2010


ANALYSE

18-

Réduction des risques en milieu pénitentiaire

La prison est un lieu à haut risque infectieux, concentrant une population précarisée, fréquemment concernée par l’usage de drogues, présentant des prévalences élevées pour le VIH, le VHC, le VHB ainsi que pour les troubles psychiatriques, et faisant des allers-retours fréquents avec le milieu libre (Mouquet, 2005renvoi vers; Sahajian et coll., 2006renvoi vers). Cette population constitue donc à juste titre un enjeu important de santé publique. L’Organisation mondiale de la santé (OMS), associée aux Nations Unies, a publié en 2007 une série de 5 documents essentiels de la série « Evidence for Action Technical Papers » faisant le point sur l’efficacité des mesures de lutte contre le VIH mais aussi contre les hépatites en prison. Quatre de ces documents font une analyse détaillée de l’efficacité de différentes mesures concernant le VIH en prison, associée à des recommandations basées sur une synthèse des données de la littérature internationale :
• programmes d’échange d’aiguilles et de seringues et stratégies de décontamination (WHO, 2007arenvoi vers) ;
• prévention des contaminations sexuelles (WHO, 2007brenvoi vers) ;
• traitements de la dépendance aux drogues (WHO, 2007crenvoi vers) ;
• soins, traitements et stratégies de soutien vis-à-vis du VIH (WHO, 2007drenvoi vers).
Le cinquième document (« Effectivenessof Interventions to Address HIV in Prisons ») (WHO, 2007erenvoi vers), de synthèse et transversal, souligne et détaille l’évidence scientifique soutenant les précédents documents et fait la revue des données concernant la prévalence des infections virales en prison, les comportements à risque, les données d’incidence et l’ensemble des interventions concernant la prévention, le dépistage, l’information ou d’autres programmes.
Par ailleurs, dès 1993, dans le cadre de recommandations concernant la lutte contre le VIH/sida en prison, l’OMS posait comme cadre de référence aux interventions en prison le fait que « tous les détenus ont le droit de bénéficier de soins, et en particulier de mesures de prévention, équivalents à ceux en milieu libre, et ce sans discrimination. » (WHO, 1993renvoi vers).

Épidémiologie

Incarcération dans le parcours des usagers de drogues

L’incarcération est fréquente dans le parcours d’un usager de drogues. L’enquête Coquelicot indique, entre septembre et décembre 2004, que jusqu’à 61 % des usagers de drogues (ayant sniffé ou s’étant injecté au moins une fois dans leur vie) fréquentant l’ensemble des structures issues de la chaîne thérapeutique spécifique aux usagers de drogues (CSST/Csapa, Caarud, post-cures...) et les cabinets des médecins généralistes prescripteurs de traitements de substitution aux opiacés, ont été incarcérés au moins une fois (Jauffret-Roustide et coll., 2006renvoi vers). L’enquête Ena-Caarud 20081 (OFDT), réalisée auprès des « usagers » des Caarud, établit que près d’un usager sur cinq (17,4 %) dit avoir été incarcéré dans l’année. L’enquête Recap 20082 (OFDT), réalisée auprès des sujets fréquentant les CSST/Csapa, montre que 38 % des consommateurs d’héroïne, cocaïne et autres substances ont été incarcérés au moins une fois dans leur vie et près de 60 % d’entre eux, deux fois ou plus.

Prévalence des maladies infectieuses en milieu carcéral

Les données internationales et françaises montrent que la prévalence du sida et des hépatites virales est plus élevée en milieu carcéral qu’en milieu libre, quel que soit le pays étudié. En France, la prévalence de l’hépatite C parmi la population détenue est voisine de 7 %, celle de l’hépatite B de 3 %, et celle du VIH supérieure à 1 % (Remy, 2003renvoi vers et 2004renvoi vers; Remy et coll., 2003renvoi vers, 2004renvoi vers, 2005renvoi vers, 2006arenvoi vers, brenvoi vers et crenvoi vers, 2007renvoi vers).
L’incidence de nouvelles contaminations en France n’est pas évaluée mais des données de la littérature internationale montrent que la prévalence et l’incidence dépendent du type de population étudiée (tous détenus, arrivants, détenus dépistés systématiquement ou non), du système pénitentiaire, de la prévalence en population générale et de la prévalence dans la population des usagers de drogues au sein de la population de détenus. Il est difficile par conséquent de définir une prévalence moyenne des hépatites B, C et de l’infection à VIH parmi les détenus. Les contaminations sont précoces dans l’histoire de l’usage de drogues mais augmentent avec la durée de l’usage. Les pratiques à risque existent en prison mais ne se limitent pas à l’injection avec du matériel non stérile : sniff, tatouages artisanaux, scarifications, relations sexuelles non protégées et/ou non consenties, partage de matériel de coiffure ou de rasage souillé. Le séjour en prison est une période à risque du fait du manque de disponibilité de matériel d’injection, de sniff et de tatouage, contrairement au milieu libre. Dans l’enquête de l’InVS (2005renvoi vers), l’incarcération constitue un facteur de risque à part entière : le risque relatif de VHC est multiplié par 10 et le risque relatif de VHB multiplié par 4. Les pratiques à risque ne cessent pas toujours avec la mise en place en milieu carcéral de traitements de substitution aux opiacés (TSO).

Usage de substances psychoactives, troubles psychiatriques et précarité

Données françaises

Les données concernant l’usage de substances psychoactives chez les détenus en France sont anciennes, les plus récentes datant de 2003 (Mouquet, 2005renvoi vers). Elles proviennent essentiellement d’une enquête effectuée pour la première fois en 1997 (Mouquet, 1999renvoi vers), et répétée en 2003, à la demande du ministère de la Santé et portant sur l’ensemble des détenus entrants sur une période de temps donnée. L’enquête de 1997 a été réalisée auprès de 135 établissements pénitentiaires, durant une période d’un mois au cours de laquelle les données portant sur 8 728 détenus entrants ont été recueillies. Sa reconduction en 2003 auprès de 134 établissements pénitentiaires, durant une période de temps variant selon la taille de l’établissement (de 2 semaines à 3 mois), a permis de recueillir les données sur 6 087  détenus entrants. Les principales données concernant l’usage de substances psychoactives sont présentées dans le tableau 18.Irenvoi vers. Une synthèse a été réalisée sur les données disponibles en prison en France en 2008 (Michel et coll., 2008renvoi vers).
Ces données montrent lors de l’entrée en détention, comparativement à l’enquête effectuée en 1997, une baisse de l’usage d’opiacés, du poly-usage de drogues et de médicaments psychotropes (surtout benzodiazépines) et à un moindre degré de cocaïne. L’usage de la voie intraveineuse au cours des 12 derniers mois ou un passé d’injection sont également moins fréquents (2,6 % versus 6,2 % et 6,5 % versus 11,8 % respectivement). En revanche, la proportion de détenus substitués par TSO à l’entrée en détention augmente entre 1997 et 2003 (6,9 % et 7,5 % respectivement), bien que faiblement et surtout au profit de la méthadone (passage de 0,6 % à 1,5 % de la population de détenus entrants). Dans une enquête menée auprès de l’ensemble des détenus entrants (n=1 463) des prisons de Lyon en 2003, 11 % des détenus étaient sous traitement de substitution à leur entrée en détention, reflétant une probable plus forte proportion de sujets substitués ou relevant de traitements de substitution dans les établissements situés dans de grands centres urbains (Sahajian et coll., 2006renvoi vers). Lors d’une enquête effectuée par Fax auprès de l’ensemble des Ucsa (Unité de consultations et de soins ambulatoires) et SMPR (Service médico-psychologique régional)3 , 9,52 % des détenus étaient substitués (71 % par buprénorphine haut dosage et 29 % par méthadone). Les données préliminaires de l’Inventaire portant sur les mesures de réduction des risques infectieux en milieu pénitentiaire du programme Pri2de4 , réalisé entre novembre 2009 et mai 2010 auprès de l’ensemble des établissements pénitentiaires français (116 établissements répondeurs sur 171, couvrant 77 % de la population pénale incarcérée), montrent que 8,64 % des détenus sont substitués dont 33 % par la méthadone et 66 % par la buprénorphine haut dosage (données en cours de publication).
Il n’existe pas en France de données récentes sur l’usage de drogues à l’intérieur des prisons. L’enquête Resscom (Bouhnik et coll., 1999renvoi vers), de nature qualitative, réalisée en 1998-1999 auprès de sortants de prison précarisés souligne la réalité de l’usage de substances psychoactives en prison, qu’il s’agisse de drogues illicites, moins fréquentes qu’au dehors, mais surtout de psychotropes et traitements de substitution détournés de leur usage. Le cannabis est considéré comme un « produit de confort », voire comme un médicament. Certains décrivent un usage quotidien d’héroïne par voie intraveineuse, un développement de l’inhalation de buprénorphine voire une initiation aux opiacés par la buprénorphine. Ce dernier élément est également évoqué dans le récent rapport Trend (OFDT, 2010renvoi vers). L’enquête Coquelicot (Jauffret-Roustide et coll., 2006renvoi vers) qui relève des pratiques d’injection chez 12 % des sujets interrogés ayant été incarcérés, traduit indirectement la réalité de ces consommations.
La surmortalité à la sortie de prison est en grande partie liée à l’usage de drogues (Prudhomme et coll., 2003renvoi vers). Pour la tranche d’âge 15-34 ans, le risque de décès par overdose était multiplié par plus de 120 par rapport à la population générale française ; le risque de décès, toutes causes confondues à l’exclusion des overdoses, était également significativement augmenté, multiplié par 3,4. Pour la tranche d’âge 35-54 ans, le risque de décès par overdose était multiplié par plus de 270 par rapport à la population générale française (mais l’intervalle de confiance était très large) ; le risque de décès, toutes causes confondues à l’exclusion des overdoses, était aussi significativement augmenté, identique à celui de la tranche d’âge précédente (Prudhomme et coll., 2003renvoi vers).

Tableau 18.I Consommation de substances psychoactives et traitements de substitution chez les détenus entrants en prison (d’après Mouquet, 2005renvoi vers; Enquête « Fiche santé entrant de l’état de liberté », Drees)

 
1997 (%)
2003 (%)
Proportion d’entrants déclarant fumer, habituellement, par jour
De 1 à 5 cigarettes
De 6 à 20 cigarettes
Plus de 20 cigarettes
Non fumeur ou fumeur occasionnel ou ancien fumeur

  6,4
53,4
18,5
21,7

  7,4
55,4
15,0
22,2
Proportion d’entrants déclarant une consommation excessive d’alcool
Au moins 5 verres par jour pour les hommes et 3 verres par jour pourles femmesa et/ou au moins 5 verres consécutifs au moins une fois par mois

33,3

30,9
Proportion d’entrants déclarant une utilisation prolongée et régulièrede drogues illicites au cours des 12 mois précédant l’incarcération
Totalb,c dont :
Cannabis
Héroïne, morphine ou opium
Cocaïne ou crack
Médicaments utilisés de façon toxicomaniaque
Autres produits (LSD, ecstasy, colles, solvants...)
Polytoxicomanied


32,0
  25,6
14,4
 8,9
 9,1
 3,4
14,6


33,3
  29,8
 6,5
 7,7
 5,4
 4,0
10,5
Proportion d’entrants déclarant une utilisation de drogue illicite par voie intraveineuse
Au moins 1 fois dans la vie
Au cours des 12 mois précédant l’incarcération


  11,8
 6,2


   6,5
 2,6
Proportion d’entrants déclarant un traitement de substitution en cours par :
Méthadone
Subutex

  0,6
 6,3

  1,5
 6,0
Proportion d’entrants déclarant un traitement en cours par médicamentspsychotropes
Totalb dont :

Neuroleptiques
Antidépresseurs
Anxiolytiques ou hypnotiques


17,1
   3,5
 4,0
15,2


14,8
   4,5
 5,1
12,0

a 5 verres par jour quel que soit le sexe en 1997; b Le total est inférieur à la somme des lignes, un même entrant pouvant consommer plusieurs produits ; c Utilisation d’au moins une substance ; d Utilisation d’au moins deux substances ; Champ : France entière

En France, il apparaît nécessaire qu’un travail épidémiologique soit conduit, associé à une approche qualitative, afin de préciser la fréquence de l’usage de drogues et du détournement de psychotropes ou TSO en prison et leurs modalités. Il est notamment nécessaire de réactualiser les données concernant les comportements qui pourraient être associés à un risque infectieux comme les pratiques d’injection ou le sniffing.
Sur le plan psychiatrique, dans une enquête transversale effectuée auprès de 800 détenus de sexe masculin dans 23 établissements, selon un plan d’échantillonnage prenant en compte le type et la taille des établissements avec sélection aléatoire des détenus, les prévalences des troubles psychiatriques étaient considérablement plus élevées qu’en population générale (Falissard et coll., 2006renvoi vers). Reprenant les critères internationaux classiques du DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition) (APA, 1994renvoi vers), les prévalences étaient de 6,2 % pour la schizophrénie, 24 % pour le diagnostic de trouble dépressif majeur, 17,7 % pour l’anxiété généralisée et 14,6 % pour la dépendance aux drogues. Parmi les patients rencontrés, 12,6 % étaient considérés comme extrêmement malades ou parmi les plus malades et 22 % ont été signalés aux équipes de soins (Falissard et coll., 2006renvoi vers).
La population incarcérée est par ailleurs marquée par une importante précarité : 17 % déclarent ne pas avoir un logement stable ou être sans domicile fixe en 2003, 13,6 % ne bénéficient d’aucune couverture sociale, 17,3 % bénéficient de la couverture maladie universelle et 0,8 % de l’aide médicale État (Mouquet, 2005renvoi vers). Dans l’enquête effectuée auprès des détenus entrants des prisons de Lyon au cours de l’année 2003 (n=1 463), 19 % étaient sans ressource et 26,5 % bénéficiaient de prestations sociales ou d’une aide de la famille, 18 % étaient soit sans domicile fixe, soit en foyer ou hébergés par des amis. Dans cette même enquête, 53 % avaient déjà été incarcérés et 66 % avaient des antécédents judiciaires.

Données internationales

Au plan international, Fazel et coll. (2006renvoi vers) ont publié une revue systématique des études publiées entre 1996 et 2004, sur l’estimation des prévalences de l’abus ou dépendance aux drogues et à l’alcool (critères DSM-III ou IV) chez les détenus. Ces études portaient sur les détenus à l’entrée en détention, ou étaient de nature transversale. Seules les études portant sur plus de 500 détenus étaient retenues. La revue systématique met en évidence l’importance des problèmes d’abus ou de dépendance chez les détenus entrants (tableau 18.IIrenvoi vers), avec une prédominance masculine pour les problèmes d’alcool (17,7 % à 30 % d’abus ou dépendance) chez les entrants et une prédominance féminine pour l’usage/dépendance aux drogues (30,3 % à 60,4 %). Dans son rapport annuel 2005, l’Observatoire européen des drogues et toxicomanies (OEDT) recense les données disponibles sur l’usage de drogues en prison : la fourchette de détenus indiquant un usage de drogues en prison varie entre 8 et 60 %, et 10 à 42 % déclarent en consommer régulièrement (OEDT, 2006renvoi vers). Chez les sujets consommant des drogues avant l’incarcération, cet usage se pérennise souvent en détention avec cependant des prévalences et des fréquences de consommation se réduisant au fil de la détention. Certains cessent l’usage de drogues en prison, d’autres l’initient, souvent comme un moyen de réduire les tensions et faire face à la promiscuité et la violence (Jurgens et coll., 2009renvoi vers).

Tableau 18.II Comparaison de l’estimation des prévalences chez les détenus entrants ou lors d’études transversales (d’après Fazel et coll., 2006renvoi vers)

Genre du détenu
Abus de substanceou dépendance
Estimation des prévalences chez les détenus entrants (%)
Estimation des prévalences au cours d’études transversales (%)
Homme
Alcool
Drogue
17,7-30,0
10,0-48,0
2,0-14,9
3,6-47,2
Femme
Alcool
Drogue
10,0-23,9
30,3-60,4
2,5-6,9
3,7-44,1

Accès aux soins en prison

Dépistage des hépatites virales et du sida

Conformément aux indications du guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues5 (actualisation de 20056 ) et à la loi de santé publique de 2004, le dépistage du sida et des hépatites virales en milieu carcéral en France est organisé, soit par les Ucsa directement, soit par l’intermédiaire des Cidag (Centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit), qui eux-mêmes dépendent soit d’un dispositif État, soit du Conseil général. Selon les enquêtes de pratiques (Remy, 2007renvoi vers), deux tiers des Ucsa proposent systématiquement ce dépistage, soit à toutes les personnes entrantes, soit de façon plus ciblée en fonction de facteurs de risque. Dans l’Inventaire des mesures de réduction des risques du programme Pri2de, effectué entre novembre 2009 et mai 2010, 91,5 % des établissements pénitentiaires ayant répondu déclaraient systématiquement proposer le dépistage du VIH, VHC et VHB aux détenus entrants. Les établissements restant étaient des établissements pour peine, accueillant des détenus provenant de maison d’arrêt ou d’autres établissements (données en cours de publication).
En pratique, tous les détenus devraient être dépistés, quelles que soient les pratiques alléguées ; dans l’étude de Macalino et coll. (2005renvoi vers), 66 % des détenus testés séropositifs à l’hépatite C n’avaient pas d’antécédents d’injection au premier interrogatoire.
Les consultations de rendu de résultats sont à peu près systématiques en cas de dépistage positif, moins fréquemment en cas de résultat négatif. La proposition de vaccination antivirale B qui devrait être systématique après cette phase de dépistage se heurte à des problèmes de moyens humains ; pour un établissement accueillant 700 détenus, il faut un demi-équivalent temps plein infirmier pour l’organisation et le suivi de ce dépistage et de la vaccination antivirale B. Les données françaises sur le dépistage et la vaccination antivirale B sont limitées et parcellaires, issues d’études locales et de communications en congrès. La transposition des expériences étrangères est difficile car il existe des différences importantes structurelles de prise en charge (accès aux TSO, organisation du soin en prison, système d’assurance et de droits sociaux) selon les pays. Du fait des difficultés liées au milieu carcéral, les données actuelles sont essentiellement déclaratives.

Accès aux traitements et prévention

Dispositifs de prévention et de soins en France

En France, depuis 1994, l’organisation des soins aux détenus est intégralement transférée du ministère de la Justice au service public hospitalier. Le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, réactualisé en 2005, en précise les modalités. Il stipule notamment, dans la partie consacrée aux « principes de la prise en charge sanitaire » que : « Le dispositif de prise en charge sanitaire des personnes détenues a pour objectif de leur assurer une qualité et une continuité des soins équivalentes à celles offertes à l’ensemble de la population. ». La circulaire DGS/DH/DAP du 5 décembre 1996 « relative à la lutte contre le virus de l’immunodéficience humaine en milieu pénitentiaire » détermine encore actuellement le cadre de la prévention, du dépistage, de la prise en charge sanitaire, de la préparation à la sortie et de la formation des personnels. Les actions de prévention et de soins sont confiées aux Ucsa en coordination lorsqu’ils sont présents, avec les SMPR (au nombre de 26) et/ou les CSST/Csapa en milieu pénitentiaire (au nombre de 16). En dehors des actions d’éducation pour la santé et d’information, la circulaire prévoit la mise à disposition de préservatifs et lubrifiants, d’eau de Javel à 12° chlorométrique, d’une trousse « sortant », la préparation à la sortie ainsi que la continuité des soins, une possibilité d’accès à une prophylaxie post-exposition (PPE), un dépistage et une prise en charge du VIH, des soins à destination des usagers de drogues comprenant la reconduction des traitements de substitution et la possibilité d’initier la buprénorphine haut dosage ou la méthadone lorsqu’un intervenant d’un CSST/Csapa assure une consultation. Cette limitation a été levée en 2002 lorsque la possibilité de primo-prescrire la méthadone a été étendue à l’ensemble des praticiens des établissements publics de santé, et donc à l’ensemble des praticiens intervenant en prison.
La note interministérielle du 09 août 2001 portant sur la coordination des soins en addictologie en milieu pénitentiaire fournit un cadre de fonctionnement aux intervenants sanitaires et pénitentiaires. Elle suggère en particulier l’identification pour chaque établissement pénitentiaire d’un coordonnateur chargé de faire le « lien » et d’assurer la cohérence du dispositif entre les différents intervenants pour l’ensemble des addictions.

Traitements et suivis des détenus en France

En France, le traitement et le suivi des détenus atteints par le VIH et les hépatites virales B ou C sont possibles avec une observance et des résultats virologiques identiques au milieu libre (Remy, 2003renvoi vers et 2004renvoi vers; Remy et coll., 2003renvoi vers, 2004renvoi vers, 2005renvoi vers, 2006arenvoi vers, brenvoi vers et crenvoi vers). Cela nécessite une consultation d’hépatologie et/ou d’infectiologie sur site, réalisée en pratique dans le tiers des Ucsa (Remy, 2007renvoi vers). L’organisation des Ucsa est variable et dépend à la fois des moyens financiers et humains alloués mais aussi de l’engagement des spécialistes concernés, essentiellement issus du service public hospitalier. L’allocation de la prime multi-sites aux praticiens hospitaliers peut être un élément moteur. Le suivi post-carcéral et le relais avec les structures extérieures restent insuffisants et aléatoires, car ils sont liés à une coopération étroite entre les Ucsa (dépendant du ministère de la Santé) et les SPIP (Service pénitentiaire d’insertion et de probation ; dépendant du ministère de la Justice) ; entre ces deux structures, il ne peut y avoir de partage d’informations couvertes par le secret médical, alors que cela est possible avec les assistants sociaux hospitaliers. Des expériences locales de temps social alloué aux Ucsa (mais non prévu dans le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues) ont démontré une amélioration du service rendu aux personnes atteintes7 .
En France, les traitements de substitution aux opiacés sont prescrits en détention depuis 1996 avec un élargissement de l’accès à la primo-prescription de méthadone depuis 2002 à tous les praticiens des établissements publics de santé intervenant notamment en prison. La progression de leur prescription s’est faite avec retard en prison par rapport au milieu libre. Des réticences médicales (que le monopole soignant en prison exacerbe), des réticences pénitentiaires, mais aussi le manque de formation des professionnels et d’effectifs peuvent l’expliquer (Michel et Maguet, 2003renvoi vers). Une enquête effectuée en 2003 pour le compte de la Commission nationale consultative des traitements de substitution a mis en évidence l’extrême hétérogénéité dans l’organisation des soins en matière de traitements de substitution en milieu pénitentiaire et les nombreuses difficultés ressenties aussi bien par les détenus que par les personnels soignants ou pénitentiaires (Michel et Maguet, 2003renvoi vers). La proportion d’entrants et de détenus sous traitement de substitution s’accroît progressivement pour approcher 9 % des détenus actuellement (Michel et Maguet, 2005renvoi vers; Canarelli et Obradovic, 2008renvoi vers; Laval, 2008renvoi vers; Pri2de8 ). Une enquête réalisée en 2006 par l’OFDT montrait que dans de nombreux établissements pénitentiaires, il n’existait pas d’initiation de traitements par méthadone malgré l’élargissement de la primo-prescription à l’ensemble des praticiens des établissements publics de santé (Canarelli et Obradovic, 2008renvoi vers). Dans l’Inventaire des mesures de réduction des risques du programme Pri2de, 11 % des établissements ayant répondu au questionnaire (6 maisons d’arrêt et 6 prisons pour peine) déclarent ne jamais initier de traitement de substitution, 22 % ne jamais initier de méthadone et 23 % de buprénorphine haut dosage. Des pratiques courantes et croissantes de pilage de la buprénorphine haut dosage, voire de mise en solution, compromettent l’efficacité de ces thérapeutiques et traduisent la difficulté des équipes intervenant en détention à se situer entre soin et pression sécuritaire (Michel et Maguet, 2003renvoi vers; Laval, 2008renvoi vers; Pri2de8). Une homogénéisation des pratiques de soin, des actions de formation et des effectifs soignants suffisants est sans doute nécessaire pour que la situation puisse progresser. Par ailleurs, il n’existe pas d’étude d’impact des TSO en prison en France. Un détournement d’usage (sniff, trafic) de la buprénorphine est fréquemment signalé de même que l’installation de primo-dépendances opiacées par cette molécule (Michel et Maguet, 2003renvoi vers).

Données internationales

Au plan international et notamment européen, de très importantes disparités existent dans les dispositifs de prévention et de soins en prison d’un État à l’autre et même au sein d’un même État. En Allemagne ou en Suisse par exemple, les différents länders ou cantons peuvent avoir des politiques de soin ou de prévention différentes. Par ailleurs, dans de nombreux pays, les soins sont exclusivement du ressort de l’Administration pénitentiaire. La comparaison avec le dispositif français est donc difficile.
On observe une extrême diversité de dispositifs et de prises en charge par traitement de substitution en prison (Stöver et coll., 2004renvoi vers), traduisant les différences de politiques nationales et locales. L’OMS considère les TSO comme une mesure essentielle dans la lutte contre les risques infectieux en prison, en particulier lorsque d’autres mesures comme les programmes d’échange de seringues sont absents (WHO, 2007arenvoi vers). Différents rapports soulignent l’intérêt des TSO en prison au sein de l’ensemble des stratégies de prise en charge des usagers de drogues en milieu pénitentiaire (Stöver et coll., 2008renvoi vers).
L’OMS souligne également la nécessité de se préoccuper des risques associés à la consommation de stimulants (en plein développement en France), avec une croissance de la consommation de crack et du recours à la voie injectable (OFDT, 2010renvoi vers), et de mettre en place de nouvelles stratégies de prise en charge en prison à cet effet (WHO, 2007crenvoi vers). L’importance d’accompagner la préparation à la sortie et de développer des alternatives thérapeutiques, éducatives et de réinsertion à la sanction pénale lors d’infractions à la législation sur les stupéfiants est mise en exergue (WHO, 2007crenvoi vers).

Réduction des risques en prison

En raison des particularités de la population incarcérée, caractérisée par une surreprésentation d’usagers de drogues ou d’alcool, des prévalences élevées de troubles psychiatriques, une précarité sociale marquée, et du contexte même de l’incarcération (lutte contre le stress et l’isolement, rupture des liens, tension sécuritaire), la réduction des risques en prison constitue un enjeu majeur.

Pratiques des usagers en milieu carcéral

Les pratiques des usagers en milieu carcéral sont largement recensées dans la littérature internationale et sont d’autant plus importantes que la proportion d’usagers de drogues incarcérés est élevée et qu’aucune prise en charge ne leur est proposée (WHO, 2007erenvoi vers).

Pratiques d’injection et partage de matériel d’injection

Les pratiques d’injection et notamment d’initiation à l’injection ont été décrites dans tous les pays les ayant recherchées, mais à des taux variables, reflétant le profil des sujets incarcérés (tableau 18.IIIrenvoi vers).

Tableau 18.III Études ayant analysé le comportement d’injection de drogues en prison (d’après Jürgens et coll., 2009renvoi vers)

Référence
Pays
Population d’étude(N)
Injection en prison(%)
Partage de matériel(%)
Rutter et coll., 1995renvoi vers
Australie (New South Wales)
7 études
31-74a
70-94b
Gaughwin et coll., 1991renvoi vers
Australie (South Wales)
50
52a
60b
Correctional Service Canada, 1996renvoi vers
Canada
4 285
11
-
Ford et coll., 2000renvoi vers
Canada
350
18,3
-
DiCenso et coll., 2003renvoi vers
Canada
105 femmes
19
-
Martin et coll., 2005renvoi vers
Canada
102
21
86
Small et coll., 2005renvoi vers
Canada
> 1 200
27
80
Calzavara et coll., 2003renvoi vers
Canada
439 hommes
158 femmes
3,3
32
Dufour et coll., 1996renvoi vers
Canada
450
2,4
92
Edwards et coll., 1999renvoi vers
Angleterre
378
11,6
73
Rotily et coll., 2001renvoi vers
Europec
871
13
-
European Monitoring Centre on Drugs and Drug Addiction, 2005renvoi vers
Union européenne, Norvège
-
0,2-34
-
Malliori et coll., 1998renvoi vers
Grèce
544
24,1
92
Koulierakis et coll., 2000renvoi vers
Grèce
861
20,2
83
Allwright et coll., 2000renvoi vers
Irlande
1 178
-
70,5
Rapid Situation Assessment, 2005renvoi versd
Maurice
100 hommes, 50 femmes, 50 jeunes (25 hommes, 25 femmes)
10,8 % des adultes
2,1 % des jeunes
-
Van Haastrecht et coll., 1998renvoi vers
Pays-Bas
497 usagers de drogues injecteurs
3
0
Frost et Tchertkov, 2002renvoi vers
Russie
1 044
10
66
Dolan et coll., 2004renvoi vers
Russie
277
13
-
Gore et coll., 1995renvoi vers
Écosse
-
15,9
-
Thaisri et coll., 2003renvoi vers
Thaïlande
689
25
77,8
Clarke et coll., 2001renvoi vers
États-Unis
281 hommes, 191 femmes
31
-

Sauf mention contraire, il s’agit du pourcentage de l’ensemble des sujets incarcérés réalisant des injections et parmi ces sujets du pourcentage ayant partagé le matériel d’injection. a Les données en provenance d’Australie réfèrent au pourcentage d’usagers de drogues par voie intraveineuse qui ont réalisé des injections. b Les données en provenance d’Australie réfèrent au pourcentage d’usagers de drogues par voie intraveineuse qui ont partagé du matériel. c Étude transversale en France, Allemagne, Italie, Pays-Bas, Écosse et Suisse. d Pourcentage d’usagers de drogues par voie intraveineuse ayant un passé d’incarcération et ayant utilisé des drogues illicites en prison ; presque la moitié ont fait une injection en prison.

Différentes études réalisées en Europe, bien que de méthodologies très différentes, montrent qu’entre 16 et 60 % des sujets s’injectant au dehors continuent à pratiquer l’injection en prison et qu’entre 7 et 24 % des détenus s’injectant ont commencé à s’injecter lors de leur séjour en prison (Stöver et coll., 2008renvoi vers). Les données disponibles montrent que la fréquence des pratiques d’injection et de partage du matériel d’injection varient considérablement d’un établissement à l’autre, qu’une grande partie de ceux pratiquant l’injection avant l’incarcération la cesse ou la réduise en prison mais la reprennent dès leur libération, que certains s’initient à l’injection en prison, et que ceux qui s’injectent en prison le font moins fréquemment qu’au dehors mais en partageant plus fréquemment leur matériel d’injection (WHO, 2007arenvoi vers). Il est cependant probable, malgré ces chiffres, qu’il existe une sous-déclaration des pratiques d’injection en détention car il s’agit de pratiques clandestines, stigmatisées et illégales (WHO, 2007arenvoi vers).
Dans ces enquêtes, le partage de matériel d’injection se situe le plus souvent entre 60 et 90 % bien qu’un grand nombre des enquêtes soit postérieur aux années 2000 et survienne dans des pays où il existe une prévention du VIH (WHO, 2007arenvoi vers). Le partage de matériel d’injection serait particulièrement élevé chez les femmes détenues (EMCDDA, 2002renvoi vers).
Des séroconversions pour le VIH et le VHC liées à des pratiques d’injection en prison ont été observées dans de nombreux pays et le partage du matériel d’injection non stérile constitue le principal facteur indépendamment associé à l’infection par le VIH (Jurgens et coll., 2009renvoi vers).
Concernant les pratiques d’injection en France, les données les plus récentes sont celles de l’étude Coquelicot. Elles montrent que parmi les usagers de drogues incarcérés au moins une fois dans leur parcours, 12 % ont pratiqué l’injection en détention et 1 sur 3 a partagé son matériel d’injection (Jauffret-Roustide et coll., 2006renvoi vers). Dans l’enquête de Rotily effectuée dans 4 prisons françaises en 1997-1998, au cours de laquelle 1 212 détenus ont répondu à un auto-questionnaire anonyme, 48 % de ceux pratiquant l’injection à l’entrée en détention continuaient à s’injecter en détention, 21 % de ceux pratiquant l’injection partageaient leur matériel en détention et 7 % de ceux pratiquant l’injection disaient s’être initiés à l’injection en prison (Rotily, 2000renvoi vers). Enfin, les données non encore publiées du Programme Pri2de montrent que 32 % de l’ensemble des établissements ayant répondu à l’enquête (116 ont répondu, soit 68 % de l’ensemble des établissements français) déclarent avoir dispensé des soins aux détenus pour des abcès potentiellement liés à des pratiques d’injection (certains précisant l’antériorité à l’incarcération des abcès).

Rapports sexuels

La sexualité, également difficile à évaluer en prison, est néanmoins présente. Dans l’enquête européenne de Rotily et coll. (2001renvoi vers), entre 7 et 29 % des détenus déclaraient des rapports hétérosexuels avec pénétration en détention et moins de 2 % déclaraient des rapports homosexuels avec pénétration anale. Dans l’enquête de Rotily effectuée dans 4 prisons françaises en 1997-1998, au cours de laquelle 1 212 détenus ont répondu à un auto-questionnaire anonyme, 1 % des détenus déclaraient avoir eu des rapports homosexuels par voie anale, 8 % des rapports hétérosexuels, 1 % avoir accepté de l’argent pour des rapports sexuels en détention (Rotily, 2000renvoi vers). Parmi ceux ayant eu des rapports sexuels, seuls 20 % avaient eu recours à des préservatifs. Les détenus usagers de drogues par voie intraveineuse avaient plus de rapports hétérosexuels non protégés en détention que les usagers de drogues non injecteurs et ceux ne déclarant pas d’usage de drogues (15,3 % versus 11,6 % et 4,7 % respectivement) (Rotily et Delorme, 1999renvoi vers).
Une activité homosexuelle est fréquemment évoquée dans d’autres études (pour revue, WHO, 2007erenvoi vers). Les préservatifs étaient utilisés dans moins de 20 % des rapports sexuels. La distinction entre sexualité consentie et contrainte, voire le viol, est sans doute plus difficile à faire en prison qu’au dehors, en raison des conditions de frustration, de dénuement et de contrainte existantes (WHO, 2007renvoi vers). Différentes études américaines ont mis en évidence la responsabilité des rapports homosexuels dans la contamination par le VIH en prison (WHO, 2007erenvoi vers).

Autres pratiques

Les pratiques de tatouage et de piercing sont plus fréquentes en prison qu’au dehors et concernent plus fréquemment des usagers de drogues (WHO, 2007erenvoi vers). Avoir été tatoué en prison représente un facteur de risque indépendant de séroconversion pour le VHC (Hellard et coll., 2004renvoi vers). Différentes études ont par ailleurs montré une association significative entre piercing et VHC (WHO, 2007erenvoi vers).
Dans l’enquête européenne de Rotily et coll. (2001renvoi vers), 43 % des détenus interrogés sur le site français avaient pratiqué le tatouage en prison. Dans l’enquête de Rotily (2000renvoi vers), 19 % des détenus déclaraient s’être tatoués durant une incarcération et 8,9 % au cours des trois premiers mois en prison. Ils étaient plus souvent usagers de drogues par voie intraveineuse (25 % versus 9 %), injecteurs actifs au cours de l’incarcération (6 % versus 1 %) et présentaient une prévalence du VHC plus élevée (12 % versus 5 %). Les usagers de drogues par voie intraveineuse étaient plus nombreux à avoir déclaré cette pratique du tatouage (39 % versus 18 % chez les non usagers de drogues par voie intraveineuse) (Rotily, 2000renvoi vers). Enfin, les données du programme Pri2de montrent que 68 % des établissements déclarent avoir prodigué des soins aux détenus pour des lésions cutanées en lien avec des pratiques de tatouage, piercing ou scarification.
Au plan international, il n’existe pas de données sur le sniff en prison, ni sur le partage de rasoirs, brosses à dents, tondeuses et sur les conséquences éventuelles de bagarres. De façon similaire, il n’existe pas de données françaises concernant le sniff en détention, bien qu’il s’agisse probablement du principal mode de mésusage de buprénorphine haut dosage par les détenus substitués.

Dispositifs de réduction des risques disponibles en prison

En dehors des TSO et des actions éducatives, les dispositifs de réduction des risques proprement dits recensés en prison en Europe sont principalement les dispositifs d’échange de seringues, l’eau de Javel et autres désinfectants et les préservatifs masculins avec lubrifiants. Dans certains pays ou établissements, il existe également une distribution de matériel renouvelable d’usage de drogues autre que les seringues (pailles, tampons alcoolisés, matériel à inhaler...), de matériel de piercing et tatouage stérile, de préservatifs féminins. Il n’existe pas à l’heure actuelle de programme d’héroïne médicalisée en prison en Europe et les quelques « unités sans drogues » existantes n’ont pas fait l’objet d’études permettant de conclure sur leur capacité à réduire les risques infectieux (Stöver et coll., 2008renvoi vers).
On peut également mentionner la prophylaxie antirétrovirale post-exposition, qui après contact sanguin ou sexuel, permet de limiter le risque de contamination par le VIH. Les antirétroviraux (ARV) pour le VIH et les traitements de l’hépatite C, en réduisant le « réservoir viral », pourraient également être considérés comme participant à la réduction des risques infectieux, en particulier en prison où les prévalences de ces virus sont élevées.
Hormis les traitements de substitution, ce sont les programmes d’échange de seringues qui ont fait l’objet du plus grand nombre de publications et évaluations (WHO, 2007arenvoi vers et crenvoi vers). Ils sont considérés par l’OMS comme une mesure de première ligne en prison. En particulier, la mise à disposition des détenus d’eau de Javel ne remplace pas pour l’OMS la mise en place de programmes d’échange de seringues et ne doit être considérée que comme une mesure de seconde ligne (WHO, 2007arenvoi vers). Les autres mesures n’ont fait l’objet que de très rares études d’impact.

Traitements de substitution

Les traitements de substitution aux opiacés ont largement fait preuve de leur efficacité dans la prise en charge des usagers de drogues en réduisant significativement l’usage d’opiacés, les pratiques d’injection et le partage du matériel d’injection. Les traitements de substitution aux opiacés sont également associés à une réduction des pratiques sexuelles à risque (Gowing et coll., 2008renvoi vers).
Il existe peu d’études ayant systématiquement exploré l’efficacité des TSO sur les pratiques à risque vis-à-vis du VIH ou des hépatites en prison. Larney (2010renvoi vers) a recensé seulement 5 études dans une revue systématique des études contrôlées portant sur l’efficacité des TSO sur la réduction des comportements à risques vis-à-vis du VIH en milieu pénitentiaire. La synthèse des données de ces études permet de conclure que, comparativement aux groupes « contrôle » de détenus, ceux bénéficiant d’un traitement de substitution avaient un risque réduit de 55 à 75 % d’injecter des drogues et de 47 à 73 % de partager leur matériel d’injection. En revanche, aucune des études n’était en mesure de mettre en évidence une action sur l’incidence du VIH. Les posologies de TSO prescrites doivent cependant être suffisantes (> 60 mg/j de méthadone), s’accompagner d’une prise en charge globale et le maintien en traitement doit être suffisamment prolongé (> 6 mois) pour que le bénéfice soit significatif (Jurgens et coll., 2009renvoi vers). Lors d’un essai contrôlé portant sur l’évaluation à 4 ans des bénéfices de la prescription de méthadone versus liste d’attente en prison, Dolan et coll. (2005renvoi vers) ont pu mettre en évidence un effet significatif sur l’infection par le VHC. La rétention en traitement par méthadone était associée à une réduction de l’infection par le VHC alors que la brièveté des séquences de traitement méthadone (< 5 mois) était au contraire associée à un risque accru de séroconversion. La prescription de TSO en prison a par ailleurs été associée à une baisse de la mortalité, à une moindre récidive et à moins de réincarcérations. La méthadone faciliterait également le maintien dans un circuit de soin après l’incarcération et réduirait les troubles du comportement en détention (Jurgens et coll., 2009renvoi vers). L’OMS recommande donc que dans l’ensemble des États bénéficiant de traitements de substitution en milieu libre, ceux-ci soient également introduits en prison et rapidement diffusés à des posologies suffisantes et pour des périodes de temps suffisamment longues, notamment afin de permettre un maintien dans une filière de soins après l’incarcération (WHO, 2007crenvoi vers).

Programmes d’échange de seringues

Le premier dispositif d’échange de seringues en prison a été mis en place en Suisse en 1992 (tableau 18.IVrenvoi vers). Depuis, l’extension progressive de leur implantation concerne une cinquantaine de prisons dans 12 pays d’Europe de l’Est ou de l’Ouest. Dans certains pays, seuls quelques établissements à forte concentration d’usagers de drogues sont concernés, dans d’autres, la diffusion est nationale (Espagne, Kirghizistan). Les dispositifs sont très variables d’un établissement à l’autre, concernant soit des distributeurs automatiques permettant une distribution anonymisée de seringues, soit une remise en main propre de seringues par des personnels soignants ou des intervenants extérieurs. En Allemagne, 6 sur 7 des programmes ouverts ont été fermés, malgré une évaluation positive, pour des raisons « politiques ». Il est à noter que les personnels pénitentiaires se sont élevés contre cette décision, défendant l’implantation de ces programmes. Des programmes pilotes sont en cours de mise en place, avec une initiation retardée, au Portugal et en Écosse. Un historique plus détaillé est présenté dans le document de synthèse de l’OMS (WHO, 2007erenvoi vers).

Tableau 18.IV Pays bénéficiant de programmes d’échange de seringues en prison (d’après WHO, 2007erenvoi vers)

Pays
Début du programme
Nombre de prisons avec des programmes d’échange de seringues (PES) (depuis 2006)
Suisse
1992
7
Allemagne
1996
1 (6 PES ont été fermés suite à des décisions politiques)
Espagne
1997
38
République de Moldavie
1999
7
République du Kirghizistan
2002
11
Biélorussie
2003
1 (depuis 2004)
Arménie
2004
3
Luxembourg
2005
1
République islamique d’Iran
2005
1 à 6 (5 PES devant ouvrir en 2006)
Ukraine
2007
2 projets pilote devant débuter en 2007
Écosse
2007
Étude pilote menée sur 2 ans aprouvée pour un démarrage début 2007
Portugal
2007-2008
Mise en place de PES en 2008
L’évaluation de ces programmes (tableau 18.Vrenvoi vers), mais aussi globalement de l’ensemble des interventions en prison, se heurte à des limites méthodologiques liées au contexte même de la prison. Il est extrêmement difficile de réaliser un essai contrôlé pour des raisons évidentes et il en existe très peu portant sur l’efficacité des mesures de réduction des risques. Dolan et coll. ont publié en 2003 une revue des données disponibles (publications, communications, rapports d’experts, données non publiées, interviews d’experts...) sur les programmes d’échange de seringues existant en prison. Sur les 19 programmes recensés en décembre 2000 (Suisse, Espagne, Allemagne), seuls 6 avaient fait l’objet d’évaluations qui démontraient la faisabilité et l’efficacité de tels programmes en prison. Aucune nouvelle contamination pour le VIH, le VHB et le VHC n’était notée dans les établissements concernés. Le partage de matériel d’injection était réduit, l’usage de drogues le plus souvent diminué ou inchangé, le recours aux soins augmenté et les overdoses réduites. Les auteurs soulignaient l’intérêt de ces programmes dans des établissements à forte proportion d’injecteurs de drogues, l’importance de les intégrer dans un ensemble de mesures visant la réduction des risques et de les expérimenter dans des établissements de plus grande taille (les programmes existant l’étant surtout dans de petits établissements, la plupart comportant moins de 300 détenus). Plusieurs revues rejoignent ces conclusions (Lines et coll., 2006renvoi vers; Wodak et Cooney, 2006renvoi vers; Betteridge, 2007renvoi vers; Jurgens et coll., 2009renvoi vers) ainsi que le Conseil National du Sida (CNS, 2009renvoi vers). Dans une revue portant sur l’efficacité des programmes d’échange de seringues, Jones et coll. (2008renvoi vers) concluaient que seulement deux études (Nelles et coll., 1997renvoi vers; Stark et coll., 2006renvoi vers), non contrôlées, étaient exploitables en milieu pénitentiaire et que celles-ci mettaient en évidence une bonne faisabilité, l’absence d’effet secondaire, une réduction de l’échange de seringues et d’autres comportements à risque vis-à-vis du VIH. Dans une revue portant sur l’évaluation de l’efficacité des mesures de réduction des risques vis-à-vis du VHC, Wright et Tomkins (2006renvoi vers) soulignaient l’absence d’essais d’interventions en prison sur ce thème et donc la difficulté à conclure. Par ailleurs, dans une « revue des revues » sur l’évidence scientifique concernant l’efficacité des mesures de réduction des risques dans la prévention de la transmission du VHC chez les usagers de drogues, les auteurs (Prevention Working Groups of the Advisory Council on the Misuse of Drugs and the Hepatitis C Action Plan for Scotland) estimaient que les études recensées en prison, exclusivement observationnelles, ne permettaient pas de conclure (Palmateer et coll., 2008renvoi vers).

Tableau 18.V Évaluation des programmes d’échanges d’aiguilles et de seringues dans les prisons (d’après WHO, 2007erenvoi vers)

Prison, Pays
Référence
Incidence VIH/VHC
Partage de matériel d’injection
Usage de drogue
Injection
Am Hasenberge, Allemagne
Stöver et Nelles, 2003renvoi vers
Pas de données
Fortement réduit
Pas d’augmentation
Pas d’augmentation
Basauri, Espagne
Menoyo et coll., 2000renvoi vers
Pas de séroconversion
Fortement réduit
Pas d’augmentation
Pas d’augmentation
Hannöversand, Allemagne
Stöver et Nelles, 2003renvoi vers
Pas de données
Fortement réduit
Pas d’augmentation
Pas d’augmentation
Hindelbank, Suisse
Nelles et coll., 1997renvoi vers
Pas de séroconversion
Fortement réduit
Diminution
Pas d’augmentation
Berlin (Lehrter Strasse et Lichtenberg)
Stark et coll., 2006renvoi vers
4 séroconversions
(1 infection certainement acquise en prison)
Fortement réduit
Pas d’augmentation
Pas d’augmentationa
Lingen 1, Allemagne
Stöver, 2000renvoi vers; Jacob et Stöver, 2000renvoi vers
Pas de séroconversion
Fortement réduit
Pas d’augmentation
Pas d’augmentation
Realta, Suisse
Nelles et coll., 1999renvoi vers
Pas de séroconversion
Études de cas
Diminution
Pas d’augmentation
Vechta, Allemagne
Stöver, 2000renvoi vers; Jacob et Stöver, 2000renvoi vers)
Pas de séroconversion
Fortement réduit
Pas d’augmentation
Pas d’augmentation
Vierlande, Allemagne
Heinemann et Gross, 2001renvoi vers)
Pas de séroconversion
Peu de changement ou réduction
Pas d’augmentation
Pas d’augmentation

a Deux personnes qui avaient précédemment seulement inhalé de l’héroïne ont rapporté une injection de drogue à une seule occasion.

Il existe donc beaucoup de revues de la littérature pour peu d’études originales et encore moins d’études contrôlées, ceci d’autant que le champ d’évaluation se restreint à la transmission du VHC. Les revues incluant les études observationnelles portant sur l’efficacité des programmes d’échange de seringues sont nettement en faveur de la mise en place de ces programmes en prison alors que celles ne considérant comme seul standard acceptable que les essais contrôlés ne permettent pas de trancher en l’absence d’évidence scientifique suffisante. L’OMS, considérant que « la difficulté à réaliser de telles études (contrôlées) pour évaluer les programmes de santé publique ne devrait pas être sous-estimée » (WHO, 2007erenvoi vers), s’est référée à d’autres critères pour évaluer si les interventions vis-à-vis du VIH et/ou VHC en prison peuvent être considérées comme scientifiquement efficaces sur la diffusion virale parmi les détenus ou en mesure d’apporter d’autres bénéfices positifs sur le plan sanitaire. L’OMS a ajouté des arguments supplémentaires aux critères de Bradford Hill (Bradford Hill, 1965renvoi vers), qui permettent d’inférer un lien de causalité à des associations observées :
• absence de conséquences négatives des interventions ;
• faisabilité de la mise en place et du développement de ces programmes (dans différents environnements pénitentiaires et dans diverses conditions de sécurité) ;
• acceptabilité pour les populations cibles (détenus, soignants) ;
• constat de bénéfices supplémentaires inattendus.
Les rapports d’évaluation des programmes d’échange de seringues recensés par l’OMS (WHO, 2007erenvoi vers) permettent de conclure que :
• dans la grande majorité des établissements pénitentiaires, le partage de matériel a cessé ou a été largement réduit ;
• aucun nouveau cas de VIH n’a été recensé ;
• aucune séroconversion n’a été enregistrée pour le VIH et le VHB et 4 ont été enregistrées pour le VHC dont une contractée avec certitude en détention ;
• d’autres bénéfices ont été recensés : une réduction des overdoses et de la mortalité ; un accroissement du recours au dispositif de soins ; une réduction des abcès ; une amélioration des échanges entre détenus et personnels ainsi qu’une meilleure connaissance de la transmission infectieuse et des comportements à risque ; une plus grande sécurité pour les personnels avec moins d’incidents lors des fouilles impliquant des seringues dissimulées.
Par ailleurs, dans aucun de ces établissements n’a été observé un incident au cours duquel une seringue aurait été utilisée comme arme. La mise à disposition de seringues n’a pas entraîné un accroissement du nombre de détenus pratiquant l’injection, un accroissement de l’usage de drogues ou de sa disponibilité en prison. Une fois installés, ces dispositifs étaient parfaitement acceptés par les détenus et les personnels.
L’OMS a en conclusion formulé un certain nombre de recommandations (WHO, 2007erenvoi vers) :
• les autorités pénitentiaires des États expérimentant ou menacés par une diffusion épidémique du VIH chez les usagers de drogues par voie intraveineuse tels que ceux de l’Europe de l’Est devraient introduire et étendre au plus vite des programmes d’échange de seringues en prison, et ce, d’autant plus que la proportion d’usagers de drogues par voie intraveineuse incarcérés est élevée ;
• les détenus devraient bénéficier d’un accès facilité et confidentiel aux seringues et être associés à la mise en place des programmes d’échange de seringues ;
• la mise en place de programmes pilotes évalués avec attention peut faciliter la mise en place de programmes d’échange de seringues mais ne doit pas bloquer leur diffusion ;
• de nouvelles recherches concernant les programmes d’échange de seringues en prison devraient être initiées, mais ne se contentant pas de répliquer des expérimentations déjà effectuées.
En France, les programmes d’échange de seringues ne sont pas disponibles en milieu pénitentiaire, situant le pays en deçà des recommandations de l’OMS qui préconise une équivalence en prison du dispositif de prévention.

Eau de Javel

L’introduction de l’eau de Javel comme outil de décontamination dans la lutte contre le VIH chez les usagers de drogues remonte à 1986 aux États-Unis. Elle a été particulièrement développée dans des contextes où la mise en place de programmes d’échange de seringues faisait l’objet d’une forte opposition. En 1997 en Europe, l’eau de Javel était dispensée dans 50 % des systèmes pénitentiaires. Depuis, la diffusion de l’eau de Javel ou d’autres désinfectants s’est étendue aux systèmes pénitentiaires de nombreux pays (WHO, 2007arenvoi vers).
Si l’efficacité de l’eau de Javel pour décontaminer le matériel d’injection vis-à-vis du VIH a été expérimentalement démontrée (pour revue, WHO, 2005renvoi vers), des doutes ont été émis sur cette efficacité en situation réelle (durée de contact avec l’eau de Javel, présence de résidus organiques ou obstruction de la seringue...) (Gleghorn et coll., 1994renvoi vers; Titus et coll., 1994renvoi vers), conduisant l’OMS à conclure en 2005 que « l’évidence concernant l’efficacité de l’eau de Javel pour la décontamination du matériel d’injection est faible » (WHO, 2005renvoi vers).
Pour le VHC, l’eau de Javel apparaît encore moins efficace. Plusieurs études ont montré une absence d’effet significatif sur la séroconversion pour ce virus chez des usagers de drogues (Hagan et coll., 2001renvoi vers; Kapadia et coll., 2002renvoi vers; Hagan et Thiede, 2003renvoi vers), ou tout au plus une légère réduction du VHC liée aux conditions dans lesquelles la décontamination est effectuée (moindre efficacité quand les sujets ont des pratiques d’injection dans un environnement public) (Kapadia et coll., 2002renvoi vers).
Les évaluations portant sur la mise à disposition d’eau de Javel en prison montrent que lorsqu’elle est suffisamment accessible, celle-ci est utilisée par les détenus pour décontaminer le matériel d’injection. Cependant, le bénéfice attendu en termes de réduction des risques infectieux est compromis par les conditions de furtivité et de clandestinité dans lesquelles s’effectue son usage (WHO, 2005renvoi vers).
En France, l’eau de Javel est délivrée tous les 15 jours gratuitement à chaque détenu par l’Administration pénitentiaire et devrait être « cantinable »9 dans tous les établissements à un prix accessible. Le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, édité par le ministère de la Santé et celui de la Justice (septembre 2004) prévoit que sa « distribution doit être accompagnée d’une information plus complète, de la part de l’équipe sanitaire, notamment sur le mode d’emploi permettant de réduire les risques de transmission d’infections virales par voie sanguine ». Différents rapports du Plan général d’inspection des établissements pénitentiaires ainsi que les données préliminaires de l’inventaire des mesures de réduction des risques en prison du programme Pri2de signalent une absence de distribution de l’eau de Javel par l’Administration pénitentiaire dans 8,5 % des établissements et un non respect de la distribution tous les 15 jours dans au moins 25 % des établissements. Par ailleurs, dans l’enquête Pri2de, les personnels sanitaires apparaissent peu impliqués dans l’aide à l’utilisation de l’eau de Javel en détention comme outil de réduction des risques malgré les recommandations du guide méthodologique, et dans 61 % des cas, l’information transmise dans cet objectif est absente ou considérée comme inintelligible pour les détenus. Dans l’enquête effectuée par l’Observatoire régional de la santé Paca en 1997, 59 % des détenus déclarant une pratique d’injection en prison l’utilisaient pour stériliser leur matériel d’injection (Rotily, 1998renvoi vers). Enfin, les conditions de surpopulation carcérale rendent difficile une stérilisation du matériel d’injection dans de bonnes conditions. Par ailleurs, il n’existe pas d’étude d’impact en France.
Dans leur rapport conjoint portant sur les programmes d’échange de seringues et les stratégies de décontamination en prison (WHO, 2007arenvoi vers), l’OMS/UNAIDS/UNODC font les recommandations suivantes :
• l’efficacité des procédés de désinfection et décontamination par l’eau de Javel hors de la prison n’est pas démontrée scientifiquement. En prison, cette efficacité a de fortes chances d’être encore réduite (type de seringue, accès à l’eau de Javel, conditions de désinfection...) ;
• la distribution d’eau de Javel ou autres désinfectants est réalisable en prison sans compromettre la sécurité ;
• en raison de son efficacité limitée, l’eau de Javel ne peut être considérée que comme une mesure de seconde ligne, après les programmes d’échange de seringues. Elle ne peut pas les remplacer. Dans les prisons où elle est accessible, l’accès doit être facile et discret, réparti en différents points de l’établissement. Une information portant sur la manière de désinfecter les seringues et sur les limites de l’efficacité de l’eau de Javel vis-à-vis du VIH et surtout du VHC, doit être dispensée. Dans les établissements dans lesquels l’eau de Javel est disponible mais pas les programmes d’échange de seringues, les praticiens de santé publique doivent continuer à plaider en faveur de leur introduction.

Autres dispositifs de réduction des risques

Concernant la vaccination contre l’hépatite B, différentes études internationales ont déjà souligné l’importance de saisir l’opportunité de l’incarcération pour proposer systématiquement de vacciner une population qui est à haut risque infectieux, au dehors aussi bien qu’en détention (Hope et coll., 2007renvoi vers; Sutton et coll., 2008renvoi vers; Farrell et coll., 2010renvoi vers).
Le coût d’une telle politique, la brièveté des incarcérations mais aussi les hésitations dans les politiques vaccinales peuvent encore constituer un obstacle (Carrieri et coll., 2010renvoi vers; Farrell et coll., 2010renvoi vers). Un calendrier vaccinal accéléré (injections à J0, J7-10 et J21), apportant une couverture comparable, a été proposé dans ce contexte (Marchou et coll., 1995renvoi vers; Gilbert et coll., 2004renvoi vers) et son efficacité a été démontrée. En France, conformément au guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des détenus, les Ucsa ont obligation de proposer et d’organiser la vaccination antivirale des personnes détenues.
En France, il n’existe pas de données sur les stratégies vaccinales pour le VHB. La seule donnée disponible est l’augmentation de la couverture vaccinale chez les détenus entrants qui passe de 14 % en 1997 à 31 % en 2003 (Mouquet, 2005renvoi vers). Les données préliminaires du programme Pri2de montrent cependant que 80 % des établissements déclarent proposer une vaccination aux détenus lorsque la sérologie est négative.
L’accès aux antirétroviraux dans les prisons françaises est décrit comme satisfaisant par le rapport conjoint d’évaluation de l’organisation des soins aux détenus des ministères de la Santé et de la Justice (2001) de même que les traitements post-exposition bien que peu de données existent sur le recours effectif à ces derniers. Divers témoignages font état de délivrance de pailles pour le sniff ou ponctuellement de remise par des soignants de matériel d’injection mais aucune donnée précise n’existe.
L’activité sexuelle en prison, qu’elle soit homo- ou hétérosexuelle (de parloirs, permissions), délibérée ou subie (viols, prostitution) est une réalité. L’existence de contaminations par le VIH ou d’autres infections sexuellement transmissibles a déjà été étayée dans différentes études en prison (WHO, 2007brenvoi vers). La mise à disposition de préservatifs pour les détenus est considérée comme bien acceptée, sans conséquence négative et permettant la réduction des comportements à risques (WHO, 2007brenvoi vers).
En France, l’accès aux préservatifs est à peu près généralisé à toutes les prisons mais les conditions d’accès restent incertaines. Dans l’enquête de l’ORS Paca (Rotily, 1998renvoi vers) réalisée dans 25 établissements pénitentiaires, 23 déclaraient en délivrer. Un tiers des détenus déclarait ne pas être informé d’un accès possible aux préservatifs et 29 % déclaraient que cet accès ne pouvait se faire que par formulation de la demande auprès d’un soignant. Les données récentes du programme Pri2de montrent qu’en 2010, quasiment tous les établissements mettent à disposition des détenus des préservatifs, localisés essentiellement à l’Ucsa, mais que dans seulement un établissement sur deux le lubrifiant est associé. En revanche, la mise à disposition de préservatifs féminins n’est retrouvée que dans 20 % des établissements accueillant des femmes. Il n’existe à notre connaissance pas de donnée plus détaillée et récente et aucune étude d’impact. Ceci est à mettre en écho avec la difficulté à évoquer la question de la sexualité en prison, aussi bien de la part des détenus que des soignants et des personnels pénitentiaires.
L’OMS (WHO, 2007brenvoi vers) recommande que :
• dans les prisons ne le proposant pas, la mise à disposition de préservatifs soit rapidement mise en place et rapidement étendue ;
• les préservatifs soient facilement et discrètement accessibles dans différents endroits de la prison, sans qu’il soit nécessaire de les demander ou de les prendre sous le regard d’autrui ;
• des lubrifiants soient également mis à la disposition des détenus ;
• les femmes détenues doivent avoir accès aux préservatifs et carrés de latex.
Qu’il s’agisse de matériel de tatouage, de petit matériel d’injection (filtres, tampons...) ou de matériel pour le sniff ou l’inhalation, des expériences sporadiques sont rapportées mais aucune évaluation n’est disponible. Une distribution de matériel de tatouage stérile existe dans plusieurs pays européens mais a priori sans dispositif d’accompagnement ou d’évaluation (Stöver et coll., 2008renvoi vers). En France, pour le matériel de coiffure et, conformément au guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, les Ucsa doivent valider une procédure spécifique de décontamination des instruments utilisés.

Développement des outils, dispositifs et programmes dans le milieu carcéral, et obstacles à la mise en place des programmes

La question de l’usage de drogues durant l’incarcération est un sujet politiquement sensible puisque touchant aux fondements même de la Loi de 1970 pénalisant l’usage. Tout aménagement des stratégies de réduction des risques mobilise donc des enjeux dépassant largement le seul plan sanitaire ou organisationnel alors que comme nous l’avons vu, les enjeux de santé publique sont importants. L’OMS, dans sa « Déclaration sur la santé en prison et la santé publique » de Moscou du 24 octobre 2003, stipule que : « ... il est recommandé aux responsables des systèmes de santé publique et pénitentiaire de collaborer afin que la réduction des dommages devienne le principe qui préside à la politique de prévention de l’infection à VIH et du sida et de la transmission de l’hépatite en prison. ».
Bien que différents outils de réduction des risques existent, encadrés par la circulaire DGS/DH/DP du 5 décembre 1996, les données actuellement disponibles permettent de conclure qu’il n’y a pas aujourd’hui de politique réelle de réduction des risques en prison en France (Michel et coll., 2008renvoi vers). Cette question a déjà largement été abordée dans le rapport très détaillé de décembre 2000 de la mission santé-justice sur « la réduction des risques de transmission du VIH et des hépatites virales en milieu carcéral » (Stankoff et Dhérot, 2000renvoi vers). Dans sa conclusion générale, ce rapport indique (p. 69) : « Des insuffisances réelles sont apparues dans la mise en œuvre des mesures déjà existantes. Un défaut de mobilisation voire d’adhésion à la politique de réduction des risques a été mis en évidence. Il peut s’expliquer pour partie par le relâchement général de l’intérêt pour le VIH depuis l’apparition des multithérapies. Mais, d’une façon générale, les éléments de contexte semblent déterminants dans cette faible implication des acteurs. Il apparaît que les conditions de détention rendent plus difficile toute approche de prévention en détention et que l’objet même de la prison et le sens de la peine diminuent fortement l’acceptabilité des mesures de réduction des risques, dès lors qu’elles entrent en contradiction avec les textes ou, d’une façon générale, les normes de référence. » « Le groupe de travail ... a été amené à proposer un certain nombre d’améliorations mais également une démarche de fond destinée à faire évoluer les représentations et les mentalités. Il a également souligné la nécessité de poursuivre la recherche de données dans le domaine. ».
Il apparaît que le défaut d’adhésion en prison à la politique de réduction des risques n’est pas le seul fait des différentes catégories d’acteurs. Il manque une volonté « politique » permettant la mise en place des mesures que l’ « Evidence Based Science » analyse comme nécessaires.
Les expériences internationales insistent sur la nécessité de développer en prison une politique globale, associant simultanément l’ensemble des mesures de réduction des risques et de soins déjà évaluées et considérées comme efficaces dans le contexte pénitentiaire : information et éducation en particulier par les pairs, mise à disposition de préservatifs, traitement de la dépendance aux drogues en particulier par TSO pour les dépendances aux opiacés, dépistage et information sur le VIH, soins et soutien pour les sujets séropositifs pour le VIH, mise en place de programmes d’échange de seringues (Stankoff et Dhérot, 2000renvoi vers; WHO, 2007arenvoi vers et erenvoi vers).
Les carences constatées découlent des problèmes suivants : distribution d’eau de Javel malgré son inefficacité relative et le plus souvent sans guide d’utilisation ni condition de détention permettant une utilisation optimale, insuffisance d’accès aux préservatifs, non prise en compte des autres risques infectieux (sniff, tatouage...), politique vaccinale pour l’hépatite B non affirmée, hétérogénéité dans l’accès aux TSO malgré un développement progressif ces dernières années et absence de certains dispositifs existant pourtant au dehors (programmes d’échange de seringues, kits d’inhalation ou de sniff...). L’OMS soulignait dès 1993 l’importance de garantir pour chaque détenu le droit à un accès aux soins, mesures de prévention comprises, identique à celui en milieu libre. Sur le plan des mesures de réduction des risques infectieux, la France est nettement en deçà de ces recommandations.
Par ailleurs, les besoins sanitaires en consultations spécialisées (infectiologie, hépatologie, psychiatrie, addictologie...) sont importants et non satisfaits. Les équipes sont souvent en effectifs insuffisants avec des disparités importantes d’un établissement à l’autre. Des moyens supplémentaires dédiés sont nécessaires pour pouvoir avancer.
La circulaire DGS/DH/DP du 5 décembre 1996, si elle a permis de poser les bases efficaces d’un dispositif nécessaire avec l’avènement des TSO et les progrès de la lutte contre le sida, constitue sans doute actuellement un facteur limitant. Elle ne prévoit pas une équivalence d’accès aux outils de réduction des risques avec le milieu libre (contrairement aux recommandations de l’OMS) et préconise entre autre une délivrance supervisée quotidienne de buprénorphine haut dosage au détriment d’une individualisation des soins pour les usagers de drogues (entre 8 et 10 % des détenus sont sous traitement de substitution dans de nombreuses maisons d’arrêt de grande taille). Sa révision permettrait certainement d’ouvrir un nouveau débat sur la réduction des risques en prison.
Dans de nombreux pays, l’expérience en matière de réduction des risques infectieux en prison est plus ancienne et/ou plus avancée que celle de la France, et une littérature abondante démontre l’intérêt de certaines mesures. L’OMS a par ailleurs publié de nombreuses recommandations sur cette thématique depuis 2007. Il paraît donc pertinent de mettre en place actuellement, soit directement de nouvelles mesures, soit des dispositifs de type essai d’intervention ou projet pilote reposant sur l’expérience internationale et pouvant aboutir dans la continuité à l’adoption de nouvelles mesures. Les établissements à cibler sont ceux présentant la plus forte proportion d’usagers de drogues, notamment si une dynamique préexiste. Un état des lieux préalable identifiant et explorant la réalité des comportements à risque en détention dans le contexte actuel de l’usage de drogue (réduction des pratiques d’injection, importance de la consommation de stimulant, mésusage des TSO) afin de préciser les mesures de réduction des risques adaptées, paraît nécessaire.
L’étude Prevacar qui doit démarrer en 2010 (DGS/InVS), la réédition de l’enquête Coquelicot comprenant un volet pénitentiaire qui doit également démarrer fin 2010, le programme de recherche Pri2de de l’ANRS, soutenu par Sidaction et débuté en 2009 (dont les résultats préliminaires sont présentés ici), devraient permettre d’actualiser, dans des conditions méthodologiques satisfaisantes, les données portant sur les prévalences des affections virales, de l’usage de drogue et des pratiques à risque ainsi que l’état du dispositif de prévention et de soins dans les prisons françaises.
En conclusion, malgré les données internationales et des données françaises partielles en faisant état, les pratiques d’injection en milieu carcéral continuent à faire l’objet d’une minimisation reflétant une réalité : ce sont des pratiques dissimulées, non tolérées, moins fréquentes qu’au dehors mais effectuées avec des prises de risque considérables, et surtout confrontant le système répressif de l’usage de drogues à ses limites. Si la proportion d’usagers déclarant une dépendance à l’héroïne ou des pratiques d’injection à l’entrée en détention s’est réduite entre 1997 et 2003, aucune donnée actualisée n’existe et les proportions de détenus substitués par méthadone ou buprénorphine s’accroissent, atteignant le seuil des 10 %. Une partie des sujets substitués maintient des pratiques d’injection qu’il leur est difficile de déclarer simultanément à l’entrée en prison, une autre partie prend des risques vis-à-vis du VHC via les pratiques de sniffing notamment de buprénorphine haut dosage, et enfin, la consommation de stimulants par voie injectable est en plein développement en France avec une ré-ascension actuelle de l’héroïne (OFDT, 2010renvoi vers). Le dispositif actuel de réduction des risques en prison en France apparaît comme insuffisant et en deçà des standards recommandés sur le plan international notamment par l’OMS. Un ajustement est nécessaire.
La méconnaissance habituelle par les personnels intervenant en prison et les détenus dans leur globalité des enjeux sanitaires associés à l’usage de drogues conduisent à suggérer que toute action nouvelle à destination des usagers, constamment « sensibles », doit être précédée d’un travail de préparation et d’explication destiné à repérer les représentations et les modifier, et permettre l’adhésion des différentes catégories d’intervenants. Enfin, en raison de l’importance pour la communauté de la question de la santé des détenus et de la fréquence des comorbidités dans ce milieu (troubles psychiatriques, précarité sociale, conduites addictives, morbidités infectieuses...), une vaste réflexion sur la « santé en prison », le statut du détenu face au système de soin et les évolutions sociologiques conduisant à une telle concentration morbide au sein de la prison mérite d’être ouverte.

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