Lancée en 1987, soit neuf ans après la conférence d’Alma Ata1 mettant l’accent sur les soins de santé primaires, l’initiative de Bamako est aujourd’hui interpellée. Elle avait été, malgré quelques notes dissonantes, largement acceptée par les gouvernements africains. L’initiative revenait à instaurer la participation aux frais, consultations et médicaments, dans les centres de santé, afin d’assurer un financement minimum et un fonds de roulement pour éviter la désertion de centres voués à des ruptures de stocks. L’idée était aussi de responsabiliser les communautés et de permettre une décentralisation des décisions en matière de santé. Très moderne, cette association d’une gestion communautaire à l’acquisition de compétences en comptabilité, avait séduit l’OMS et l’UNICEF, sans parler de la Banque Mondiale ! Mais on a oublié que le texte de Bamako affirmait aussi fortement l’objectif d’un accès pour tous à la santé et prévoyait qu’une marge des bénéfices obtenus par le nouveau système permettrait de mobiliser des fonds pour maintenir l’accès aux soins des plus pauvres.
Valéry Ridde raconte une histoire qui n’est pas connue de tous [ 1]. L’initiative de Bamako a bien effectivement démontré le pouvoir de gestion des comités locaux. L’encaissement du prix des consultations a permis l’approvisionnement en médicaments essentiels, mais les marges bénéficiaires n’ont pas permis de sauvegarder l’accès universel aux soins. Elles ont avant tout servi à attribuer des primes au personnel et à améliorer l’équipement ; rien à redire là-dessus, mais au final les plus pauvres se sont vu définitivement exclure du système, et la fréquentation des centres a considérablement baissé. Ils étaient loin, les Objectifs du Millénaire, de réduction de la mortalité maternelle et infantile !
Valéry Ridde est un économiste du développement. Son ouvrage met à la disposition du grand public les résultats des enquêtes menées dans plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest, pour tenter un bilan des stratégies adoptées ces dernières années afin de résoudre l’écart grandissant entre les usagers. Il démontre éloquemment que l’initiative de Bamako a été délestée de son objectif principal et que son application a conforté l’état africain dans son désinvestissement. Ni l’appel d’Abuja (Nigéria), lancé en 2012 aux gouvernements pour consacrer une plus grande partie de leur budget à la santé, ni les résolutions européennes d’augmenter leur aide n’ont été suivis d’effets.
Le bilan de l’initiative de Bamako est donc fortement négatif : pire, la leçon a été entendue qu’il faut que l’usager paie, que c’est une question de dignité et d’efficacité, et la confusion est entretenue depuis lors entre la volonté, qui ne manque pas, et la capacité de payer qui, elle, est absente dans une partie de la population.
Valéry Ridde analyse les expériences, limitées, des gouvernements instaurant par exemple la gratuité pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, notamment les tentatives au Burkina de faire désigner les indigents par les communautés elles-mêmes, pour leur assurer la gratuité totale des soins.
Dans la foulée de la riche anthropologie de la santé des dernières années, Valéry Ridde détaille les pratiques au village. Il montre notamment qu’on oublie souvent dans le débours des sommes nécessaires, les transports, les rallonges au personnel, toujours d’actualité et bien connues depuis la parution de Une médecine inhospitalière, de Yannick Jaffré et Jean-Pierre Olivier de Sardan [ 2].
Seule note optimiste : si les pays d’Afrique de l’Ouest ont beaucoup de mal à revenir sur les décisions prises en 1987 et à instaurer la gratuité, on peut espérer que les expériences de leurs voisins de l’Est, qui n’ont pas hésité à le faire, les aideront à modifier leur cap. Il faudrait seulement qu’ils encadrent cette décision avec toutes les mesures nécessaires: évaluation des budgets requis, de la charge de travail supplémentaire pour les personnels, formation du public, intervention auprès des bailleurs de fonds et des gouvernements étrangers, etc.
Le propos percutant de Valéry Ridde aurait bénéficié parfois d’une rédaction plus synthétique. L’ouvrage rassemble en effet plusieurs chapitres traitant d’expériences au Burkina, au Niger, au Sénégal, au Bénin, etc. Il y a donc des va-et-vient et de nombreuses redites, mais, après avoir sillonné l’Afrique de l’Ouest avec l’auteur, la leçon est bien entendue. À lire donc par tous ceux qui s’intéressent à l’avenir de la santé en Afrique et plus généralement dans les pays du Sud. L’anthropologie économique est ici à portée de tous.
Une interrogation subsiste, à la fin de l’ouvrage. Cette anthropologie des pratiques est dégrisante par rapport aux espoirs suscités par la prise de pouvoir des associations de malades, liées par exemple au sida et plus généralement aux essais cliniques médicamenteux. Avec la vision de groupes légitimement désireux d’améliorer leur condition, mais pas nécessairement soucieux en priorité du bien public, nous sommes loin d’un biopouvoir qui soufflerait la contestation. La timidité des négociations entre les gouvernants et les grandes firmes pharmaceutiques revient parfois à perpétuer un régime anachronique de morbidité et de mortalité. Si l’anthropologie économique de Valéry Ridde est à sa manière engagée, « au-delà des idées reçues et des idéologies », c’est du côté d’une réforme lucide et progressive des systèmes de santé. Avec le constat sobre de la défaite des grandes espérances et de la nécessité d’instaurer par tâtonnements un nouveau modèle de fonctionnement des systèmes de santé, la révolution n’est guère d’actualité. Un débat dont la portée dépasse bien sûr l’Afrique de l’Ouest.
