2010


ANALYSE

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Centres d’injection supervisés

Les centres d’injection supervisés (CIS) sont des structures où les usagers de drogues par injection (UDI) peuvent venir s’injecter des drogues – qu’ils apportent – de façon plus sûre et plus hygiénique, sous la supervision de personnel qualifié. Ils sont toujours insérés dans un réseau de services pour les usagers de drogues par injection, dont ils représentent un élément très spécialisé, lié à la question de l’injection (Hedrich, 2004renvoi vers).
Ils poursuivent des buts de réduction des risques et dommages (Hedrich, 2004renvoi vers; Noël et coll., 2009renvoi vers). Leurs objectifs sont :
• atteindre des populations marginalisées, n’ayant pas ou peu accès aux services de santé et sociaux et répondre à leurs besoins en assurant une injection sûre dans un endroit sûr ;
• réduire les risques pour la santé spécifiques de l’injection : comportements à risque de transmission des maladies infectieuses virales (VIH, VHC), autres maladies infectieuses dues à des conditions d’injection non hygiéniques (abcès, botulisme...) ;
• réduire la morbidité et la mortalité associées aux overdoses/surdoses ;
• améliorer l’accès aux soins (traitements de la dépendance ou autres traitements) et aux services sociaux ;
• ne pas donner lieu à des effets secondaires indésirables tels que l’augmentation du nombre d’injecteurs, de la fréquence d’injection ou la diminution des entrées en traitement.
Pour la communauté, il s’agit de diminuer ou éviter les nuisances et les troubles de l’ordre public tels que les rassemblements de consommateurs de drogues, l’injection dans l’espace public, les délits liés à l’acquisition de drogue ainsi que les problèmes de santé publique causés par du matériel d’injection usagé abandonné sur la voie publique. L’objectif est également d’obtenir l’acceptation des CIS par les parties prenantes (quartier, commerces, politiciens, police) et d’éviter le risque de deal ou d’autres problèmes autour des CIS.
Historiquement, les CIS ont vu le jour sous la pression de plusieurs phénomènes :
• le développement d’une épidémie de consommation de drogues par injection (héroïne et/ou cocaïne) ;
• l’arrivée de l’épidémie de VIH ;
• la présence croissante de consommateurs de drogues en situation d’extrême précarité sociale, souvent sans domicile fixe et consommant des drogues par injection dans l’espace public.
Le premier de ces centres ayant reçu une autorisation légale s’est ouvert en Suisse à Berne en 1986 (Zobel et Dubois-Arber, 2004renvoi vers; Haemmig et coll., 2005renvoi vers). Dans la décennie suivante, plusieurs pays européens (Pays-Bas, Allemagne, Espagne) ouvrent de tels centres, suivis, plus tard, par l’Australie et le Canada. En 2009, il existe 25 CIS dans 16 villes en Allemagne, 1 en Australie, 1 au Canada, 6 dans 3 villes en Espagne, 1 au Luxembourg, 1 en Norvège, 45 dans 30 villes aux Pays-Bas et 12 dans 8 villes en Suisse (Hedrich et coll., 2010renvoi vers).
La mise en place de ces centres a suscité, dans la plupart des pays concernés, des réflexions éthiques (Fry, 2003renvoi vers; Solai et coll., 2006renvoi vers), des controverses (Wright et Tompkins, 2004renvoi vers; Fischer et coll., 2004renvoi vers; Zajdow, 2006renvoi vers), des oppositions (Strathdee et Pollini, 2007renvoi vers) ou des réticences de la part de la police, de certains riverains... C’est pourquoi leur mise – ou non – en service officielle a souvent été précédée d’une évaluation des besoins (Dolan et coll., 2000renvoi vers; Broadhead et coll., 2002renvoi vers; Green et coll., 2003renvoi vers; Kerr et coll., 2003renvoi vers; Wood et coll., 2003renvoi vers; Joseph Rowntree Foundation, 2006renvoi vers; Aubisson et coll., 2006renvoi vers; Hunt et coll., 2007renvoi vers; Lloyd et Hunt, 2007renvoi vers) et d’expertises juridiques (Elliott et coll., 2002renvoi vers; Malkin et coll., 2003renvoi vers; Pearshouse et Elliott, 2007renvoi vers; Beletsky et coll., 2008renvoi vers). Parfois, des projets pilotes non officiels ont vu le jour, par exemple à Sydney et à Amsterdam (Wodak et coll., 2003renvoi vers; Hedrich, 2004renvoi vers). Généralement, l’ouverture de CIS est accompagnée de procédures de suivi et d’évaluation.

Services offerts et fonctionnement des CIS

Les CIS sont en général situés à proximité des endroits où se rassemblent les consommateurs, où ont lieu trafic de drogue et consommation en public. Le CIS peut être une structure indépendante ou être intégré à une structure offrant d’autres services (programmes d’échange de seringues, traitement de la dépendance, hébergement d’urgence...).
Généralement, un CIS comprend (Wolf et coll., 2003renvoi vers; Hedrich, 2004renvoi vers; Kimber et coll., 2005renvoi vers; Hunt, 2006renvoi vers) :
• un espace d’accueil qui sert aussi de salle d’attente, où l’on enregistre les personnes et vérifie leur droit d’accès à la salle d’injection, leur état général (état d’intoxication, abcès...) ;
• la salle d’injection proprement dite qui comprend plusieurs places avec une chaise et une table ou tablette contre le mur, facilement lavable. L’injection s’y déroule sous le regard d’un professionnel (infirmier, travailleur social) formé à la supervision et/ou au conseil concernant l’injection. Certains CIS, principalement aux Pays-Bas (Van Der Poel et coll., 2003renvoi vers) et en Suisse (Zobel et Dubois-Arber, 2004renvoi vers), offrent également une salle où les produits peuvent être fumés, inhalés ou sniffés1 (avec supervision extérieure) ;
• un espace de repos pour ceux qui en ont besoin après l’injection ;
• un espace où un conseil individuel ou des soins de base (désinfection, pansements...) peuvent être prodigués ;
• parfois d’autres services « de proximité » tels que petite cafeteria, salle d’eau, machine à laver, bourse aux petits jobs...
Tous les CIS sont équipés du matériel de premiers secours permettant de faire face aux overdoses et le personnel est formé pour assumer ce type d’urgence.
Les règles de fonctionnement peuvent varier selon les CIS :
• accès : généralement les CIS sont accessibles aux personnes majeures, mais certains acceptent aussi des mineurs. Dans certains CIS, l’accès est autorisé seulement aux personnes résidant dans la ville ou la région. Certains CIS n’admettent pas les femmes enceintes ou les personnes actuellement en traitement pour leur dépendance. La durée de séjour en salle d’injection est souvent limitée ;
• enregistrement : certains CIS ont un système d’enregistrement nominal, parfois avec une « carte d’accès ». Dans d’autres, il y a un enregistrement à la première visite, non nominal ou avec pseudonyme, garantissant ainsi l’anonymat ;
• comportements : généralement, le deal et la violence sont interdits et le non-respect des règles sanctionné ;
• expérience d’injection : dans pratiquement tous les CIS, il n’est pas possible de pratiquer une première injection, il existe toutefois des exceptions ;
• substances injectées, aide à l’injection et sites d’injection : les usagers apportent leur produit, et généralement déclarent ce qu’ils vont s’injecter. Parfois certaines substances (médicaments, mélanges...) sont interdites. Le partage de substances entre usagers, l’aide à l’injection entre usagers ou par le personnel sont interdits dans la plupart des CIS. Certains sites d’injection (l’aine, le cou...) font l’objet d’interdiction dans certains CIS, avec des exceptions.

Méthode et données à disposition

L’analyse critique de la littérature est fondée sur la littérature publiée dans des journaux à comité de lecture essentiellement des années 2000 à 2009, mais prend également en compte la littérature dite « grise » (rapports, monographies). Beaucoup d’évaluations de CIS n’ont pas fait l’objet de publications dans des revues à comité de lecture et plusieurs expertises et revues n’ont pas été publiées dans des journaux scientifiques. L’analyse s’appuie, en particulier, sur les revues les plus récentes menées par Hedrich pour l’Observatoire européen des drogues et toxicomanies (OEDT) en 2004 (Hedrich, 2004renvoi vers) avec une mise à jour (Hedrich et coll., 2010renvoi vers), le rapport d’un groupe d’experts indépendants de la Joseph Rowntree Foundation en 2006 (Joseph Rowntree Foundation, 2006renvoi vers) et la revue menée par l’Institut national de santé publique du Québec (Noël et coll., 2009renvoi vers).
Des raisons méthodologiques, pratiques et éthiques, largement discutées dans la littérature (Wood et coll., 2004arenvoi vers; Fry et coll., 2005renvoi vers; Joseph Rowntree Foundation, 2006renvoi vers; Maher et Salmon, 2007renvoi vers; Noël et coll., 2009renvoi vers; Hedrich et coll., 2010renvoi vers) rendent particulièrement difficile l’utilisation de protocoles expérimentaux qui pourraient amener à un niveau de preuve élevé. La plupart des CIS évalués ont fait l’objet d’évaluations avec protocoles observationnels utilisant à la fois un monitoring des processus de fonctionnement ayant recours aux données de routine fournies par le CIS et une évaluation des résultats avec, en général, des méthodes d’enquête simples avant/après auprès des usagers, ainsi que d’autres sources de données, conduisant à une triangulation des données. Deux CIS – celui de Sydney ouvert en 2001 et celui de Vancouver ouvert en 2003 – ont fait l’objet d’évaluations approfondies utilisant des méthodes complexes. L’évaluation du CIS de Sydney a fait appel à un protocole observationnel avec une analyse des données de processus, l’établissement d’une cohorte d’usagers du CIS, une série d’études transversales répétées auprès des usagers et des riverains, l’utilisation de données de type écologique pour comparer la ville avec CIS à d’autres localités (MSIC Evaluation Committee, 2003renvoi vers). L’évaluation du CIS de Vancouver (Wood et coll., 2004arenvoi vers) a en particulier utilisé une cohorte d’usagers de drogues injectables recrutés au hasard dans la communauté, donnant ainsi la possibilité de comparer usagers et non usagers du CIS au cours du temps sur plusieurs indicateurs de résultats et d’impact.
L’analyse présentée ci-dessous se propose de documenter la preuve d’atteinte des objectifs généraux et spécifiques des CIS selon la structure présentée dans le tableau 12.Irenvoi vers.

Tableau 12.I Objectifs des CIS et exemples d’indicateurs de mesure de leur atteinte (d’après Noël et coll., 2009renvoi vers; Hedrich et coll., 2010renvoi vers)

Objectifs généraux
Objectifs spécifiques
Exemples d’indicateurs/de mesures
Atteindre des populations marginalisées, n’ayant pas ou peu accès aux services sociaux et de santé
Atteindre les groupes à haut risque
Caractéristiques des usagers (accès au logement, risques liés à l’injection, injection dans l’espace public, expérience de traitement...)
Répondre à leurs besoins en assurant une injection sûre dans un endroit sûr
Répondre aux besoins des UDI
Nombre et type de prestations fournies, satisfaction des usagers
 
Fonctionnement de manière adéquate en assurant une injection sûre, dans un environnement sûr
Nombre d’injections, absence d’événements indésirables, appréciations du personnel
Améliorer la santé des usagers
Réduire la morbidité et la mortalité associées aux overdoses /surdoses
Nombre d’overdoses / d’urgences nécessitant intervention, overdoses mortelles
 
Réduire les risques pour la santé spécifiques de l’injection : diminuer les risques de transmission des maladies infectieuses virales (VIH, VHC), d’autres maladies infectieuses dues à des conditions d’injection non hygiéniques (abcès, botulisme...)
Comportements liés à l’injection (technique et hygiène de l’injection, fréquence d’injection, partage de seringues et de matériel de préparation, ré-usage de seringues, abcès récents, état des veines et de la peau...)
 
Améliorer l’accès aux soins (traitements de la dépendance ou autres traitements) et aux services sociaux
Nombre et type de soins prodigués, nombre d’orientations effectuées, nombre d’entrées en traitement
 
Ne pas donner lieu à des effets secondaires indésirables : augmentation du nombre d’injecteurs, de la fréquence d’injection ou diminution des entrées en traitement
Nombre d’injecteurs, fréquence d’injection, entrées en traitement
Diminuer les nuisances pour la communauté
Pas d’augmentation de troubles de l’ordre public aux abords des CIS, tels que rassemblements de consommateurs de drogues, violence, deal
Observation et comptage d’événements autour du CIS
 
Diminution de l’injection dans l’espace public
Observation et auto-rapport des UDI
 
Pas d’augmentation des délits liés à l’acquisition de drogues
Statistiques policières (délits tels que vols, trafic, agressions)
 
Diminution de matériel d’injection usagé abandonné sur la voie publique
Observation et comptage du matériel abandonné
Obtenir l’acceptation par les parties prenantes (quartier, commerces, politiciens, police)
Acceptation par les parties prenantes
Attitudes de la population, des riverains, comptage d’événements (plaintes, incidents)

Analyse des évaluations des CIS

Différents objectifs spécifiques des CIS sont successivement examinés.

Atteindre les groupes à haut risque et répondre à leurs besoins

L’objectif est d’atteindre des populations marginalisées, n’ayant pas ou peu accès aux services de santé et sociaux et répondre à leurs besoins en assurant une injection sûre dans un endroit sûr.
Les caractéristiques générales des usagers des CIS sont les suivantes : la majorité sont des hommes (plus de 70 %), une partie non négligeable et variable selon les villes n’a pas de domicile fixe, par exemple 11 % à Sydney (MSIC Evaluation Committee, 2003renvoi vers), 60 % à Barcelone (Anoro et coll., 2003renvoi vers), la plupart sont sans travail et ont recours à l’aide sociale.
L’âge moyen des usagers est plutôt élevé, plus de 30 ans dans la plupart des CIS en Europe, et en augmentation dans les endroits où des mesures successives ont été prises, ce qui reflète la situation générale actuelle des usagers de drogues injectées. La durée de la carrière d’injection est longue, mais les CIS sont capables d’attirer des usagers jeunes ou récents, particulièrement à risque (Stoltz et coll., 2007renvoi vers).
Les CIS comptent beaucoup de consommateurs s’injectant fréquemment (plusieurs fois par semaine ou chaque jour) et en particulier s’injectant dans l’espace public, par exemple parmi les usagers de drogues injectées entrant au CIS : 39 % à Sydney, 20 % à Genève, 53 % à Essen, 54 % à Vancouver (Benninghoff et coll., 2003renvoi vers; MSIC Evaluation Committee, 2003renvoi vers; Wood et coll., 2005arenvoi vers; Scherbaum et coll., 2009renvoi vers). Une comparaison entre usagers et non usagers du CIS de Vancouver a montré que les usagers sont plus nombreux à être sans domicile fixe, à s’injecter chaque jour de l’héroïne et/ou de la cocaïne, à s’injecter dans des lieux publics, et à avoir eu une overdose récente (Wood et coll., 2005renvoi vers). L’évaluation du CIS de Sydney a aussi montré, chez les usagers fréquents, une vulnérabilité particulière telle que l’injection en public ou le recours à la prostitution (Kimber et coll., 2003arenvoi vers).
Les usagers des CIS ont également des problèmes spécifiques liés à l’injection (difficulté à s’injecter, blessures et hématomes au lieu d’injection, abcès...) : par exemple 14 % des usagers de drogues injectées de Sydney présentaient de tels problèmes dans le mois avant l’entrée, 15 % des nouveaux usagers du CIS de Genève avaient des veines en mauvais état et 15 % rapportaient des problèmes infectieux récents (Benninghoff et coll., 2003renvoi vers). Une étude menée sur l’ensemble des usagers du CIS de Sydney entre 2001 et 2007, interrogés à leur entrée au CIS, a montré que 26 % d’entre eux avaient eu dans leur vie des difficultés liées à l’injection (veines difficilement accessibles, hématomes et blessures, œdèmes des extrémités) et 10 % des affections diverses consécutives à l’injection (6 % des abcès et infections cutanées, 4 % des thromboses, 2 % des septicémies, 1 % des endocardites) (Salmon et coll., 2009renvoi vers).
Une part importante des usagers des CIS en Europe et en Australie ont déjà été ou sont en traitement pour leur dépendance (Hedrich, 2004renvoi vers) : par exemple, 39 % des nouveaux usagers à Sydney en 2003 avaient eu un traitement dans les 12 mois, 59 % à Genève et 90 % des usagers d’Essen avaient déjà été en traitement pour leur dépendance (Benninghoff et coll., 2003renvoi vers; Kimber et coll., 2003arenvoi vers; Scherbaum et coll., 2009renvoi vers).
L’examen de la fréquentation des CIS dans plusieurs villes a montré qu’il existe différents modes de fréquentation : certains usagers font un usage journalier des CIS, d’autres y viennent de manière épisodique (Zurhold et coll., 2003renvoi vers; Dubois-Arber et coll., 2008renvoi vers). Des moyennes de fréquentation par individu – calculées selon les données du système de monitoring – assez basses ont ainsi été observées à Sydney (15 sur 18 mois), à Genève (35 en 12 mois), à Vancouver (47 en 344 jours) (MSIC Evaluation Committee, 2003renvoi vers; Wood et coll., 2006arenvoi vers; Dubois-arber et coll., 2008renvoi vers). Des moyennes beaucoup plus élevées sont rencontrées lorsqu’on récolte des données par enquête (surreprésentation des usagers fréquents). Les variables associées à l’usage fréquent des CIS sont : l’injection journalière de cocaïne ou d’héroïne, l’absence d’un domicile fixe, le besoin d’aide pour l’injection (Wood et coll., 2006brenvoi vers; Dubois-Arber et coll., 2008renvoi vers). Même si tous les usagers de drogues injectées n’ont pas la même utilisation du CIS, un CIS peut avoir une bonne couverture de la population. Pour le CIS de Sydney, il a été calculé que deux tiers de la population d’usagers de drogues injectées résidente avaient visité le CIS au moins une fois, mais qu’une injection sur 10 y était effectuée (Kimber et coll., 2008arenvoi vers).

Motivation et satisfaction des usagers

Les raisons de l’usage des CIS et la satisfaction des usagers ont été investiguées dans plusieurs sites. Les raisons les plus fréquemment rapportées sont :
• le fait de pouvoir s’injecter tranquillement, sans stress ;
• dans des conditions hygiéniques ;
• à l’abri de la police ;
• en sécurité vis-à-vis des risques immédiats liés à l’injection.
La question du CIS comme environnement protégé et sûr est importante pour certains usagers particulièrement marginalisés (Rhodes et coll., 2006renvoi vers). L’aspect de l’apprentissage de l’hygiène d’injection et de l’hygiène corporelle en général apparaît également fortement. Les CIS sont par ailleurs appréciés comme lieu de rencontre et d’accès à des conseils et soins de base (Kerr et coll., 2003renvoi vers; Zurhold et coll., 2003renvoi vers; Van Der Poel et coll., 2003renvoi vers; Zobel et Dubois-Arber, 2004renvoi vers; Petrar et coll., 2007renvoi vers; Fast et coll., 2008renvoi vers; Sozialdepartement Der Stadt Zürich, 2008renvoi vers).
De façon générale, le niveau de satisfaction des usagers concernant le service et le contact avec le personnel des CIS est élevé (Hedrich et coll., 2010renvoi vers). Les critiques concernent plutôt des restrictions d’horaire ou certains aspects du fonctionnement. Par exemple, certaines règles de fonctionnement ont été mentionnées par des usagers potentiels comme pouvant décourager l’utilisation des CIS : l’interdiction de partager des substances entre usagers, l’interdiction de l’injection assistée entre usagers, la supervision très proche par le personnel, l’enregistrement nominal, une présence policière près de l’entrée (Fry, 2002renvoi vers; Kerr et coll., 2003renvoi vers; Green et coll., 2004renvoi vers).

Sécurité

Toutes les évaluations de processus menées dans les CIS (Benninghoff et coll., 2003renvoi vers; Poschadel et coll., 2003renvoi vers; Solai et coll., 2004renvoi vers; Hedrich, 2004renvoi vers) ont mis en évidence qu’il était possible de maintenir des conditions garantissant l’hygiène et la sécurité de l’injection. En particulier, aucune overdose mortelle n’a jamais été rencontrée dans un CIS. Le seul décès survenu était dû à une réaction anaphylactique (Hedrich, 2004renvoi vers). Les problèmes rencontrés sont essentiellement liés au respect des règles de fonctionnement ou aux files d’attente. Les tentatives de deal à l’intérieur ou aux abords du CIS, la tension chez les personnes en manque pendant l’attente, les conflits entre usagers existent et peuvent être source de stress pour le personnel, qui doit à la fois accueillir les usagers, superviser les injections, et maintenir l’ordre en appliquant parfois des sanctions. Le personnel est exposé à des situations tendues, dramatiques ou lui posant des problèmes d’éthique ou de limites entre le maintien du lien avec l’usager dans un esprit de réduction des risques et le respect absolu des règles de fonctionnement (Solai et coll., 2006renvoi vers). Toutefois, ces problèmes peuvent être gérés et ne sont pas suffisamment fréquents ou importants pour empêcher un bon fonctionnement des CIS. La formation et le suivi du personnel sont un élément déterminant de la qualité du service des CIS (De Jong et Weber, 1999renvoi vers).
En résumé, les données disponibles montrent clairement que les CIS sont capables d’attirer les usagers les plus à risque et d’assurer l’accès à des conseils et des soins de base tout en garantissant la sécurité des usagers et du personnel.

Améliorer la santé des usagers en réduisant la morbidité et la mortalité associées aux overdoses /surdoses

Les usagers des CIS ont fréquemment des antécédents d’overdose. Tous les CIS sont équipés pour faire face aux overdoses et leur personnel est formé. Dans certains CIS, un médecin est présent sur place (Madrid, Sydney), dans d’autres, les équipes interviennent pour les premiers secours et font appel aux services d’ambulance si nécessaire. Les overdoses ou autres urgences sont des événements enregistrés dans la plupart des CIS et les taux rapportés varient entre 0,5 à 7 urgences pour 1 000 injections (Spreyermann et Willen, 2002renvoi vers; Benninghoff et coll., 2003renvoi vers; Poschadel et coll., 2003renvoi vers; MSIC Evaluation Committee, 2003renvoi vers; Wood et coll., 2006crenvoi vers; Hedrich et coll., 2010renvoi vers). Une analyse menée dans la cohorte de Vancouver a montré que le fait d’avoir une overdose au CIS était associé à un usage quotidien d’héroïne, un nombre d’années d’injection inférieur à celui de ceux qui n’ont pas fait une overdose au CIS et à des antécédents d’overdose (Kerr et coll., 2006arenvoi vers).
Il a été suggéré que le fait d’être dans un CIS pourrait inciter les usagers à prendre plus de risques et s’exposer ainsi à un risque plus élevé d’overdose. Une étude menée chez les usagers du CIS de Vancouver, mesurant le taux d’overdoses non fatales avant et après le début de la fréquentation du CIS n’a pas montré d’augmentation (Milloy et coll., 2008arenvoi vers).
Plusieurs estimations du nombre d’overdoses fatales évitées ont été réalisées : 10 par an en Allemagne dans les villes concernées (Hedrich et coll., 2010renvoi vers), 4 par an à Sydney (MSIC Evaluation Committee, 2003renvoi vers). Pour le site de Vancouver, la plus récente estime le nombre de décès évités entre 1,9 et 11,7. Si ces overdoses avaient eu lieu dans la communauté, ce nombre pourrait être entre 8 et 51 (Expert Advisory Committee, 2008renvoi vers; Milloy et coll., 2008brenvoi vers; Andresen et Boyd, 2010renvoi vers).
En résumé, les CIS offrent une sécurité en cas d’overdose. L’absence d’issue fatale malgré le nombre important d’overdoses rencontrées dans les CIS ainsi que les estimations réalisées suggèrent un impact sur la morbidité et la mortalité associées aux overdoses.

Réduire les risques pour la santé spécifiques de l’injection

Les risques visés sont les comportements à risque de transmission des maladies infectieuses virales (VIH, VHC), d’autres maladies infectieuses dues à des conditions d’injection non hygiéniques (abcès, botulisme...).
Comme on l’a vu plus haut, la question de l’hygiène et de la technique d’injection est une des raisons principales de l’utilisation des CIS. Les conseils à ce sujet représentent une part importante de l’activité des CIS (Kimber et coll., 2003brenvoi vers). Par exemple, au CIS de Sydney, une visite sur quatre a donné lieu à une prestation médicale ou sociale, les plus fréquentes étant les conseils sur l’injection et les soins de veines. Au CIS de Berne (Spreyermann et Willen, 2003renvoi vers), une analyse détaillée de la répartition du temps consacré par chaque collaborateur aux diverses activités du CIS montre que 16 % du temps des collaborateurs est consacré au conseil, 7 % à des soins somatiques. Une revue estime, sur la base des données de CIS de plusieurs pays, que 4,6 % à 10,5 % des visites aboutissent à un soin ou une prestation sociale (Hedrich, 2004renvoi vers).
Plusieurs évaluations ont mis en évidence des résultats positifs spécifiques rapportés par les usagers (Ronco et coll., 1996arenvoi vers et brenvoi vers; Van Der Poel et coll., 2003renvoi vers; Zurhold et coll., 2003renvoi vers; Hedrich, 2004renvoi vers; Solai et coll., 2004renvoi vers; Wood et coll., 2005crenvoi vers et 2006crenvoi vers; Petrar et coll., 2007renvoi vers; Stoltz et coll., 2007renvoi vers; Hedrich et coll., 2010renvoi vers) : plus de 30 % des usagers du CIS de Vancouver disent avoir reçu des conseils spécifiques sur l’injection ; 76 % des usagers à Vancouver, 46 % des usagers journaliers à Hambourg et 41 % des usagers à Sydney rapportent des progrès dans leur pratique de l’injection. L’équipe de Sydney a relaté avoir observé une amélioration des techniques. Les usagers rapportent également une diminution de l’usage de drogues dans l’espace public. Par ailleurs, plusieurs évaluations de CIS montrent que les usagers eux-mêmes mentionnent une amélioration de leur état physique ou psychique en conséquence de la fréquentation de CIS (Hedrich et coll., 2010renvoi vers).
Pour ce qui concerne les comportements à risque de transmission du VIH/VHC, tels que le partage de matériel d’injection ou servant à préparer l’injection, les revues mentionnent des effets positifs chez les usagers des CIS (Hedrich, 2004renvoi vers; Noel et coll., 2009renvoi vers; Hedrich et coll., 2010renvoi vers). Toutefois, la plupart des usagers des CIS ont accès à d’autres structures telles que les PES ou les pharmacies, pour lesquels l’effet sur les comportements à risque est prouvé (voir chapitre sur les PES). L’évaluation du CIS de Vancouver (Kerr et coll., 2005renvoi vers; Wood et coll., 2005drenvoi vers et 2006crenvoi vers) et une étude récente menée à Madrid et Barcelone (Bravo et coll., 2009renvoi vers) ont cependant montré une diminution du partage des seringues spécifiquement associée à la fréquentation de CIS chez des usagers de drogues injectées recrutés dans la communauté.
Aucune étude ou revue n’a permis de mettre en évidence un impact direct des CIS sur la réduction de l’incidence des maladies infectieuses, qui n’est d’ailleurs pas un des objectifs premiers des CIS. Ceci tient aux problèmes méthodologiques mentionnés et au fait que les CIS n’ont qu’une couverture faible par rapport à celle des autres interventions visant à modifier les comportements à risque de transmission des maladies infectieuses, leur éventuel impact serait par conséquent difficile à isoler (MSIC Evaluation Committee, 2003renvoi vers; Kimber et coll., 2003brenvoi vers; Zobel et Dubois-Arber, 2004renvoi vers; Noel et coll., 2009renvoi vers; Hedrich et coll., 2010renvoi vers).
Une étude coût-efficacité fondée sur des modélisations d’incidence du VIH menée à Vancouver (Bayoumi et Zaric, 2008renvoi vers) a estimé à environ 2 par année les décès liés au VIH évités. L’estimation a toutefois été jugée un peu trop élevée (Des Jarlais et coll., 2008renvoi vers) sans que l’efficience économique du projet ne soit remise en cause par les auteurs.
En résumé, on peut dire qu’il existe une preuve convaincante que les CIS réduisent les risques spécifiques liés à l’injection et ont un effet sur les risques liés à la transmission des maladies virales.

Améliorer l’accès aux soins (traitements de la dépendance ou autres traitements) et aux services sociaux

L’accès aux soins est variable selon l’organisation des CIS : certains offrent des soins médicaux de base, voire un accès aux traitements de substitution. Dans la plupart des CIS, les usagers sont référés à d’autres centres de soin – formellement par écrit, ou invités oralement s’y rendre – pour une prise en charge somatique ou de leur dépendance. Par exemple à Genève, une visite sur 50 aboutit à un soin dans un local spécialisé et 20 % de ces interventions sont suivies d’un relais médical (Zobel et Dubois-Arber, 2004renvoi vers). À Sydney, 1 visite sur 41 a abouti à un relais (un peu moins de la moitié d’entre eux vers un centre de traitement de l’addiction) (MSIC Evaluation Committee, 2003renvoi vers). À Vancouver, un peu moins de la moitié des usagers de la première année ont été référés à d’autres services, dans 37 % des cas dans des services spécialisés dans l’addiction (Tyndall et coll., 2006renvoi vers).
Quelques études ont tenté de mesurer l’efficacité de ces relais (le contact effectif de l’usager avec le centre de traitement ou l’entrée en traitement). À Sydney, 16 % des usagers référés avec une lettre se sont effectivement présentés à l’endroit où ils avaient été envoyés. Les facteurs associés au fait de se présenter étaient l’injection quotidienne et la prostitution, une affection psychiatrique étant un facteur de non-présentation (Kimber et coll., 2008brenvoi vers). À Vancouver, entre 2003 et 2005, 18 % des usagers du CIS ont commencé un traitement de leur dépendance, les facteurs associés à un début de traitement étaient le fait d’être sans abri, l’injection compulsive, l’usage au moins hebdomadaire du CIS, un contact avec le conseiller en addiction du CIS et des antécédents de traitement (Wood et coll., 2006arenvoi vers et crenvoi vers).
Les données disponibles permettent donc de conclure que les CIS contribuent à l’amélioration de l’accès aux soins des usagers de drogues injectées, par leur offre de soins de base et par leur activité de relais vers des structures plus spécialisées.

Vérifier l’absence d’effets secondaires indésirables potentiels

Les effets secondaires indésirables peuvent être l’augmentation du nombre d’injecteurs, de la fréquence d’injection ou diminution des entrées en traitement.
Une des craintes émises à l’endroit des CIS est la possibilité que l’offre d’un lieu d’injection augmente la demande, avec pour conséquence une augmentation du nombre de nouveaux injecteurs ou une augmentation de la fréquence d’injections pour ceux qui s’injectent déjà. Quelques cas de première injection (après essai de décourager l’usager de le faire) ont été signalés à Berne (Zobel et Dubois-Arber, 2004renvoi vers), Genève (Benninghoff et coll., 2003renvoi vers; Solai et coll., 2004renvoi vers) et Vancouver (Kerr et coll., 2007renvoi vers). À Vancouver, on a pu mettre en évidence qu’il n’y avait pas eu une augmentation de nouveaux injecteurs dans la communauté à la suite de l’ouverture du CIS (Kerr et coll., 2007renvoi vers), et plusieurs autres études ou revues ont fait des observations qui vont dans le même sens (MSIC Evaluation Committee, 2003renvoi vers; Zobel et Dubois-arber, 2004renvoi vers; Hedrich et coll., 2010renvoi vers). À Genève, une enquête qualitative a montré que les usagers réagissaient de manière variable à l’existence du CIS. Pour certains, il représente un facteur de stabilisation ou de diminution de la consommation, pour d’autres un facteur d’augmentation de la consommation, ces deux situations sont minoritaires et semblent être d’importance équivalente. Pour la plupart des usagers, la fréquentation du CIS n’a pas d’influence sur la fréquence de consommation (Zobel et Dubois-Arber, 2004renvoi vers).
Une autre crainte formulée à l’égard des CIS concerne la possibilité que leur existence décourage les gens d’entrer en traitement ou stimule l’abandon de traitement. Une étude menée dans la communauté à Vancouver a montré qu’il n’y avait pas eu d’augmentation du nombre de rechutes chez les personnes traitées ni une diminution du nombre de personnes qui arrêtent de s’injecter (Kerr et coll., 2006brenvoi vers). Les études menées en Suisse ne montrent pas non plus d’effet délétère sur l’entrée ou le maintien en traitement (Zobel et Dubois-Arber, 2004renvoi vers).
Il faut rappeler qu’une partie non négligeable des usagers des CIS2 ont déjà été en traitement pour leur dépendance ou sont actuellement en traitement tout en continuant à s’injecter. La fréquentation du CIS dans ce cas, peut être une occasion de renouer avec un traitement abandonné ou mal suivi.
Les études disponibles suggèrent donc que les CIS ne conduisent pas à une augmentation des personnes qui s’injectent et de la fréquence d’injection et qu’il y a complémentarité plutôt qu’opposition entre CIS et traitement (Hedrich et coll., 2010renvoi vers).

Diminuer les nuisances pour la communauté

Ces nuisances sont les troubles de l’ordre public (injection dans l’espace public, rassemblements d’usagers de drogues injectées, petits délits, deal) et les problèmes de santé publique causés par du matériel d’injection usagé abandonné sur la voie publique.
Cet objectif de diminution des nuisances pour la communauté a souvent été au premier plan dans la décision d’ouvrir des CIS. Les attentes de la population à ce sujet étaient grandes, par exemple en Suisse où l’ouverture des premiers CIS a fait suite à une période d’existence de « scènes ouvertes de la drogue » (Zobel et Dubois-Arber, 2004renvoi vers).
La diminution de l’injection dans l’espace public a été documentée d’abord par les changements de comportements rapportés par les usagers eux-mêmes, lors des évaluations des CIS (Ronco et coll., 1996arenvoi vers; Van Der Poel et coll., 2003renvoi vers; Zurhold et coll., 2003renvoi vers; MSIC Evaluation Committee, 2003renvoi vers). Des mesures plus objectives ont été mises en place à Vancouver où l’on a pu observer et mesurer une baisse du nombre de personnes s’injectant dans l’espace public, une diminution des seringues abandonnées et des ordures associées, dans les premiers mois après l’ouverture du CIS. Des observations ultérieures par la police ont confirmé ces tendances (Wood et coll., 2004brenvoi vers et 2006crenvoi vers). À Sydney, un dispositif incluant un monitorage des rassemblements de consommateurs et des délits dans le quartier, des interviews du voisinage sur leurs observations de seringues abandonnées et d’injection en public et des comptages de seringues dans les alentours du CIS, ont permis de conclure à l’absence d’impact du CIS sur les délits, une légère augmentation des rassemblements de consommateurs derrière le CIS, une diminution des observations d’injection dans l’espace public, et une baisse suivie d’une nouvelle augmentation des seringues comptées (MSIC Evaluation Committee, 2003renvoi vers; Freeman et coll., 2005renvoi vers). Cinq ans plus tard, ces derniers indicateurs de nuisance s’étaient nettement améliorés (Salmon et coll., 2007renvoi vers). À Genève, les observations des travailleurs de rue dans le quartier où le CIS est implanté n’ont pas mis en évidence d’attroupements dans les alentours du CIS. En revanche, de tels rassemblements pouvaient avoir lieu devant le CIS en cas d’affluence et d’attente pour l’accès à la salle d’injection et ont posé des problèmes temporaires, y compris d’injection en public dans le voisinage et d’abandon de seringues. Les usagers et le personnel du CIS ont parfois organisé des équipes de nettoyage des abords du CIS (Benninghoff et coll., 2003renvoi vers).
Pour ce qui concerne les délits associés à la consommation (deal, vols...), l’évaluation de Vancouver n’a montré ni augmentation ni diminution du trafic, des agressions ou des vols dans le quartier du CIS entre l’année précédant l’ouverture et l’année suivante (Wood et coll., 2006drenvoi vers). Un constat similaire avait été fait à Genève (Benninghoff et coll., 2003renvoi vers) et aux Pays-Bas (Hedrich et coll., 2010renvoi vers).
Il existe donc des données solides et convergentes sur la capacité des CIS à diminuer les nuisances dans l’espace public et sur l’absence d’impact, dans un sens ou un autre, sur la criminalité liée à l’acquisition de la drogue.

Gagner l’acceptation par les parties prenantes (quartier, commerces, politiciens, police)

Les attitudes de la population face aux CIS ont été variées et peuvent être variables au cours du temps. En Suisse, par exemple, des enquêtes de population répétées sur l’ensemble du pays ont montré une acceptation du principe des CIS dès le début des années 1990 (Leuthold et coll., 1993renvoi vers; Zobel et coll., 2003renvoi vers). Un CIS a cependant été refusé par une votation communale à Lausanne en 20073 . Lorsque des CIS ont été proposés, le débat public autour de leur implantation a souvent été très animé et des groupes de pilotage ou autres instruments de concertation – incluant la police, les autorités politiques, les riverains... – autour de l’implantation de CIS ont été nécessaires pour rassurer les parties prenantes. Ces efforts ont en général conduit à une bonne acceptation des CIS, avec parfois des moments de « crise » (Ronco et coll., 1996brenvoi vers; Benninghoff et coll., 2003renvoi vers). Des constatations similaires ont été faites en Allemagne où dans certains cas les riverains souhaitaient l’implantation d’un CIS (Zurhold et coll., 2003renvoi vers) pour améliorer la situation dans le quartier ainsi qu’aux Pays-Bas (Hedrich et coll., 2010renvoi vers).
À Sydney, des enquêtes répétées auprès des résidents du quartier et des propriétaires de magasins/établissements ont montré, malgré la persistance des controverses à son sujet, une augmentation du soutien au CIS et une diminution des représentations négatives de la population. De plus, le voisinage semblait de plus en plus conscient des bénéfices du CIS en termes de santé publique et d’ordre public (Thein et coll., 2005renvoi vers; Salmon et coll., 2007renvoi vers).
À Vancouver, la police a soutenu l’établissement du CIS et a facilité l’accès au CIS en informant les usagers de drogues injectées de son existence, voire en les envoyant au CIS (Debeck et coll., 2008renvoi vers). Dans un autre État canadien, en Ontario, en 2003, une enquête de population a mis en évidence 60 % d’opinions favorables en faveur des CIS (Cruz et coll., 2007renvoi vers).
Au Royaume-Uni, une étude qualitative menée dans des quartiers concernés par l’usage de drogue de 4 villes a montré une grande hétérogénéité d’appréciation des situations et des solutions proposées, les CIS en faisant partie (Cusick et Kimber, 2007renvoi vers).
D’une manière générale, les études et revues disponibles constatent que l’implantation des CIS a rencontré des difficultés, qui ont pu être plus facilement surmontées lorsqu’un consensus local pouvait être construit et que la communication et la collaboration entre les structures, la police, les riverains, les autorités politiques fonctionnaient (Hedrich, 2004renvoi vers; Hedrich et coll., 2010renvoi vers). Mais les résistances politiques peuvent être très fortes. À cet égard, l’histoire du CIS de Vancouver est exemplaire. Malgré le fait que ce CIS ait été évalué avec une grande rigueur scientifique et ses bénéfices avérés, les autorités politiques fédérales du Canada ont dans un premier temps refusé de poursuivre le financement au-delà de la période pilote pour la durée proposée par Santé Canada – qui avait fait un rapport favorable4  – et supprimé les fonds de recherche (Wood et coll., 2006crenvoi vers). En 2010, des menaces de fermeture pèsent toujours sur ce CIS5 .
Il faut encore mentionner que les coûts d’implantation et d’exploitation des CIS sont importants. Cependant, plusieurs analyses économiques ont été menées sur les CIS de Vancouver et de Sydney et ont conclu à l’efficience économique des CIS et au fait que l’ouverture des CIS par leur effet sur les overdoses mortelles évitées et sur la transmission du VIH, peut contribuer à réduire le fardeau financier à venir pour la société (MSIC Evaluation Committee, 2003renvoi vers; Bayoumi et Zaric, 2008renvoi vers; Andresen et Boyd, 2010renvoi vers).
En conclusion, les données disponibles indiquent que les CIS apportent des bénéfices aux usagers de drogues injectées : sécurité, injection dans des conditions hygiéniques, possibilité de recevoir conseils et instructions spécifiques, diminution des comportements à risque, accès à d’autres services, sans effets secondaires indésirables sur la consommation de drogues ou la disponibilité à entrer/rester en traitement. Les CIS bénéficient également à la communauté par la réduction de l’usage de drogues en public et des nuisances associées. Ils constituent un investissement potentiellement rentable.
Les CIS peuvent être considérés comme une mesure complémentaire (et non concurrente) à d’autres dans la palette de services proposés aux usagers de drogues injectées, permettant de répondre à des besoins de réduction des risques spécifiques liés à l’injection : en particulier la prévention d’overdoses mortelles, l’hygiène et la technique d’injection. Ce dernier aspect est particulièrement important puisqu’il n’est pas nécessaire que les usagers de drogues injectées fassent toutes leurs injections au CIS pour bénéficier de ces conseils sur l’injection et de l’apprentissage de l’hygiène et de gestes plus adéquats. Les attentes face aux CIS doivent donc être réalistes, ils ne sauraient être une réponse à l’ensemble des problèmes rencontrés par les usagers de drogues injectées, c’est leur spécificité (la réduction des risques liés à l’injection) et la complémentarité avec les autres offres du réseau de soins qui fait leur intérêt.
Les CIS constituent en effet un lieu de refuge et d’accès à des soins de base, ainsi qu’une porte d’entrée et un trait d’union vers d’autres services, pour les usagers de drogues injectées à très hauts risques. Les CIS sont toutefois également utilisés, en particulier en Europe où la couverture en traitement de substitution est élevée, par des usagers de drogues injectées en traitement qui n’ont pas (encore) pu abandonner l’injection ou qui sont en phase de rechute. Cette réalité doit être prise en compte de façon à ce que l’existence d’un traitement en cours puisse être reconnue, discutée sans jugement avec l’usager de façon à permettre, le cas échéant, une reprise ou un meilleur suivi du traitement. Le lien avec les autres offres du réseau de soin devrait donc être particulièrement cultivé, en dépassant le clivage encore trop présent entre traitement et réduction des risques.
Il faut rappeler que les CIS existants opèrent dans des environnements avec une offre de services et un fonctionnement variables. Pour que les CIS soient efficaces, il est nécessaire qu’ils répondent à des besoins identifiés qui peuvent être différents selon le contexte (par exemple : importance de l’injection en public, du nombre d’usagers de drogues injectées sans contact ou en rupture avec des structures de soin, du nombre d’overdoses mortelles, des problèmes de santé liés à l’injection tels que les abcès et le mauvais état des veines...) et qu’ils soient capables de couvrir ces besoins. L’identification des besoins et la proposition d’une offre en services appropriée sont donc une étape très importante. L’intégration des CIS dans un dispositif plus large de services, avec une bonne communication entre les services est un élément de leur réussite. Enfin, pour garantir un fonctionnement adéquat, leur implantation devrait reposer sur un consensus entre les acteurs locaux : santé, police, autorités politiques et administratives, population en général et voisinage immédiat, usagers eux-mêmes. Ceci demande une phase de préparation, d’explication et de communication, compte tenu des représentations souvent négatives des CIS qui prévalent. L’expérience montre que la bonne communication entre les différents acteurs sur l’activité du CIS reste importante en permanence dans la conduite d’un CIS. Une évaluation de la phase d’implantation est un élément important du processus d’acceptation des CIS, elle devrait être suivie d’un monitorage de routine des prestations servies et de la fréquentation du CIS.

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