L’usage de drogues est associé à des risques sociaux et à des risques sanitaires et parmi ces derniers, des risques sanitaires infectieux. Ceux-ci sont d’une grande diversité et peuvent être liés directement à la consommation de drogues en particulier à la transmission par voie veineuse ou injectable de virus, bactéries ou autres : VIH/sida, hépatites virales B et C, abcès/endocardite/septicémie, ophtalmomycose (Kim et coll., 2002), tétanos (Beeching et Crowcroft, 2005), botulisme (Barry et coll., 2009), charbon (Ramsay et coll., 2010 Ringertz et coll., 2000) ou aux conditions de vie des usagers : tuberculose et pneumopathies (Hind, 1990a et b), infections sexuellement transmissibles (Kanno et Zenilman, 2002), VIH/sida, hépatites virales B, C. Ce chapitre s’intéressera aux risques sanitaires infectieux chroniques (VIH/sida, hépatites virales B et C) chez les usagers de drogues.

Les enquêtes épidémiologiques, même si elles sont souvent de méthodologies très diverses rendant difficiles les comparaisons et la présentation des résultats, ont apporté un certain nombre d’éléments permettant l’établissement de tendances évolutives des épidémies de VIH, de VHC et de VHB dans les populations d’usagers de drogues.

Deux indicateurs biologiques sont particulièrement utilisés pour étudier l’hépatite C. Le plus fréquemment utilisé est la présence d’anticorps anti-VHC qui signale un contact avec le virus sans distinguer les personnes guéries de celles encore porteuses. Un autre indicateur est la recherche d’ARN du VHC qui indique le portage du virus au moment où est réalisé le prélèvement.1

La description de l’épidémie de VHC dans le monde et en particulier chez les usagers de drogues n’est devenue possible qu’avec l’identification du virus en 1989 (Choo et coll., 1989) permettant la mise au point de tests diagnostiques. L’épidémie aurait commencé au décours de la seconde guerre mondiale (Alter, 2007) du fait d’un recours croissant aux traitements par voie injectable et du développement de l’usage de drogues par voie injectable. Une analyse a posteriori des sérums de patients admis pour une hépatite aiguë dans un hôpital australien entre 1971 et 1975 (Thomson et coll., 1998) objective la réalité d’une épidémie en développement touchant particulièrement les usagers de drogues par voie injectable. Parmi les 1 511 personnes étudiées, 17 % présentaient une hépatite C, cette proportion augmentant entre 1971 et 1975. Le risque relatif (RR) de présenter une sérologie positive pour le VHC est particulièrement élevé chez les usagers de drogues injecteurs (RR=33).2

En 1999, l’OMS estime que 170 millions (OMS/WER, 1999) de personnes dans le monde dont 8,9 millions pour la région Europe de l’OMS sont infectées par le VHC, soit une prévalence globale de 3,1 % et de 1,03 % pour la région Europe de l’OMS (figure 5.1).

Une revue des données disponibles (Mühlberger et coll., 2009) portant sur 22 pays (dont la France) de la région Europe de l’OMS calcule une prévalence VHC en 1999 entre 1,1 % et 1,3 % et une incidence annuelle moyenne de 6,19 cas d’hépatite C pour 100 000 personnes (IC 95 % [4,90-7,48]) pour la période 1997-2004.

Dans la région Europe de l’OMS, le VHC aurait été responsable de 86 000 décès en 2002, soit 35 % des décès par cirrhose et 32 % des décès par hépatocarcinome. En 2004, 6 411 greffes hépatiques ont été réalisées dans la région Europe de l’OMS et presque un quart (23 %) serait en lien avec une infection par le VHC.

En Espagne, en 2000, le VHC aurait été responsable de 70 % des décès par hépatocarcinomes et de 50 % des décès par cirrhose (García-Fulgueiras, 2009).

En France, il a été estimé qu’en 2001, 2 646 décès étaient imputables au VHC soit 4,5 décès pour 100 000 personnes (Marcellin et coll., 2008). Parmi les personnes décédées, 10,5 % étaient co-infectées par le VIH, 35 % consommaient excessivement de l’alcool, 95 % souffraient d’une cirrhose et 33 % d’un hépatocarcinome.

En France, en 2004 (Meffre et coll., 2010), la prévalence des anticorps anti-VHC en population générale âgée de 18 à 80 ans était de 0,84 % (IC 95 % [0,65-1,10]), soit 367 055 personnes (IC 95 % [269 361-464 750]) ayant été en contact avec le VHC. Parmi elles, 57,4 % (IC 95 % [43,2-70,5]) connaissaient leur statut sérologique. Cette connaissance était beaucoup plus élevée chez les anciens usagers de drogues par voie injectable (93,2 %) et les personnes transfusées avant 1992 (66,5 %) que chez les autres (25,6 %). L’ARN viral a été détecté chez 65 % (IC 95 % [50-78]) des sujets anti-VHC positifs correspondant à 232 196 sujets (IC 95 % [167 869-296 523]) infectés par le VHC (0,53 % de la population 18-80 ans) et pouvant le transmettre.

Entre 2001 et 2007, parmi les personnes dépistées positives récemment (Brouard et coll., 2009) prises en charge dans un centre de référence (9 184 personnes), la part des contaminations pour lesquelles le facteur de risque principal suspecté était l’usage de drogues par voie intraveineuse, est passée de 39,6 à 35,5 % chez les hommes et de 15,9 à 12,7 % chez les femmes tandis que celle des usagers de drogues par voie nasale est passé de 15,1 à 12,5 % chez les hommes et de 5,4 à 6,1 % chez les femmes.

En 2007, les usagers de drogues représentaient 57,2 % des hommes et 36,1 % des femmes parmi les personnes de moins de 50 ans récemment dépistées positives (Brouard et coll., 2009).

Selon le rapport de l’OEDT (2009), le VHC est particulièrement présent dans toutes les populations d’usagers de drogues par voie injectable de l’Union Européenne. En 2006-2007, les taux de prévalence d’anticorps anti-VHC au sein d’échantillons nationaux d’usagers de drogues par voie injectable restaient élevés, variant de 18 à 95 %. La moitié des pays faisaient état de taux supérieurs à 40 % (figure 5.2). À l’intérieur de chaque pays, les taux de prévalence du VHC pouvaient varier considérablement selon les régions ou les populations étudiées.

La prévalence observée parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse de moins de 25 ans et ceux s’injectant depuis moins de deux ans sert d’indicateur indirect de l’incidence du VHC chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. Les études récentes (2006-2007) mettent en évidence des variations importantes au sein de l’Union Européenne suggérant des niveaux hétérogènes et pouvant être particulièrement élevés, de l’incidence du VHC.

En France, les estimations de prévalence du VHC par des études multicentriques récentes chez des usagers de drogues sur des échantillons biologiques étaient de 59,8 % en 2004 auprès de 1 462 personnes dont 70 % ayant pratiqué l’injection au cours de la vie (Jauffret-Roustide et coll., 2006) et en 2006, de 42 % chez 362 usagers de structures de première ligne ayant injecté au moins une fois dans la vie et de 7 % chez 138 usagers de structures de première ligne, usagers de drogues mais déclarant ne s’être jamais injectés (Cadet-Taïrou et coll., 2008). Toutefois les comparaisons de ces résultats restent délicates du fait de la diversité des recrutements géographiques, de dispositifs, de méthodes de prélèvements (sang capillaire versus salive) et de stratégies d’enquête différents.

Depuis le début des années 2000, il semble que l’on observe un fléchissement de la prévalence de l’infection par le VHC chez les usagers de drogues injecteurs en France (Bello, 2010) (figure 5.3). Cela pourrait s’expliquer par l’impact des mesures de santé publique prises en France et par des évolutions des pratiques des usagers de drogues. L’accessibilité du traitement antiviral a fait l’objet d’efforts importants. En 2008, 70,5 % des usagers des Caarud se déclarant séropositifs au VHC ont consulté dans l’année pour cette pathologie chronique et plus du quart est sous traitement (28,0 %) soit 5,5 % de plus qu’en 2006 (Toufik et coll., 2008 Cadet-Taïrou et coll., 2010). Parallèlement, la pratique du dépistage se diffuse. Elle permet à l’usager infecté de bénéficier d’un suivi et le cas échéant d’un traitement. La part des usagers de drogues rencontrés dans les Caarud n’ayant jamais pratiqué de dépistage du VHC a diminué. Cependant, la régularité des dépistages reste nécessaire tant que le risque persiste, et constitue un facteur efficace pour la précocité du suivi et la protection d’autrui. La part des dépistages récents s’est accrue pendant la décennie 2000 (Cadet-Taïrou et coll., 2010).

Toutefois, la plupart de ces études s’appuient sur des données déclaratives des usagers, or, il est établi que la méconnaissance d’une séropositivité pour le VHC chez des personnes préalablement testées n’est pas rare, entraînant une sous-estimation de la prévalence réelle : 35 % en 1998 à Toulouse (Bello et coll., 1998) et 27 % en 2004 dans une étude française multicentrique (Jauffret-Roustide et coll., 2006).

Quatre synthèses de la littérature internationale sur l’incidence du VHC chez les usagers de drogues par voie injectable (Hagan, 1998 Hocking et coll., 2001 Roy et coll., 2002 Mathei et coll., 2002) ont étudié entre 20 et 100 publications. Les incidences médianes estimées par ces quatre publications sont de 9, 12, 16 et 16 pour 100 personnes-années.

Une étude longitudinale d’incidence de l’infection du VHC auprès d’une population d’usagers de drogues, menée entre 1999 et 2000 dans le Nord et l’Est de la France, a estimé cette incidence à 9 pour 100 personnes-années et à 11 pour 100 personnes-années parmi les injecteurs actifs c’est-à-dire ayant injecté au moins une fois dans les six mois précédents l’inclusion (Lucidarme et coll., 2004). Une extrapolation de ces résultats aux usagers de drogues injecteurs actifs présumés VHC négatifs estimait qu’à cette époque entre 2 700 et 4 400 nouveaux cas de contamination surviendraient en France chaque année (Emmanuelli et coll., 2003).

Dans le monde, il est estimé (Mathers et coll., 2008) que parmi les 15,9 millions de personnes (entre 11,0 et 21,2 millions) qui recourent à des drogues par voie injectable, environ 3 millions (0,8 à 6,6 millions) seraient positives pour le VIH, les régions les plus concernées étant l’Europe orientale, l’Asie orientale et l’Asie du Sud-Est et l’Amérique Latine.

En Europe, la prévalence chez les usagers de drogues par voie injectable est au-dessus de 40 % en Ukraine et en Estonie et entre 20 et 40 % en Espagne et en Russie (Mathers et coll., 2008).

Depuis 2003, au sein de l’Union Européenne comme en France, le nombre de nouvelles contaminations par le VIH liés à l’usage de drogues par voie intraveineuse diminue (OEDT Rapport 2009). Chez les usagers de drogues par voie injectable s’injectant depuis moins de deux ans, la prévalence du VIH est en-dessous de 10 % dans 15 pays de l’UE (dont la France) et au-dessus dans trois (Portugal, Estonie, Lettonie). À la fin 2007, l’incidence de la contamination par le VIH chez les usagers de drogues par voie injectable restait apparemment faible dans la plupart des pays de l’Union Européenne (4,7 cas pour un million d’habitants). Toutefois, en Bulgarie et en Suède, le taux des nouvelles infections détectées a augmenté (passant en Bulgarie de 0,3 nouveau cas par million d’habitants en 2002 à 5,6 cas en 2007, et en Suède, de 3,5 nouveaux cas par million d’habitants en 2002 à un pic de 6,7 cas en 2007, avant de revenir aux niveaux précédents en 2008). Ces observations suggèrent la poursuite éventuelle d’épidémies parmi les usagers de drogues par voie d’injection. En Europe de l’Est la situation est particulièrement préoccupante (Wiessing et coll., 2008). L’Ukraine présente le plus grand nombre de cas d’infections par le VIH nouvellement rapportés chez les usagers par injection en 2007 (7 087 cas), suivie par l’Ouzbékistan (1 816 cas) et le Kazakhstan (1 246 cas), tandis qu’en 2006, la Russie a fait état de 11 161 nouveaux cas.

Selon l’OEDT (rapport 2009), la déclaration de taux de prévalence de plus de 5 % chez les jeunes usagers par injection (échantillons d’au moins 50 toxicomanes par voie injectée de moins de 25 ans) tend également à démontrer que la transmission du VIH se poursuit dans plusieurs pays : en Espagne (données nationales, 2006), en France (cinq villes, 2006), en Estonie (deux régions, 2005>), en Lituanie (une ville, 2006) et en Pologne (une ville, 2005).

En France, la prévalence du VIH en population générale est difficile à déterminer. Des études de séroprévalence ont été menées jusqu’en 1997, le nombre total de personnes infectées par le VIH a été estimé à 105 000 (89 000-120 000) dont 27 000 usagers de drogues par voie veineuse (26%). Depuis, la prévalence est estimée par rétrocalcul à partir de l’incidence cumulée. En 2003, elle était évaluée à 97 000 (61 000-177 000).

D’après les données issues des déclarations obligatoires de cas de sida, le nombre de cas attribués à l’usage de drogues par voie injectable a connu un maximum en 1993 (1 495 nouveaux cas) pour diminuer jusqu’à 51 en 2008 (figure 5.4).

En France, les estimations de prévalence du VIH multicentriques récentes chez des usagers de drogues sur des échantillons biologiques étaient de 10,8 % en 2004 auprès de 1 462 personnes dont 70 % ayant pratiqué l’injection au cours de la vie (Jauffret-Roustide et coll., 2006) et en 2006, de 8,5 % chez 484 usagers de structures de première ligne dont 72 % ont injecté au moins une fois dans la vie (Cadet-Taïrou et coll., 2008). Toutefois les comparaisons de ces résultats restent délicates du fait de recrutements géographiques et de méthodes de prélèvements (sang capillaire versus salive) différents.

L’évolution des données de prévalence déclarée de l’infection par le VIH au sein de populations d’usagers de drogues en France (figure 5.5) au cours du temps dessine une tendance décroissante, reflet d’une fréquence de plus en plus rare des nouvelles contaminations.

Si ces évolutions sont satisfaisantes, le problème n’est pas complètement résolu. En effet, le taux de nouvelles contaminations par le VIH (Le Vu, 2009) chez les usagers de drogues par voie intraveineuse de 18 à 69 ans en France estimé à 91 pour 100 000 usagers de drogues par voie intraveineuse (soit 70 contaminations) reste 18 fois supérieur à celui de la population hétérosexuelle du même âge.

Dans le monde, deux milliards de personnes ont été infectées par le virus de l’hépatite B (VHB), plus de 360 millions de personnes en sont porteuses chroniques et 600 000 personnes décèdent chaque année d’une pathologie secondaire au VHB (Shepard et coll., 2006).

Aux États-Unis, le nombre de cas estimés d’hépatite B aiguë a diminué de 82 % entre 1990 et 2007 pour atteindre une estimation de 1,5 cas pour 100 000 personnes en 2007 (Daniels et coll., 2009). L’incidence estimée la plus élevée se situe dans la tranche d’âge des 25-44 ans (2,9 pour 100 000).

Le nombre de cas notifiés de VHB dans l’Union Européenne et pays associés (European Economic Area/ European Free Trade Association) rapporté à la population a diminué au cours des dix dernières années de 6,7 cas pour 100 000 en 1995 à 1,5 cas pour 100 000 en 2005. En 2005, 6 977 nouveaux cas de VHB ont été notifiés (Rantala et Van de Laar, 2008). Le groupe le plus touché était celui des 25-44 ans. Les hommes étaient 1,8 fois plus touchés que les femmes.

En France métropolitaine en 2004, parmi les personnes âgées de 18 à 80 ans, la prévalence estimée de la présence d’anticorps anti-HBc était de 7,3 % (IC 95 % [6,5-8,2]) correspondant à 3,1 millions de personnes (IC 95 % [2,8-3,5]) ayant eu un contact avec le VHB (Meffre et coll., 2010). La prévalence de l’AgHBs (marqueur d’une infection active par le VHB) était de 0,65 %, soit 280 821 personnes touchées dont seules 44,8 % connaissent leur statut.

On estime le nombre annuel d’infections par le VHB durant la période 2004-2007 à 2 578 (IC 95 % [2 320-2845]), soit une incidence de 4,1 cas pour 100 000 habitants (IC 95 % [3,7-4,5]) (Antona, 2009). Les circonstances potentielles de contamination les plus souvent retrouvées dans les six mois précédant le diagnostic sont : les relations sexuelles à risque (35,7 %), les voyages en pays de moyenne ou forte endémie (21,9 %), l’exposition familiale (7,7 %), la vie en institution (4,4 %) et l’usage de drogues (2,3 %).

Il a été estimé qu’en 2001, 1 327 décès étaient imputables au VHB en France, soit 2,2 décès pour 100 000 personnes (Marcellin et coll., 2008). Parmi les personnes décédées, 11 % étaient co-infectées par le VIH, 15 % consommaient excessivement de l’alcool, 93 % souffraient d’une cirrhose et 35 % d’un hépatocarcinome.

Pour lutter contre le VHB, contrairement au VHC et au VIH, on dispose d’un vaccin efficace. Toutefois, en l’absence d’une politique systématique de vaccination contre l’hépatite B, la prévalence du VHB chez les usagers de drogues est plus élevée qu’au sein de la population générale. Elle est plus élevée chez les usagers de drogues par voie injectable que chez les usagers de drogues non injectables.

Selon l’OEDT (OEDT, 2009), en 2006-2007, trois des dix pays qui ont fourni des données biologiques ont fait état d’une prévalence d’anti-HBc de plus de 40 % chez les utilisateurs de drogues injectables.

Van Houdt et coll. (2009) décrivent l’évolution de l’hépatite B au sein d’une cohorte d’usagers de drogues à Amsterdam de 1985 à 2002. L’étude ne se poursuit pas au-delà puisqu’à partir de 2003 tous les participants à la cohorte sont vaccinés contre l’hépatite B. À l’inclusion, la prévalence des personnes positives aux anti-HBc était de 62 % chez les injecteurs et 26 % chez les non injecteurs (53 % globalement). L’incidence annuelle du VHB est restée relativement stable jusqu’en 1993 (5,9 pour 100 personnes-années) puis a diminué jusqu’à 0 pour 100 personnes-années en 2002. L’incidence cumulée sur treize ans était de 34 % chez les usagers de drogues par voie injectable et de 8 % chez les usagers de drogues non injectables. Une étude réalisée à partir d’un programme d’échange de seringues à Malmö (Mansson et coll., 2000) montrait un taux de séroconversion de 11,7 % par 100 personnes-années.

Les usagers de drogues auraient un taux d’hépatites B fulminantes plus important probablement du fait de leur exposition à des facteurs de potentialisation de dommages hépatiques tels l’alcool ou une co-infection par le virus delta (Garfein et coll., 2004).

En France, les usagers de drogues ne connaissent pas bien leur statut pour le VHB. Par ailleurs, on ne dispose pas d’enquêtes multicentriques récentes avec prélèvements biologiques au sein de populations d’usagers de drogues permettant de disposer d’estimations de prévalence de l’infection et/ou du portage chronique du VHB. En 2004, dans une enquête multicentrique auprès de 1 462 usagers de drogues, 43 % déclaraient avoir été vaccinés contre le VHB, 47 % ne pas l’être et 10 % ne pas savoir leur statut (Jauffret-Roustide, et coll., 2009). En 2006, parmi 929 usagers de structures de première ligne, 36 % ignoraient leur statut, 8 % se déclaraient contaminés, 16 % non contaminés et 40 % vaccinés (Cadet-Taïrou et coll., 2010) (tableau 5.I).

Parmi les personnes se disant vaccinées3 contre le VHB, 45 % déclaraient avoir reçu trois injections, 25 %, deux injections, 28 % une seule injection et 1 % aucune injection.

Plus les usagers sont jeunes, plus ils ont de chance d’avoir entamé une vaccination (tableau 5.II).

Les facteurs de contamination possibles pour l’ensemble de la population (transfusion et produits sanguins avant 1992, exposition professionnelle, exposition nosocomiale...) par le VHC, le VIH et le VHB, restent relativement peu importants comparés aux modalités de contamination fréquentes que sont les usages de drogues par voie injectable.

De 1995 à 2005, en Europe, les modalités de contamination vraisemblables les plus fréquentes, parmi les cas déclarés de personnes diagnostiquées avec une pathologie liée au VHC, sont l’usage de drogues par voie injectable et avoir été transfusé avant 1991 (Rantala et van de Laar, 2008). Selon une étude (Wiessing et coll., 2008) sur des cas de VHC de huit pays européens diagnostiqués au cours de la période 2003-2006, mis à part l’Allemagne (35 %) et la Croatie (53 %) la part d’usagers de drogues par voie injectable comme mode vraisemblable de contamination se situait entre 74 et 100 %.

En France, en 2004 (Meffre, 2010), en population générale âgée de 18 à 80 ans, les facteurs indépendamment associés à la présence d’anti-VHC étaient : l’usage de drogues par voie veineuse (OR=94,1 ; IC 95% [25,9-342,0]) ou nasale (OR=6,9 ; IC 95 % [2,2-21,3]), un antécédent de transfusion avant 1992 (OR=6,0 ; IC 95% [2,5-14,6]), un antécédent de tatouage (OR=2,3 ; IC 95 % [1,0-5,4]), le fait d’être bénéficiaire de la CMU complémentaire (OR=2,0 ; IC 95 % [1,0-4,3]), la naissance dans un pays de prévalence VHC au dessus de 2,5 %, et un âge supérieur à 29 ans.

Outre les facteurs de contamination possibles pour l’ensemble de la population, certains facteurs sont spécifiques ou plus fréquents chez les usagers de drogues. Parmi ces facteurs, certains sont indiscutables, d’autres font l’objet de débats scientifiques.

Le partage du ou des matériels pour la réalisation de l’injection (seringue et aiguille) ou de matériels de préparation du produit (filtre, cuillère, eau...) sont des facteurs de risque pour les personnes ayant recours à la voie injectable.

La contamination par le VHC survient rapidement chez les usagers de drogues par voie intraveineuse après le début de la pratique de l’injection. À Melbourne entre 2005 et 2007, la prévalence du VHC au recrutement était de 70 % (Miller et coll., 2009). Elle était de 31 % chez les usagers de drogues par voie injectable qui s’injectaient depuis un an ou moins et de 53 % parmi ceux qui s’injectaient depuis une durée comprise entre un et deux ans.

L’injection et les pratiques qui y sont rattachées sont des modes majeurs de contamination. Toutefois, des contaminations surviennent chez des usagers de drogues déclarant n’avoir jamais eu recours à l’injection (usagers de drogues non injectables). De nombreuses études montrent des taux de prévalence du VHC chez des usagers de drogues non injectables très supérieurs à ceux des populations générales correspondantes. Scheinmann et coll. (2007) ont identifié 28 études pertinentes sur ce thème entre janvier 1989 et janvier 2006. Ils constatent des taux de prévalence du VHC variant de 2,3 % à 35,3 %. Même s’il existe une hétérogénéité méthodologique, il apparaît certain que ces populations présentent une prévalence plus élevée que les populations non utilisatrices de drogues. Parmi 352 usagers de drogues non injectables d’Amsterdam recrutés entre 1985 et 2005, 6,3 % étaient positifs pour le VHC, l’incidence observée était de 0,49 pour 1 000 personnes-années (Van den Berg et coll., 2009).

Pour les usagers de drogues non injectables consommant par voie nasale, l’une des hypothèses est que le partage d’outils de consommation (pailles) permet une transmission. Il a été objectivé que le VHC est présent dans les mucosités nasales d’une partie des personnes porteuses du VHC dans le sang (McMahon et coll., 2004 Aaron et coll., 2008) et sur les instruments servant à consommer (Aaron et coll., 2008) rendant la transmission par ce biais vraisemblable. Une étude portant sur 182 usagers de drogues non injectables pris en charge entre 2003 et 2004 montrait une prévalence de 12,6 %, les facteurs de risques associés étaient le partage de « inhalation tube of crack cocaine » (OR=3,6), la présence de tatouage (OR=3,5) et un âge supérieur ou égal à 34 ans (OR=3,9) (Macias et coll., 2008). Jauffret-Roustide et coll. (2009), au décours d’une analyse multivariée portant sur 1 462 usagers de drogues enquêtés en France en 2004 ont constaté une association entre le fait d’avoir consommé du crack dans le dernier mois et une contamination par le VHC (OR=2,65).

Neaigus et coll. (2007) ont suivi des usagers de drogues non injectables à New-York entre 1996 et 2003. L’incidence du VHC était de 2,7 pour 100 personnes-années. Les facteurs indépendamment associés à une infection sont liés à des pratiques sexuelles (être un homme qui reçoit de l’argent ou de la drogue en échange de relations sexuelles : OR=5,6 ; [1,2-25,6]) et à des pratiques de partage de matériel de consommation de crack (OR=4,5 ; IC 95% [1,5-13,2]). Une étude cas témoins menée en France, avec un recrutement entre 1997 et 2001 auprès de 460 personnes VHC positif sans facteur de risque clairement identifié, a mis en évidence une association avec l’usage de cocaïne par voie nasale (OR=4,5 ; IC 95% [1,6-13,3]) (Karmochkine et coll., 2006).

Parmi des jeunes errants canadiens, avoir plus d’un tatouage (OR=1,8 ; IC 95 % [0,95-3,6]) apparaissait marginalement associé au VHC, le risque principal étant l’injection (Roy et coll., 2001). Chez des usagers de drogues non injectables de New-York, il a été constaté une association des tatouages avec l’infection par le VHC (OR=2,2 ; IC 95 % [1,0-4,7]) (Gyarmathy et coll., 2002). Une autre étude, également chez des usagers de drogues non injectables, constate une association du VHC avec les tatouages faits par un ami, un proche ou une connaissance par rapport à l’absence de tatouage (7,3 % versus 3,4 %; OR=3,61 ; IC 95% [1,15-11,26]) (Howe et coll., 2005). En France, en 2004, un antécédent de tatouage (OR=2,3 ; IC 95% [1,0-5,4]) était indépendamment associé au VHC (Meffre et coll., 2010). Par le biais d’une approche originale, Haley et Fischer (2003) montrent que l’usage de drogues par voie injectable est fortement associé à la fois à la survenue d’une hépatite aiguë (OR=5,9) et d’une sérologie positive au VHC (OR=7,2), tandis que le tatouage est fortement associé à une sérologie positive pour le VHC (OR=6,5) mais pas à la survenue d’une hépatite aiguë. Cette différence pourrait s’expliquer par la variabilité de l’inoculum (moindre en cas de tatouage). De toute évidence, au-delà de la réalisation d’un ou de plusieurs tatouages, ce sont les conditions de réalisation de ces tatouages qui vont déterminer une possible contamination par le VHC. En France, le rôle des tatouages dans les contaminations par le VHC devrait être réduit à l’avenir par la mise en place récente d’un cadre réglementaire (Décrets 2008-149 du 19 février 2008 et 2008-210 du 3 mars 2008). La population des usagers de drogues étant vraisemblablement concernée par les tatouages et en particulier les tatouages artisanaux, des outils d’information dédiés apparaissent nécessaires.

Des conditions sociales dégradées sont associées à la contamination par le VHC. Aux |$$|AAEtats-Unis, un revenu en dessous du seuil de pauvreté et une scolarité d’une durée inférieure à 12 ans étaient associés à une contamination par le VHC (Armstrong, 2006). Une étude canadienne (Kim, 2009) a mis en évidence qu’un habitat instable augmentait le risque de contamination par le VHC (RR=1,47 ; IC 95 % [1,02-2,13]). En France, le fait d’être bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU) et d’avoir fait une scolarité d’une durée inférieure à 12 ans sont des facteurs associés à une contamination par le VHC (Meffre et coll., 2010).

Toutefois, cette association ne doit pas faire supposer que des conditions sociales dégradées sont la cause d’une contamination, mais plutôt un indicateur de conditions favorisant la contamination. Ainsi, une étude des facteurs de risque de VHC parmi des sans domicile fixe (884) de la région de Los Angeles a montré une prévalence de 22 % et objectivé comme facteurs de risque l’injection (25 fois plus que les non usagers de drogues par voie injectable) et l’usage récent de crack (1,5 fois plus) (Nyamathi et coll., 2002). En analyse multivariée les facteurs indépendamment associés au VHC étaient un âge de plus de 40 ans ; chez les usagers de drogues par voie injectable, l’usage quotidien récent de crack ; chez les usagers de drogues non injectables, vivre indépendamment avant 18 ans et l’usage quotidien récent d’alcool.

La transmission sexuelle du VHC existe mais reste beaucoup plus rare que pour le VIH ou le VHB (Ghosn, 2005). Elle semble particulièrement faible chez des couples sérodifférents monogames strictes (Vandelli, 2004). Toutefois, certains facteurs semblent favoriser cette transmission : l’infection par le VIH (Ghosn et coll., 2006), la présence concomitante d’infections sexuellement transmissibles ulcératives (Alter et coll., 1999), des pratiques sexuelles entraînant des lésions génitales (pénétration anale...). Dans deux études américaines (Alter et coll., 1999 Armstrong et coll., 2006) portant sur 21 241 et 15 079 personnes infectées par le VHC, la prévalence du VHC augmente avec le nombre de partenaires sexuels au cours de la vie. Des études (Thomas, 1995 Van Doornum, 1991 Petersen et coll., 1992) auprès de personnes ayant de nombreux partenaires sexuels montrent une prévalence élevée du VHC. Une étude auprès de jeunes injecteurs (Neaigus et coll., 2007) identifie comme facteur indépendamment associé au VHC, chez des hommes déclarant ne pas partager leurs matériels d’injection, le fait d’avoir eu plus de 40 partenaires sexuels. L’investigation de 29 cas d’infection par le VHC chez des hommes (tous séropositifs pour le VIH) ayant des relations avec des hommes (Gambotti et coll., 2005) et sans facteur de risque habituel pour l’hépatite C, a mis en évidence une fréquence élevée de pratiques à risque (relations anales non protégées, fisting) et d’infections sexuellement transmissibles concomitantes (41 %).

Un grand nombre de partenaires sexuels, des pratiques à risque, la présence concomitante d’infections sexuellement transmissibles ulcérantes et une immunodépression acquise sont des facteurs qui pourraient faciliter la contamination par le VHC. Le possible recours à la prostitution chez certains usagers de drogues les expose plus particulièrement à des contaminations sexuelles.

Le VIH se transmet par voie sexuelle, parentérale (injection de drogues, accident d’exposition au sang, injection médicale avec du matériel souillé...) et de la mère à l’enfant (principalement lors de l’accouchement et durant l’allaitement). Lornyamathi s de rapports hétérosexuels, les femmes sont plus exposées que les hommes à une contamination par le VIH.

Parmi les usagers de drogues recourant à la voie injectable, c’est le partage de matériels d’injection (seringues, aiguilles, petit matériel) qui permet la contamination. Parmi les usagers de drogues, la promiscuité sexuelle pour obtenir des drogues ou de l’argent peut entraîner une contamination. Il existe des méthodes de prévention efficaces pour le risque sexuel (préservatif), les risques parentéraux (non partage de matériels d’injection) et la transmission mère-enfant (thérapie antivirale autour de l’accouchement, alimentation de substitutions).

Au sein de l’Union Européenne et de l’espace économique européen (rapport ECDC, 20094 ), 25 656 cas de contaminations par le VIH ont été notifiés en 2008, soit 61 cas par million de personnes (figure 5.6). Les relations sexuelles entre hommes sont à l’origine de 40 % des contaminations, les relations hétérosexuelles de 29 % et l’injection de drogues de 6 %. Dans la partie Est de la région Europe de l’OMS, la contamination par injection représente 45 % des contaminations. Entre 2004 et 2008, le nombre de cas liés à l’injection de drogues a diminué de 46 % au sein de l’Union européenne et de l’espace économique européen.

En France, selon l’InVS (Cazein et coll., BEH-Web, 20095 ), parmi les personnes découvrant leur séropositivité en 2008, 60 % ont été contaminées par rapports hétérosexuels, 37 % par rapports homosexuels et 2 % par usage de drogues injectables. Les usagers de drogues injectables sont majoritairement de nationalité française (77 %), 10 % sont de nationalité d’un pays d’Europe de l’Est ou du Centre et 6 % d’Afrique du Nord. Leur nombre diminue depuis 2003. Parmi les diagnostics de sida en 2008 avec un mode de contamination renseigné, il s’agit de contamination hétérosexuelle pour 64 % des cas, homosexuelle pour 24 % et d’usage de drogues injectables pour 9 %. La diminution du nombre de cas de sida sur les dix dernières années se poursuit chez les usagers de drogues injectables.

Dans les pays avec une incidence moyenne ou élevée (fréquence du HBsAg ≥ 2 %), les modes de transmission les plus fréquents sont la transmission materno-fœtale et la transmission domiciliaire. En revanche, dans les pays de faible incidence, comme l’Europe occidentale, le VHB s’acquiert généralement par l’usage de drogues injectées, les relations sexuelles ou le piercing (Shepard et coll., 2006). Il y a des éléments, au moins au Danemark et aux Pays-Bas, en faveur d’une augmentation récente des contaminations VHB secondaires à des relations sexuelles (Cowan, 2005 Veldhuijzen et coll., 2005), mais l’injection reste le principal mode de transmission dans beaucoup de pays (Gay, 1999 Cowan, 2005 Judd et coll., 2007). Aux États-Unis entre 1990 et 2007 (Daniels et coll., 2009), lorsque le mode de contamination était connu, une contamination sexuelle était vraisemblable pour une majorité des personnes et 15% était rattaché à un usage de drogues par voie intraveineuse. En France, en 2004, en population générale âgée de 18 à 80 ans, les facteurs indépendamment associés à une infection passée par le VHB (anti-HBc +) étaient : l’usage de drogues par voie intraveineuse (OR=19,9 ; IC 95 % [7,5-53,1]), être un homme ayant eu des relations sexuelles avec un autre homme (OR=4,3 ; IC 95 % [5,1-40,2]), être bénéficiaire de la couverture médicale universelle complémentaire (OR=1,7 IC 95% [1,3-2,3]), avoir moins de 12 années de scolarité (OR=1,6 ; IC 95 % [1,2-2,3]), avoir été hospitalisé au moins trois mois en service psychiatrique (OR=2,3 ; IC 95 %[1,3-4,1]), être né dans un pays de forte endémicité (HbsAg > 2,0 %) pour le VHB, être âgé de plus de 29 ans et ne pas résider dans le nord-ouest de la France (Meffre et coll., 2010). La prévalence de l’HbsAg était plus élevée chez les hommes (1,1 %) que chez les femmes (0,21 %), chez les bénéficiaires de la CMU complémentaire (1,8 %) que chez les non bénéficiaires (0,57 %) et chez les personnes nées dans un pays d’Afrique subsaharienne (5,25 %) que chez celles nées en France métropolitaine (0,55 %) (Meffre et coll., 2010).

Comme pour le virus de l’hépatite C, la consommation de drogues par voie injectable est certainement responsable d’une grande partie des contaminations par le VHB chez les usagers de drogues par voie injectable. Parmi les usagers de drogues non injectables, de multiples facteurs ont été évoqués tels le partage de matériels de consommation de drogues par voie nasale (paille...) ou fumée (pipe à crack...) ou encore des pratiques sexuelles à risque (nombre important de partenaires sexuels, relations anales insertives, pratiques favorisant les saignements...). La durée de l’usage de drogues apparaît comme un facteur fréquemment associé à une contamination par le VHB tant chez les usagers de drogues par voie injectable (Kuo et coll., 2004 Vallejo et coll., 2008 Miller et coll., 2009) que chez les usagers de drogues non injectables (Gyarmathy et coll., 2002 Ferreira et coll., 2009).

Les facteurs associés à l’hépatite B ont été étudiés en analyse multivariée au sein de la cohorte d’usagers de drogues d’Amsterdam entre 1985 et 2002 (Van Houdt et coll., 2009). Une injection récente augmente le risque d’injection du VHB (RR= 6,8 [3,2-14,5]). Ce risque diminue en fonction de l’âge (RR=0,96) et quand l’usager de drogues s’est fait suivre récemment (RR=0,94) (lors de la visite, ils sont systématiquement vaccinés contre le VHB).

Aux Pays-Bas en 2004, la plupart des cas identifiés d’hépatite B aiguë étaient liés à une transmission sexuelle, principalement homosexuelle et la part liée à l’usage de drogues semblait marginale (Van-Houdt et coll., 2007).

Au sein d’une population de 259 injecteurs de 18-30 ans et s’injectant depuis moins de sept ans, les facteurs de risques associés à une contamination par le VHB étaient le fait de s’être prostitué (hommes : OR=7,3 ; [2,1-25,6] ; femmes : OR=5,2 ; [1,1-24,6]) et chez les femmes uniquement le fait d’avoir eu un partenaire sexuel infecté par le VIH ou le VHC ou le VHB (Neaigus et coll., 2007).

Parmi une cohorte d’usagers de drogues non injectables new yorkais (Neaigus et coll., 2007) suivie entre 1996 et 2003, l’incidence du VHB était de 3,3 pour 100 personnes-années. Les usagers de drogues non injectables ont été probablement infectés par des contacts sexuels à risque. Les facteurs associés au VHB étaient : femme ayant des relations anales non protégées (OR=6,8), avoir des partenaires sexuels récents (OR=6,2) et être un homme ayant des partenaires sexuels masculins (OR=5,7). Une autre étude parmi des usagers de drogues non injectables en Hongrie (Gyarmathy, 2002) montre une association du VHB avec des relations homosexuelles chez les hommes et un antécédent de syphilis.

Parmi 852 usagers de drogues non injectables brésiliens, le fait d’avoir eu plus de dix partenaires sexuels et de ne pas utiliser de préservatifs est associé à une contamination par le VHB (Ferreira et coll., 2009). Chez des usagers de drogues non injectables espagnols (Vallejo et coll., 2008), l’infection par le VHB était associée au sexe féminin (OR=2,6 ; IC 95 % [1,1-6,2]). Selon les auteurs, le sur-risque chez les femmes pourrait être lié aux pratiques prostitutionnelles et/ou aux relations sexuelles non protégées avec un partenaire régulier qui s’injecte. Des résultats similaires sont obtenus dans une étude américaine (Kuo et coll., 2004) auprès d’usagers de drogues non injectables, le fait d’être une femme augmente de près de quatre fois le risque de contamination (OR=3,8 ; IC 95 % [1,3-11,2]), et les usagers de drogues non injectables qui ont plus de 11 années d’activité sexuelle ont un risque augmenté (OR=3,1 ; IC 95 % [1,1-9,2]).

Une étude brésilienne montre une augmentation du risque d’infection par le VHB en fonction du nombre de tatouages (OR=2,04 pour deux tatouages et OR=3,48 pour 3 tatouages ou plus) et une augmentation du risque d’infection par le VHB, le VHC ou le VIH en cas de tatouage réalisé par un non professionnel (Nishioka et coll., 2002). Ces auteurs insistent sur le fait de considérer les tatouages comme des marqueurs indirects de contamination par l’un de ces virus. Chez des usagers de drogues non injectables espagnols, l’infection par le VHB était lié au fait d’être tatoué (OR=3,1 ; IC [1,2-8,2]) (Vallejo, 2008). Selon les auteurs, les tatouages réalisés dans des conditions d’hygiène non drastiques sont susceptibles de transmettre l’hépatite B. Toutefois, cela est difficile à mettre en évidence chez les usagers de drogues par voie injectable du fait de l’importance de l’injection comme mode de contamination.

Plusieurs études étrangères récentes (Écosse : Champion et coll., 2004 Brésil : Burattini et coll., 2000) documentent le risque de contracter les virus VIH et/ou VHC en fonction du temps passé en prison et de la pratique d’injection. Une étude récente en Géorgie fait ressortir en analyse multivariée les facteurs d’âge, de durée d’incarcération (supérieure à 5 ans), des rapports homosexuels et de la dénutrition. Aux États-Unis, le risque de séroconversion VHC est évalué à 1,1 % par année de détention (Reindollar, 1999).

En France, l’enquête ANRS-Coquelicot (Jauffret-Roustide et coll., 2006 Jauffret-Roustide et coll., 2009) menée auprès de 1 462 usagers de drogues montre que plus de la moitié (61 %) ont connu au moins une incarcération. Parmi ces usagers, 12 % disent avoir eu recours à une injection en prison, dont 30 % ont partagé leur seringue.

Les pratiques de tatouage sont fréquentes, 19 % des personnes détenues ont recours au tatouage pendant l’incarcération selon l’étude de Rotily (Rotily et Toubiana, 1994), notamment les usagers de drogues par voie intraveineuse qui le signalent pour 25 % versus 9 % chez les non usagers de drogues par voie intraveineuse, mais ces chiffres sont anciens. Des machines à tatouer sont retrouvées à l’occasion des fouilles. Toutefois, cette pratique semble perdre de l’importance.

Les risques sexuels pris avant l’incarcération apparaissent importants notamment chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. Contraintes, consenties ou prétendument telles, les relations sexuelles en prison existent et apparaissent particulièrement exposées6 . Enfin, un cas de séroconversion VIH a pu être documenté (rapport sexuel non protégé) (Macher et coll., 2006), cette publication insiste particulièrement sur la nécessité de repérer les signes et les symptômes de la primo-infection.

Selon une étude américaine (Jafa et coll., 2009), les personnes en détention contaminées par le VIH ont pour facteurs de risque : relations sexuelles, tatouage, usages de drogues par voie injectable.

Une méta-analyse (Vescio et coll., 2008) rassemblant 30 études sur la prévalence du VHC chez des détenus montre que les usagers de drogues par voie intraveineuse ont 24 fois plus de risque d’être séropositifs pour le VHC que les non injecteurs. Chez les détenus VHC séropositifs, l’odds-ratio est 3 fois plus élevé chez les détenus tatoués par rapport à ceux non tatoués. Enfin, l’odds-ratio de séroprévalence VHC est plus élevé (1,44) chez les femmes que chez les hommes en raison d’un taux plus important d’incarcération chez les femmes lié à des comportements à risque de contamination par le VHC (prostitution, usage de drogue injectable ou de crack ou cocaïne).

En conclusion, en France, au cours des années 2000, on observe une poursuite de la baisse de la prévalence du VIH/sida entamée depuis le début des années 1990. Cette évolution satisfaisante de l’épidémie liée au VIH pourrait s’expliquer notamment par la moindre fréquence de l’injection et le développement des stratégies de « réduction des risques » (diffusion de matériel d’injection stérile, traitements de substitution, développement des structures de « première ligne »). La situation préoccupante constatée en Europe orientale et la persistance d’une surincidence du VIH chez les usagers de drogues par injection en France doivent inciter à poursuivre un travail de fond contre la survenue de nouvelles contaminations par le VIH.

Pour une part importante des usagers problématiques de drogues, la prévalence de l’hépatite C (VHC) reste à un niveau très élevé malgré des signes récents pouvant laisser penser à une amorce de décroissance chez certaines populations. La multiplicité des modes possibles de contaminations par le VHC ainsi que les caractéristiques du virus contribuent à cette situation insatisfaisante. Une poursuite et une diversification des actions de prévention de nouvelles contaminations sont plus que jamais nécessaires.

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