I. Chutes chez les personnes âgées

2015


ANALYSE

1-

Définitions, épidémiologie et conséquences des chutes

Dans les pays occidentaux, sont généralement considérées comme « personnes âgées » les personnes de plus de 65 ans. Avec l’augmentation de l’espérance de vie, le nombre de personnes âgées, en particulier celui des plus de 85 ans, est de plus en plus important dans la plupart de ces pays. La fréquence des chutes et de leurs conséquences physiques comme psychologiques augmentant avec l’âge (WHO, 2007renvoi vers), la chute des personnes âgées devient une préoccupation de santé publique.
Quand le Dr Allis, dans sa note publiée en 1903 dans Annals of Surgery, sur les « fréquentes et importantes disparités entre les chutes sur les fesses », relate une dizaine de cas de chutes (entre autres une veuve de 79 ans qui s’est prise les pieds dans sa chemise de nuit, Mme G., 65 ans qui a glissé de son fauteuil à bascule ou Mme R., 63 ans qui a trébuché sur les dalles « certainement inégales » de son jardin en plein hiver) (Allis, 1903renvoi vers), la présentation sommaire est accompagnée d’un commentaire sur les conséquences diverses en termes de douleur ou perte d’autonomie, et l’auteur conclut ne pas être certain que ces événements soient comparables tant leur description est imprécise.
Cet exemple illustre la nécessité d’adopter une définition plus précise des chutes pour mieux les étudier et les prévenir chez les personnes âgées.

Définitions de la chute

Intuitivement, chacun sait ce qu’est une chute. Pourtant, il est difficile de traduire cet événement complexe, même vécu, en définition concrète et opérationnelle (Zecevic et coll., 2006renvoi vers). L’absence de définition opérationnelle dans de multiples études laisse la place à de nombreuses interprétations des participants de ces études, professionnels de santé ou sujets âgés. Ces derniers ont tendance, le plus souvent, pour décrire leur chute, à rapporter un manque d’équilibre. Ils emploient des mots comme « glisser » ou « trébucher » (stumbling, tripping or slipping). Les mots « involontaire », « inattendu », « par inadvertance » ou « soudain » sont rarement verbalisés par les chuteurs (Hauer et coll., 2006renvoi vers) alors que ces termes sont utilisés dans les définitions des chutes. L’ordre de fréquence des raisons de chuter présentées par les sujets âgés interrogés est également différent de celui des professionnels de santé (Zecevic et coll., 2006renvoi vers).
En 1987, le Kellogg International Working Group on the prevention of falls in the elderlyrenvoi vers a défini la chute comme « tout événement au cours duquel la personne se retrouve involontairement au sol ou sur tout autre niveau inférieur et qui ne soit pas lié aux conséquences suivantes : une violente poussée, une perte de connaissance, la survenue brutale d’une paralysie comme dans un AVC ou une crise d’épilepsie. » (Gibson et coll., 1987renvoi vers). S’inspirant de cette définition, plusieurs équipes ont proposé des versions plus ou moins modifiées (Buchner et coll., 1993renvoi vers ; Menz et coll., 2006renvoi vers). En 2006, face à la multiplicité des définitions, Zecevicrenvoi vers et coll. ont établi un état des lieux de ces différentes définitions (tableau 1.Irenvoi vers) (Zecevic et coll., 2006renvoi vers).

Tableau 1.I Différentes définitions des chutes (d’après Zecevic et coll., 2006renvoi vers)

Référence
Définition des chutes
Kellogg International Working Group on the prevention of falls in the elderly, 1987renvoi vers
« Une chute est un événement au cours duquel une personne se retrouve involontairement au sol ou sur tout autre niveau inférieur et qui ne soit pas lié aux conséquences suivantes : une violente poussée, une perte de connaissance, la survenue brutale d’une paralysie comme dans un AVC ou une crise d’épilepsie. »
Lach et coll., 1991renvoi vers
« ... une perte d’équilibre inattendue avec pour résultat de se retrouver au sol ou sur tout autre niveau inférieur au genou. »
Buchner et coll., 1993renvoi vers
« Se retrouver au sol ou tout niveau inférieur de façon involontaire excluant tout appui contre un meuble, un mur ou toute autre structure. »
Means et coll., 1996renvoi vers
« ... tout changement involontaire de la position bipodale (être debout, marcher, se pencher, se déplacer...) vers une position où il y a une perte d’appui des deux pieds qui s’accompagne d’un contact (partiel ou total) avec le sol. »
Berg et coll., 1997renvoi vers
« ... perdre l’équilibre au point que vos mains, bras, genoux, fesses ou corps touchent ou heurtent le sol. »
Canadian Institute for Health Information, 2002renvoi vers
« ... un changement de position involontaire où la personne âgée se retrouve sur le sol. »
Carter et coll., 2002renvoi vers
« ... se retrouver au sol ou tout niveau inférieur de façon non intentionnelle avec ou sans perte de conscience par toute autre conséquence qu’une paralysie brutale, une crise d’épilepsie, un excès d’alcool ou d’une poussée extérieure violente. »
Cesari et coll., 2002renvoi vers
« ... une soudaine perte d’équilibre causant un heurt d’une partie du corps sur le sol… »
Tideiksaar et coll., 2002renvoi vers
« ... n’importe quel évènement au cours duquel une personne se retrouve involontairement ou intentionnellement allongée au sol ou sur tout autre niveau inférieur tel qu’une chaise, des toilettes ou un lit. »
L’Organisation mondiale de la santé qui ne proposait pas de définition de la chute mais une liste de types possibles de chute au sein de sa classification internationale des maladies ICD-10 (WHO, 1992renvoi vers), a présenté en 2007 la définition suivante : « une chute désigne tout événement au cours duquel une personne est brusquement contrainte de prendre involontairement appui sur le sol, un plancher ou toute autre surface située à un niveau inférieur » (WHO, 2007renvoi vers). La définition qui semble faire consensus depuis quelques années est celle proposée par Hauer et coll. (2006renvoi vers) : « perte brutale et totalement accidentelle de l’équilibre postural lors de la marche ou de la réalisation de toute autre activité et faisant tomber la personne sur le sol ou toute autre surface plus basse que celle où elle se trouvait ».
Si l’on synthétise les informations apportées par ces définitions, on peut remarquer qu’elles font rarement état de causes ou de circonstances et qu’elles semblent concerner surtout les chutes accidentelles : « inadvertently » (Gibson et coll., 1987renvoi vers ; Carter et coll., 2002renvoi vers), « unexpected » (Lach et coll., 1991renvoi vers), « unintentionally » (Buchner et coll., 1993renvoi vers ; Tideiksaar, 2002renvoi vers), « involuntarily » (Means et coll., 1996renvoi vers ; Tideiksaar et coll., 2002renvoi vers) ou excluent les causes intrinsèques (Gibson et coll., 1987renvoi vers ; Lord et coll., 2001renvoi vers ; Menz et coll., 2006renvoi vers).
Certaines équipes ont proposé de classer les chutes selon les circonstances, extrinsèques ou intrinsèques, pouvant expliquer leur survenue (Overstall et coll., 1977renvoi vers ; Waller, 1978renvoi vers ; Campbell et coll., 1981renvoi vers ; Morfitt, 1983renvoi vers ; Campbell et coll., 1989renvoi vers), mais cette méthodologie a fait apparaître plusieurs difficultés : l’absence de consensus pour les catégories des causes et circonstances (Rubenstein et coll., 1988renvoi vers ; Lach et coll., 1991renvoi vers), l’intérêt de la recherche dans ce domaine ciblant les facteurs de risque de chute les plus faciles à étudier comme les antécédents médicaux, comparés aux facteurs environnementaux (Bloch et coll., 2013renvoi vers), enfin, la difficulté du recueil des circonstances précises de la chute juste après sa survenue, auprès de la personne, celle-ci n’étant pas toujours en mesure ou en capacité de les décrire (Cummings et coll., 1988renvoi vers). Tous ces biais expliquent que l’utilité de cette classification ait été rapidement questionnée (Lach et coll., 1991renvoi vers) et que celle-ci n’apparaisse plus dans les définitions modernes. De même, elle n’intègre pas de notion de conséquence.
La plupart des définitions concernent les chutes de plain-pied ; cependant, certaines incluent les chutes de hauteur, c’est-à-dire la personne chute vers un niveau plus bas que celui où elle se trouvait. Par exemple, dans les articles sur les traumatismes des chutes, il peut apparaître une distinction selon la hauteur de la chute (Spaniolas et coll., 2010renvoi vers ; Thierauf et coll., 2010renvoi vers).
Cette multiplicité des définitions explique l’hétérogénéité de la prévalence et de l’incidence des chutes estimées dans la littérature (Speechley, 2011renvoi vers). Le manque de standardisation et d’homogénéisation des études peut aussi être à l’origine d’une difficulté d’interprétation des évaluations des stratégies interventionnelles proposées pour la prise en charge et la prévention des chutes, ce qui peut freiner leur mise en application (Hauer et coll., 2006renvoi vers ; Peel, 2011renvoi vers).
C’est ainsi que dans le cadre d’études interventionnelles, il a été montré que l’utilisation d’une définition large de la chute, incluant par exemple les trébuchements (« near fall ») avait permis de démontrer un effet positif de l’intervention étudiée qui ne serait pas apparu si la définition avait été restreinte aux chutes sans possibilité de récupération de l’équilibre : le calcul statistique étant facilité par l’augmentation du nombre d’événements « chute » (Wolf et coll., 1996renvoi vers ; Hauer et coll., 2006renvoi vers).

Chutes répétées

Pour approcher au mieux la spécificité gériatrique de la chute et tenter de s’affranchir des mécanismes faisant chuter tous les sujets, y compris les jeunes, comme les obstacles, la littérature s’est intéressée aux chutes répétées (Nevitt et coll., 1989renvoi vers). Les chutes répétées sont considérées comme un indicateur de mauvais état de santé (Nevitt et coll., 1989renvoi vers ; Kiel et coll., 1991renvoi vers ; Wolinsky et coll., 1992renvoi vers ; Tinetti et coll., 1998renvoi vers ; Rubenstein et coll., 2006renvoi vers ; Kelsey et coll., 2012arenvoi vers), voire un marqueur de fragilité1 chez les personnes âgées (Speechley et coll., 1991renvoi vers ; Ryynänen et coll., 1992renvoi vers).
La caractérisation de la répétition de la chute repose sur la détermination d’un nombre de chutes minimum ainsi que sur l’intervalle de temps entre ces chutes. D’après l’analyse de la littérature, la Haute autorité de santé (HAS) en 2009renvoi vers a retenu comme critères pour définir le caractère répétitif, la survenue d’au moins deux chutes dans des intervalles de temps s’étendant de 6 à 12 mois en moyenne (tableau 1.IIrenvoi vers en fin de chapitre).
La gravité des chutes se rapporte à la sévérité du traumatisme qu’elles entraînent et les chutes répétées augmentent ce risque : il a été montré que les personnes chutant 2 fois ou plus dans l’année étaient plus à risque d’avoir des traumatismes que les « monochuteurs » (Berg et coll., 1997renvoi vers). Nous reviendrons sur la définition de la chute grave dans la partie de ce chapitre sur les conséquences des chutes.

Chutes graves et chutes critiques

Les chutes peuvent être classées selon leurs conséquences car la finalité première de la prévention des chutes est la prévention de ses conséquences graves. Comme le montre la figure 1.1Renvoi vers, la définition d’une chute grave sous-tend souvent des concepts qui ne se superposent pas entièrement. Le principal écueil est donc d’être en mesure d’en obtenir une typologie précise. Souvent, les chutes graves se retrouvent sous l’intitulé « chutes justifiant une hospitalisation » mais là encore, ces deux entités ne sont pas exactement superposables.
La définition des « chutes traumatiques » varie d’une étude à l’autre et peut inclure des traumatismes légers ou relativement modérés tels que des hématomes ou plaies superficielles, si bien qu’il est difficile de comparer les résultats entre études et de les combiner dans une méta-analyse.
Figure 1.1 Différents concepts utilisés pour définir la chute grave
Les études publiées sur les conséquences ou le pronostic des chutes ciblent trop souvent une seule catégorie de chute (chute grave, répétée, traumatique…) et non tous les types de chutes.
La définition de la chute devrait tenir compte de la chute critique, c’est-à-dire de celle qui se définit par l’incapacité de la personne à se relever du sol (Bloch, 2012renvoi vers). Il est trop restrictif de considérer uniquement les chutes avec traumatismes, car une chute en apparence mineure peut être fatale si la personne reste allongée sur le sol pendant une longue période, en raison des conséquences directes de ce maintien au sol.
Il est important que dans les futurs essais d’intervention de prévention des chutes, le nombre et le type de chutes traumatiques soient systématiquement rapportés en utilisant une classification bien standardisée et référencée dont le choix aura été décidé avant le début de l’intervention. Ceci facilitera la combinaison des données de plusieurs essais et permettra une meilleure évaluation et comparaison des effets de différentes interventions sur différents types de chutes traumatiques. La classification proposée par le groupe de Campbell et Robertson (Robertson et coll., 2002renvoi vers), qui distingue 2 niveaux de sévérité des traumatismes en fonction de la présence de symptômes cliniques spécifiques et/ou du recours aux soins, pourrait être utilisée à cet effet. Récemment, une autre classification des chutes traumatiques, assez proche de celle de Campbell mais un peu plus détaillée, a été proposée par le groupe ProFaNE (Prevention of Falls Network Europe) dans le but d’harmoniser les données à recueillir dans les futurs essais d’intervention et de faciliter ainsi la mise en commun (« pooling ») des données (Schwenk et coll., 2012renvoi vers) (tableau 1.IIIrenvoi vers).

Tableau 1.III Catégorisation et définition des chutes selon la gravité du traumatisme (d’après Schwenk et coll., 2012renvoi vers)

Catégorie
Définition
Blessure sérieuse
Fractures enregistrées médicalement, blessure interne ou blessure de la tête nécessitant passage aux urgences ou hospitalisation
Blessure modérée
Contusion, entorse, coupure, nécessitant une consultation par un professionnel médical ou de santé, examen tel examen clinique, radiographies, sutures
Blessure mineure
Contusion ou écorchure ne requérant pas l’assistance d’un professionnel, diminution des fonctions physiques (dues à la douleur et à la peur de chuter) pendant au moins trois jours
Pas de blessure
Aucune blessure physique détectée
Dans ce nouveau système de classification, la définition d’une catégorie est basée à la fois sur le symptôme et sur les soins médicaux mis en Ĺ“uvre, mais ne s’intéresse qu’aux chutes avec blessure.
Pourtant, la prévention des chutes graves passe par le repérage de toutes les chutes. Ne s’intéresser qu’aux chutes avec fractures ou blessures (Jones et coll., 2004renvoi vers), c’est méconnaître une grande partie des chutes.

Épidémiologie des chutes

En France, les données chiffrées précises sur la prévalence et l’incidence des chutes des sujets âgés sont peu nombreuses. Ces données sont issues de bases de données de surveillance de la population comme l’Enquête permanente sur les accidents de la vie courante (Epac) de l’Institut de veille sanitaire (InVS), de données de mortalité issues des certificats de décès enregistrés par le Centre d’épidémiologie des causes médicales de décès (CépiDc) de l’Inserm ou encore des enquêtes déclaratives de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) dans le Baromètre santé ou d’études de cohorte.

Enquêtes de surveillance

L’Enquête permanente sur les accidents de la vie courante (Epac) de l’InVS repose sur l’enregistrement exhaustif de tous les passages aux urgences pour un accident de la vie courante dans une dizaine de services d’urgences « sentinelles » en France (InVS, 2010renvoi vers). En 2009, chez les plus de 75 ans, 90 % des 12 058 accidents de la vie courante enregistrés sont des chutes. Enfin, régulièrement, les informations données par ces bases de données sont complétées par les enquêtes déclaratives de l’Inpes dans le Baromètre santé. Selon le Baromètre santé de 2005, 24 % des personnes de 65 à 75 ans auraient chuté dans les 12 mois précédents (Beck et coll., 2007renvoi vers ; Drees, 2011renvoi vers). Selon l’édition 2010, plus d’une personne sur cinq âgée de 55-85 ans (soit 21,6 %) déclare être tombée au cours des douze derniers mois (femmes : 21,5 % ; hommes : 17,4 %) (Léon et Beck, 2014renvoi vers).
Ces bases de données ne comptabilisent que les événements ayant justifié une médicalisation quelle qu’elle soit, notamment un passage par un service d’urgence. On peut considérer qu’elles concernent les chutes graves. Mais beaucoup de chutes ne sont pas prises en compte car, sans conséquences, elles sont vite oubliées ; il n’y a pas une réelle exhaustivité des chiffres. Par ailleurs, ces données ne concernent que la chute unique et non les chutes répétées (HAS, 2009renvoi vers). En France, les dernières données acquises portant spécifiquement sur les chutes répétées selon la définition retenue par l’HAS montrent une prévalence à environ 10 % (Maunoury et coll., 2008). Selon le Baromètre santé 2010, un chuteur sur deux âgé de 55-85 ans (soit 51,3 %) a fait 2 chutes ou plus sur l’année (Léon et Beck, 2014renvoi vers).

Enquêtes de cohorte

Les données des enquêtes de surveillance peuvent être complétées par des études de cohorte rétrospectives ou prospectives, nationales ou internationales dans lesquelles une population est interrogée sur le nombre de chutes survenues sur une période en général de 1 an (Speechley, 2011renvoi vers). La limite de cette approche est la tendance à un report partiel ou à l’oubli des évènements « chutes » par beaucoup de sujets (Cummings et coll., 1988renvoi vers ; Kanten et coll., 1993renvoi vers ; Formiga et coll., 2004renvoi vers ; Lamb et coll., 2005renvoi vers).
Les techniques de recueil sont nombreuses (Peel, 2011renvoi vers) : appels téléphoniques réguliers (hebdomadaires, mensuels ou trimestriels…) ou calendrier prospectif souvent considéré comme la technique de référence (Tinetti et coll., 1994renvoi vers ; Peel et coll., 2000renvoi vers ; Chang et coll., 2004renvoi vers). Les appels téléphoniques à 3 mois peuvent entraîner une perte allant jusqu’à 25 % des rappels de chutes (Hannan et coll., 2010renvoi vers) ; le rappel étant meilleur à 12 mois (13 % d’oublis) qu’entre 3 et 6 mois (35 %) (Cummings et coll., 1988renvoi vers). Le rappel est d’autant meilleur à distance de la chute qu’il y a eu un traumatisme important (Hale et coll., 1993renvoi vers). Pour réduire ce biais, certaines enquêtes téléphoniques ne comptabilisent la chute que si elle est survenue dans la semaine précédant le contact (Dargent-Molina et coll., 1996renvoi vers).
Dans la littérature internationale, le taux d’incidence annuel de chute (nombre de personnes ayant chuté dans l’année pour 100 personnes) des sujets âgés est le plus souvent issu d’études de cohorte. Ce taux se situerait autour de 30 % pour une population âgée de 65 ans et plus (Prudham et Evans, 1981renvoi vers ; Campbell et coll., 1981renvoi vers ; Fisher et coll., 2005renvoi vers ; Aschkenasy et Rothenhaus, 2006renvoi vers ; Bergeron et coll., 2006renvoi vers) et de 50 % au-delà de 75-80 ans (Prudham et Evans, 1981renvoi vers ; Campbell et coll., 1981renvoi vers ; Tinetti et coll., 1988renvoi vers ; Hausdorff et coll., 2001renvoi vers ; Lehtola et coll., 2006renvoi vers ; Formiga et coll., 2008renvoi vers ; Sylliaas et coll., 2009renvoi vers).
Une revue de la littérature récente a comparé les résultats de plusieurs études menées dans différents pays. Dans la majorité des études, 20 à 33 % des personnes de 65 ans ou plus rapportaient avoir chuté sur une période de 1 an, et entre 8 et 25 % ont fait au moins deux chutes au cours de l’année (tableau 1.IVrenvoi vers) (Peel, 2011renvoi vers).
Les différences de conception des études ou de caractéristique des populations, les variations dans les définitions et dans les méthodes de recueils d’informations font que les données sont difficiles à comparer d’un pays à l’autre. Par exemple, aux États-Unis en 2006, 15,9 % des 65 ans ou plus rapportaient avoir chuté dans les 3 derniers mois (CDC, 2008renvoi vers) et en Australie en 2009, ils étaient 25,6 % à déclarer avoir chuté au moins une fois l’année précédente (Milat et coll., 2011renvoi vers). Au Royaume-Uni, 650 000 personnes de plus de 60 ans ont été prises en charge dans un service d’urgence suite à une chute au cours de l’année 1999 (Scuffham et coll., 2003renvoi vers), soit 5,3 % de la population de cette classe d’âge. Dans une analyse récente menée aux États-Unis, chez les sujets plus âgés (12 684 sujets non institutionnalisés, ≥ 85 ans), 21,3 % rapportaient au moins une chute dans les 3 mois précédents (Grundstrom et coll., 2012renvoi vers).

Tableau 1.IV Prévalence des chutes chez les personnes de plus de 60-65 ans (d’après Peel, 2011renvoi vers)

Référence
Pays
Type d’étude
Méthode de recueil des données
Population
Prévalence/incidence (%)a
Shumway-Cook et coll., 2009renvoi vers
États-Unis
Transversale
Recueil rétrospectif sur les 12 derniers mois
N=12 669
Bénéficiaires Medicareb
≥ 65 ans
22,1 % ont chuté dans les 12 derniers mois
10 % ont fait 2 chutes ou plus
Kojima et coll., 2008renvoi vers
Japon
Transversale
Recueil rétrospectif sur les 12 derniers mois
N=849
≥ 65 ans
32,6 % ont chuté dans les 12 derniers mois dont 50 % ont fait 2 chutes ou plus
Chan et coll., 2007renvoi vers
États-Unis
Cohorte prospective
Questionnaire sur les 4 derniers mois
N=5 867
Hommes ≥ 65 ans
25,4 % ont chuté au cours de la première année de suivi
Reyes-Ortiz et coll., 2005renvoi vers
7 pays Amérique centrale et Amérique latine
Cohorte
Recueil rétrospectif sur les 12 derniers mois
N=9 755 dans 7 villes
≥ 60 ans
21,6 à 34 % ont chuté dans les 12 derniers mois
8,7 à 20,3 % ont fait 2 chutes ou plus
Chu et coll., 2005renvoi vers
Hong Kong
Cohorte prospective
Recueil 2 fois par mois par téléphone pendant un an
N=1 517
≥ 65 ans
19,3 % ont chuté dans l’année de suivi
24,5 % ont fait 2 chutes ou plus
Incidence : 270 chutes/1 000 PAc ; 198 chuteurs/1 000 PA
Lach, 2005renvoi vers
États-Unis
Cohorte prospective
Recueil par envoi mensuel de carte postale et suivi téléphonique pendant 2 ans
N=890
≥ 65 ans
28 % ont chuté dans l’année précédant le début de l’étude
22 % ont chuté la 1re année de suivi ; 23 % la 2e année
Salva et coll., 2004renvoi vers
Espagne
Cohorte prospective
Recueil par journal et par téléphone tous les mois pendant 1 an
N=448
≥ 65 ans
32,1 % ont chuté dans l’année de suivi
8 % ont fait 2 chutes
ou plus
Incidence : 46,0 chutes/100 PA
Morris et coll., 2004renvoi vers
Australie
Cohorte
Recueil rétrospectif sur les 12 derniers mois
N=1 000
≥ 65 ans
29 % ont chuté dans l’année
10 % ont fait 2 chutes
ou plus
Tromp et coll., 2001renvoi vers
Pays-Bas
Cohorte prospective
Recueil par calendrier hebdomadaire pendant 1 an
N=1 285
≥ 65 ans
33 % ont chuté dans l’année de suivi 
11,4 % ont fait 2 chutes ou plus

a Sauf indiqué, le % est rapporté au nombre total de participants dans l’étude. b Medicare : Système d’assurance-santé géré par le gouvernement des États-Unis au bénéfice des personnes de plus de 65 ans ou répondant à certains critères. c PA : Personnes-années

Facteurs sociodémographiques et risque de chute

La prévalence des chutes varie selon le genre et l’âge mais aussi selon d’autres paramètres qui peuvent être des facteurs de risque intrinsèques, tels l’état de santé, différentes pathologies ou conditions physiques (thèmes traités dans d’autres chapitres de cette expertise), ou des facteurs de risque extrinsèques, tels le lieu de vie et le niveau socioéconomique.

Genre et âge

Différentes études épidémiologiques ont mis en évidence une augmentation de l’incidence des chutes avec l’âge (Vassallo et coll., 2002renvoi vers ; Menz et coll., 2003renvoi vers ; WHO, 2007renvoi vers ; HSE, 2008renvoi vers). Les chutes représentent 40 % des accidents de la vie courante chez les sujets entre 25 et 29 ans, mais plus de 80 % chez les patients de 65 ans et plus, et jusqu’à 90 % chez les 75 ans et plus (Tinetti et coll., 1988renvoi vers ; Svensson, 1991renvoi vers ; O’Loughlin et coll., 1993renvoi vers ; Drees, 2009renvoi vers) confirmant la chute comme la plus importante cause d’accident de la vie courante chez les très âgés (Speechley et coll., 2005renvoi vers ; Anstey et coll., 2008renvoi vers ; Fleming et coll., 2008renvoi vers ; Hawkins et coll., 2011renvoi vers).
S’il a été montré que les femmes sont plus à risque de chute que les hommes (Tinetti et coll., 1988renvoi vers ; Svensson, 1991renvoi vers ; O’Loughlin et coll., 1993renvoi vers ; Stevens et Sogolow, 2005renvoi vers ; Painter et coll., 2009renvoi vers ; Gribbin et coll., 2009renvoi vers), cette différence s’observe principalement avant 90 ans (Lehtola et coll., 2006renvoi vers).
On retrouve ces mêmes différences selon l’âge et le genre pour les chutes répétées (Gribbin et coll., 2009renvoi vers ; HAS, 2009renvoi vers).

Facteurs socioéconomiques

Une étude s’intéressant aux facteurs socioéconomiques a comparé 1 327 femmes suédoises ménopausées ayant eu une fracture du col du fémur à des sujets témoins (Farahmand et coll., 2000renvoi vers). Les femmes célibataires, veuves ou divorcées, avaient un plus grand risque de fractures que celles mariées ou ne vivant pas seules (OR=1,4 ; IC 95 % [1,06-1,85]). Les femmes vivant dans une maison avaient un risque plus faible de fractures que celles vivant en appartement (OR=0,85 ; IC 95 % [0,72-0,99]). Les femmes ayant bénéficié à la fois d’un emploi rémunéré et d’une vie familiale, avaient un risque de fracture moindre (OR=0,3 ; IC 95 % [0,22-0,71]) que celles n’ayant eu ni emploi ni partenaire. Les auteurs concluent que l’emploi, le revenu du ménage, le type de logement et le statut marital semblent être des indicateurs de risque de fracture du col du fémur, indépendants des facteurs de risque connus de l’ostéoporose, mais le poids de ces facteurs sur le risque de fracture reste modéré.
Une méta-analyse a souligné l’effet protecteur du mariage dans la survenue des chutes parmi les patients de plus de 80 ans. Toutefois, les auteurs n’étaient pas en mesure d’effectuer une méta-analyse sur d’autres conditions telles qu’être veuf ou divorcé, faute d’un nombre suffisant d’études de bonne qualité présentant des données chiffrées sur ces items (Bloch et coll., 2010renvoi vers).
Plusieurs études montrent une corrélation entre le nombre de chutes responsables de fractures et le niveau d’isolement social (Court-Brown et coll., 2011renvoi vers ; Quah et coll., 2011renvoi vers) mais cette relation n’est pas toujours mise en évidence chez les sujets âgés contrairement à ce qui est montré chez les sujets jeunes (Jones et coll., 2004renvoi vers).
Le taux de chutes chez les plus de 60 ans a également été montré comme significativement associé au désavantage social2 des personnes (Pearson et coll., 2004renvoi vers ; Gribbin et coll., 2009renvoi vers). Au Royaume-Uni, par exemple, dans une cohorte de personnes âgées de 60 ans et plus, ce taux est supérieur (de l’ordre de 50 %) chez les moins favorisées comparées aux plus favorisées (Gribbin et coll., 2009renvoi vers).
En Espagne, une enquête transversale menée chez 448 individus âgés de 54 à 75 ans, autonomes, vivant au domicile, a observé un lien entre un équilibre précaire (évalué par une marche de 10 pas sur une ligne) et un faible niveau d’éducation, une obésité et une sédentarité (Lopez et coll., 2012renvoi vers). Après ajustement sur l’âge, le genre, l’obésité et le niveau d’activité physique, le niveau d’éducation restait un facteur de risque indépendant d’équilibre précaire (OR=2,3 ; IC 95 % [1,16-4,56]).
Au Royaume-Uni, plusieurs facteurs sociodémographiques ont été retrouvés associés au fait de ne pas retourner à domicile après une chute. Ainsi, avoir un niveau élevé de comorbidités (OR=2,23 ; IC 95 % [2,16-2,30] pour les index de Charlson les plus sévères) et vivre dans les zones les plus défavorisées, en particulier en milieu rural isolé (OR=1,15 ; IC 95 % [1,10-1,2]), augmentaient le risque d’être orienté vers un autre lieu de résidence après une chute (Gilbert et coll., 2010renvoi vers). Mais cette étude ne donne pas de détails, par exemple, sur l’admission en réhabilitation ou non avant le retour à domicile. En conclusion, les auteurs insistent sur l’importance d’étayer la décision de rester au domicile sur un choix bien informé, sans baser ce choix sur un manque de services d’aide à la personne ou une incapacité à les honorer financièrement (Gilbert et coll., 2010renvoi vers).
Dans une étude menée en population anglaise (1 925 participants de 65 ans et plus), Stevens et coll. (2008arenvoi vers) ont démontré que les 20 % des sujets les plus riches présentaient moins de problèmes d’équilibre que les 20 % les plus pauvres.
En résumé, il apparaît que les sujets à faible revenu, ou ayant une éducation limitée, un logement inapproprié, une pauvreté de réseau social ou une difficulté d’accès aux services sociaux, sont exposés à un risque supérieur d’états pathologiques chroniques. La chronicité de ces états morbides, leur intrication et leur impact sur la nutrition, l’aggravation de la sarcopénie, l’équilibre… faciliteraient l’expression d’autres facteurs responsables des chutes. Avoir un faible niveau d’éducation ou disposer de ressources financières limitées pourrait freiner l’adaptation du domicile pour éviter les chutes ou limiter la participation à des programmes de mise en forme physique.

Lieu de vie, environnement et mode de vie

Une différence de prévalence des chutes entre populations vivant ou non en institution a été clairement mise en évidence depuis longtemps (Droller, 1955renvoi vers). La prévalence des chutes en institution serait entre 30 et 54 % supérieure à celle observée chez les sujets vivant à domicile (Rubenstein et coll., 1994renvoi vers ; Nurmi et Luthje, 2002renvoi vers ; Fisher et coll., 2005renvoi vers). Cette différence justifie par exemple la présentation distincte des études de prévention des chutes selon ces deux populations dans la dernière mise à jour de la Cochrane Database (Speechley, 2011renvoi vers ; Gillespie et coll., 2012renvoi vers).
Cette différence a également été mise en évidence, dans une moindre mesure, entre personnes en milieu hospitalier et personnes vivant à domicile (Heinze et coll., 2007renvoi vers).
Chez les personnes les plus autonomes, en meilleure santé et les moins âgées, entre 42 % et 50 % des chutes surviennent à l’extérieur (Campbell et coll., 1990renvoi vers ; Lord et coll., 1993renvoi vers et 1994renvoi vers ; O’Loughlin et coll., 1994renvoi vers ; Luukinen et coll., 1995renvoi vers ; Berg et coll., 1997renvoi vers ; Bath et Morgan, 1999renvoi vers ; Hill et coll., 1999renvoi vers ; Mackensie et coll., 2002renvoi vers ; Li et coll., 2006renvoi vers ; Decullier et coll., 2010renvoi vers ; Kelsey et coll., 2010renvoi vers ; Milat et coll., 2011renvoi vers). Les personnes qui ne chutent qu’à l’extérieur sont le plus souvent en bonne santé, tandis que celles qui ne chutent qu’à l’intérieur sont généralement en mauvaise santé (Kelsey et coll., 2012arenvoi vers).
Les personnes les moins actives chutent chez elles et notamment en se rendant aux toilettes (Bleijlevens et coll., 2010renvoi vers). Les chutes surviennent également dans les pièces fréquemment utilisées comme la chambre, le salon et la cuisine (Gibson et coll., 1987renvoi vers ; Campbell et coll., 1990renvoi vers ; Luukinen et coll., 1995renvoi vers).
Les facteurs de risque de chute à l’intérieur du domicile ou à l’extérieur diffèrent également (Kelsey et coll., 2010renvoi vers) (tableau 1.Vrenvoi vers). Dans cette étude, les auteurs ont analysé ces 2 types de facteurs dans une population de 765 individus de 70 ans et plus vivant au domicile (Mobilize Boston Study), par questionnaires et évaluation gériatrique globale. Sur un suivi de 21,7 mois, 598 chutes ont été observées au domicile et 524 à l’extérieur. Après ajustement sur l’âge et le genre, les chutes à l’intérieur étaient surtout liées à un haut niveau d’éducation, aux incapacités liées aux maladies et à la dépendance, au nombre de médicaments, au manque d’équilibre et à la peur de tomber. À l’extérieur, les chutes étaient surtout associées à un haut niveau d’éducation, à la présence d’escaliers, à la consommation d’alcool et à la présence d’une dépression.

Tableau 1.V Facteurs associés aux chutes à l’intérieur et à l’extérieur du domicile (Kelsey et coll., 2010renvoi vers)

Caractéristique
Chutes à l’intérieur
RR [IC 95 %]*
Chutes à l’extérieur
RR [IC 95 %]*
Haut niveau d’éducation
1,53 [1,12-2,09]
2,08 [1,51-2,87]
Activité physique (PASE score < 55)
1,43 [1,07-1,90]
0,67 [0,48-0,92]
3 marches d’escalier à la maison
1,98 [1,38-2,83]
1-6 verres alcool/semaine
1,53 [1,10-2,12]
Petite difficulté aux ADL
1,98 [1,43-2,74]
Équilibre (BBS score < 48)
2,33 [1,70-3,19]
Incapacité à se lever d’une chaise sans les bras
1,85 [1,20-2,86]
Diminution d’activité liée à la maladie
1,75 [1,34-2,28]
1,37 [1,03-1,82]
Nombre de comorbidités (sauf dépression)
1,17 [1,08-1,27]
Douleur modérée à sévère
1,37 [1,07-1,77]
0,72 [0,54-0,94]
Neuropathie périphérique
1,51 [1,04-2,19]
Douleurs du pied
1,56 [1,17-2,06]
Dépression
1,81 [1,17-2,82]
2,07 [1,32-3,26]
≥ 9 médicaments
1,86 [1,34-2,57]
0,60 [0,41–0,87]
Médicaments psychotropes
1,53 [1,14-2,06]
Nombre de chutes dans l’année passée
1,31 [1,21-1,42]
1,23 [1,13-1,34]
Peur de tomber (Falls Efficacy Scale score < 90)
1,73 [1,23-2,43]
0,83 [0,55-1,25]

* RR [IC 95 %] de chute chez les personnes présentant la caractéristique par rapport à un groupe de référence (après ajustement sur l’âge et le genre)
ADL : Activity of Daily Living ; BBS : Berg Balance Score ; PASE : Physical Activity Scale for the Elderly score (Washburn et coll., 1993)

Conséquences des chutes

Traumatismes

Prévalence

Les conséquences des chutes concerne principalement les traumatismes physiques qui peuvent être légers (hématome, plaie, foulure, fracture de côte) ou sévères (traumatisme crânien, fracture de vertèbre ou de membre, fracture du col du fémur…).
En France, le dernier rapport sur les accidents de la vie courante (InVS, 2010renvoi vers) donne la répartition suivante des conséquences des chutes, tous âges et types d’accidents de la vie courante confondus : 6 787 commotions, 28 596 contusions, 28 408 plaies, 21 798 fractures, 16 278 entorses et 21 421 diverses autres conséquences. Cependant, ces chiffres ne concernent pas exclusivement les conséquences des chutes du sujet âgé.
Dans la littérature, les conséquences des chutes sont le plus souvent rassemblées sous l’unique intitulé de « traumatisme ». La principale cause de traumatisme chez les plus de 70 ans sont les chutes (CDC, 2005renvoi vers ; Stevens et coll., 2008brenvoi vers ; Sylliaas et coll., 2009renvoi vers ; Ojo et coll., 2009renvoi vers ; Spaniolas et coll., 2010renvoi vers ; Labib et coll., 2011renvoi vers ; Clément et coll., 2012renvoi vers). En effet, la majorité des fractures du fémur et plus de 80 % des fractures de vertèbres sont dues à des chutes (Oudshoorn et coll., 2012renvoi vers). Cependant, toutes les chutes ne causent pas de traumatismes : selon les études, entre 20 et 60 % des chuteurs souffrent d’un traumatisme (Pablo, 1977renvoi vers ; Berry et coll., 1981renvoi vers ; Gibson et coll., 1987renvoi vers ; Lord, 1990renvoi vers ; Speechley et Tinetti, 1991renvoi vers ; Overstall, 1992renvoi vers ; Luukinen et coll., 1994renvoi vers ; King et Tinetti, 1995renvoi vers ; Yasamura et coll., 1996renvoi vers ; Resnick, 1999renvoi vers ; Hawkins et coll., 2011renvoi vers), dont 10 % d’entre eux souffrent de traumatismes sévères (Tinetti et coll., 1988renvoi vers ; Campbell et coll., 1990renvoi vers ; Hartholt et coll., 2010renvoi vers ; Peel, 2011renvoi vers). Selon une étude finlandaise, chez le sujet âgé en institution, 30 % (n=164) des chutes seraient traumatisantes (Nurmi et Luthje, 2002renvoi vers). Si entre 16 et 25 % des blessures sont localisées au niveau de la tête (Stevens et Sogolow, 2005renvoi vers), on retrouve un traumatisme crânien dans la moitié des cas (Luukinen et coll., 1995renvoi vers ; Nurmi et Luthje, 2002renvoi vers ; Thomas et coll., 2008renvoi vers ; Chisholm et Harruff, 2010renvoi vers ; Thierauf et coll., 2010renvoi vers).
Cette grande disparité des taux de chutes avec traumatismes entre les études peut s’expliquer de différentes façons. Tout d’abord, les études les plus anciennes se sont centrées sur l’ensemble des chutes plutôt que sur les chutes traumatiques (Speechley, 2011renvoi vers). Par ailleurs, les blessures diffèrent en termes de nature, sévérité et site, et peuvent être multiples à l’occasion d’une seule chute traumatique (Speechley, 2011renvoi vers).

Variations selon l’âge, le genre et le lieu de chute

Le taux des chutes avec traumatisme varie selon l’âge et le genre. Il apparaît que celui-ci augmente avec l’âge, et est plus élevé chez les femmes que chez les hommes. Ainsi par exemple, dans la population de Miami en Floride, au cours de la période de suivi comprise entre Juillet 1985 et Juin 1987, ce taux passe de 25/1 000 personnes quel que soit le genre chez les personnes de 65 à 69 ans à 138/1 000 chez les hommes de plus de 85 ans et 159/1 000 chez les femmes de plus de 85 ans (Sattin et coll., 1990renvoi vers).
En France, selon la base Epac, chaque année, le nombre de chutes accidentelles suivies d’un recours aux urgences hospitalières est estimé à 450 000 chez les personnes âgées de 65 ans et plus, 330 000 chez les femmes et 120 000 chez les hommes, soit 4,5 chutes accidentelles pour 100 personnes. Les chutes ont donné lieu à une hospitalisation en court séjour après passage aux urgences dans 37 % des cas (InVS, 2007renvoi vers).
Une étude australienne montre un score de sévérité des traumatismes3 (ISS, Injury severity score) plus élevé chez les sujets les plus âgés que chez les plus jeunes : 24,7 % de traumatismes sévères chez les 15-64 ans versus 44,5 % chez les plus de 65 ans (Mitchell et coll., 2010renvoi vers). La proportion de traumatismes sévères est la même chez les sujets âgés et très âgés (Luukinen et coll., 1995renvoi vers).
Cette donnée est cohérente avec le fait qu’à partir de 40 ans, le taux d’admission pour chute à l’hôpital augmente de 4,5 % par an pour les hommes et 7,9 % pour les femmes (Lord, 1990renvoi vers). En plus d’un risque plus élevé d’hospitalisation, les sujets âgés ont également des séjours plus longs (Mitchell et coll., 2010renvoi vers).
Les femmes rapportent plus de chutes traumatisantes que les hommes, quelle que soit la gravité du traumatisme (CDC, 2008renvoi vers ; Nordstrom et coll., 2011renvoi vers). Le type de traumatisme est différent : les hommes présentent plus souvent des traumatismes crâniens et les femmes des traumatismes des hanches ou du bassin (O’Neill et coll., 1994renvoi vers ; Nurmi et Luthje, 2002renvoi vers ; Thomas et coll., 2011renvoi vers).
Le risque de chute traumatisante varie selon le lieu de chute et l’activité. Dans une étude de cohorte à Boston aux États-Unis, pour les chutes à l’extérieur liées à la marche, le risque de traumatisme sévère est multiplié par 3 si la chute a lieu en dehors du quartier de la personne comparé à son propre quartier (Kelsey et coll., 2012brenvoi vers).

Cas des fractures

Là encore, du fait d’un manque fréquent de précision dans la définition de l’événement « fracture », leur incidence suite à une chute varie selon les études, pour les plus de 65 ans, de 1,6 % (Tromp et coll., 2001renvoi vers) à 6 % (Gibson et coll., 1987renvoi vers ; Lord, 1990renvoi vers ; Speechley et Tinetti, 1991renvoi vers ; Overstall, 1992renvoi vers ; Berg et coll., 1997renvoi vers ; Oliver et coll., 2000renvoi vers ; Bleijlevens et coll., 2010renvoi vers ; Milat et coll., 2011renvoi vers ; Peel, 2011renvoi vers).
À partir de 50 ans, le risque de présenter une fracture est de 40 à 50 % chez la femme alors qu’il n’est que de 15 à 25 % chez l’homme (Johnell et coll., 2005renvoi vers). Ce taux de fracture, supérieur chez les femmes, ne semble pas s’expliquer par une densité osseuse plus basse dans ce groupe (Nordstrom et coll., 2011renvoi vers).
On retrouve, à nouveau, un risque majoré en institution avec un risque de fracture des patients en institution multiplié par 2,9 (par 3,3 pour les fractures du col du fémur) par rapport à la population générale (Brennan et coll., 2003renvoi vers).
La caractérisation plus facile des fractures de l’extrémité supérieure du fémur permet d’avoir un ordre de fréquence plus homogène. Des fractures du col du fémur sont observées dans près de 2 % des chutes chez les plus de 65 ans (Milat et coll., 2011renvoi vers) et la moitié des hospitalisations consécutives à une chute sont dues à une telle fracture (Bergeron et coll., 2006renvoi vers ; Nachreiner et coll., 2007renvoi vers).
En France en 2007, on estime le nombre de fractures de l’extrémité supérieure du fémur à environ 50 000 par an chez les personnes âgées. L’âge moyen des patients hospitalisés pour ce type de fracture était de 83,2 ans pour les femmes (76 % des cas) et 79,6 ans pour les hommes (24 % des cas) (Oberlin et Mouquet, 2010renvoi vers).
Par ailleurs, 22 % des patients âgés de plus de 89 ans qui présentent une fracture du col du fémur avaient fait des chutes à répétition avant la survenue de ce traumatisme (Formiga et coll., 2008renvoi vers).

Mortalité

En France, en 2004, les chutes étaient les premières causes de décès parmi les accidents de la vie courante dans la population générale (62 % des causes connues) (InVS, 2007renvoi vers). En retenant seulement la chute comme cause initiale de décès, celles-ci ont représenté 5 354 décès. Mais si ces décès sont analysés en tenant également compte des causes associées (analyse en causes multiples), on trouve alors 9 289 décès par chute soit 11,9/100 000 personnes. Plus des trois quarts de ces décès par chute sont survenus chez des personnes âgées de 75 ans et plus. Le taux de mortalité associé aux chutes augmente avec l’âge, notamment à partir de 75 ans : il était de 4,7/100 000 personnes chez les 45-64 ans, de 15,8/100 000 chez les 65-74 ans, de 71,6/100 000 chez les 75-84 ans et de 442/100 000 au-delà de 85 ans. Ce taux est relativement stable.
En 2008, tous âges confondus, le taux de mortalité associé aux chutes était de 59 % des causes connues de décès par accident de la vie courante (soit 9 412 décès causés par une chute). Les taux sont identiques entre hommes et femmes mais croient avec l’âge : près de trois quart des décès par chute sont survenus chez les plus de 75 ans ; 63/100 000 personnes entre 75 et 84 ans et 369/100 000 après 85 ans.
Selon l’OMS, les chutes entraînent 40 % des décès par traumatisme dans la population générale (WHO, 2007renvoi vers). Dans l’Europe des 25, le nombre de décès suite à une chute était de 46 337, avec un gradient ouest-est (figure 1.2Renvoi vers) avec les taux les plus élevés en Croatie, Slovénie, Hongrie, Lituanie et Finlande (InVS, 2008renvoi vers).
Figure 1.2 Taux de mortalité par chutes accidentelles en Europe en 2005, standardisés sur l’âge (d’après InVS, 2008renvoi vers)

Mortalité post-fracture de l’extrémité supérieure du fémur

La mortalité post-fracture du col du fémur est l’une des principales causes de mortalité chez les plus de 65 ans (Campbell et coll., 1990renvoi vers ; Kiel et coll., 1991renvoi vers ; Kosorok et coll., 1992renvoi vers ; Aguero-Torres et coll., 2002renvoi vers ; Röder et coll., 2003renvoi vers ; Gillespie et coll., 2009renvoi vers et 2012renvoi vers). Dans l’année qui suit l’accident, la mortalité est de 10 à 20 % plus élevée que celle de sujets de même âge et de même sexe (Cummings et Melton, 2002renvoi vers). La mortalité est d’autant plus élevée qu’il existe des comorbidités ou des complications post-opératoires (Marks et coll., 2003renvoi vers).
Une méta-analyse a montré chez les femmes une augmentation de la mortalité à court terme après une fracture du col du fémur (Haentjens et coll., 2010renvoi vers). Les résultats sur la mortalité à long terme sont plus difficiles à interpréter car l’excès de mortalité peut être lié à la fracture elle-même ou à une autre cause. Dans une étude menée aux États-Unis, si la mortalité à court terme augmente chez les femmes de 65 à 79 ans après une fracture du fémur, les femmes de plus de 70 ans reviennent à leur niveau de risque antérieur un an plus tard (LeBlanc et coll., 2011renvoi vers).

Autres causes de mortalité après chute

La mortalité au décours d’une chute n’est pas seulement liée à la survenue de fractures. Les facteurs associés à la mortalité chez des sujets âgés chuteurs, suivis pendant 9 ans à Oslo, étaient les chutes répétées, le grand âge et le moins bon état de santé rapporté par le patient (Sylliaas et coll., 2009renvoi vers). Dans une étude au Royaume-Uni, ces facteurs (grand âge, genre féminin mais aussi isolement social) étaient retrouvés associés à la mortalité chez des chuteurs ayant présenté une fracture (Gribbin et coll., 2009renvoi vers). Une autre étude rétrospective a montré qu’un âge de plus de 70 ans était un facteur associé à la mortalité après une chute d’une faible hauteur (ground level fall), indépendamment de la gravité et du type de traumatisme (Spaniolas et coll., 2010renvoi vers).
Par ailleurs, un maintien prolongé au sol de plus d’une heure semble être un élément de mauvais pronostic en termes de mortalité : en effet, le risque de mortalité à 6 mois des personnes ayant passé plus d’une heure au sol après la chute, est multiplié par deux (Wild et coll., 1981renvoi vers ; Bloch, 2012renvoi vers). Les troubles métaboliques pouvant résulter de ce maintien au sol sont significativement associés à la mortalité à 6 mois (Bloch et coll., 2009renvoi vers). Les principales complications de la station prolongée au sol qui en font la gravité sont les ulcères de décubitus, l’hypothermie, la rhabdomyolyse, les infections respiratoires.

Conséquences psychosociales et médico-sociales

Les chutes peuvent entraîner de nombreuses conséquences psychosociales (Bleijlevens et coll., 2010renvoi vers). Elles seraient responsables d’une perte de confiance en soi, d’un repli sur soi (Tinetti et coll., 1988renvoi vers ; Howland et coll., 1993renvoi vers ; Graafmans et coll., 1996renvoi vers ; Tinetti et Williams, 1998renvoi vers ; Gates et coll., 2008renvoi vers) et d’une peur de chuter (Cumming et coll., 2000renvoi vers ; Friedman et coll., 2002renvoi vers). Les chutes, même peu traumatiques, peuvent conduire à une accélération du déclin fonctionnel lié à l’âge et à une perte progressive d’autonomie (Hartholt et coll., 2011arenvoi vers). La peur de chuter peut toucher 25 à 55 % des sujets âgés, dont seule la moitié aurait un antécédent de chute (Cumming et coll., 2000renvoi vers ; Murphy, 2002renvoi vers ; Murphy et coll., 2003renvoi vers ; Deshpande et coll., 2008renvoi vers). La peur de chuter serait associée de manière indépendante à une mauvaise estimation de sa qualité de vie (Murphy, 2002renvoi vers ; Murphy et coll., 2003renvoi vers ; Jørstad et coll., 2005renvoi vers ; Scheffer et coll., 2008renvoi vers ; Davis et coll., 2011renvoi vers ; Hawkins et coll., 2011renvoi vers).
La personne âgée, quand elle évoque son ressenti après une chute, fait apparaître une peur de perte de contrôle de son équilibre mais aussi, plus symboliquement, de sa vie (McMillan et coll., 2012renvoi vers).
La chute interroge le sujet dans son rapport au corps et dans son rapport au temps : « la chute projette à la fois en arrière dans un temps primaire narcissique d’avant les mots mais surtout, elle projette dans un futur qui rapproche de la mort » (Roos, 2008renvoi vers). Elle peut être vue comme un marqueur du vieillissement avec un risque de perte d’autonomie ou d’institutionnalisation (Allen, 2004renvoi vers).

Autonomie

La perte d’autonomie suite à une chute traumatique (Tinetti et coll., 1988renvoi vers ; Howland et coll., 1993renvoi vers ; Graafmans et coll., 1996renvoi vers) peut être mise sur le compte d’une conséquence d’une fracture. Une réduction des activités instrumentales a été mise en évidence après une fracture du fémur (Archibald, 2003renvoi vers ; Magaziner et coll., 2003renvoi vers ; Rosell et coll., 2003renvoi vers ; Ziden et coll., 2008renvoi vers ; Bentler et coll., 2009renvoi vers ; Ziden et coll., 2010renvoi vers). Les fractures des vertèbres peuvent être une cause majeure de douleur à long terme pouvant entraîner une perte d’autonomie (Hall et coll., 1999renvoi vers). Cependant, la peur de chuter peut avoir aussi un impact sur la réduction de l’autonomie (McKee et coll., 2002renvoi vers).
La perte d’autonomie après une chute traumatisante peut avoir pour conséquence une augmentation significative du risque de dépression à 1 an (score moyen de dépression HADS4 passant de 4,24 à 5,17), non corrélé à la gravité du traumatisme (Scaf-Klomp et coll., 2003renvoi vers) et un risque d’entrée en institution (Tinetti et Williams, 1997renvoi vers).

Qualité de vie

La qualité de vie est affectée par la survenue de chutes, qu’elles soient traumatiques ou non (Tseng et Wang, 2001renvoi vers ; Suzuki et coll., 2002renvoi vers ; Baker et coll., 2003renvoi vers ; Berglung et Ericsson, 2003renvoi vers ; Delbaere et coll., 2009renvoi vers). Mais la fracture du col du fémur est celle qui, parmi les différents types de fracture chez la femme âgée, entraîne la moins bonne récupération en termes de qualité de vie (Chiu et coll., 2012renvoi vers). Les patients qui faisaient des chutes à répétitions dans l’année suivant une fracture du col du fémur, présentaient une réduction significative de leur activité sociale (Zijlstra et coll., 2007renvoi vers). Cette dégradation est à rapprocher du développement d’un syndrome de peur de chuter et était atténuée lors de l’ajustement par les symptômes dépressifs (Miller et coll., 2009renvoi vers).

Contextes des chutes

Répartition dans le temps

Chez les sujets vivant à domicile, les chutes surviennent durant les heures les plus actives de la journée, pendant les occupations de la vie quotidienne (Campbell et coll., 1990renvoi vers ; Luukinen et coll., 1994renvoi vers ; Bergland et coll., 2003renvoi vers). En institution, si les chutes surviennent également principalement pendant les activités de la vie quotidienne, elles sont réparties de façon plus homogène sur la journée (Ashley et coll., 1977renvoi vers ; Tinetti, 1987renvoi vers ; Lipsitz et coll., 1991renvoi vers ; Luukinen et coll., 1994renvoi vers). Enfin, en surveillant pendant 2 ans une population de sujets autonomes, Lehtola et coll. ont montré que le risque d’avoir une chute traumatisante était supérieur le matin (Lehtola et coll., 2006renvoi vers).
Les chutes semblent réparties de façon homogène dans l’année chez les femmes alors qu’elles surviennent plus en hiver chez les hommes (Berg et coll., 1997renvoi vers). Pourtant, les conclusions sont divergentes pour considérer l’hiver et/ou le temps froid comme un facteur de risque de chute (Hemenway et coll., 1990renvoi vers ; Luukinen et coll., 1996renvoi vers). La figure 1.3Renvoi vers présente une étude réalisée en Suède sur 26 565 personnes (suivies en moyenne pendant 8,1 ans) montrant une corrélation forte, tant chez les hommes que chez les femmes, entre le nombre de chutes et la période de l’année (Nordstrom et coll., 2011renvoi vers).
Les chutes mortelles semblent être plus influencées par le climat que par les saisons pour lesquelles aucun modèle n’est retrouvé (Stevens et coll., 2007renvoi vers).

Circonstances de la chute

Il n’y a pas de type particulier de fracture selon le lieu et la circonstance de la chute (Lehtola et coll., 2006renvoi vers ; Bleijlevens et coll., 2010renvoi vers). Les circonstances des chutes uniques et celles des chutes répétées ne sont pas différentes (HAS, 2009renvoi vers).
Les circonstances de la chute sont multiples et un interrogatoire a identifié 30 raisons de chuter (Zecevic et coll., 2006renvoi vers). Pourtant, les chutes surviennent le plus souvent à l’occasion de déplacements à pied (Nevitt et coll., 1991renvoi vers ; Bergland et coll., 1998renvoi vers ; Li et coll., 2006renvoi vers) entre 67 % (Berg et coll., 1997renvoi vers) et 88 % (Nachreiner et coll., 2007renvoi vers), après avoir trébuché (Yasamura et coll., 1996renvoi vers ; Berg et coll., 1997renvoi vers), fréquemment dans un contexte d’inattention (Nachreiner et coll., 2007renvoi vers).
Figure 1.3 Répartition du nombre de chutes traumatiques et de fractures, selon le mois de l’année en Suède (d’après Nordstrom et coll., 2011renvoi vers)
Les circonstances, comme les lieux de la chute, sont liés au type de chuteur : les chutes à l’extérieur concernent les sujets âgés physiquement actifs et surviennent à cause d’obstacles (Speechley et coll., 1991renvoi vers ; Li et coll., 2006renvoi vers) ou à l’occasion d’activités de loisir (Li et coll., 2006renvoi vers), essentiellement par manque d’attention, alors que les chutes à l’intérieur sont associées à une fragilité des personnes (chutes de hauteur) (Decullier et coll., 2010renvoi vers).
En conclusion, les chutes sont aujourd’hui en France un problème majeur de santé publique lié au vieillissement de la population. La prévalence est encore difficile à préciser du fait des méthodes utilisées pour la mesurer et de l’hétérogénéité des définitions de la chute mais elle apparaît toujours élevée. Environ une personne sur trois âgée de plus de 65 ans et une personne sur deux de plus de 80 ans chutent chaque année. En France, en 2009, selon l’enquête permanente sur les accidents de la vie courante, les chutes représentent 90 % des accidents de la vie courante recensés aux urgences chez les plus de 75 ans. Selon le Baromètre santé en 2005, 24 % des personnes de 65 à 75 ans auraient chuté dans l’année écoulée. La prévalence des chutes répétées en France, définie comme la survenue de 2 chutes ou plus au cours d’une année, était d’environ 10 % en 2008 dans la population des plus de 65 ans.
Les conséquences des chutes peuvent être traumatiques, psychologiques, économiques et sociales. Les chutes sont la première cause de décès accidentel chez les personnes de plus de 65 ans. En France, 9 412 décès étaient causés par une chute en 2008. Plus des trois quarts de ces décès sont survenus chez des personnes âgées de 75 ans et plus. La fracture du col du fémur est une des principales causes de mortalité chez les plus de 65 ans mais la mortalité au décours d’une chute n’est pas seulement liée à la survenue de fractures. Aussi, un maintien prolongé au sol de plus d’une heure semble être un élément de mauvais pronostic en termes de mortalité : en effet, la mortalité à 6 mois des personnes passant plus d’une heure au sol est multipliée par deux.
Quand elles n’entraînent pas la mort, les chutes constituent l’une des principales causes d’invalidité. Elles sont très souvent synonymes de perte d’autonomie et d’institutionnalisation. Promouvoir la prévention et la prise en charge des chutes traumatiques dont le nombre augmente avec l’âge constitue donc un enjeu important en santé publique pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes âgées.

Tableau 1.II Critères utilisés pour définir la répétition de la chute (d’après HAS, 2009renvoi vers)

Référence
Type d’étude
Lieu
Population
Méthodes
Définition de la chute
Chute répétée
Stalenhoef et coll., 1999renvoi vers
Transversale
Domicile
N=730
> 55 ans
Questionnaire
Rétrospectif sur 1 an
Non
Oui
≥ 2/12 mois
Stalenhoef et coll., 2000renvoi vers
Transversale
Domicile
N=1 660
≥ 70 ans
Questionnaire postal
Rétrospectif sur 1 an
Oui
Immobilisation involontaire sur le sol ou à un niveau inférieur
Oui
≥ 2/12 mois
Greene et coll., 2001renvoi vers
Cohorte rétrospective
Domicile après sortie d’un service de soins psychiatriques
150 patients
72 ans (65-95 ans)
Rétrospectif sur 3 ans
Non
Oui
> 2 (sur une moyenne de 33 jours, entre 1 et 317 jours)
Stalenhoef et coll., 2002renvoi vers
Cohorte prospective
Domicile
N=311
≥ 70 ans
Appels téléphoniques standardisés
Toutes les 6 semaines
Suivi prospectif sur 36 semaines
Oui
Le sujet tombe involontairement sur le sol ou à un niveau inférieur
Oui
≥ 2/36
semaines
Stenbacka et coll., 2002renvoi vers
Cohorte prospective
Domicile
N=4 023
20-89 ans
Questionnaire
Mail à la population
Prospectif sur 12 ans
Chute grave conduisant à une hospitalisation ou un décès
Oui
≥ 2
Vassallo et coll., 2002renvoi vers
Cohorte prospective
Patients de service gériatrique non aigu
N=1 025
> 80 ans
Non
Oui
Incident au cours duquel le patient s’immobilise soudainement et involontairement au sol ou sur une surface de niveau inférieur à sa station d’origine
Oui
≥ 2 durant séjour à l’hôpital
Stel et coll., 2003renvoi vers
Cohorte prospective
Domicile
N=1 365
> 65 ans
Calendrier des chutes
Prospectif sur 3 ans
Enregistrement chaque semaine
Calendrier envoyé à l’institut de recherche tous les 3 mois
Si calendrier incomplet : contact par téléphone ou contact de proximité
Oui
Changement involontaire de position résultant en une immobilisation à un niveau inférieur ou sur le sol
Oui
≥ 2/6 mois
Stel et coll., 2003renvoi vers
Cohorte prospective
Domicile
N=439
78,3± 6,2 ans
Calendrier des chutes
Prospectif sur 1 an
Enregistrement chaque semaine
Calendrier envoyé à l’institut de recherche tous les 3 mois
Si calendrier incomplet : contact par téléphone ou contact de proximité
Oui
Changement involontaire de position résultant en une immobilisation à un niveau inférieur ou sur le sol
Oui
≥ 2/12 mois
Hyndman et Ashburn, 2004renvoi vers
Cohorte prospective
Domicile après AVC
63 adultes avec AVC
68,4±10,6 ans
Prospectif sur 6 mois
Agenda de relevé des chutes
Contact par téléphone régulier/2 semaines
Oui
Évènement au cours duquel la personne se retrouve involontairement au sol ou sur tout autre niveau inférieur et qui ne résulte pas d’une cause intrinsèque majeure ou d’un obstacle (Clark et coll., 1993renvoi vers)
Oui
≥ 2/6 mois
Davison et coll., 2005renvoi vers
Essai contrôlé randomisé
Service des urgences
313 patients
> 65 ans
Prospectif
Agenda de relevé des chutes
4 fiches hebdomadaires de l’agenda, retournées toutes les 4 semaines pendant 12 mois
Appels téléphoniques
Oui
Immobilisation involontaire sur le sol ou à un niveau inférieur avec ou sans perte de conscience ou blessure (Rubenstein et coll., 1990renvoi vers)
Oui
≥ 2/12 mois
Mackintosh et coll., 2006renvoi vers
Cohorte prospective
À domicile après rééducation d’un AVC
55 patients adultes avec AVC
68,1±12,8 ans
Prospectif sur 6 mois
Agenda de relevé des chutes
Toutes les deux semaines
Si pas de réponse durant une semaine : contact par téléphone
Oui
Évènement au cours duquel la personne se retrouve involontairement au sol ou sur tout autre niveau inférieur et qui ne soit pas lié à une violente poussée, une perte de connaissance, la survenue brutale d’une paralysie tel un AVC ou d’une crise d’épilepsie (Kellogg International Work Group on the Prevention of Falls by the Elderly, 1987renvoi vers)
Oui
≥ 2/6 mois
Pluijm et coll., 2006renvoi vers
Cohorte prospective
Domicile
N=1 365
> 65 ans
Calendrier des chutes
3 ans de suivi
Enregistrement chaque semaine
Calendrier envoyé à l’institut de recherche tous les 3 mois
Si calendrier incomplet : contact par téléphone ou contact de proximité
Oui
Changement involontaire de position résultant en une immobilisation à un niveau inférieur ou sur le sol
Oui
≥ 2/6 mois
Vassallo et coll., 2006renvoi vers
Cohorte prospective
Service de rééducation pour personnes âgées
1 025
> 80 ans
Enregistrement des chutes
Chutes répertoriées par le système de recueil des événements indésirables de l’hôpital
Oui
Changement involontaire de posture par lequel un patient se retrouve sur le sol
Oui
> 2 durant séjour à l’hôpital
Whitney et coll., 2006renvoi vers
Transversale
Clinique ambulatoire spécialisée dans l’équilibre et les chutes
100 patients avec troubles vestibulaires et trouble de l’équilibre
≈ 60 ans
Rétrospectif sur 6 mois
Non
Oui
≥ 2/6 mois
Faulkner et coll., 2007renvoi vers
Transversale
Domicile
N=377
78±3 ans
Entretien face à face
Rétrospectif (12 mois)
Non
Oui
≥ 2/12 mois

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