L’angioplastie percutanée par ballonnet gonflable pour le traitement de la maladie coronaire, développée par Andreas Gruntzig en 1977, a constitué une avancée considérable dans le domaine de la médecine cardiovasculaire. Elle peut être considérée comme la première révolution de la cardiologie interventionnelle. La deuxième révolution a été la création du stent par le Dr Julio Palmaz, qui en a déposé le brevet en 1985, suivie d’une première française, l’implantation du premier stent métallique nu (BMS ou bare metal stent) en 1986 par le Pr Jacques Puel. Le stent a permis de pallier les écueils de la dilatation au ballon et, en particulier, la dissection, le retour élastique (elastic recoil ^1,) et la ré-occlusion des vaisseaux traités. L’invention du stent a été reconnue par le magazine anglais Intellectual property international magazine comme l’une des dix inventions qui ont changé le monde lors du siècle dernier. La troisième révolution a été l’arrivée, en 2002, du stent dit actif ou à élution de médicaments (DES ou drug-eluting stent), développé avec succès par les laboratoires Johnson & Johnson, pour réduire le risque de re-sténose observé avec les BMS. Ce risque obligeait a une ré-intervention dans 10 à 20 % des cas et, parfois, conduisait à proposer une revascularisation chirurgicale en cas de re-sténose diffuse ou itérative. Le principe du stent actif à élution de médicament antiprolifératif incorporé au sein d’un polymère le recouvrant a entraîné, de manière parallèle, une augmentation des thromboses tardives de stent, observées avec la première génération de DES, et attribuées à un retard ou à un défaut d’endothélisation du stent. L’amélioration des plates-formes des DES de nouvelle génération a permis de réduire ce taux de thrombose de stent au même niveau que celui du BMS. La diminution de la taille des mailles, et le caractère biocompatible ou résorbable des polymères les recouvrant ont permis de réduire le taux de thromboses tardives de stent à moins de 1 %. L’utilisation de stents auto-expansibles est actuellement proposée pour éviter la mal-apposition tardive dans l’infarctus du myocarde^2,. La dernière révolution est le stent biorésorbable, qui peut être combiné à des molécules antiprolifératives. Ce concept, encore au stade de validation chez l’homme, va possiblement devenir un standard pour la revascularisation coronaire. Ces stents ont le potentiel théorique de permettre la réduction de la durée de la bithérapie anti-agrégante plaquettaire³ et, donc, des complications hémorragiques potentielles liées à son utilisation, mais aussi la réduction du risque de thrombose tardive de stent. Le développement rapide de cette technique relativement jeune, en comparaison à la chirurgie coronaire, comme l’atteste le nombre de publications indexées sur PubMed (Figure 1), en a fait la technique de première intention dans la plupart des situations cliniques. Elle fait jeu égal avec la chirurgie coronaire pour les patients les plus graves et les lésions les plus sévères.

Figure 1. Nombre de publications scientifiques annuelles indexées sur PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) pour les recherches « coronary bypass » en bleu et « coronary stenting » en rouge.

Figure 1. Nombre de publications scientifiques annuelles indexées sur PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) pour les recherches « coronary bypass » en bleu et « coronary stenting » en rouge.

Un stent actif est constitué de trois éléments (Figure 2) :

Figure 2. Un stent actif vu au microscope électronique à balayage à différents grossissements.

Figure 2. Un stent actif vu au microscope électronique à balayage à différents grossissements.

1. une structure métallique (la plate-forme), constituée en général d’un alliage souple d’architecture variable permettant de déployer des forces radiales importantes ;

2. un polymère recouvrant la surface du stent, constitué de loges sur la face abluminale (en général) qui permettent de contenir un principe actif ;

3. un principe actif, constitué en général d’une molécule antiproliférative, mais aussi d’anticorps ou d’une combinaison de molécules.

La plate-forme

La plate-forme des stents actuellement utilisés peut avoir l’architecture d’une structure modulaire ou tubulaire. Elle est composée d’acier, d’association de chrome, de cobalt ou d’alliage de cobalt ou encore de platine. D’importantes améliorations des plates-formes utilisées ont été réalisées par les différentes firmes (Figure 3), avec notamment une réduction de l’épaisseur des mailles des stents (ou struts), passant de 140 µm à 80 µm, ce qui permet une meilleure délivrance et améliore ainsi l’accès à des lésions distales et tortueuses. Les études expérimentales ont également démontré une moindre thrombogénicité des mailles fines en comparaison avec les mailles épaisses.

Figure 3. Améliorations techniques des stents actifs entre la première et la dernière génération.

Figure 3. Améliorations techniques des stents actifs entre la première et la dernière génération.

Les premiers stents actifs ont été reçus avec beaucoup d’enthousiasme et, rapidement, leur taux d’utilisation a atteint 50 à 60 % des stents implantés en France. Néanmoins, peu de temps après leur mise sur le marché, des rapports alarmants - issus d’analyses des registres hollandais, suédois et japonais - faisaient état d’une augmentation potentielle de la mortalité, ainsi que du taux de thromboses rapides et tardives constatée avec le stent CYPHER SELECT™. Ces analyses retrouvaient un taux annuel de thromboses très tardives entre 0,36 % et 0,6 % par an, persistant même au-delà de la cinquième année [ 4, 5]. De plus, des études autopsiques ont montré qu’à 40 mois, 45 % des struts des stents actifs de première génération n’étaient pas correctement ré-endothélialisés, favorisant ainsi les thromboses tardives de stent [ 6] (Figure 4 A-B).

Figure 4. Analyse par imagerie d’un stent implanté de type IVUS (haut) ou OCT (bas). A.Implantation d’un stent avec expansion optimale (IVUS en haut et OCT en bas), mais absence de recouvrement des struts par l’endothélium (phase initiale). B.Formation néo-intimale recouvrant les struts du stent avec légère réduction du calibre de la lumière. C. Mal-apposition avec struts non recouverts et débordant dans la lumière de l’artère.

Figure 4. Analyse par imagerie d’un stent implanté de type IVUS (haut) ou OCT (bas). A.Implantation d’un stent avec expansion optimale (IVUS en haut et OCT en bas), mais absence de recouvrement des struts par l’endothélium (phase initiale). B.Formation néo-intimale recouvrant les struts du stent avec légère réduction du calibre de la lumière. C. Mal-apposition avec struts non recouverts et débordant dans la lumière de l’artère.

La deuxième limite des stents expansibles sur ballonnet est leur limite d’adaptation au diamètre de l’artère coronaire, sujette à des phases de vasoconstriction et de vasodilatation selon les situations cliniques. Ainsi, lors d’un infarctus du myocarde, la présence de thrombus et la survenue d’une vasoconstriction sont des phénomènes transitoires qui peuvent exposer à l’existence d’une mal-apposition tardive une fois que le thrombus a été résorbé et que l’artère a récupéré son calibre originel. Ce phénomène de mal-apposition est considéré comme un facteur de thrombose de stent [ 7] (Figure 4C).

Les tout premiers stents (WALL STENT) étaient des stents auto-expansibles. Après avoir été surclassés par les stents à expansion par ballonnet, ils sont de nouveau proposés dans l’infarctus du myocarde (STENTYS™) pour diminuer le risque de mal-apposition constaté avec les stents actifs non biorésorbables [ 20] (Figure 5). La mal-apposition est un facteur de risque de thrombose tardive intra-stent. L’utilisation d’une plate-forme en nitinol, un alliage de nickel et de titane ayant comme spécificité d’avoir une mémoire de forme et une super-élasticité, permet d’épouser parfaitement la paroi de l’artère et de s’adapter à son diamètre, une fois les phénomènes de vasoconstriction terminés et/ou après la disparition des thrombus parfois apposés entre la paroi et le stent. Cette situation est particulièrement fréquente en cas d’infarctus du myocarde. Les stents nus en nitinol de première génération ont montré de bons résultats dans les premières études cliniques (APPOSITION IV). Ils sont évalués dans leur nouvelle version enrobée de sirolimus en comparaison avec les stents actifs de deuxième génération (APPOSITION V).

Figure 5. Stent STENTYS auto-expansible.

Figure 5. Stent STENTYS auto-expansible.

Les stents ont révolutionné la cardiologie interventionnelle et sont devenus des outils thérapeutiques de premier choix dans le traitement de la revascularisation coronaire. Ils ont résolu les écueils de l’angioplastie au ballonnet (dissection, ré-occlusion précoce), et les stents à élution de médicaments ont permis de vaincre la re-sténose et la thrombose très tardive, notamment avec l’amélioration des polymères et des plates-formes pour les stents de nouvelles générations, en parallèle des progrès réalisés en pharmacologie antithrombotique. Les polymères ou stents biorésorbables ont clairement pour objectif de faire disparaître les risques résiduels, à savoir la mal-apposition, la thrombose de stent tardive, tout en permettant de réduire la durée de traitements anti-agrégants. Définir avec précision la place des nouveaux stents biorésorbables dans l’arsenal thérapeutique de l’angioplastie coronaire est un enjeu majeur. L’évaluation de leurs performances dans le traitement des lésions tortueuses, complexes et calcifiées, ou dans le cadre des syndromes coronaires aigus reste à faire. En attendant, les stents actifs non résorbables de dernières générations sont la référence pour l’angioplastie coronaire en l’absence de contre-indications.

J. Silvain has received research grants from Sanofi-Aventis, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, Inserm, Fédération française de cardiologie and Société française de cardiologie ; consultant fees from Correvio, Daiichi-Sankyo and Eli Lilly; and lecture fees from AstraZeneca, AAZ, Boehringer-Ingelheim, Cordis, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, Stentys and the Medicines company. G. Cayla reports receiving consulting fees from AstraZeneca, Eli Lilly, Daiichi-Sankyo, and Abbott, and lecture fees from Astra Zeneca, Eli Lilly, Daiichi-Sankyo, Abbott Vascular, Bristol-Myers Squibb, Bayer, Boehringer Ingelheim, CSL Behring, Iroko Cardio International, Pfizer, and Novartis. J.-P. Collet has received research grants from Bristol-Myers Squibb, Sanofi-Aventis, Eli Lilly, Guerbet Medical, Medtronic, Boston Scientific, Cordis, Stago, Centocor, Fédération française de cardiologie, and Société française de cardiologie; consulting fees from Sanofi-Aventis, Eli Lilly, and Bristol-Myers Squibb; and lecture fees from Bristol-Myers Squibb, Sanofi-Aventis, and Eli Lilly. G. Montalescot reports receiving research grants to the institution or consulting/lecture fees from Abbott Vascular, Asante, AstraZeneca, Atrium, Bayer, Biotronik, BMS, Boehringer-Ingelheim, Boston Scientific, Choice Pharma, Brahms, CCS, CHUV, Cordis, Daiichi-Sankyo, Duke Institute, Eli-Lilly, Europa, EuroRSCG, Fédération française de cardiologie, Fondation de France, GLG, GSK, HUG, Indegene, Institut de France, Iroko, Lead-up, Medtronic, McKinsey, MSD, Nanospheres, Navigant, Novartis, Pfizer, Portola, Roche, Royal College Physicians, Sanofi-Aventis, Stentys, SGAM, Société française de cardiologie, Springer, Thrombosis research institute, the Medicines company, TIMI group, US Zurich, WebMD, Wolters. C. Fargeot : pas de lien d’intérêt.