III. Activité physique et prévention des chutes

2015


ANALYSE

14-

Évaluation économique de la contribution de l’activité physique à la prévention des chutes

L’approche économique des interventions de prévention des chutes fondée sur l’exercice physique suit deux axes :
• l’évaluation du coût des chutes. Il peut s’agir du coût total pour la collectivité, du coût pour le système de santé, du coût de la chute ou du coût par personne qui chute. Le constat de coûts élevés donne une mesure de l’importance du problème des chutes et représente une justification a priori d’une intervention en prévention. L’hétérogénéité est ici la règle et la prise en compte plus ou moins extensive des coûts et les modalités de recueil différentes débouchent sur des estimations qui ne convergent pas ;
• la mesure de l’efficacité économique des interventions menées par des études coût-utilité, coût-bénéfice ou coût-efficacité. L’objectif est alors de montrer que l’intervention est susceptible de faire faire des économies à la collectivité alors que la non-intervention est coûteuse. On se situe ici dans le champ des études médico-économiques où l’analyse économique vient compléter des mesures de l’efficacité clinique de l’intervention proposée.
L’analyse de minimisation des coûts n’est pas utilisée dans la revue de littérature présente car elle supposerait que les résultats des interventions effectuées soient parfaitement identiques ce qui n’est pas le cas, compte tenu de la diversité des interventions proposées.
L’analyse coût-efficacité analyse le coût d’une intervention et de ses effets sur l’état de santé. Les indicateurs d’efficacité retenus peuvent être soit biologiques (par exemple la tension artérielle), soit des indicateurs physiques plus globaux et cliniques, comme le nombre de vies sauvées par une intervention. Le ratio coût-efficacité d’une intervention est comparé à celui d’une autre intervention ou à une situation standard de soins sans intervention.
On parle d’analyse coût-utilité lorsque l’outcome inclut une dimension normative, un jugement de valeur sur l’état de santé, la valorisation que chaque individu attache aux conséquences de l’intervention. On utilise alors comme indicateurs de résultats les QALYs (Quality Adjusted Life Year) qui pondèrent le temps passé dans un état de santé donné par un coefficient qui traduit le niveau d’utilité correspondant à cet état de santé. Plusieurs échelles d’utilité permettent d’évaluer les dimensions de la qualité de vie attachée à des états de santé : EuroQol-5D, SF-6D, HUI3…
L’analyse coût-bénéfice suppose que l’on peut accorder une valeur monétaire à tous les effets d’une intervention en santé. Le ratio coût-bénéfice est le quotient de deux valeurs monétaires, celle des bénéfices en santé rapportés à leur valeur monétaire et celle des coûts de l’intervention. La revue de littérature ne comprend qu’une référence utilisant cette méthode.
L’objet de ces méthodes est de permettre une prise de décision argumentée et de meilleure qualité. Le choix de la méthode à retenir n’est pas toujours simple. Miller et coll. (2011renvoi vers) font la démonstration que l’analyse coût-bénéfice est plus appropriée, dans le cas d’un programme de prévention des chutes appliqué aux seniors au Texas.
Ces études sont très développées dans les pays anglo-saxons et beaucoup moins en France, même si la demande est croissante et les études en progression numérique en tous cas. Pour cette raison, la bibliographie comprend très peu de références françaises. Les critiques classiques dont sont l’objet ces études médico-économiques quand elles s’appliquent à des pathologies aiguës aux périmètres simples à définir, se renforcent dès lors que l’on a affaire à des interventions de prévention (ici des chutes par le biais de l’exercice physique) aux périmètres souvent beaucoup moins bien circonscrits.
Dans le contexte actuel où sont testées toute une série d’interventions ponctuelles et très diversifiées, des études médico-économiques constituent une approche pertinente en première instance.
On présentera successivement les analyses de coûts puis les études coûts-efficacité des programmes de prévention des chutes fondés sur l’exercice physique chez les personnes âgées avant d’envisager, en conclusion, les perspectives économiques ouvertes par une telle revue de littérature.

Analyses de coûts

Le poids économique des chutes des personnes âgées a donné lieu à de nombreux travaux. La méta-analyse de Heinrich et coll. (2010renvoi vers) inclut 32 études après un examen systématique des bases de données de PubMed, du CRD (Centre for Reviews and Dissemination) et de Cochrane jusqu’en juin 2009. Sur les 7 198 études identifiées, 319 répondaient aux critères d’éligibilité (avoir pour objectif d’estimer le coût des chutes, fournir une évaluation quantitative des coûts pour les personnes âgées, soit au niveau national, soit par personne) et après élimination des articles dans une autre langue que l’anglais et l’allemand et des études d’intervention, seules 32 études ont été retenues. Les deux tiers sont postérieures à 2000. Les échantillons sont souvent larges, puisqu’au total cette méta-analyse concerne 445 125 sujets. Toutes les données ont été actualisées et converties en $ US 2006.
La méta-analyse de Davis et coll. (2010arenvoi vers) suit la même logique et ne s’intéresse qu’aux études qui comparent sur le plan international les coûts des chutes des personnes âgées qui vivent à domicile. Elle inclut 17 études parmi les 430 identifiées au départ sur la base de critères proches de ceux de la première méta-analyse de Heinrich. La qualité des études est appréciée en demandant à des experts d’appliquer les critères de Drummond1 (Drummond et coll., 2005renvoi vers).
L’hétérogénéité est la caractéristique principale de ces travaux et elle génère assez logiquement des résultats divergents quant aux montants des coûts étudiés. La décomposition du coût est la principale source de divergence des résultats. Parmi les composantes du coût, il est possible de retenir : le coût des urgences, le coût de l’hospitalisation, le coût de la médecine de ville, le coût des soins de long terme, le coût des soins infirmiers à domicile, les autres coûts médicaux et les coûts non médicaux. Selon la perspective qui est retenue, l’inclusion des coûts sera plus ou moins exhaustive. La plupart des études sont conduites du point de vue d’un offreur de soins ou d’un financeur, c’est-à-dire ne retiennent que les coûts directs. Peu d’études sont conduites dans une perspective sociétale en retenant à la fois les coûts directs et indirects.
La méthode d’évaluation des coûts peut différer : Bottum up, Top down, Excess cost approch, Incidence base approach. La majorité des études sont fondées sur des données de prévalence et appliquent une approche Bottum up utilisant les coûts du traitement des chutes, les autres méthodes sont moins utilisées.
Après prise en compte de la population, de la région, de l’année de calcul et des circonstances météorologiques, Beynon et coll. (2011renvoi vers) estiment les coûts des hospitalisations consécutives à la neige et à la glace en Angleterre durant l’hiver 2009-2010 où le nombre de chutes a été multiplié par 18 par rapport à l’année précédente. La définition de la chute, le mode d’inclusion des victimes de chute sont autant d’éléments qui contribuent à l’hétérogénéité de l’analyse du coût des chutes. Sur tous ces points les méta-analyses convergent.
L’analyse des coûts peut se faire selon plusieurs perspectives : une approche globale ou macroéconomique, à savoir le coût global pour la collectivité qui résulte des chutes des personnes âgées ou une approche plus microéconomique, à savoir le coût de la chute, en fonction de sa gravité ou encore le coût pour le chuteur. Hartholt et coll. (2012renvoi vers) par exemple, traitent du cas des Pays-Bas et calculent les coûts médicaux liés aux chutes (675 millions Ä par an sur la période 2007-2009) dont 80 % correspondant au coût des fractures. Les plus de 80 ans interviennent pour 66 % du total des coûts. Watson et coll. (2010renvoi vers et 2011arenvoi vers) traitent du cas de la Nouvelle Galle du Sud, en Australien et estime à 558,5 millions de $ le coût total du traitement médical des chutes graves (à l’hôpital, en institutions et à domicile) pour la période 2006-2007. À partir de là, il élabore des scénarios sur l’évolution de ces coûts en se fondant sur des hypothèses démographiques simples (Watson et coll., 2011brenvoi vers, par exemple). Les approches microéconomiques répondent généralement à la demande d’un financeur ou d’un acteur du système de soins pour étayer sa décision.
L’estimation du coût total des chutes donne lieu au calcul de deux indicateurs : la part du coût imputable aux chutes dans la dépense nationale de santé (et accessoirement le coût total des chutes au niveau national en % du PIB) et le coût par habitant de plus de 65 ans. Pour les études faisant appel à des données de prévalence, le coût des chutes est compris entre 0,85 % et 1,5 % du coût total des dépenses de santé soit entre 113 et 547 $ US par habitant. Les études qui se fondent sur des données d’incidence (Gannon et coll., 2008renvoi vers) fournissent des résultats plus élevés avec un coût des chutes compris entre 2,2 et 3,7 % de la dépense de santé et entre 396 et 896 $ US par habitant.
Le coût des chutes par habitant est un peu plus élevé aux États-Unis (Kochera, 2002renvoi vers ; Stevens et coll., 2006renvoi vers) qu’en Europe (Panneman et coll., 2003renvoi vers ; Scuffham et coll., 2003renvoi vers).
Certaines études peuvent ne porter que sur une partie de la population âgée, par exemple celle qui bénéficie déjà de soins de long terme en institutions (Carroll et coll., 2008renvoi vers) et comparer le coût des chutes pour les personnes institutionnalisées avec le coût des chutes pour les personnes âgées qui vivent à domicile. D’autres ne vont s’intéresser qu’aux personnes âgées à domicile ayant effectué une chute grave (Tiedemann et coll., 2008renvoi vers, par exemple).
Les coûts directs des chutes par personne victime d’une chute sont plus importants aux âges élevés (entre 2 044 et 25 955 $) et pour les femmes (entre 1 059 et 10 913 $) (Stevens et coll., 2006renvoi vers). Hartholt et coll. (2011renvoi vers et 2012renvoi vers) font état également d’un effet âge et d’un effet genre. Les coûts hospitaliers (en raison des fractures de la hanche et du fémur) et les coûts des soins de long terme représentent la part principale du coût total. Le coût hospitalier moyen des chutes est estimé à 17 483 $ US en 1998 (Roudsari et coll., 2005renvoi vers). Les admissions hospitalières pour cause de chutes graves font souvent l’objet d’études de coûts pour montrer la consommation importante de services de santé par cette population de chuteurs, le caractère bien identifiable de cette population, l’enjeu économique de ces chutes et la nécessité de mettre en place une politique de prévention (Hendrie et coll., 2004renvoi vers ; Close et coll., 2012renvoi vers ; Siracuse et coll., 2012renvoi vers, par exemple). Viennent ensuite le coût des urgences et des soins de ville (Scuffham et coll., 2003renvoi vers). Les coûts indirects représentent une part plus faible du total du coût total. Estimés à partir du coût de l’aide informelle et de la détérioration de la qualité de vie, ils représentent 30 % du coût total des fractures (toutes fractures confondues) et 48 % du coût total des chutes sans fractures, pour une population de 6 813 personnes hospitalisées de plus de 65 ans (Gannon et coll., 2008renvoi vers).
Le coût annuel par victime de chutes connaît des variations importantes selon le lieu de vie. À parité de pouvoir d’achat, en $ US 2006, aux États-Unis, il est estimé entre 2 044 $ et 3 136 $ pour les personnes qui vivent à domicile (Carroll et coll., 2005renvoi vers). Son montant est de 6 859 $ pour les personnes âgées qui vivent en institution aux États-Unis (Carroll et coll., 2008renvoi vers), en Australie de 4 307 $ pour les personnes qui vivent à domicile (Hall et Hendrie, 2003renvoi vers), et en Irlande de 14 149 $ pour les personnes âgées en milieu hospitalier (Cotter et coll., 2006renvoi vers). Les patients chuteurs hospitalisés après un passage aux urgences bénéficient plus souvent de soins de réhabilitation et sont plus souvent placés en maison de retraite que les non-chuteurs. Le coût des soins de long terme est également plus élevé pour les chuteurs que pour les non-chuteurs, comme il ressort du suivi pendant 6 mois de deux cohortes de chuteurs et de non-chuteurs passés par les urgences (Seematter-Bagnoud et coll., 2006renvoi vers).
Bohl et coll. (2010renvoi vers) observent, à partir d’une cohorte de 8 969 chuteurs et de 8 956 non-chuteurs, que la différence des coûts de services de santé est plus grande dans les trimestres qui suivent la chute et persiste pendant une année. Pour les chuteurs, 92 % des coûts des services de santé sont imputables à la chute dans le trimestre qui suit celle-ci.
En répartissant les coûts en fonction des services médicaux concernés (urgences, hospitalisations, radiologie, consultations externes, chirurgie ambulatoire, services de santé à domicile…), un travail ultérieur (Bohl et coll., 2012renvoi vers) montre que les coûts des chuteurs hospitalisés ne sont pas toujours plus élevés que ceux des chuteurs non hospitalisés. Cela signifie qu’il faut regarder attentivement les parcours de soins des chuteurs pour déterminer les parcours les plus coûteux et se poser la question de la standardisation de la prise en charge médicale des chutes.

Coût d’une chute

Se pose dans ce cas la question de la nature de la chute qui est analysée. Plusieurs critères interviennent à ce stade : la gravité de la chute (sévère ou non), le lieu de la chute (indifférencié ou en hôpital et institution), le repérage de la chute aux urgences, le lien de la chute avec la prise d’un médicament. Seul un petit nombre de travaux (Carroll et coll., 2008renvoi vers) prend en considération toutes les chutes y compris celles qui ne donnent pas lieu à des soins médicaux ou seulement à des soins limités. Tous les autres s’intéressent seulement aux chutes qui donnent lieu à des soins médicaux.
Le coût d’une chute est souvent étudié en population totale mais il est également analysé dans le cas des personnes séjournant à l’hôpital ou en institution (Nurmi et Luthje, 2002renvoi vers). Kochera (2002renvoi vers) analyse particulièrement les chutes qui aboutissent aux urgences. Newton et coll. (2006renvoi vers) estiment le coût total de l’utilisation des services d’ambulance à 6 228 883 $ US, soit 242 $ US par chute pour les habitants de Newcastle. Selon une étude récente, des travaux ont été conduits sur le coût des hospitalisations liées aux chutes : entre 10 052 et 42 840 $ US (Heinrich et coll., 2010renvoi vers) et le coût des urgences et de la médecine de ville en relation avec les chutes. Sartini et coll. (2010renvoi vers) aboutissent au chiffre de 5 479 Ä en moyenne pour le coût hospitalier des chutes graves, sur la base d’un échantillon de 74 sujets italiens de plus de 75 ans hospitalisés à la suite d’une chute. Ce montant est supérieur à l’estimation de 3 000 Ä de l’étude Siniaca (Sistema Informativo Nazionale sugli Infortuni in Ambienti di Civile Abitazione) financée par l’Institut de santé publique italien et aux données de Stevens et coll. (2006renvoi vers), probablement en raison des caractéristiques propres des patients de cette étude (comorbidité et complexité des patients). Quigley et coll. (2012renvoi vers) s’intéressent particulièrement aux coûts associés aux hospitalisations liées à des blessures résultant de chutes, en fonction du niveau de sévérité de ces blessures (blessures intracrâniennes, fractures de la hanche, autres fractures, autres blessures). L’observation sur 9 ans de 141 308 admissions à l’hôpital depuis la maison de retraite, pour chutes avec blessures, permet de calculer un coût moyen de 31 507 $ (2006) par admission et montre l’importance des coûts liés aux chutes avec blessures. Ceci conduit à conclure que l’objectif principal des politiques de santé publique ne doit pas être la réduction du taux de chutes mais la prévention auprès des personnes âgées des blessures liées aux chutes.
Le coût des chutes graves liées à la consommation de benzodiazépine est estimé à 2,7 milliards $ US en Hollande (Panneman et coll., 2003renvoi vers).
Un travail intéressant de Haines et coll. (2013renvoi vers) procède à une analyse des coûts en se fondant sur un arbre de décision construit à partir d’un examen qualitatif très approfondi de la nature des chutes et de leur répétition. Il utilise des sources d’information de nature différente. L’audit rétrospectif de 545 chutes dans un établissement de soins lui permet de montrer que 241 de ces chutes s’accompagnent d’une blessure physique et que pour 42 % de ces chutes, l’information est insuffisante sur le type de blessures et de soins dispensés. Le traitement des données statistiques provenant d’une cohorte de 186 résidents en provenance de 9 établissements permet de préciser la gravité de la chute en associant chutes, fractures et réduction de la mobilité. L’observation visuelle de 46 résidents associe à chaque type de chutes un taux de croissance du coût des soins. Il en résulte des estimations de coûts plus faibles que les autres études de coûts. Pour 2006, rapportées en $ US les estimations sont données dans le tableau 14.Irenvoi vers.

Tableau 14.I Estimations du coût d’une chute

Articles de référence
Estimation rapportée en $ US au prix 2006
Haines et coll., 2013renvoi vers
616-718 $
Heinrich et coll., 2010renvoi vers
1 596-2 073 $
Nurmi et Luthje, 2002renvoi vers
1 059 $
La principale raison de ces divergences réside dans les estimations du pourcentage des chutes qui donnent lieu à une fracture : 2,8 % pour Haines, 4,4 % pour Nurmi, ce qui traduit probablement le fait que les chutes légères sont sous-estimées.

Coût des chutes et qualité de vie liée à l’état de santé

Iglesias et coll. (2009renvoi vers) s’intéressent à l’impact sur le long terme des chutes, des fractures et de la peur de tomber sur la qualité de vie liée à l’état de santé. Pour ce faire, ils utilisent deux essais d’interventions sur les protecteurs de hanches d’une part, et la vitamine D et le calcium d’autre part et une cohorte qui analyse la prévention des chutes et des fractures. La qualité de vie liée à l’état de santé est mesurée par l’échelle EuroQol-5D. La peur de tomber est le facteur qui affecte le plus cette qualité de vie. Ceci expliquerait que le coût de la chute sans fracture soit relativement élevé (1/3 du coût de la fracture du poignet et la moitié du coût d’une fracture vertébrale). L’étude ne fait pas référence à l’exercice physique mais soulève la question de son impact sur la peur de tomber.

Coût comparé des chutes et des pathologies liées à l’âge

Pour Heinrich et coll. (2010renvoi vers), le coût des chutes pour les personnes âgées dans les dépenses de santé est plus élevé que celui de l’épilepsie, du même ordre que les coûts directs des maladies mentales comme la dépression, la schizophrénie ou la démence et plus faible que le coût des AVC.

Limites des études de coûts relatives aux chutes

Toutes les études de coûts des chutes font la démonstration du poids économique des chutes et de la part importante des hospitalisations consécutives aux fractures. La variabilité des résultats recueillis (contrairement aux études de coûts par pathologie) ne permet pas de disposer d’estimations précises pour la France et soulève la question des limites des études de coûts relatives aux chutes.
Les auteurs ne précisent pas toujours dans quelle perspective les coûts sont calculés : dans 23 % des études retenues par la méta-analyse de Heinrich et coll. (2010renvoi vers), il est difficile de dégager une problématique cohérente. Davis et coll. (2010brenvoi vers) formulent la même critique.
L’identification de la chute, son périmètre (grave ou légère, fatale ou non fatale, accompagnée ou non de blessures) ne sont pas toujours précisés. Le lieu de la chute n’est pas pris en considération dans les deux tiers des études bien que certaines identifient les victimes des chutes dans les hôpitaux ou les services d’urgence.
L’origine des données est diversifiée : registres, bases de données, cohortes, ou modélisation.
Dans la mesure où les chutes légères sont peu valorisées et où les coûts indirects sont rarement estimés, le reste à charge des familles dans laquelle une personne a chuté et le volume des soins informels dispensés sont largement sous-estimés.
Sur le plan strictement économique, l’année de référence des estimations réalisées n’est pas toujours précisée : dans 28 % des cas (Heinrich et coll., 2010renvoi vers), on en est réduit à des spéculations. Les analyses de sensibilité sont rares (1 étude sur 17 pour Davis et coll., 2010brenvoi vers ; 4 études sur 32 pour Heinrich et coll., 2010renvoi vers), tout autant que les indications sur la précision des mesures (6 études sur 32 pour ce dernier).
La diversité des méthodes d’évaluation joue également un rôle. Finkelstein et coll. (2005renvoi vers) obtiennent des évaluations de coûts liés aux chutes toujours supérieures quand ils utilisent la méthode des cas-témoins par rapport à la méthode des cas croisés, en raison de l’absence de contrôle de la différence de comorbidité entre chuteurs et non-chuteurs. Ceci les conduit à préconiser l’application de la méthode des cas croisés qui permet des estimations plus précises.
Plus généralement, il faut noter que la majorité des estimations sont américaines et ne sont pas transposables en France parce que la population concernée n’est pas la même et les formes de prises en charge diffèrent d’un pays à l’autre. Les données produites sont rapidement périmées en raison des transformations induites dans le système de santé par le vieillissement de la population et la nécessité de répondre à une demande croissante et de l’évolution du coût des soins qui en résulte. Enfin et surtout, les conséquences économiques à long terme des chutes en termes de perte d’autonomie sont mal connues et leur coût est probablement plus élevé que les coûts médicaux directement liés à la chute (Société Française de Gériatrie et de Gérontologie, 2009renvoi vers). Toutefois, il ne faut pas perdre de vue que l’usage qui est fait de ces travaux est principalement « local » et doit toujours être rapporté au contexte dans lequel l’étude a été effectuée, sans surestimer ni sur-interpréter les résultats.
L’importance du coût économique des chutes est une conclusion qui s’impose et son corollaire immédiat est la nécessité d’établir des programmes de prévention en particulier pour réduire les fractures qui représentent une partie importante des coûts et d’y associer des évaluations de ces programmes. Il pourrait être utile de prendre en compte le double effet de l’exercice physique sur la réduction des chutes et sur la peur de chuter et les conséquences globales en termes de coûts.
En termes de recommandations, la standardisation de ces études de coûts et en particulier de la définition des chutes, des chutes graves, répétées et légères, s’impose. À ce stade, un travail approfondi est nécessaire d’une part pour s’assurer que les taux de chutes graves s’accompagnant d’hospitalisations, sont fondés sur le plan statistique et d’autre part pour documenter de façon claire la croissance marginale des soins qui résulte des chutes. Seule cette démarche pourra permettre ultérieurement d’expliquer clairement les différences de coûts en fonction de la gravité des chutes et de parvenir à des bilans coûts-avantages ou coûts-efficacité significatifs. L’existence d’un tel consensus méthodologique peut permettre des comparaisons entre groupes de personnes âgées et entre pays.
Le reste à charge des familles, le volume des soins informels dispensés et les conséquences à long terme des chutes en termes de perte d’autonomie sont mal connus. Ceci est dommageable au moment où une politique de prévention de la perte d’autonomie auprès des personnes fragiles se met en place.
L’inclusion systématique du coût des soins de long terme paraît donc souhaitable. Il importe également de mener des études de sensibilité et de mieux cerner la marge d’erreur qui affecte tous ces calculs de coûts.

Études coût-efficacité des programmes de prévention des chutes fondés sur l’exercice physique chez les personnes âgées

Les programmes d’exercices physiques font parfois l’objet d’évaluations fondées uniquement sur des indicateurs physiques, par exemple sur le poids dans le cas de populations à faible niveau socioéconomique (Jenum et coll., 2009renvoi vers), sur la force musculaire et l’équilibre (Ribeiro et coll., 2009renvoi vers).
Certains programmes de prévention des chutes font l’objet d’une estimation simple des coûts de leur mise en place et de leur maintien. Cette perspective budgétaire permet de savoir dans quelles conditions de tels programmes pourraient être étendus à l’ensemble du territoire. Page et coll. (2012renvoi vers), par exemple, évaluent le coût de la création et du fonctionnement d’ateliers d’équilibre dans le sud de la Floride : à savoir un coût moyen annuel de 325 $ par personne la première année et 176 $ la seconde année. Ces analyses n’intègrent pas les chutes et n’utilisent pas d’indicateurs de résultats de programmes de prévention.
Il existe de nombreuses analyses coût-efficacité de programmes d’exercices physiques appliqués à l’ensemble de la population, sans distinction d’âge. Wu et coll. (2011renvoi vers) ont identifié 91 interventions efficaces de promotion de l’activité physique sur un total de 5 579 articles recensés. Ils ont calculé un ratio coût-efficacité qui permet de classer ces programmes. Les campagnes publiques de prévention et les interventions en milieu scolaire ont les meilleures chances de pouvoir être développées au moindre coût. Ils insistent également sur les difficultés méthodologiques rencontrées et en particulier les variations considérables des ratios coût-efficacité pour une même intervention auprès de populations identiques. Ils soulignent qu’il faudrait prendre en compte les effets de seuil et les phénomènes de non-linéarité quand on analyse les effets sur la santé de ces interventions.
La démonstration du caractère coût-efficace des programmes de prévention des chutes fondés sur l’exercice physique chez les personnes âgées est une condition nécessaire à leur implantation à grande échelle.

Impact global de l’exercice physique sur la santé des personnes âgées

Une partie des analyses coût-efficacité qui portent sur l’exercice physique proposé aux personnes âgées (ou sur les stratégies de promotion de l’exercice physique) examine uniquement les effets sur la santé (maladies ou états de santé), sur les dépenses de santé, sans aborder la question de la prévention des chutes.
Le coût de la mise en place des programmes d’exercices physiques peut être rapporté à la réduction de la dépense de santé, à un indicateur de qualité, à une mesure de QALY. Chen et coll. (2008renvoi vers) comparent un groupe de personnes âgées qui se promènent régulièrement selon un protocole précis à un groupe sédentaire du point de vue de l’utilisation des services de santé et de l’indicateur de qualité de vie SF-36. Ils montrent que le ratio coûts-utilité d’un tel programme sur 12 semaines est acceptable.
Munro et coll. (2004renvoi vers) ont effectué un essai randomisé entre deux groupes de sujets âgés de plus de 65 ans (groupe témoin de 4 137 sujets et groupe d’intervention de 2 283 sujets). Aux personnes éligibles sont proposées deux fois par semaine pendant deux ans des sessions d’exercices physiques. Le coût du programme, la mortalité, l’usage des services de santé et l’indicateur de qualité de vie SF-36 sont estimés. Ces données permettent de faire la démonstration d’un gain en qualité de vie et de calculer un coût par QALY de 17 174 Ä favorable par rapport à d’autres interventions en santé. La question du coût des chutes n’est pas traitée en tant que telle.

Études coût-efficacité concernant la prévention des chutes par l’exercice physique

Il faut prendre acte du déficit d’études coût-efficacité de qualité concernant les chutes, autant chez les adultes en bonne santé (Müller-Riemenschneider et coll., 2009renvoi vers) que chez les personnes âgées fragiles ou dépendantes (Markle-Reid et coll., 2010arenvoi vers et brenvoi vers ; Jenkyn et coll., 2012renvoi vers).
À titre d’illustration, la méta-analyse de Müller-Riemenschneider inclut 8 études coût-efficacité sur 6 543 publications identifiées et conclut que la généralisation des résultats de ces études n’a rien d’évident.
La méta-analyse de Wolfenstetter et Wenig (2010renvoi vers) qui étudie les programmes de prévention primaire par l’exercice physique pour une population adulte aboutit aux mêmes conclusions. Le processus d’inclusion retient 15 études comportant une évaluation économique sur un total initial de 944. Sur ces 15 études, 5 seulement concernent la population âgée (selon les cas les plus de 65 ans, les plus de 75 ans ou les plus de 80 ans).
La méta-analyse de Davis et coll. (2010arenvoi vers) couvre la période 1945-2008 et sélectionne 9 études sur les 111 initialement retenues. Deux instruments sont utilisés pour cette inclusion : la checklist de Drummond et le QHES (Quality of Health Economics Studies). Sur ces 9 études, il y a 8 études coût-efficacité. La proposition de guidelines qui en est issue (Davis et coll., 2011arenvoi vers) précise que ces études coût-efficacité concernent principalement les personnes âgées qui vivent à domicile (Davis et coll., 2010brenvoi vers) et qu’il n’existe pratiquement pas d’études coût-efficacité sur les stratégies de prévention des chutes à l’hôpital ou en maison de retraite. Une seule étude coût-bénéfice est référencée (Beard et coll., 2006renvoi vers).
La revue de Gillespie et coll. (2012renvoi vers) retient 24 études différentes du point de vue des perspectives retenues, coûts étudiés et des méthodes de mesure, si bien que la comparaison des ratios coûts-efficacité des différentes interventions est délicate même à l’intérieur d’un système de santé donné. Dans 13 de ces études, la stratégie de prévention des chutes choisie réduit les coûts dans la période de l’essai et se révèle coût-efficace à plus long terme. Pour avoir la meilleure efficacité, il est raisonnable de cibler l’intervention sur des groupes à hauts risques.
Les méta-analyses reprennent d’ailleurs pratiquement toujours les mêmes articles (en particulier : Roberston et coll., 2001arenvoi vers, brenvoi vers et crenvoi vers ; Chang et coll., 2004renvoi vers ; Campbell et coll., 2005renvoi vers ; Beard et coll., 2006renvoi vers ; Hendriks et coll., 2005renvoi vers et 2008renvoi vers…).

Évaluation coût-efficacité d’interventions simples ciblées sur un type d’exercice physique

Plusieurs études coût-efficacité mettent en évidence une baisse du nombre de chutes à la suite d’un programme d’exercices physiques, parfois accompagnée d’une baisse proportionnelle du nombre d’hospitalisations. Les populations traitées n’ont pas les mêmes caractéristiques (âges différents). Les coûts ne sont pas calculés de la même façon d’une étude à l’autre. La vision des coûts est plus ou moins large (coût incrémental de la mise en place du programme ou coût sociétal) et la durée de l’essai variable. Enfin, les objectifs de l’essai peuvent différer : promotion d’un type d’exercice physique, de l’exercice au domicile…
La méta-analyse de Hagberg et Lindholm (2006renvoi vers), sur 26 études coût-efficacité portant sur la promotion de l’exercice physique, en retient 7 concernant la population âgée, dont 3 un peu anciennes. Sur les 4 études postérieures à 2001, l’une fait la démonstration d’une réduction des coûts de santé (taux annuel d’hospitalisations et consultations) à la suite de la mise en place de l’exercice physique égale à 5 fois le coût du programme (Ackermann et coll., 2003renvoi vers). Une seconde étude (Wilson et Datta, 2001renvoi vers) évalue un programme de tai chi de 12 mois à raison de deux fois par semaine (72 participants à l’étude) ; l’indicateur d’efficacité est la réduction du risque de chute ; les économies réalisées pour traiter les fractures de hanche durant l’année de suivi sont égales au coût du programme d’exercices physiques (facteur multiplicatif=1,1). Ces résultats sont confirmés par Haas (2006renvoi vers). Il n’y a pas de différence notable entre la consommation de services de soins du groupe témoin et la consommation du groupe intervention qui a bénéficié de cours de tai chi ; différence qui permettrait d’espérer que le coût de mise en place du programme de tai chi soit couvert par des économies réalisées dans la consommation de soins des personnes qui pratiquent le tai chi, en raison de leurs moindres chutes. Day et coll. (2010renvoi vers) modélisent l’impact d’un programme de tai chi (2 fois 1 heure par semaine pendant 26 semaines auprès de tous les Australiens de plus de 70 ans sans maladies invalidantes, soit environ 80 % de la tranche d’âge). Il montre qu’un tel programme réduit notablement les chutes et que le taux d’admission à l’hôpital du fait des chutes diminue en conséquence de 0,18 %.
Les travaux de Robertson et coll. (2001arenvoi vers, brenvoi vers et crenvoi vers), largement cités, constatent une réduction du nombre de chutes et concluent au caractère coût-efficace de la mise en place de ces programmes d’exercice physique (tableau 14.IIrenvoi vers).

Tableau 14.II Synthèse des résultats des études de Robertson et coll. (2001arenvoi vers, brenvoi vers et crenvoi vers)

 
Robertson et coll., 2001arenvoi vers
Robertson et coll., 2001brenvoi vers
Robertson et coll., 2001crenvoi vers
Pays
Nouvelle Zélande
Nouvelle Zélande incluant d’autres zones
Nouvelle Zélande
Type d’étude
Essai randomisé monocentrique
Essai non randomisé multicentrique
Essai randomisé
Échantillon
240 participants :
121 groupe intervention 119 groupe témoin
450 participants : 330 groupe intervention, 120 groupe témoin
233 participantes :
116 groupe intervention,
117 groupe témoin
Âge
> 75 ans
> 80 ans
> 80 ans
Autres caractéris-tiques des patients
Vivant à domicile
Vivant à domicile
Femmes uniquement, vivant à domicile
Intervention
Exercice physique à domicile prescrit par une IDE d’un service de soins infirmiers
Exercice physique à domicile (renforcement musculaire et équilibre) prescrit par une IDE de ville
Exercice physique à domicile prescrit par un kinésithérapeute de recherche
Durée suivi
1 an
1 an
2 ans
Patients dans l’essai au terme du suivi
98 groupe contrôle,
113 groupe intervention
106 groupe contrôle,
265 groupe intervention
Au bout d’un an : 81 groupe contrôle, 71 groupe intervention. Au bout de 2 ans : non précisé
Indicateurs de résultats
Nombre total de chutes
Nombre de chutes entraînant une consultation
Nombre de chutes entraînant une hospitalisation
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Analyse coût-efficacité=coût par chute prévenue
Coût marginal par chute prévenue : 1 803 NZ $ et 155 NZ $ si on inclut les coûts hospitaliers épargnés
Coût : 418 NZ $ par personne par an ou 1 519 NZ $ par chute prévenue
Coût à 1an : 314 NZ $ par chute prévenue
Coût à 2 ans : 265 NZ $ par chute prévenue
Les études de Robertson et coll. (2001crenvoi vers) ne prennent pas en compte la compliance aux exercices, elles n’en font pas mention dans l’interprétation des résultats. Dans l’étude Robertson et coll. (2001arenvoi vers), sur 240 sujets randomisés, 211 personnes ont complété l’essai, 206 ont été évaluées à un an. Parmi celles-là, 72 % du groupe intervention ont réalisé les exercices deux fois par semaine. Dans l’étude de Robertson et coll. (2001brenvoi vers), sur 450 sujets randomisés (120 dans le groupe témoin, 330 dans le groupe intervention), 371 ont complété l’étude (106, 225) et 65 % du groupe intervention ont réalisé les exercices prescrits au moins deux fois par semaine.
Hektoen et coll. (2009renvoi vers) recommandent la mise en place d’exercices physiques à domicile pour des femmes de plus de 80 ans en raison du caractère coût-efficace de l’intervention. Au regard de leurs calculs, la réduction du coût des soins imputable à la mise en place du programme de prévention des chutes est 1,85 plus élevée que le coût du programme de prévention lui-même.
Il faut noter le cas particulier de l’étude pilote de Timonen et coll. (2008renvoi vers) concernant un programme d’exercice physique pour des femmes âgées sortant de l’hôpital de 83 ans en moyenne. On ne note aucune différence dans le coût des soins et des soins liés aux chutes, pas plus que dans les coûts de la protection sociale entre le groupe témoin et le groupe intervention.

Exercice physique au sein d’un programme composite

L’exercice physique est souvent inclus dans des interventions qualifiées de complexes, ou de multifactorielles ou multidisciplinaires. Ces interventions complexes contiennent plusieurs composantes interactives. Elles associent souvent l’exercice physique à d’autres actions telles que l’aménagement du logement après la visite d’un ergothérapeute, une meilleure gestion des médicaments… En règle générale, si les programmes multifactoriels prouvent leur efficacité dans la réduction des chutes, les résultats concernant leur rapport coût-efficacité sont loin de converger.
Dans certains programmes multifactoriels (Irvine et coll., 2010renvoi vers), la place de l’exercice physique est faible et se limite à quelques conseils et exercices ponctuels relatifs à l’équilibre. Les résultats des analyses coût-efficacité du point de vue de l’exercice physique sont alors difficiles à interpréter.
L’essentiel des travaux porte sur l’efficacité de programmes composites incluant de l’exercice physique au domicile. Ils comparent le coût supplémentaire par chute évitée par le programme mis en place par rapport au coût du système de soins usuel. L’indicateur retenu est le ratio coût incrémental/efficacité (ICER : Incremental Cost-Effectiveness Ratio).
Beard et coll. (2006renvoi vers) font la démonstration de l’efficacité de ces programmes multidisciplinaires. Le programme SOYFT développé en Australie à partir de 1992 est un vaste programme d’éducation en santé communautaire pour sensibiliser la population à la question des risques de chute et aux bonnes pratiques à mettre en place. Il fait appel à des moyens très diversifiés, recours à des conseillers en prévention, organisation des réunions, recommandations pour aménager le domicile, outils de détection des personnes âgées fragiles et à risque de chute à destination des médecins et des infirmières. Beard est l’un des rares auteurs à développer une analyse coût-bénéfice d’un tel programme multidisciplinaire. Deux méthodes d’estimation sont appliquées :
• en comparant le coût des admissions à l’hôpital dans la zone d’intervention et dans une zone témoin ;
• en comparant le coût de l’utilisation de l’hôpital dans la zone d’intervention et dans l’état tout entier. Il en résulte un bénéfice net de 5,4 millions de $ A pour les hospitalisations évitées et un bénéfice net de 16,9 millions de $ A sur 4 ans pour les coûts directs et indirects d’hospitalisations évitées, c’est-à-dire un ratio bénéfice coûts de 13,75 pour le gouvernement et de 20 dans une perspective sociétale.
Les résultats de Hanley et coll. (2011renvoi vers) et de Markle-Reid et coll. (2010arenvoi vers et brenvoi vers), de Sach et coll. (2012renvoi vers) semblent confirmer l’efficacité des programmes multifactoriels.
Hendriks et coll. (2008renvoi vers) au contraire, montrent que l’intervention multifactorielle qu’ils testent aux Pays-Bas n’est pas coût-efficace et n’a pas d’effet sur les chutes, les activités fonctionnelles et la qualité de vie. L’intervention consiste en une évaluation médicale très approfondie suivie d’une visite à domicile pour estimer les activités fonctionnelles et les risques présentés par le logement. Ces résultats sont confirmés par un autre essai néerlandais (Peeters et coll., 2007renvoi vers pour la présentation du protocole et Peeters et coll., 2011renvoi vers pour la présentation des résultats). L’essai proposé par ce dernier est une intervention multidisciplinaire au domicile pour des personnes âgées à haut risque, comparée aux soins ordinaires. Il s’agit d’essais randomisés à deux bras comprenant chacun une centaine de patients dont l’intérêt est de donner un rôle important au généraliste et d’évaluer l’observance des patients et les coûts très régulièrement à 3,6 et 12 mois. Dans ce deuxième essai, les patients étaient plus âgés, à risque de chute plus élevé et avec un meilleur taux de compliance. Les résultats sont identiques et négatifs. Il n’y a pas de différences entre le groupe intervention et le groupe témoin, qu’il s’agisse du taux de chutes, des coûts ou des QALYs. La recommandation qui est faite est de ne pas généraliser ce type d’intervention multifactorielle aux Pays-Bas.
Une des explications contextuelles qui est donnée pour expliquer des résultats différents aux États-Unis et aux Pays-Bas porte sur le fait que les soins courants aux Pays-Bas incluent des aménagements du logement et peuvent donc être d’un coût plus élevé. Par ailleurs, l’étude néerlandaise inclut les coûts pour le patient et les familles, qui manquent dans de nombreux essais.
En cas d’intervention composite, l’impact économique de l’efficacité clinique ne l’emporte pas toujours sur les coûts supplémentaires requis pour mettre en place une telle intervention qui fait appel à une équipe souvent lourde (kinésithérapeute, ergothérapeute…).
Wu et coll. (2010renvoi vers) effectuent une simulation macroéconomique du coût global pour Medicare et du rapport coût-efficacité du programme de prévention multifactoriel des chutes proposé par Medicare aux personnes de plus de 65 ans ayant déjà chuté. Ce programme est supposé répondre à la faible qualité de la détection et de la gestion des chutes des personnes âgées par le corps médical. Il propose une intervention multifactorielle individuelle à la suite d’une évaluation approfondie des risques de chute (vision, mobilité, tension, adéquation des prescriptions médicamenteuses, état du logement…). Le modèle repose sur des données épidémiologiques (taux de chutes de la population de 65 à 74 ans et de plus de 74 ans et taux de récidive des chutes), des résultats d’essais (nombre de chutes évitées et réduction des coûts à la suite de l’application d’un programme de prévention multifactoriel), des données financières pour le coût de la mise en œuvre du programme et le coût de Medicare. Sur les 11,39 millions de personnes ayant chuté récemment et éligibles au programme de prévention, les résultats du modèle indiquent que 513 000 personnes pourraient éviter une récidive. Ceci se traduirait par un coût total net pour Medicare de 435 millions de $, soit 1 184 $ pour les personnes ayant entre 65 et 74 ans et 563 $ pour les personnes de 75 ans et plus. Selon les hypothèses, la chute récurrente évitée peut donner lieu à une réduction des coûts de 559 $ ou à un coût supplémentaire de 8 175 $ pour Medicare.
Johansson et coll. (2008renvoi vers) effectuent un exercice proche pour un programme de promotion de la santé destinée aux personnes âgées en Suède. Le programme est multifactoriel (exercices physiques, aménagement et conseils pour le logement, visites d’infirmières et de physiothérapeutes à domicile…). Une matrice de Markov est construite avec trois états (bonne santé, ayant déjà eu une fracture de la hanche, décédé) à partir des données suédoises. L’outcome est le nombre de fractures évitées pendant les 6 années du programme. La différence entre le coût du programme et les coûts par fractures évités est voisine de 0 et le gain en QALY est de 35, et le coût par QALY de 250 000 couronnes suédoises, ce qui signifie que le programme est très modérément coût-efficace. La prise en compte exclusive de la réduction des fractures de la hanche sous-estime probablement l’évaluation des résultats du programme. Mais visiblement l’étude a été menée dans la perspective d’une comparaison avec le traitement pharmaceutique de l’ostéoporose.
La méta-analyse de Corrieri et coll. (2011renvoi vers) étudie le coût-efficacité de programmes de prévention des chutes fondés sur une visite au domicile des seniors. Il retient 5 études sur 148, répondant à ses critères d’inclusion, c’est-à-dire présentant une évaluation économique fiable. Un seul des programmes étudiés (Robertson et coll., 2001arenvoi vers et brenvoi vers) inclut de l’exercice physique dans la visite à domicile (voir ci-dessus) et s’avère coût-efficace. Une autre des conclusions de Corrieri est que le caractère coût-efficace de ces programmes de visites préventives à domicile dépend de l’adaptation qui en est faite, au cas par cas, en tenant compte des spécificités de la personne âgée et de ses pathologies.
Les calculs d’ICER (Incremental Cost Effectiveness Ratio) ou de coûts par chute évitée sont divergents (537 $ pour Robertson et coll., 2001arenvoi vers ; 6 633 $ pour Salkeld et coll., 2000renvoi vers) et il paraît difficile d’en conclure que les programmes multifactoriels sont efficients.
Une étude récente de Jenkyn et coll. (2012renvoi vers) évalue un programme multifactoriel qui comprend deux phases. La première phase comprend un questionnaire postal destiné à mesurer les modifications des risques de chute auprès d’un échantillon large (3 311) de vétérans. La seconde phase consiste à retenir 188 de ces personnes âgées présentant au moins un facteur de risque aggravé de chute et à leur proposer une évaluation gériatrique très approfondie en relation avec le risque identifié et un ensemble de conseils, y compris la consultation d’autres professionnels médicaux. L’intervention n’inclut pas de traitement ou de surveillance particulière. Le groupe témoin reçoit les soins usuels correspondant aux personnes qui vivent à domicile. Les résultats de l’évaluation sont négatifs et la preuve n’est pas faite que ce programme soit rentable.
Les auteurs des essais analysés ci-dessus, lorsqu’ils s’avèrent coût-efficace, n’indiquent pas quel rôle joue l’exercice physique au domicile dans le succès de programmes.
En maison de retraite, l’approche économique de tels programmes multifactoriels est très peu étudiée. Cameron et coll. (2012renvoi vers) indiquent que dans la revue effectuée des 41 essais pour prévenir les chutes des personnes âgées en maisons de retraite ou à l’hôpital, aucune n’inclut d’analyse coût-bénéfice, coût-utilité ou coût-efficacité. Heinrich et coll. (2013renvoi vers) compare un groupe intervention de 10 178 sujets et un groupe intervention de 22 974 sujets. Le ratio ICER calculé est de 7 481 Ä par année sans fracture du fémur. La perspective adoptée pour le calcul des coûts est celle du payeur. Il établit clairement que la probabilité que le programme soit coût-efficace dès la première année est tributaire du montant que le décideur est disposé à payer.

Comparaison d’interventions simples ciblées sur l’exercice physique et interventions composites

Il existe par ailleurs toute une série de travaux comparatifs plus larges qui portent sur la comparaison entre un (ou plusieurs) programme(s) ciblé(s) d’exercices physiques et un (ou plusieurs) programme(s) multifactoriel(s) combinant de façon variée des aménagements du logement, de l’exercice physique, de la thérapie occupationnelle, des interventions médicales (vitamines D, réduction des psychotropes).
D’une façon générale, il en ressort que les interventions composites ne sont pas nécessairement plus coût-efficace que les interventions simples.
Campbell et coll. (2005renvoi vers) comparent, pour des personnes âgées de plus de 75 ans à vision faible, un programme de sécurisation du domicile à un programme d’exercices physiques prescrit par un physiothérapeute, avec association de vitamines D. Le programme de sécurisation du domicile consiste en une visite du domicile par un ergothérapeute, l’élaboration de recommandations pour aménager le logement, des facilités dans l’équipement et le financement et un suivi. L’essai randomisé comprend 4 groupes (exercice physique et sécurisation du domicile, exercice physique seul, sécurisation du domicile seule, interventions sociales au domicile). Le programme de sécurisation du domicile est coût-efficace (432 $ US par chute évitée, aux prix 2004) et réduit davantage le nombre de chutes que le programme d’exercices physiques, probablement en raison du manque d’adhésion à ce programme. Toutefois, ces conclusions ne sont pas complètement convaincantes.
Comans et coll. (2009renvoi vers) proposent une approche légèrement différente dans sa formulation en cherchant à déterminer le nombre de clients nécessaires pour que le seuil de rentabilité soit atteint dans la mise en place d’un programme pluridisciplinaire, à domicile et dans un centre australien. Les patients sont âgés de plus de 65 ans et ont déjà chuté. L’intervention consiste en une évaluation large des risques de chute et en un programme incluant du tai chi, des exercices d’équilibre, des recommandations sur la prévention des chutes, l’aménagement du domicile et la diététique. Le programme est décliné pour des groupes et à domicile. Les bénéfices sont estimés par le nombre de chutes évitées et le résultat est qu’il faut 57 clients dans un centre de rééducation et 78 à domicile pour que le seuil de rentabilité soit atteint.
L’essai randomisé de Markle-Reid et coll. (2010brenvoi vers) concerne un groupe témoin qui bénéficie de service d’aide à domicile et un groupe intervention qui, en plus des services d’aide à domicile, reçoit la visite d’une équipe multidisciplinaire qui met en place une intervention composite sur une période de 6 mois. Un plan personnalisé de prévention des chutes est instauré, qui inclut des exercices physiques. L’outcome principal est le nombre de chutes à 6 mois et l’outcome secondaire les facteurs de risque à 6 mois. Il n’y a pas de différence significative entre le nombre de chutes dans le groupe témoin et dans le groupe intervention. L’intervention réduit de façon significative le nombre de chutes, les trébuchements et les glissades pour les hommes de 75 à 84 ans qui ont peur de tomber ou ont un vécu négatif des chutes passées et améliore leur qualité de vie. Une intervention multifactorielle par une équipe multidisciplinaire est plus efficace et pas plus chère que des soins à domicile ordinaires, du point de vue des chutes et de la qualité de vie.
Frick et coll. (2010renvoi vers) modélisent le rapport coût-utilité de 7 types d’interventions au niveau de la population américaine : interventions multifactorielles pour l’ensemble de la population et pour la population à haut risque de chute ou qui ont déjà chuté, aménagement du logement, supplémentation en vitamine D, meilleure gestion médicale des médicaments psychotropes, exercices musculaires et tai chi. Vingt essais contrôlés randomisés ont été sélectionnés à partir de la revue Cochrane et des méta-analyses disponibles. Il s’agit de simuler, à partir d’un modèle mathématique et épidémiologique les effets de ces interventions au niveau de l’ensemble de la population, à la fois le coût par personne de l’intervention et des chutes et le gain en QALY de l’intervention. La réduction de médicaments psychotropes est de loin l’intervention la moins coûteuse et la plus efficace, mais sa gestion peut s’avérer complexe. Le tai chi vient ensuite mais le modèle ne comprend qu’un essai sur le tai chi. Dans ces conditions, c’est la vitamine D et les aménagements du logement qui sont à la fois les moins chers et les plus efficaces.
Cette modélisation est intéressante car elle adopte une vision intégrée du système de soins et d’aide à la décision. Elle souffre des limites inhérentes à une analyse secondaire qui utilise les résultats d’essais hétérogènes quant au nombre des sujets inclus et à la stratification des risques de chute retenus.
Church et coll. (2011renvoi vers et 2012renvoi vers) ont réalisé une étude du même type en utilisant une matrice de Markov et comme outcome des QALYs, avec néanmoins quelques différences (introduction de groupes à risques bas, moyens et élevés de chutes, introduction explicite de la peur de tomber, inclusion de la chirurgie de la cataracte et exclusion de la vitamine D). Les résultats convergent sur le caractère coût-efficace du tai chi et du retrait des médicaments psychotropes. Mais dans ce dernier cas, il faut interpréter les résultats avec précaution en raison du nombre des essais et de la taille des échantillons. Il faut noter également que le tai chi est efficace en population générale et pour le groupe des personnes âgées à haut risque de chute.

Analyse coût-efficacité de la prévention des chutes et de la mobilité dans le cas de maladies spécifiques

Dans le cas de la maladie de Parkinson qui donne lieu à de nombreuses chutes, les analyses coût-efficacité sont peu nombreuses ce qui traduit la difficulté à mettre en place des méthodes de prévention des chutes efficaces. Une étude un peu ancienne de Watts et coll. (2008renvoi vers) propose un protocole de comparaison de deux programmes d’exercices physiques sur une population de patients parkinsoniens et évalue leur coût-efficacité par rapport aux soins médicaux habituellement dispensés. Le premier programme MST (Movement Strategy Training) comprend une session de thérapie physique hebdomadaire par groupes de 4 et pendant 8 semaines pour prévenir les chutes, améliorer l’équilibre et la mobilité, une formation sur les facteurs de risque de chute et les moyens de les réduire à domicile et une visite à domicile d’un professionnel de santé pour s’assurer de la compliance du patient. Le second programme PRT (Progressive Resistance Strength Training) consiste en un entraînement progressif et individuel de la résistance musculaire du patient, à raison d’une séance par semaine, complété par un programme d’exercices à domicile. Les groupes sont comparés deux à deux au regard de trois indicateurs : le coût par chute évitée, le coût par chute grave évitée et le coût par QALY. Les échelles de qualité de vie proposées sont PDQ-39 et Euro-QOL. Cette méthode apporte des éléments nouveaux sur l’intérêt d’exercices physiques ciblés comparés aux soins médicaux délivrés habituellement aux patients parkinsoniens et sur leur coût-efficacité dans la réduction des chutes et l’amélioration de la qualité de vie.

Limites des études coût-efficacité des programmes de prévention des chutes par l’exercice physique

La critique méthodologique des études coût-efficacité des programmes de prévention des chutes est sévère (Corrieri et coll., 2011renvoi vers) et présente dans toutes les méta-analyses. Il n’est pas toujours facile d’identifier les choix méthodologiques qui expliquent les différences dans les résultats de toutes ces études. Plusieurs critiques peuvent être énoncées.
Le calcul des économies faites sur les dépenses de santé est effectué pendant le suivi de l’étude, en général pendant une année, parfois moins, parfois plus, jusqu’à 4 ans. Les effets à moyen terme ne sont donc pas toujours inclus dans le calcul coût-efficacité. Or, il est vraisemblable que les bénéfices de l’exercice physique et donc les économies en dépenses de santé persistent au-delà du suivi de programme d’exercices physiques. Aucune distinction n’est faite entre les effets immédiats de l’exercice physique sur l’état de santé et les effets préventifs qui peuvent résulter de la participation à ce type de programme. Il est donc très vraisemblable que les gains en santé sont sous-estimés sans qu’il soit possible de mesurer la marge d’erreur.
L’estimation des coûts varie selon la perspective adoptée. Le coût du recrutement des participants au programme d’exercices physiques et le coût du temps passé par les personnes âgées qui participent au programme ne sont pas inclus dans le bilan coût-efficacité. La composition des coûts varie d’un essai à l’autre selon que sont inclus ou non les pertes de productivité et les coûts informels, c’est-à-dire qu’une perspective sociétale guide ou non l’analyse.
Les mesures de résultats sont rarement les mêmes (chutes et blessures évitées, évolution des performances pour les Activities of Daily Living, QALYs) et tous les auteurs ne se réfèrent pas aux mêmes échelles standardisées. “A small number of physical interventions have been evaluated from a cost-effectiveness perspective, but in isolation and generally not in a way that allows comparisons across studies. One reason is that the relationship between physical activity interventions and long-run outcomes remains fairly speculative, and seemingly minor changes in assumptions (such as how physical activity effects are sustained over time) have a larger impact on cost-effectiveness estimates than the intervention itself” (Wu et coll., 2011renvoi vers).
Enfin et surtout, l’approche des personnels médicaux et non médicaux diffère dans la manière de conduire ces interventions et donc dans les mesures qui en résultent.
Au terme de ces évaluations, certaines de ces interventions sont coût-efficace mais ces calculs sont d’une faible utilité en matière d’aide à la décision car leur comparaison est difficile. La grande diversité des méthodes de calcul des coûts et des outcomes retenus réduit la comparabilité, la généralisation et les possibilités de transferts des résultats d’un pays à un autre ou d’une population à une autre. Les coûts par chute évitée rapportés par Davis et coll. (2010arenvoi vers) en £ aux prix 2008 varient de 173 à 4 732 £ selon les essais (tableau 14.IIrenvoi vers).
Il faut noter que, dans la mesure où le périmètre de l’exercice physique n’est pas toujours parfaitement défini, la rigueur méthodologique est parfois défaillante.
En conclusion, plusieurs constatations peuvent être tirées de cette revue de littérature, sur le plan méthodologique, sur le plan économique et sur le plan politique.
Sur le plan méthodologique, la revue de littérature montre clairement que les comparaisons de l’efficacité des différents types d’exercices physiques ne sont possibles que si un minimum de normalisation des essais existe : à savoir une durée de suivi uniforme des essais, une mesure des coûts standardisée incluant les pertes de production et les coûts à long terme (et l’on souhaite adopter une perspective sociétale et une prise en compte des coûts informels) et enfin une mesure identique de l’efficacité. Plusieurs auteurs ont émis des recommandations méthodologiques convergentes (Davis et coll., 2011arenvoi vers ; Jenkin et coll., 2012renvoi vers).
Il convient avant toutes choses d’expliciter le cadre et les méthodes de l’évaluation mises en œuvre : la constitution du groupe témoin, la définition retenue de la chute, le type d’échelle retenue pour évaluer les dimensions de la qualité de vie attachée aux états de santé, la définition des coûts, la taille de l’échantillon, l’horizon temporel et la perspective dans laquelle l’étude est menée (du point de vue de la société, d’un financeur du système de soins ou d’un offreur de soins). Ces facteurs ne sont pas toujours explicites dans les évaluations des interventions de prévention des chutes. Il faut éviter que les estimations des coûts par les économistes de la santé ne reflètent en définitive indirectement que des différences culturelles.
Les questions d’échantillonnage, de construction de groupe témoin et de groupes d’intervention, l’adoption d’échelles de qualité de vie attachée aux états de santé semblent se régler assez facilement.
Le point le plus important est certainement l’adoption d’une définition consensuelle des différents types de chutes : graves, légères, multiples, inévitables pour cause de maladie, dans la mesure où la consommation de services de santé en jeu diffère selon les cas. Ceci conduit assez logiquement à cibler les interventions et les travaux sur des populations qui effectuent un certain type de chutes.
Le point de vue à adopter, sociétal ou non, est une question un peu théorique et quelque peu contradictoire. En effet, il semble y avoir consensus entre les auteurs sur une approche large et en même temps la difficulté à évaluer l’ensemble des coûts des soins de long terme conduit de nombreux auteurs à renoncer à cette perspective, ou à retenir une approche limitée.
La seconde recommandation a trait à l’identification, la mesure et l’évaluation des coûts pertinents. La proposition qui est faite est d’avoir une approche des coûts assez large incluant le coût de la mise en œuvre de l’intervention, du groupe témoin et des différents groupes d’intervention, des coûts totaux en santé, des coûts des services de santé liés aux chutes, des coûts d’opportunité de la personne âgée et de son aidant informel (tableau 14.IIIrenvoi vers). Enfin, un point de convergence semble être de mettre en face des coûts des indicateurs de chutes évitées et des QALYs.

Tableau 14.III Coût des chutes des personnes âgées vivant à domicile dans différents pays (d’après Davis et coll., 2010brenvoi vers)

Référence
Population
Échantillon étudié
Résultats (en dollars US, prix 2008)
États-Unis : études en population générale
   
Englander et coll., 1996renvoi vers
33,2 millions ≥ 65 ans
53,3 millions ≥ 65 ans en 2020
Population résidant aux États-Unis stratifiée par groupe d’âge
10 749 $ en moyenne par chute grave, coût total 29,4 milliards $
Carroll et coll., 2005renvoi vers
34 028 786 (population ≥ 65 ans non institutionnalisée)
Personnes âgées ne vivant pas en institution recrutées aux États-Unis à partir du Medical Expenditure Panel Survey de 1997 (n=4 025)
Coût total et utilisation des consultations pour chutes 9,3 milliards $
Rizzo et coll., 1998renvoi vers
1 017
Personnes âgées ≥ 72 ans, probablement échantillon de résidents de New Haven, Connecticut (Project Safety)
≥ 1 chute grave comparé à non-chuteur (hospitalisé 15 152 $, soins à domicile 7 303 $, urgences 347 $, décès au domicile 3 870 $ ; coût total 26 676 $)
Stevens et coll., 2006renvoi vers
10 300 chutes mortelles
2,6 millions chutes graves avec traumatisme
Personnes âgées ≥ 65 ans ayant chuté (chute grave ou mortelle) recrutées à partir du National Center for Health Statistics, National Vital Statistics System (décès), Medical Expenditure Panel Survey (cabinet médical, patient en consultation externe), Medicare Standard Analytical Files (chute grave)
Cout médical direct incluant 0,3 milliard $ pour chutes fatales et 23 milliards $ pour chutes graves
Filkenstein et coll., 2005renvoi vers
Cas-témoins 22 514
Étude croisée 51 861 chuteurs, 102 755 non-chuteurs
Personnes âgées ≥ 65 ans bénéficiaires de Medicare en 1998-1999 ayant eu une chute grave
Étude cas-témoins (coût moyen de l’ensemble des hospitalisations pour chutes graves (27 832 $)
Étude croisée (coût moyen de l’ensemble des hospitalisations pour chutes graves 28 657 $)
Alexander et coll., 1992renvoi vers
149 504
Personnes âgées ≥ 65 ans (excluant les administrations de vétérans et les hôpitaux militaires) du Washington State Commission Hospital Abstract Reporting System
Hospitalisation pour chutes graves 92,6 millions $
Coût moyen par hospitalisation femmes 11 388 $, hommes 12 812 $
Coût des chutes 160 $ personne-année
Roudsari et coll., 2005renvoi vers
550 hospitalisations pour chutes sur 153 000 admissions
Personnes âgées ≥ 65 ans du Market Scan, Medical Supplemental database, des admissions à l’hôpital pour chutes, des services des urgences et de consultations externes Codes ICD-9 et E880-888.9
Moyenne sur hospitalisations 19 927 $ (25 561)
Visites aux urgences 279 $ (442)
Consultations externes 470 $ (1 306)
Ellis et Trent, 2001renvoi vers
≥ 65 ans, 174 436
Personnes âgées ≥ 20 ans hospitalisées pour une chute grave recueillie dans le relevé informatique des sorties de l’hôpital par le California Office of Statewide Health Planning and Development
Charges moyennes hospitalisation : pour personnes âgées ≥ 65 ans, moyenne hospitalisation pour chutes 26 483 $
Mahoney et coll., 2005renvoi vers
Pas de données
Personnes âgées ≥ 65 ans, chutes mortelles et graves à partir du WISH (Web-based interactive query system) codes ICD-0 (E880-886, E888) et ICD-10 (WOO-19)
Charges de l’État : 52,3 millions $ et 98 millions $
Charge moyenne d’hospitalisation pour chute grave : 15 248 $
Charge moyenne par visite aux urgences : 934 $
Royaume–Uni : études en population générale
   
Newton et coll., 2006renvoi vers
41 338
Personnes âgées ≥ 65 ans, N=1 504 ayant chuté rapporté par le North East Ambulance Service
Coût des chutes 191 $ par appel d’ambulance
Coût total 286 512 $
Scuffham et coll., 2003renvoi vers
10 000 choisis au hasard
Personnes âgées ≥ 60 ans accueillies aux urgences ou admises à l’hôpital après une chute
497 000 $ (60-64 ans), 1,7 million $ (≥ 75 ans), coût total pour le gouvernement du RU 1,6 milliard $
Australie : étude en population générale
   
Hendrie et coll., 2004renvoi vers
18 706 présentations aux urgences
6 222 admissions à l’hôpital
Personnes âgées ≥ 65 ans ayant chuté et s’étant présentées aux services des urgences
Coût d’ensemble du système de santé pour chutes accidentelles de personnes âgées pour tous services 72 millions $
Australie : étude de cohorte prospective
   
Hall et Hendrie, 2003renvoi vers
 
Personnes âgées ≥ 65 ans, N=79 qui se sont présentés aux services des urgences après une chute
Coût moyen des chutes par patient : 3 767 $ (sans soins informels)
Europe : études en population générale
   
Panneman et coll., 2003renvoi vers
2 497
Personnes âgées ≥ 55 ans de 24 territoires des Pays-Bas, relevé dans le Netherlands Benzodiazepine-associated hospitalisation comme résultat de chute (cas définis par E-codes)
Coûts des hospitalisations pour chutes en relation avec benzodiazépines : 71 millions $ (49-74) aux Pays-Bas, 2,7 milliards $ pour l’Union Européenne
Sjögren et Björnstig, 1991renvoi vers
1 311
Personnes âgées ≥ 60 ans traitées à Umea Regional Hospital pour une blessure
Coût total des soins médicaux pour une chute, 3 millions $ dans le groupe des plus âgés, moyenne 3 376 $
Europe : études rétrospective ou prospective de cohorte
   
Cotter et coll., 2006renvoi vers
810 admissions pour chutes
Tous patients âgés ≥ 65 ans extraits du Hospital In-Patient Injury (HIPE) system, plus relevé des cas hospitalisés et enregistrement par les urgences
Coût total sur un an des admissions aux urgences pour chutes : 15,2 millions $
Coût moyen des admissions pour fracture de la hanche : 20 189 $
Seematter-Bagnoud et coll., 2006renvoi vers
690
Personnes âgées ≥ 75 ans hospitalisées plus de 24 heures après une présentation aux services des urgences (à l’exception des chutes graves), enrôlées dans deux études prospectives de cohortes
Chuteurs versus non-chuteurs : coût moyen par jour 175,3 $ versus 158,8 $ (p=0,66), coût des soins en urgence 83,0 $ versus 133,0 $ (p=0,006), soins de long séjour 64,7 $ versus 25,7 $ (p<0,001)
Ces recommandations ne sont pas fondamentalement différentes de celles qui peuvent être adressées à l’ensemble des études médico-économiques en particulier par le NICE (National Institute for Health and Care Excellence) (tableau 14.IVrenvoi vers), et s’appuient largement sur les travaux de Drummond et coll. (2005renvoi vers). Elles soulignent la difficulté qu’il y a à choisir une méthode plutôt qu’une autre. Il ne faut pas perdre de vue par ailleurs que l’on applique à des interventions de santé publique des méthodes conçues pour la pharmaco-économie.

Tableau 14.IV Résumé des recommandations de bonnes pratiques (adapté du National Institute for Health and Care Excellence, Guide to the methods of technology appraisal, 2008) (d’après Davis et coll., 2011arenvoi vers)

Éléments d’évaluation économique
Recommandations de bonnes pratiques
Expliciter le cadre et les méthodes d’évaluation mises en œuvre
Définir clairement les interventions qui doivent être comparées, les groupes de participants
Comparaison : constituer un groupe témoin
Le soin courant ou l’intervention doivent être le plus possible normalisés
Perspective de coûts, estimation des coûts
Sociétal, personnels de santé, financeur de l’intervention
Perspective de résultats
Personnes âgées individuelles/Participants à un essai
Type d’évaluation économique
Analyse de coût-efficacité et coût-utilité
Source de résultats des chutes
Report journalier, mensuel dans un essai randomisé contrôlé, une revue systématique
Mesure des effets sur la santé
Nombre de chutes évitées et QALYs gagnés
Source des résultats pour mesurer la qualité de vie en relation avec la santé
Questionnaire complété par les participants (exemples EQ-5D, SF-6D)
Source des résultats pour estimer les changements de la qualité de vie en relation avec la santé
Échantillon représentatif de la population
Taux d’escompte
Si les coûts et les résultats sur la santé sont collectés sur une période  1 an, utiliser le taux recommandé pour cette région (ce pays)
Durée de relevé des coûts
Au moins un an pour résultats sur la santé et les coûts
Sur le plan économique, force est de constater la grande pauvreté de l’analyse économique des comportements des acteurs de terrain concernés par la question de la prévention des chutes des personnes âgées par l’exercice physique, à savoir les médecins, les infirmières, les physiothérapeutes, la personne âgée elle-même. Finkelstein et coll. (2008renvoi vers) ont testé l’effet positif d’une incitation financière sur l’accroissement de l’activité physique (promenade ou jogging) de sujets âgés. Mais cet essai randomisé ne traite pas des conséquences d’un plus grand nombre d’heures d’activité physique sur les chutes. Les hypothèses qui mettent en jeu la rationalité économique dans les différentes études concernent exclusivement les pouvoirs publics dont la décision devrait normalement s’appuyer sur des études coût-efficacité concluantes qui leur permettent de hiérarchiser les différentes propositions d’interventions appuyées sur l’exercice physique au regard de leur faible coût par rapport à leur efficacité.
L’articulation entre l’intervention proposée, l’information et l’adhésion des publics âgés concernés aux exercices physiques proposés et la réduction des chutes n’est pas véritablement analysée. Pourquoi le programme marche et quelles sont les raisons économiques qui contribuent à son efficacité : cette question est peu étudiée. Il y a très peu d’hypothèses formulées à ce sujet dans les études de coût et de coût-efficacité.
Certains efforts de modélisation, à partir du modèle de Markov, ont le mérite de clarifier les hypothèses de travail et de dessiner des « parcours » pour les personnes âgées sur le long terme. Cependant, cela ne signifie pas qu’il soit possible à partir de tels modèles de construire des analyses coût-efficacité de long terme, étant donné l’évolution de la santé des personnes âgées et le fait que les données de coûts et de risque de chute ont une durée de vie limitée à celle de l’intervention (Davis et coll., 2011brenvoi vers).
L’impact économique d’interventions de prévention larges auprès des personnes âgées sur les pratiques médicales et médico-sociales et sur l’organisation du système de soins ne fait pas l’objet d’analyses prospectives approfondies. On peut imaginer qu’une mobilité accrue des personnes âgées, au terme d’une prévention efficace des chutes par l’exercice physique, ait pour effet un recours aux soins différent et des consommations modifiées. Cette hypothèse mérite d’être étudiée. Il n’en demeure pas moins que la question de la temporalité n’est pas toujours facile à traiter. À quelle échéance se situe-t-on pour apprécier les effets de l’exercice physique : à court terme dans le cadre de l’essai ou à moyen terme en considérant les effets préventifs de l’exercice physique ? À quelle échéance mesure-t-on les effets de la chute, en particulier en ce qui concerne la perte d’autonomie ?
Force est de constater que les études coût-efficacité ne fournissent pas de véritables outils d’aide à la décision aux conclusions définitives, et que les programmes étudiés conduisent à des réductions des coûts de santé mais qu’ils ne sont pas ou peu appliqués et les fonds publics nécessaires ne sont pas dégagés pour mettre en place de tels programmes. On doit s’interroger sur les raisons de ce fait.

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