurs, tels que la génération, l’âge et le genre, qui conduisent à ne pas retrouver ces variations dans tous les sous-groupes. En particulier, les facteurs socioéconomiques associés aux comportements favorables à la santé peuvent être différents chez les hommes et les femmes, comme cela est observé pour la corpulence. Cependant, les analyses fines manquent à ce sujet pour pouvoir conclure de façon mieux argumentée.
La conclusion générale des études sur l’alimentation et la PSE en France est concordante avec celle des études conduites en Europe et dans les pays anglo-saxons. Compte tenu des méthodes et contextes très différents, il ne peut être conclu à un impact du statut socioéconomique qui serait plus ou moins marqué en France qu’ailleurs. Si des analyses prospectives ont montré des changements positifs de la qualité de l’alimentation au cours du temps dans les catégories les plus favorisées de certains pays occidentaux, leurs résultats nécessitent d’être confirmés (ou non) en France où ce type de démarche manque actuellement.

Chez les enfants et adolescents

En France, quelques études ont montré que les consommations alimentaires étaient globalement moins favorables à la santé chez les enfants et les adolescents vivant dans des conditions socioéconomiques basses par rapport à ceux dont l’environnement familial était plus favorable. Ce constat est retrouvé dans des études ayant utilisé des méthodes d’analyse variées et sur des tranches d’âge diversifiées.
Dans l’étude Inca (Étude individuelle nationale sur les consommations alimentaires) réalisée en 1998-1999 (Inca 1) (Lioret et coll., 2008renvoi vers), plusieurs profils de consommation ont été définis, deux chez les enfants de 3-6 ans (« alimentation variée et physiquement actifs » et « snacking et sédentaires ») et trois chez les 7-11 ans (profil « gros mangeurs aux repas principaux » en plus des deux précédents). La PSE (décrite par un score synthétique) était inversement associée au profil « snacking et sédentaires » dans ces deux groupes d’âges. Plus la PSE était élevée, plus fréquent était le profil « alimentation variée et physiquement actifs » uniquement chez les enfants de 7-11 ans, pas chez ceux de 3-6 ans. Enfin, la PSE n’était pas associée statistiquement au profil « gros mangeurs aux principaux repas » chez les enfants de 7-11 ans.
L’enquête réalisée auprès des élèves de troisième en 2003-2004 dans le cadre du cycle triennal d’enquêtes en milieu scolaire (Deschamps et coll., 2010renvoi vers) a montré que la consommation quotidienne de légumes, de fruits, de produits laitiers et de petit déjeuner était plus fréquemment absente chez les adolescents scolarisés en zone d’éducation prioritaire (ZEP), et chez ceux dont les caractéristiques de conditions de vie familiale étaient plutôt défavorables (familles monoparentales par exemple). Par ailleurs, la consommation quotidienne de boissons sucrées était significativement plus fréquente dans ces groupes plutôt défavorisés. Des observations de même type en fonction de la PCS du père et de la scolarisation en ZEP ont été rapportées en 2005-2006 chez les enfants de grande section de maternelle (5-6 ans) (Guignon et coll., 2010renvoi vers).
L’analyse des facteurs associés à la consommation de fruits et légumes, réalisée dans le cadre de l’étude ENNS (Castetbon et coll., 2009arenvoi vers), a montré que leur consommation à des niveaux faibles (<280 g par jour) ou moyens (280 à 400 g par jour) était inversement associée au niveau d’éducation et à la PCS des parents, et pour les consommations inférieures à 280 g par jour, à l’existence d’une insécurité alimentaire dans le foyer.
D’après les données de l’étude Inca 2 réalisée en 2006-2007 (Dubuisson et coll., 2011renvoi vers), la fréquentation de la cantine chez les enfants scolarisés à la maternelle et au primaire était associée au niveau d’éducation parental plus élevé et au fait que les parents occupent un emploi. Chez les adolescents du collège et du lycée, un même profil d’associations était rapporté auquel s’ajoutait une PSE favorable (score global).
Toujours d’après les données de l’étude Inca 2, une synthèse publiée fin 2012 (avis n° 2012-SA-0085 du 17 décembre 2012) a recherché les variations d’apports alimentaires (concernant les aliments et les nutriments) chez les enfants et adolescents selon la PSE de leur foyer. Les principales conclusions apportées par cette synthèse étaient les suivantes :
• sur la base de différents indicateurs (diversité alimentaire, densité énergétique, indice global d’apports en nutriments par rapport aux BNM3 …), la qualité de l’alimentation était moins favorable chez les enfants et adolescents vivant dans des foyers de PSE basse par rapport à ceux vivant dans des foyers plus favorisés ;
• les différences les plus notables concernaient d’une part, les niveaux de consommation des fruits et légumes moins élevés chez les enfants de PSE basse, et d’autre part, les apports au contraire plus élevés des féculents (et des glucides complexes) et les boissons sucrées. Par exemple, les enfants vivant dans un foyer de niveau socioéconomique bas consommaient (selon l’indicateur de PSE utilisé) 211-237 g par jour de fruits et légumes, contre 275-286 g par jour chez ceux vivant dans des foyers de niveau socioéconomique élevé. Ces valeurs étaient respectivement 240-266 g par jour et 310-313 g par jour chez les adolescents, soit un écart d’environ une portion. Les écarts les plus importants ont été rapportés selon le niveau d’éducation comparé à d’autres indicateurs de PSE comme les revenus ou la PCS ;
• il y avait très peu ou pas de différences pour des aliments comme les produits laitiers, le poisson, ou pour les apports énergétiques et en macronutriments, comme observé au niveau international.
Les groupes d’aliments et les nutriments dont la consommation chez les enfants et les adolescents varient selon la PSE, peuvent différer de ceux mentionnés pour les adultes en raison des caractéristiques spécifiques de la consommation dans ce groupe de la population. Par exemple, les apports en produits céréaliers complets ou poisson varient peu selon la PSE, car ces aliments sont consommés en quantités relativement faibles chez les enfants. Si des variations selon les caractéristiques socioéconomiques sont mesurables, elles ne le sont pas toujours chez les enfants les plus jeunes. Les différences se manifestent aussi sur les rythmes alimentaires, l’exemple emblématique étant l’absence de prise de petit déjeuner dans les populations de faible statut socioéconomique, surtout chez les adolescents. Comme chez les adultes, les différences ne sont pas tant entre des groupes d’aliments très globaux, mais plutôt sur les substitutions au sein d’un groupe d’aliments (cas des produits laitiers).

Consommations alimentaires dans les populations vulnérables

L’analyse des consommations alimentaires et des apports nutritionnels selon la PSE est généralement conduite dans le cadre d’études en population générale. Si cette approche permet de décrire les gradients sociaux et de contribuer ainsi à la compréhension des inégalités sociales de santé en lien avec l’alimentation, elle présente une limite en raison du peu, voire à l’absence de participation de certains groupes particulièrement vulnérables. Les raisons en sont multiples : modalités de recrutement, contribution de la langue et de l’écrit, aspects culturels, disponibilité, accueil à domicile, intérêt pour les questions de santé… Pour disposer d’informations sur ces groupes, des méthodes d’enquêtes adaptées doivent être mises en œuvre : questionnaires allégés, lieux de recrutement appropriés, adaptation culturelle et linguistique des questions… Ces informations, même si elles ne sont qu’imparfaitement comparables avec celles disponibles en population générale, permettent de prolonger la compréhension des variations des consommations alimentaires et des apports nutritionnels. Par ailleurs, au sein même de ces groupes vulnérables, peuvent être rapportées des variations des risques nutritionnels, qu’il peut être utile de connaître. C’est le cas particulièrement de l’insécurité alimentaire (voir le chapitre « Insécurité alimentaire »).

Chez les personnes précaires ou pauvres

Grâce à des méthodes d’inclusion adaptées (dans le cadre de programmes d’aide sociale par exemple), il est possible de disposer d’informations spécifiques sur les consommations alimentaires des personnes précaires ou pauvres. La plupart des études de ce type ont été menées aux États-Unis en lien avec les programmes de distribution de coupons alimentaires, comme le Special Supplemental Food Program for Women, Infants and Children (WIC) (Anon., 1988renvoi vers) et, plus récemment, le Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) (Dodds et Melnik, 1993renvoi vers), programme national reprenant le principe de distribution des coupons alimentaires. Les auteurs se sont en particulier attachés à mesurer les effets de la participation à ces programmes sur le statut nutritionnel des familles économiquement défavorisées (Owen et Owen, 1997renvoi vers ; Yen, 2010renvoi vers). Une analyse récente (Leung et coll., 2012renvoi vers) basée sur les données des enquêtes Nhanes 1999-2008 a mis en évidence que les personnes de faibles revenus (≤130 % du seuil de pauvreté fédéral) avaient rarement des consommations alimentaires en accord avec les recommandations pour les produits céréaliers complets, les fruits, les légumes, le poisson et les légumes secs/noix. En revanche, elles dépassaient fréquemment les recommandations pour les viandes transformées et les produits sucrés (aliments et boissons). À niveau de pauvreté équivalent, les personnes participant aux programmes de distribution de coupons alimentaires présentaient une alimentation (décrite notamment par l’Alternate Healthy Eating Index, aHEI) encore plus éloignée des recommandations que celles ne participant pas à ce type de programmes. Ce résultat est cohérent avec des prévalences d’obésité élevées chez les personnes, en particulier les femmes, participant aux programmes d’aide alimentaire (Gibson, 2003renvoi vers ; Leung et Villamor, 2010renvoi vers). Ces effets délétères ont amené à réviser la nature des aliments accessibles via ces programmes (Andreyeva et coll., 2012renvoi vers ; Whaley et coll., 2012renvoi vers). Les études conduites au Royaume-Uni (Hamer et Mishra, 2010renvoi vers ; Holmes et coll., 2012renvoi vers) et au Canada (Mark et coll., 2012renvoi vers), avec des méthodologies d’inclusion un peu différentes, amènent à des conclusions équivalentes, c’est-à-dire des apports nutritionnels particulièrement dégradés dans les groupes de population les plus pauvres et y compris chez ceux recevant de l’aide alimentaire.
En France, l’accès à ces populations a été réalisé dans le cadre des programmes d’aide sociale, auprès des personnes recourant à l’aide alimentaire comme dans l’étude Abena (Castetbon et coll., 2011renvoi vers) ou fréquentant des centres d’examen de santé de l’Assurance Maladie après une invitation ciblée selon des indicateurs de précarité (Bihan et coll., 2010renvoi vers). Les fréquences de consommation de groupes d’aliments considérés comme favorables à la santé comme les fruits et légumes ou les produits céréaliers complets étaient très faibles dans ces populations. Les produits laitiers étaient également très peu consommés, ainsi que le poisson mais avec des fréquences de consommation proches de celles observées en population générale (Castetbon et coll., 2009brenvoi vers). Les profils socioéconomiques des personnes qui ont recours à l’aide alimentaire sont très variables et ces variations ont des effets sur leurs consommations alimentaires (Mejean et coll., 2010brenvoi vers), bien que les personnes précaires et pauvres partagent comme caractéristique commune, une accessibilité financière à l’alimentation très réduite.
Des méthodes innovantes devront être recherchées en France pour inclure dans les études nutritionnelles, des personnes de niveau socioéconomique équivalent à ces groupes mais qui n’ont pas recours à des programmes d’aide.

Études réalisées dans les territoires d’Outre-mer

Les populations des départements d’Outre-mer connaissent une vulnérabilité nutritionnelle particulière, proche de celle observée dans les populations précaires, et en lien avec une disponibilité alimentaire réduite. Ces zones ne sont cependant pas homogènes et connaissent des spécificités alimentaires en lien avec leurs environnements géographiques, leurs histoires et leurs cultures, les disponibilités alimentaires (notamment la capacité d’autoproduction), les composantes démographiques de la population…
En Martinique (Merle et coll., 2008renvoi vers), l’alimentation des adultes était, en 2003, caractérisée par de faibles apports en produits laitiers (80 % en consommaient moins de 2,5 par jour), fruits et légumes (60 % en consommaient moins de 3,5 par jour), et, chez les plus jeunes, en produits de la pêche (deux tiers des 16-17 ans et la moitié des 18-29 ans en consommaient moins de 2 fois par semaine). Au-delà des importantes variations liées à l’âge, il est à noter que les groupes économiquement les plus défavorisés étaient généralement ceux qui s’éloignaient le plus des recommandations en 2003-2004. Les apports en glucides simples issus des produits sucrés étaient élevés dans toutes les tranches d’âge, les plus jeunes déclarant des consommations particulièrement élevées de boissons sucrées (l’équivalent d’un verre et demi par jour en moyenne chez les hommes de 18-29 ans). Depuis les années 1980, les apports en lipides ont également beaucoup augmenté.
À Mayotte (Vernay et coll., 2006renvoi vers ; Ntab et coll., 2007renvoi vers), l’analyse des consommations alimentaires observées au regard des recommandations nutritionnelles du PNNS montre que l’alimentation y était encore traditionnelle en 2006. Elle se caractérisait par une forte contribution des glucides totaux et une faible contribution des lipides totaux aux apports énergétiques. La part des glucides complexes était importante, en adéquation avec les recommandations nutritionnelles, et vraisemblablement liée à une alimentation riche en féculents (notamment grâce à la place importante accordée au riz dans l’alimentation traditionnelle). Si la consommation d’aliments riches en lipides était plutôt réduite, la part des matières grasses ajoutées, notamment d’origine végétale, était en revanche importante et plus élevée qu’en métropole. La consommation de produits laitiers était particulièrement faible et par conséquent, les besoins en calcium n’étaient pas couverts. La consommation de fruits et légumes était également faible avec 70 % des adultes consommant moins de 3,5 fruits et légumes par jour. Le manque de diversité de l’alimentation mahoraise expose la population à des risques de déficiences vitaminiques, en particulier en vitamine B1 (thiamine).
Des traits communs ont été identifiés entre ces territoires : des changements profonds sont observés sur les dernières décennies, favorisant la transition d’une alimentation centrée sur les féculents et comportant une part plutôt modeste de protéines d’origine animale, vers une alimentation plus riche en aliments pourvoyeurs de lipides et de glucides simples. Cette évolution fait cohabiter les situations de dénutrition et d’obésité, comme dans les pays en développement et dans d’autres zones insulaires (Vorster et coll., 2011renvoi vers ; Cardoso et coll., 2013renvoi vers ; Popkin et coll., 2012renvoi vers). Ces évolutions sont particulièrement marquées dans les jeunes générations, qui de plus, semblent se détourner de la consommation de produits de la mer qui occupaient une place « évidente » dans les régimes alimentaires insulaires.

Chez les personnes âgées

Chez les adultes, les études montrent généralement une amélioration sensible de la qualité de l’alimentation avec l’âge (Deshmukh-Taskar et coll., 2007renvoi vers ; Lallukka et coll., 2007renvoi vers ; McCabe-Sellers et coll., 2007renvoi vers ; Prattala et coll., 2007renvoi vers ; Ervin, 2008renvoi vers ; McNaughton et coll., 2008renvoi vers ; Vandevijvere et coll., 2008renvoi vers ; Beydoun et Wang, 2008arenvoi vers ; Thompson et coll., 2009renvoi vers ; Northstone et Emmett, 2010renvoi vers ; Arabshahi et coll., 2011renvoi vers ; Dehghan et coll., 2011renvoi vers ; Demydas, 2011renvoi vers ; Alkerwi et coll., 2012renvoi vers ; Sijtsma et coll., 2012renvoi vers). Toutefois, dans de nombreuses études sur les relations entre PSE et alimentation, les effets de l’âge sont rarement explicites dans la mesure où les auteurs ajustent systématiquement sur cette variable et n’en présentent pas nécessairement les effets propres. Par ailleurs, les études transversales ne permettent que difficilement de distinguer les effets de l’âge de ceux de la génération, et les études de cohorte font défaut.
En France comme dans d’autres pays, l’âge est un facteur positivement associé à des apports statistiquement plus élevés en fruits, légumes et poisson, et moins élevés en produits et boissons sucrés, ce qui a une incidence sur la qualité globale de l’alimentation (Kesse-Guyot et coll., 2009renvoi vers ; Estaquio et coll., 2008arenvoi vers et brenvoi vers ; Drewnowski et coll., 2009renvoi vers ; Malon et coll., 2010renvoi vers ; Mejean et coll., 2010arenvoi vers ; Touvier et coll., 2010arenvoi vers et brenvoi vers, 2011renvoi vers). Avec l’avancée en âge, il a aussi été montré une diminution des apports en féculents, « viandes, poissons, œufs », énergie et protéines, qui, au fur et à mesure de leur diminution, peut conduire à une alimentation éloignée des recommandations et à terme, à des risques cliniques patents en lien avec la survenue répétée de maladies.
L’alimentation des personnes âgées de plus de 75 ans devrait faire l’objet d’une attention particulière, en tant que groupe de la population particulièrement vulnérable, en raison des conséquences cliniques de la dénutrition liée au vieillissement. Parmi les nombreuses pathologies liées au vieillissement, certaines ont des conséquences directes sur les aptitudes à s’alimenter de façon adaptée (Cuervo et coll., 2008renvoi vers ; Massoulard et coll., 2011renvoi vers). Cette vulnérabilité s’exprime de façon aiguë lors d’hospitalisations (Raynaud-Simon et coll., 2011renvoi vers) mais elle peut aussi constituer un facteur de risque important de morbidité y compris pour les personnes vivant à domicile. Pour ce dernier groupe, peu études sont disponibles en France. L’étude Handicap-Santé volet Ménages (HSM) du ministère de la Santé et de l’Insee, réalisée en 2008, apportera quelques informations succinctes sur l’alimentation dans un échantillon national4 . Il existe quelques données issues de la recherche clinique sur de petits groupes présentant des pathologies particulières (Blanc-Bisson et coll., 2008renvoi vers ; Gaillard et coll., 2008renvoi vers ; Cousson et coll., 2012renvoi vers ; Jesus et coll., 2012renvoi vers), et dont les résultats sont donc peu extrapolables.
Parmi les personnes âgées de plus de 65 ans, des variations des consommations alimentaires ont été observées en fonction de la PSE, d’autant que certaines peuvent connaître des difficultés économiques aiguës. Ainsi, aux États-Unis (Shannon et coll., 2007renvoi vers ; Ervin, 2008renvoi vers ; McNaughton et coll., 2012renvoi vers) ou au Canada (Riediger et Moghadasian, 2008renvoi vers), des études confirment les gradients sociaux observés à des âges moins élevés, à savoir une association positive entre le niveau d’éducation, voire les revenus, et la qualité de l’alimentation, en particulier en ce qui concerne les fruits et légumes. Ce type de résultat a aussi été retrouvé en Europe sur des échantillons de taille limitée (Cabrera et coll., 2007renvoi vers) ou dans des populations très sélectionnées (Freisling et Elmadfa, 2008renvoi vers ; Robinson et coll., 2009renvoi vers ; Katsarou et coll., 2010renvoi vers).
En France, la cohorte des 3-cités fournit des informations sur l’alimentation des personnes âgées vivant à domicile. Les apports alimentaires et nutritionnels ont été analysés en fonction de la PSE chez les personnes âgées de plus de 65 ans incluses dans le volet bordelais (Feart et coll., 2007renvoi vers). Des apports énergétiques plus élevés ont été rapportés avec l’augmentation des revenus et le niveau d’éducation, mais pas de façon indépendante : seuls les revenus étaient significativement associés à la consommation alimentaire lorsque ces deux indicateurs étaient inclus dans un modèle multivarié. Les apports en acides gras à longue chaîne n-3 et n-6 variaient selon les revenus ou le niveau d’éducation, mais les différences dépendaient de l’indicateur utilisé pour évaluer les apports (en grammages ou en pourcentage de l’énergie totale). Aucune association n’a, en revanche, été montrée entre les caractéristiques sociales (éducation, revenus) et le niveau de score d’adhésion à un régime de type méditerranéen (Feart et coll., 2009renvoi vers).
Sur l’ensemble de la cohorte incluant les 3 sites, Dijon, Montpellier et Bordeaux, d’autres analyses, utilisant des méthodes d’identification de clusters, ont permis d’identifier 6 profils de consommation différents : « petits mangeurs », « biscuits et snacking », « santé », « charcuterie, viande et alcool » et « mangeurs de pâtes (hommes) /pizza, sandwich (femmes) » (Samieri et coll., 2008renvoi vers). Le niveau d’éducation de niveau primaire était plus fréquemment représenté dans les groupes « petits mangeurs » et « charcuterie, viande et alcool » tandis que le niveau universitaire était plus fréquent dans les groupes « santé », « biscuits et snacking » et « pâtes ». Les revenus les plus élevés étaient quant à eux retrouvés dans les groupes « santé » et « petits mangeurs » mais très peu présents dans le groupe « charcuterie, viande et alcool ». Sur l’ensemble de la cohorte, il a également été montré que les consommations de fruits et légumes crus ou cuits (Larrieu et coll., 2004renvoi vers), de poisson (Barberger-Gateau et coll., 2005renvoi vers) ainsi que d’huile d’olive (Berr et coll., 2009renvoi vers) augmentaient avec le niveau d’éducation et les revenus.
En conclusion, les études analysant les relations entre consommations alimentaires et caractéristiques socioéconomiques individuelles se sont principalement intéressées à des indicateurs comme les revenus, le niveau d’éducation et la profession et catégorie socioprofessionnelle (PCS). Même si ces trois indicateurs sont souvent très liés, ils ne sont pas équivalents et il est utile de les utiliser simultanément pour l’analyse des relations entre alimentation et statut socioéconomique.
Concernant les scores d’adhésion aux recommandations, il existe une forte concordance entre les études : plus le niveau d’éducation et plus généralement la PSE sont élevés, plus les consommations alimentaires sont conformes aux recommandations et donc favorables à la santé. Des nuances peuvent cependant être apportées : si un niveau d’éducation plus élevé est en effet associé à une alimentation plus favorable à la santé dans la quasi-totalité des études, il n’en est pas systématiquement de même avec d’autres indicateurs, en particulier les revenus et la PCS.
Chez les adultes, l’association entre les caractéristiques sociodémographiques et économiques et les profils alimentaires n’est pas retrouvée de façon significative pour tous les types de profils. Ceux incluant des composantes de fruits, légumes, produits complets sont plutôt associés à une éducation ou une PSE élevées. En France, les informations issues des enquêtes nationales en population générale suivent les mêmes tendances. Elles sont en particulier caractérisées par de plus faibles apports en fruits et légumes, produits céréaliers complets, poissons, fibres, et en certaines vitamines et minéraux chez les personnes de faible statut socioéconomique. Il existe également d’importants effets modificateurs de la génération, de l’âge et du genre, qui conduisent à ne pas retrouver ces variations dans tous les sous-groupes. Chez les enfants et les adolescents, les mêmes observations sont retrouvées avec quelques différences liées à la spécificité de l’alimentation de ce groupe de population (moins de consommation de légumes et fruits, produits céréaliers complets…).
Il est important de s’intéresser également aux groupes de population vulnérables et exposés au risque nutritionnel. Les personnes précaires et pauvres ont une accessibilité financière à l’alimentation très réduite et les consommations des groupes d’aliments considérés comme favorables à la santé sont très faibles dans ces populations. Les personnes ayant recours à l’aide alimentaire, ont des profils socioéconomiques très variables et ces variations se retrouvent dans leurs consommations alimentaires.
Les populations des départements d’Outre-mer connaissent une vulnérabilité nutritionnelle particulière pour des raisons proches de celles des populations précaires, auxquelles s’ajoute une disponibilité alimentaire réduite. Des changements profonds observés dans ces territoires sur les trois dernières décennies ont fait évoluer leur alimentation vers des régimes plus riches en lipides et glucides simples. Les personnes âgées sont également vulnérables en termes alimentaires car elles cumulent des difficultés socioéconomiques pour certaines, des besoins nutritionnels modifiés et des limitations fonctionnelles, diminuant l’accessibilité à une alimentation favorable à la santé. Peu de données récentes sont disponibles en France sur les apports alimentaires dans la population âgée, ce qui nécessite des études supplémentaires dans ce groupe et incluant l’indicateur socioéconomique.
Au-delà de la compréhension des inégalités sociales de santé en lien avec l’alimentation, l’analyse de variations des consommations alimentaires et des apports nutritionnels en population générale, à l’aide de différents indicateurs comme ceux décrits précédemment, trouve son intérêt dans la perspective d’identifier des sous-groupes de la population à risques nutritionnels élevés. C’est en effet un élément clé pour aider à la mise en place de politiques de santé publique souhaitant cibler les groupes les plus vulnérables dans ce domaine. Les pays ayant mis en œuvre une politique d’amélioration de la situation nutritionnelle, notamment par la diffusion de recommandations, ont souvent ciblé des thèmes qui leur paraissaient prioritaires compte tenu de la situation locale. Il existe des variations importantes de comportements d’un groupe à l’autre, qu’il est donc utile de connaître pour améliorer ces actions. Sur la base des données disponibles jusqu’à présent, de telles variations, d’ampleur plutôt importante, doivent être mises en parallèle avec d’autres dimensions comme l’environnement, le coût, l’information… pour en améliorer la compréhension. Enfin, compte tenu de la crise économique survenue ces dernières années, il sera utile de poursuivre la veille scientifique sur ces variations dont les effets peuvent être différents en fonction du contexte.
Katia Castetbon
InVS, Unité de surveillance et d’épidémiologie nutritionnelle USEN, Bobigny

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