I - Données issues des expertises collectives

2009


ANALYSE

4-

Troubles mentaux

La santé mentale est une composante essentielle de la santé humaine. Une proportion non négligeable d’enfants et d’adolescents souffre de troubles qui interfèrent avec leur développement, freinent leurs apprentissages scolaires et compromettent leur devenir par une répercussion sur leur qualité de vie au quotidien et sur celle de leur famille.

Définitions

Les classifications utilisées actuellement au plan international sont la Classification internationale des maladies, troubles mentaux et troubles du comportement (CIM-10, OMS, 1992renvoi vers et 1993renvoi vers) et la quatrième édition du Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994renvoi vers; DSM-IV-TR, 2000renvoi vers). En France, la Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent est toujours largement utilisée en clinique spécialisée (Misès et Quemada, 2002renvoi vers). Une correspondance entre les classifications malgré les différences conceptuelles est possible (Misès et coll., 2002renvoi vers , annexe 1).
Les troubles mentaux abordés ici sont les suivants :
• autisme et troubles envahissants du développement (TED) ;
• trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) ;
• trouble des conduites ;
• troubles anxieux ;
• troubles de l’humeur ;
• troubles des conduites alimentaires ;
• schizophrénie.

Autisme et troubles envahissants du développement

L’autisme infantile est définit dans la CIM-10 comme « un trouble envahissant du développement caractérisé par un développement anormal ou altéré, manifeste avant l’âge de trois ans, avec une perturbation caractéristique du fonctionnement dans chacun des trois domaines psychopathologiques suivants : interactions sociales réciproques, communication, comportement (au caractère restreint, stéréotypé et répétitif). Par ailleurs, le trouble s’accompagne souvent de nombreuses autres manifestations non spécifiques, par exemple des phobies, des perturbations du sommeil et de l’alimentation, des crises de colère et des gestes auto-agressifs ».
L’autisme infantile est donc un trouble sévère et précoce du développement affectant le langage et les capacités de communication, les interactions et relations sociales. Le jeu et les activités tendent à être répétitifs et associés à un manque d’imagination. Le plus souvent les parents reconnaissent les premiers signes durant les deux premières années de vie (Fombonne et de Giacomo, 2000renvoi vers). Des variantes de l’autisme sont décrites telles que le trouble désintégratif, le syndrome d’Asperger et l’autisme atypique (Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified ou PDDNOS) qui toutes font partie du spectre des troubles envahissants du développement. Deux maladies d’origine génétique (le X fragile et la sclérose tubéreuse de Bourneville) sont fortement associées au syndrome autistique (Fombonne, 1999renvoi vers). Un retard intellectuel est aussi fréquemment observé.

Trouble déficit de l’attention/hyperactivité

Le terme « hyperactivité » souvent employé pour le trouble déficit de l’attention/hyperactivité désigne un syndrome associant hyperactivité motrice, inattention et impulsivité. Les deux classifications (CIM-10 et DSM-IV) requièrent la présence d’un nombre suffisant de symptômes d’inattention et d’hyperactivité/impulsivité non congruents avec le niveau de développement général et persistant depuis plusieurs mois ; ces symptômes doivent être observables dans plusieurs contextes (à la maison et à l’école) et être associés à des troubles de l’adaptation et du fonctionnement social. Le trouble est désigné comme trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) dans le DSM-IV. C’est cette appellation qui sera utilisée ultérieurement.
Si la moyenne d’âge où le diagnostic est généralement posé est de 7 ans, les travaux suggèrent un début précoce du trouble qui pourrait dans certains cas être observé dès l’âge de 3 ans. Les premières manifestations sont généralement comportementales, de type agitation et intolérance à la frustration. Néanmoins, le repérage des difficultés attentionnelles chez le jeune enfant est difficile. En outre, il existe un décalage entre l’apparition des premières manifestations cliniques et leur retentissement sur le fonctionnement de l’enfant, celui-ci n’étant effectif que plus tardivement. Les troubles sont souvent associés à un retard d’acquisition du langage, et plus tard à des problèmes spécifiques d’apprentissage de la lecture et de l’écriture. Le TDAH se complique parfois de troubles oppositionnels et du trouble des conduites.

Trouble des conduites

Le trouble des conduites est défini dans la CIM-10 catégorie F91 comme « un ensemble de conduites répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l’âge du sujet, comme en témoignent au moins trois critères au cours des 12 derniers mois et au moins un au cours des 6 derniers mois. Le trouble entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. Ces critères sont de 4 ordres : conduites agressives dans lesquelles des personnes ou des animaux sont blessés ou menacés dans leur intégrité physique, conduites où des biens matériels sont endommagés ou détruits, sans agression physique, fraudes ou vols, violations graves des règles établies ».
La CIM-10 fait la distinction entre différents types de trouble des conduites :
• le type socialisé versus type mal socialisé, qui se définissent respectivement par la présence versus l’absence de relations amicales durables dans le groupe d’âge ;
• le type limité au milieu familial, dans lequel les troubles ne s’expriment que dans le cadre de l’habitat familial ;
• le trouble oppositionnel avec provocation (TOP).
Le DSM-IV distingue le trouble en fonction de l’âge : le trouble débutant avant l’âge de 10 ans et le trouble débutant après l’âge de 10 ans. Ses deux sous-types se différencient par la symptomatologie, l’évolution, la répartition selon les sexes et la comorbidité. La sévérité du trouble est appréciée en trois niveaux : bas, moyen, élevé.

Troubles anxieux

La CIM-10 définit les troubles anxieux comme « des troubles caractérisés essentiellement par la présence de manifestations anxieuses qui ne sont pas déclenchées exclusivement par l’exposition à une situation déterminée. Ils peuvent s’accompagner de symptômes dépressifs ou obsessionnels, ainsi que de certaines manifestations traduisant une anxiété phobique, ces manifestation étant toutefois manifestement peu sévères ou secondaires ».
Certains enfants éprouvent des troubles anxieux constitués de symptômes qui sont très intenses et retentissent sur leur adaptation et/ou qui persistent anormalement longtemps et bien après l’âge auquel ces symptômes disparaissent dans le développement normal. Parmi les troubles anxieux, les nosographies distinguent plusieurs variantes. L’anxiété de séparation (ADS) est caractérisée par une peur intense d’être séparé des figures parentales pour des raisons aussi variées qu’improbables. Les phobies spécifiques (P) sont des peurs de stimuli circonscrits (qui changent avec l’âge : le noir, les animaux, les fantômes…) associées à un évitement des situations anxiogènes par l’enfant et/ou une gêne psychologique marquée. Les troubles anxieux généralisés (TAG) consistent en une anxiété persistante, diffuse et portant sur l’avenir, les performances passées ou le sentiment d’incompétence personnelle, généralement accompagnée de signes physiques (tension musculaire, difficultés de concentration et de sommeil, plaintes somatiques diverses). La phobie sociale (PS) correspond à une peur d’être observé et humilié par les autres dans des situations sociales (parler en public, manger devant les autres…). L’agoraphobie (A) est caractérisée par une peur d’être éloigné de son domicile ou de se trouver dans des situations (par exemple, foules) dont il peut être difficile de s’échapper ; ces symptômes étant ou non accompagnés d’attaques de panique (AP), une autre forme de troubles anxieux (March, 1995renvoi vers; Bernstein et coll., 1996renvoi vers). Pendant longtemps l’existence de stress post-traumatique chez l’enfant a été ignorée, les parents, les enseignants et mêmes les professionnels de la santé ayant tendance à minimiser l’impact traumatique des événements stressants auxquels l’enfant peut être confrontés. La symptomatologie de l’état de stress post-traumatique se regroupe toujours autour de trois dimensions principales : reviviscence de l’événement, conduites d’évitement et émoussement de la réactivité générale, hyperactivité neurovégétative. Chez l’enfant, il est fréquent cependant que le tableau clinique ne soit pas complet. Tous les auteurs s’accordent à dire que, quelle que soit la symptomatologie présentée, ces enfants doivent être traités tant les conséquences de ce trouble sur le fonctionnement de l’enfant et sur son développement ultérieur sont importantes. Il est habituel de décrire chez l’enfant deux formes cliniques principales de l’état de stress post-traumatique, en fonction de la nature du traumatisme subi : l’enfant peut être exposé à un seul événement traumatisant (traumatismes de type 1 : catastrophe naturelle, enlèvement, accident…) ou être soumis à des traumatismes répétés (traumatismes de type 2 : maltraitance physique, abus sexuels, guerre, internement…). Dans les traumatismes de type 2, la mise en place de mécanismes de défense et d’adaptation (déni, répression des affects, identification à l’agresseur, agressivité retournée contre soi…) va conduire à des modifications progressives de la personnalité.
Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) sont caractérisés par la présence intrusive d’obsessions sous la forme d’idées, de pensées, d’images ou d’impulsions qui sont persistantes, récurrentes, et produisent une anxiété et une gêne marquées chez le sujet qui en reconnaît souvent le caractère incongru. Les obsessions les plus fréquentes concernent la contamination par les germes, la symétrie, ou les catastrophes. Elles sont souvent accompagnées de compulsions qui sont des actes destinés à réduire l’anxiété engendrée par les obsessions ; par exemple, si l’obsession consiste à penser qu’une porte n’est pas fermée, la vérification itérative qui s’ensuit aide à réduire l’anxiété associée à la pensée obsédante. Les compulsions les plus fréquentes sont des rituels de lavage, de vérification, de comptage, ou de toucher. Les symptômes des TOC sont remarquablement similaires chez l’adulte et chez l’enfant ou l’adolescent. Chez le jeune toutefois, la perception du caractère inapproprié des symptômes (égodystonie) peut manquer. L’âge moyen de début est de 10 ans. Il n’a été individualisé en tant qu’entité pathologique chez l’enfant que très récemment et il est toujours caractérisé par le délai important entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic.
Les taux de comorbidité entre les différents types de troubles anxieux sont très élevés.

Troubles de l’humeur

La CIM-10 (OMS, 1992renvoi vers) définit ainsi les troubles de l’humeur : « Ce groupe réunit les troubles dans lesquels la perturbation fondamentale est un changement des affects ou de l’humeur, dans le sens d’une dépression (avec ou sans anxiété associée) ou d’une élation. Le changement de l’humeur est habituellement accompagné d’une modification du niveau global d’activité, et la plupart des autres symptômes sont soit secondaires à ces changements de l’humeur et de l’activité, soit facilement compréhensibles dans leur contexte. La plupart de ces troubles ont tendance à être récurrents et la survenue des épisodes individuels peut souvent être mise en relation avec des situations ou des événements stressants. »
La définition clinique de la dépression au sens du diagnostic psychiatrique repose ainsi sur trois éléments : la présence d’une constellation de symptômes dépressifs (humeur dépressive, troubles du sommeil, fatigue...), leur persistance sur plusieurs semaines (au moins deux semaines) et un retentissement sur le fonctionnement social général (baisse de rendement, difficultés relationnelles, isolement, incapacité à remplir son rôle social habituel…). Les formes cliniques les plus communes de dépression sont la dépression majeure et le trouble dysthymique. Les critères diagnostiques pour ces formes cliniques de troubles de l’humeur chez l’enfant sont les mêmes que ceux utilisés chez l’adulte, à quelques modifications mineures près. Les troubles dépressifs surviennent dans la majorité des cas avec d’autres troubles comorbides, particulièrement les troubles anxieux.
Les troubles bipolaires sont définis par une succession chez le même individu d’épisodes dépressifs et d’états maniaques (catégorie I du trouble bipolaire) ou hypomaniaques (catégorie II). Ces derniers états sont caractérisés par une irritabilité, une élévation de l’humeur allant parfois jusqu’à l’euphorie, une fuite des idées et une accélération du débit vocal, des idées de grandeur, une diminution du sommeil, une distractibilité et des comportements agités pouvant mettre le sujet en danger (dépenses sans compter, comportements sexuels inappropriés…). Les états maniaques alternent avec les états dépressifs à des rythmes et selon des séquences variés qui dépendent du sujet. Chez les sujets jeunes, les états maniaques et dépressifs s’enchaînent souvent vite, donnant lieu à des présentations mixtes ou à cycle rapide. En outre, les idées délirantes et symptômes psychotiques sont fréquents chez les adolescents, ce qui crée des difficultés particulières pour le diagnostic différentiel avec la schizophrénie.
Chez les enfants et adolescents déprimés, les idées suicidaires sont présentes dans 60 % des cas et les tentatives de suicides dans 40 % des cas. Un antécédent de tentative de suicide est prédictif de la survenue d’un épisode dépressif dans l’année (Andrews et Lewinsohn, 1992renvoi vers).

Troubles des conduites alimentaires : anorexie et boulimie

Les troubles des conduites alimentaires (TCA) peuvent être définis de façon catégorielle avec l’anorexie et la boulimie. La CIM-10 définit l’anorexie mentale comme « un trouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient ». Elle se manifeste par un refus de maintenir le poids au-dessus d’un certain seuil minimum normal pour l’âge et la taille, par une peur intense de gagner du poids, une distorsion de l’image corporelle et de la forme du corps et, chez les filles, par la présence d’une aménorrhée pendant au moins trois cycles consécutifs.
La boulimie est définie par la CIM-10 comme « un syndrome caractérisé par des accès répétés d’hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids corporel, conduisant à une alternance d’hyperphagie et de vomissements ou d’utilisation de laxatifs ». Ces épisodes récurrents de fringale alimentaire surviennent au moins deux fois par semaine pour une durée de trois mois, s’accompagnent d’un sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire avec utilisation régulière de laxatifs ou de diurétiques, de vomissements induits, de régimes ou jeûnes stricts, ou d’exercice physique intense pour lutter contre la prise de poids, et d’une préoccupation persistante sur la forme et le poids du corps.

Schizophrénie

Pour la CIM-10, « les troubles schizophréniques se caractérisent habituellement par des distortions fondamentales et caractéristiques de la pensée et de la perception ainsi que par des affects émoussés ou inappropriés ».
Le diagnostic de la schizophrénie de l’enfant et de l’adolescent est fondé sur les mêmes critères diagnostiques que chez l’adulte. Les critères diagnostiques principaux sont de trois ordres : la présence de symptômes psychotiques (idées délirantes, hallucinations, catatonie, troubles du cours de la pensée, symptômes négatifs, pauvreté idéique et des affects), une détérioration globale du comportement et de l’adaptation par rapport à la période prémorbide, et une durée des troubles qui persistent au minimum six mois pendant lesquels se succèdent souvent une phase de prodrome, une phase active et une phase résiduelle.

Prévalences

À partir des résultats de 49 enquêtes internationales recensées dans l’expertise collective, une estimation de la prévalence de l’ensemble des troubles mentaux (y compris le trouble des conduites) varie de 5 % à 25 %. La moyenne des taux a été estimée à 12,5 % (tableau 4.Irenvoi vers ). Il ne faut néanmoins pas oublier que cette moyenne prend en compte des troubles de nature et de gravité diverses. Toutefois, elle permet d’avoir un aperçu global du poids de la pathologie mentale chez les enfants. Une enquête française réalisée à Chartres sur plus de 2 000 enfants âgés de 6 à 11 ans (Fombonne, 1994renvoi vers) a donné une estimation très voisine (12,4 %). Cette moyenne intègre des troubles qui varient dans leur sévérité.

Tableau 4.I Prévalence des troubles mentaux chez l’enfant (données issues des études internationales)

Troubles
Âge (années)
Prévalence moyenne (%)
Intervalle commun de variation entre les études (%)
Autisme et autres TED1
0-19
0,27
0,2-0,6
Trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH)
5-14
2
1-5
 
15-19
1
Troubles obsessionnels compulsifs (TOC)
8-12
0,15
 
13-19
1
0,6-3
Troubles anxieux
5-19
5
2-10
Troubles de l’humeur
6-12
0,5
0-2
 
13-19
3
1-5
Boulimie
17-19
1
0,5-4
Anorexie
15-19
0,18
0-1,3
Schizophrénie, troubles bipolaires2
5-12
0,004
 
13-14
0,1
 
15-19
0,5
Trouble oppositionnel avec provocation (TOP)
5-12
3-4
 
 
13-18
1-3
 
Trouble des conduites
5-12
2
 
 
13-18
3-9
 

1 TED : Troubles envahissants du développement ; 2 Le fait que les études aient souvent examiné la prévalence de toutes les psychoses, incluant à la fois troubles bipolaires et schizophrénie, explique que la prévalence soit donnée pour l’ensemble des deux troubles.

Les troubles les plus fréquents constituent deux grands groupes : les troubles émotionnels (troubles anxieux, troubles de l’humeur) et les troubles comportementaux (hyperactivité, troubles oppositionnels, trouble des conduites), dont la fréquence est à peu près comparable et voisine de 5 % à 6 %.
L’autisme est trois à quatre fois plus fréquent chez le garçon que chez la fille, mais les filles tendent à être plus sévèrement atteintes. L’âge des enfants étudiés varie mais la plupart des études sont concentrées sur l’âge scolaire (âge médian : 8,3 ans). L’autisme apparaît dans toutes les classes sociales. Un taux de prévalence de 9/10 000 était retenu lors de l’expertise collective Inserm (2002renvoi vers). En se basant sur ce taux, on pouvait estimer que la prévalence du syndrome d’Asperger était voisine de 3/10 000 et que la prévalence des autres troubles envahissants du développement, proches de l’autisme, mais n’en remplissant pas formellement tous les critères, était de 15,3/10 000 (1,7×9/10 000). Ainsi, la prévalence de toutes les formes de troubles envahissants du développement avoisinait 27,3/10 000. Dans des travaux récents, menés à Montréal, cette prévalence atteint 65/10 000, soit 0,6 % de la population, ou encore, 1 enfant sur 165 (Fombonne et coll., 2006renvoi vers).
Concernant le trouble déficit de l’attention/hyperactivité, l’influence de la classification retenue pour définir les cas est évidente. Les études utilisant le DSM produisent des taux variant de 0,4 % à 16,6 % et le plus souvent compris entre 5 % et 10 %. Les études reposant sur la CIM-10 donnent des résultats beaucoup plus bas, les taux variant de 0,4 % à 4,2 % avec une moyenne de 2 % environ pour la période de l’âge scolaire. Ce taux est estimé sans tenir compte du sexe ; la prévalence chez les garçons est plutôt voisine de 3-4 %, et chez les filles de 1 %. Ce taux semble fléchir à l’adolescence.
La prévalence du trouble des conduites s’avère plus élevée à l’adolescence (3-9 %) que pendant l’enfance (2 %). Une différence entre les sexes est observée. Pour les garçons, les taux sont de 1-2 % pendant l’enfance et de 5-9 % pendant l’adolescence ; pour les filles, les taux sont de 0-3 % pendant l’enfance et de 2-5 % pendant l’adolescence. La prévalence augmente jusqu’à l’âge de 15 ans environ quel que soit le sexe ; puis elle reste stable pour les garçons et diminue pour les filles.
La prévalence des troubles anxieux spécifiques est difficile à estimer avec précision. Pour les enfants d’âge scolaire, l’anxiété de séparation, les troubles anxieux généralisés et les phobies spécifiques sont responsables d’une morbidité non négligeable. La fréquence de ces troubles diminue légèrement à l’adolescence, mais d’autres troubles anxieux plus typiques de l’âge adulte (attaques de panique, phobie sociale, agoraphobie) apparaissent lors de cette période de la vie. Si l’on combine ensemble tous les troubles anxieux, une prévalence globale de 5 % peut être retenue entre les âges de 5 et 18 ans.
Les TOC, troubles relativement rares, sont plus typiques de la seconde partie de l’adolescence. Un taux de prévalence de 1 % peut être retenu pour les adolescents de 13 à 18 ans tandis qu’un taux beaucoup plus bas (0,15 %) paraît s’appliquer aux enfants de 8 à 12 ans. La prévalence chez les enfants plus jeunes est négligeable.
La dépression reste rare chez l’enfant de moins de 12 ans et sa prévalence peut être estimée à 0,5 %. Les taux de dépression augmentent à l’adolescence et une prévalence moyenne de 3 % pour les adolescents de 12 à 18 ans peut être avancée. La prévalence des autres formes de troubles dépressifs est mal connue, bien que, pour la dysthymie, la prévalence semble avoisiner 1 %. Cependant, comme la dysthymie est souvent associée à la dépression majeure, il est difficile, dans l’état actuel de nos connaissances, d’estimer sa fréquence propre, en dehors de son association à d’autres troubles de l’humeur.
L’anorexie mentale est rare et son taux peut être estimé à 1,8/1 000 jeunes filles dans le groupe des jeunes femmes âgées de 15 à 19 ans. Les taux sont négligeables chez les filles plus jeunes, et chez les hommes. La boulimie, dont le début est plus tardif, est plus fréquente et sa prévalence est, en moyenne, voisine de 1 %. Concernant l’anorexie, la prévalence pourrait être plus élevée (5 fois supérieure) que celle mentionnée dans le tableau car il est probable que seules les formes d’anorexie restrictive pure ont été recensées.
De rares études pour la schizophrénie à début précoce montrent que sa prévalence est très faible. Les taux rapportés dans deux études sont de 1,6/100 000 (Gillberg et coll., 1986renvoi vers; Gillberg, 2001renvoi vers) et de 1,9/100 000 (Burd et coll., 1987renvoi vers) chez les enfants de moins de 12 ans. Ces taux sont compatibles avec ceux d’autres études portant sur des échantillons de jeunes adultes ou adolescents atteints de schizophrénie ; l’examen de la distribution de l’âge de début des premiers troubles montre qu’environ 1 % seulement des troubles schizophréniques débute avant l’âge de 10 ans (Remschmidt et coll., 1994renvoi vers).
Les données sur les troubles bipolaires sont encore plus rares que pour la schizophrénie. Ainsi, pour des raisons pratiques, les taux sont estimés pour la catégorie comprenant à la fois la schizophrénie et les troubles bipolaires. Chez les enfants de 12 ans ou moins, ces troubles sont très rares avec un taux de prévalence combiné de 4/100 000. L’incidence augmente ensuite rapidement à l’adolescence avec un taux d’environ 0,5 % pour les jeunes de 15 à 19 ans. Pour les adolescents de 13-14 ans, le taux est intermédiaire et sera fixé arbitrairement à 0,1 %. Ces estimations sont parallèles à celles obtenues dans une étude suédoise (Gillberg et coll., 1986renvoi vers) où la prévalence cumulée pour toutes les psychoses a été estimée à 54/10 000 (soit 0,54 %) chez les jeunes de 13 à 19 ans.

Estimation pour la population française

Il faut souligner le manque de données épidémiologiques françaises. À partir des taux de prévalence relevés dans les études internationales et des données sur la structure par âge de la population française (Institut national d’études démographiques, année 2000), on peut donner une première estimation (tableau 4.IIrenvoi vers ) du nombre d’enfants souffrant de l’un des troubles psychiatriques décrits ci-dessus. Il s’agit d’estimations effectuées à partir d’une quarantaine d’études internationales. Ces estimations doivent être considérées comme un guide pour estimer l’impact potentiel des mesures de prévention et de soins se rapportant à chacune des pathologies considérées. Elles doivent être maniées avec prudence compte tenu du rôle de certains facteurs environnementaux sur les troubles mentaux et de la variabilité de ces facteurs selon les pays et les contextes culturels (impliqués également dans l’expression des troubles et leur tolérance sociale).

Tableau 4.II Estimation du nombre d’enfants et d’adolescents souffrant d’un trouble psychique en France*

 
Tranches d’âge (ans)
0-2
3-5
6-10
11-14
15-19
Total
Population
2 175 326
2 154 419
3 736 596
3 110 095
3 967 703
15 144 139
Autisme et autres TED
2 969
5 882
10 201
8 491
10 832
38 374
TDAH
14 296
74 732
62 202
39 677
190 907
TOC
3 432
17 939
39 677
61 048
Troubles anxieux
35 740
186 830
155 505
198 385
576 459
Dépression
15 143
34 995
127 703
177 841
Anorexie
3 571
3 571
Boulimie
12 218
12 218
Schizophrénie et troubles bipolaires
1 624
19 839
21 583

* En raison d’une tendance importante à la comorbidité (un sujet a souvent plusieurs troubles simultanément), on ne peut pas additionner les chiffres du tableau par colonnes pour estimer la morbidité globale liée à ces troubles

Facteurs de risque

La littérature rapporte plusieurs facteurs de risque de troubles mentaux de nature différente : le sexe, l’âge, les événements anté- et périnatals, la susceptibilité génétique, la morbidité psychiatrique parentale, l’environnement psychosocial….
Le sexe et l’âge ont des rôles distincts dans chacun des troubles étudiés. Jusqu’à l’âge de 12-13 ans, dans les secteurs infanto-juvéniles de psychiatrie, les garçons sont plus nombreux que les filles, puis ces dernières deviennent majoritaires et resteront tout au long de leur vie plus consommatrices de soins (Casadebaig et Chevalier, 1976renvoi vers; Casadebaig et Quemada, 1989renvoi vers). L’avant et l’après puberté marquent ainsi une frontière pour les troubles de l’humeur. Ces troubles touchent autant les garçons que les filles avant la puberté, puis les filles deviennent deux fois plus nombreuses à exprimer ainsi leur vulnérabilité (Fombonne, 1995renvoi vers; Hankin et coll., 1998renvoi vers). De même, les troubles des conduites alimentaires concernent avant tout les adolescentes (Flament et Jeammet, 2000renvoi vers). Le profil « sexe et âge » est différent pour les troubles schizophréniques et autistiques. Cinquante à 60 % des garçons schizophrènes ont eu leur première admission avant 25 ans, contre 30 % environ des filles. Celles-ci débutent en moyenne leur maladie 3 à 4 ans plus tard (Lewis, 1992renvoi vers). Pour les troubles autistiques, les garçons sont toujours majoritaires (Fombonne, 1999renvoi vers). Il semble que leur sur-représentation soit plus forte encore quand l’autisme n’est pas associé à un retard mental. Dans les études actuelles, le milieu social n’est pas retrouvé comme un déterminant.
Des études épidémiologiques montrent que l’incidence de différents troubles psychiatriques varie en fonction de la saison ou du lieu de naissance. Un excès de naissances hivernales chez les personnes souffrant de schizophrénie a été mis en évidence de manière reproductible par de nombreuses enquêtes conduites à travers le monde (d’Amato et Verdoux, 1995renvoi vers; Torrey et coll., 1997renvoi vers). Les travaux menés sur des personnes souffrant d’autisme suggèrent l’existence de pics de naissance de ces sujets au printemps ou en été. Ce phénomène reste toutefois inexpliqué : ces variations saisonnières pourraient être liées à des facteurs de risque environnementaux (température, photopériode, virus saisonnier, facteurs nutritionnels, toxiques et éventuellement facteurs psychosociaux eux-mêmes soumis à des variations saisonnières…). Plus récemment, des études ont montré que la naissance dans des zones à haute densité urbaine pourrait aussi être un facteur de risque indépendant pour la schizophrénie (Freeman, 1994renvoi vers; Marcelis et coll., 1999renvoi vers; Mortensen et coll., 1999renvoi vers).
Il paraît actuellement plausible que la période anté- et périnatale soit une période à risque au cours de laquelle l’exposition à des facteurs perturbant le développement cérébral pourrait augmenter la vulnérabilité pour les troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (Allen et coll., 1998renvoi vers). C’est le cas des complications pré- et per-partum, de facteurs tels que la prématurité, le petit poids de naissance, l’exposition à des agents infectieux (Morgan et coll., 1997renvoi vers; Brown et coll., 2000arenvoi vers ), à des substances psychoactives (Fergusson et coll., 1998renvoi vers; Steinhauser et Spohr, 1998renvoi vers; Walker et coll., 1999renvoi vers), des carences nutritionnelles sévères (Brown et coll., 2000brenvoi vers ), un stress intense (Glover, 1997renvoi vers) ou une dépression maternelle (Orr et Miller, 1995renvoi vers). Mais tous ces facteurs de risque potentiels demandent à être confirmés par des études.
D’après les études familiales et de jumeaux monozygotes et dizygotes, des facteurs génétiques jouent certainement un rôle dans les troubles mentaux. Mais l’implication de ces facteurs est différente selon le type de trouble. Elle est importante dans le déterminisme de l’autisme comme en témoignent toutes les études sur ce sujet avec une héritabilité (mesure statistique qui permet d’estimer la part génétique par rapport à l’environnement dans une population donnée) en moyenne de 80 % (Folstein et Rutter, renvoi vers et b ; Steffenburg et coll., 1989renvoi vers; Bailey et coll., 1995renvoi vers). Quant au trouble déficit de l’attention/hyperactivité et l’anorexie mentale, une héritabilité de 70 % en moyenne est décrite (Thapar et coll., 1995renvoi vers; Kipman et coll., 1999renvoi vers). La schizophrénie, le trouble des conduites, les troubles de l’humeur (surtout les troubles bipolaires) et les troubles anxieux (avec essentiellement les TOC et le trouble panique) ont une héritabilité en moyenne de 40-50 % (Gottesman et Bertelsen, 1989renvoi vers; Skre et coll., 1993renvoi vers; Pike et Plomin, 1996renvoi vers; Pike et coll., 1996renvoi vers; Rhee et Waldman, 2002renvoi vers). Cependant, ces résultats ne signifient pas une relation causale directe. Certains facteurs environnementaux (facteurs psychosociaux, carences affectives, déficit de l’attachement, maltraitances, …) peuvent moduler l’expression de cette vulnérabilité génétique dans un sens négatif alors que d’autres facteurs individuels ou environnementaux seront des facteurs protecteurs. Il ne s’agit pas d’une accumulation de facteurs de risque ou de protection mais plutôt d’interactions ou de synergie entre eux. Par ailleurs ces interactions s’exprimeront différemment selon les âges. Les travaux de recherche sur ces aspects sont encore balbutiants.
La morbidité psychiatrique parentale est un facteur de risque reconnu d’une souffrance psychique de l’enfant en général (Rutter et Quinton, 1984renvoi vers; Downey et Coyne, 1990renvoi vers). De même, d’autres facteurs familiaux tels que les conflits familiaux, la perte d’un parent, la maltraitance et la violence intra-familiale, le style éducatif sont rapportés dans de nombreux travaux comme des facteurs de risque pour les troubles mentaux de l’enfant (Dadds et Barrett, 1996renvoi vers; Emery et Lauman-Billing, 1998renvoi vers; Kelly, 2000renvoi vers; Wamboldt et Wamboldt, 2000renvoi vers).

Outils d’évaluation

Plusieurs outils ont été élaborés dans le champ de la psychopathologie infanto-juvénile, dans une approche catégorielle ou dimensionnelle, qu’il s’agisse d’instruments dits de screening, d’entretiens cliniques ou de techniques d’observation. L’intérêt et la valeur de ces divers instruments sont bien évidemment variables ; ils sont fonction des qualités statistiques (sensibilité et spécificité, validité interne et externe) et de constructions (facilité de passation, nombre de versions disponibles, auto-questionnaire et hétéro-questionnaire) propres à chacun de ces outils.
Le choix entre ces différents instruments est guidé par différents facteurs dont, en premier lieu, la nature du trouble. S’il s’agit de repérer l’existence de perturbations du comportement, les outils de screening sont généralement suffisants sans que ceux-ci puissent, toutefois, suffire à poser un diagnostic précis. En revanche, si l’objectif est de distinguer différents types ou catégories de perturbations émotionnelles et/ou des comportements, un entretien structuré ou semi-structuré avec l’enfant et/ou ses parents permettra, le plus souvent, d’affiner la caractérisation psychopathologique du trouble. L’âge de l’enfant et son niveau de compréhension verbale sont deux autres facteurs importants, conditionnant le choix de l’instrument à utiliser.

Entretiens diagnostiques

Dans le cadre de l’évaluation des problèmes de la sphère émotionnelle ou de comportement de l’enfant et de l’adolescent, le recours aux entretiens structurés ou semi-structurés est particulièrement recommandé (Friman et coll., 2000renvoi vers; Crowley et coll., 2001renvoi vers). En effet, les échelles, à elles seules, ne sauraient suffire ; bien qu’elles autorisent un relevé des symptômes gênants, elles ne permettent pas de porter un diagnostic clinique fiable. Le tableau 4.IIIrenvoi vers présente les quatre entretiens les plus souvent utilisés dans les études.

Tableau 4.III Entretiens cliniques dits « à large spectre »

Test/Références
Abréviation
Type
Application
Âge (ans)
Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Expanded Orvaschel et coll., 1982renvoi vers
K-SADS
Semi-structuré
Clinique et épidémiologique
6-16
Interview Schedule for Children Kovacs, 1985renvoi vers
ISC
Semi-structuré
Clinique
8-13
Diagnostic Interview Schedule for Children Shaffer et coll., 2000renvoi vers
DISC-IV
Structuré
Clinique
6-17
Child Assessment Schedule Hodges, 1986renvoi vers
CAS
Structuré
Clinique
7-12
Dans les entretiens structurés, les questions sont précises et à choix forcé ce qui permet de limiter la discordance interjuges.
Le Diagnostic Interview of Children and Adolescents (DICA) (Herjanic et Campbell, 1977renvoi vers) comprend 900 questions disponibles en version parents et enfants et est utilisable de 6 à 17 ans avec des items adaptés à l’âge de développement. Comparé aux autres entretiens diagnostiques, la validité du DICA semble moins bien établie.
Le Children’s Interview for Psychiatric Syndromes (ChIPS) (Weller et coll., 2000renvoi vers) est un entretien structuré destiné aux enfants et adolescents âgés de 6 à 18 ans, se référant au diagnostic DSM-IV et permettant une évaluation de l’adaptation sociale. Il existe une version parents et une version enfants. La durée de passation est relativement modérée comparée aux autres instruments de ce type (50 minutes chez des patients hospitalisés, 20 minutes en population générale).
Les entretiens semi-structurés sont destinés au recueil des informations par un clinicien et génèrent des diagnostics fiables. La formulation des questions est indicative, ce qui permet une approche plus libre que les entretiens hautement structurés. La durée de passation des entretiens à visée diagnostique varie entre 60 et 120 minutes.
La version la plus récente des Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-age children (Kiddie-SADS) (Puig-Antich et Chambers, 1978renvoi vers) et Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-age children-Present and Lifetime version (K-SADS-PL) permet des diagnostics selon les critères du DSM-IV et sur la vie entière ; elle est traduite en français, mais non validée. Elle comporte un entretien de dépistage et cinq suppléments pour le diagnostic des troubles. L’entretien est réalisé avec les parents puis l’enfant ou l’adolescent. L’échelle de dépression de la K-SADS a une consistance interne et une fidélité test-retest et interjuges satisfaisante (Chambers et coll., 1985renvoi vers; Kaufman et coll., 1997renvoi vers). Son utilité par rapport à d’autres instruments comme l’ADIS reste discutée, la fiabilité des diagnostics obtenus pour les troubles anxieux, et notamment pour les troubles hyperanxiété et anxiété de séparation, apparaissant plutôt mauvaise (Chambers et coll., 1985renvoi vers; Hodges, 1993renvoi vers). Il a été traduit en français, mais non validé.
L’Interview Schedule for Children (ISC) (Kovacs, 1985renvoi vers) est un entretien destiné aux enfants âgés de 8 à 17 ans et générant des diagnostics DSM-III-R. Peu de données de validation sont disponibles sur cet instrument.
Le Children Assessment Schedule (CAS) (Hodges et coll., 1982renvoi vers) est un entretien semi-structuré destiné à trois catégories d’âge (5-7 ans, 7-12 ans, 13-16 ans), particulièrement intéressant pour les enfants prépubères. Les données de validation sont satisfaisantes pour les troubles dépressifs et la concordance avec la K-SADS est bonne (Hodges et coll., 1990renvoi vers).
Le Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA) (Angold et Costello, 2000renvoi vers) est un entretien semi-structuré dérivé de la K-SADS, mais destiné à explorer un plus grand nombre de symptômes et utilisable de 9 à 17 ans. La durée de passation est d’une heure pour les parents et les enfants. En dehors des symptômes psychiatriques, le CAPA permet aussi d’évaluer le retentissement psychosocial et le fonctionnement familial. La fidélité test-retest est comprise entre 0,55 (pour le trouble des conduites) et 1,00 (pour l’abus de substances psychoactives). Des versions pour le jeune adulte et l’enfant préscolaire, ainsi qu’un instrument de dépistage dérivé du CAPA sont en cours d’élaboration.
Issu du Diagnostic Interview Schedule, le Diagnostic Interview Schedule for Children-Revised (DISC-R) (Shaffer et coll., 1988renvoi vers) existe en version enfants et parents (264 items chacun). Il s’adresse aux enfants de 6 à 17 ans. Le DISC-R et sa version précédente le DISC sont traduits en français, mais non validés. Les études de validation anglo-saxonnes montrent que la validité et la fiabilité de l’instrument sont insuffisantes chez l’enfant, meilleures chez l’adolescent.
Les difficultés d’utilisation des entretiens structurés et semi-structurés en particulier chez les jeunes enfants, ont conduit à l’élaboration de nouvelles formes de moyens diagnostiques standardisés basés sur une série d’image illustrant les critères du DSM-II-R et/ou du DSM-IV.
Le Dominic-R (Valla et coll., 2000renvoi vers) est un questionnaire en images informatisé destiné aux enfants âgés de 6 à 11 ans. Le stimulus visuel est complété par une information auditive et écrite. La version informatisée permet de dépister les phobies, l’anxiété de séparation et l’anxiété généralisée, les troubles dépressifs et dysthymiques, le trouble déficit d’attention/hyperactivité, le trouble oppositionnel avec provocation et le trouble des conduites. La fiabilité test-retest et la validité externe vis-à-vis du diagnostic clinique sont satisfaisantes. Une version française a été validée (Valla et coll ; 2002renvoi vers; Chan Chee et coll., 2003renvoi vers).
Le Pictorial Instrument for Children and Adolescents (PICA-III-R) (Ernst et coll., 2000renvoi vers) est destiné aux enfants et aux adolescents âgés de 6 à 16 ans, et codé selon le principe des échelles visuelles analogiques, permettant ainsi une évaluation de la sévérité.

Questionnaires ou échelle à large spectre

Les différentes échelles d’évaluation du comportement sont présentées dans le tableau 4.IVrenvoi vers .
L’échelle Children Behavior CheckList (CBCL) (annexe 2) (Achenbach et Edelbrock, 1973renvoi vers et 1983renvoi vers) est un questionnaire général rempli par les parents, qui évalue les aptitudes et les problèmes affectifs et comportementaux des enfants âgés de 4 à 16 ans. C’est un instrument qui comprend deux volets. Le premier évalue le fonctionnement de l’enfant dans trois domaines (école, loisirs, maison). Le second évalue de façon plus large 112 comportements et aboutit à un profil comportemental sur 8 dimensions différentes dont l’hyperactivité. Ce questionnaire comporte une sous-échelle correspondant aux manifestations dépressives et anxieuses (troubles internalisés), dont la cotation tient compte du sexe et de l’âge. Cet instrument a été traduit en français et validé (Fombonne et coll., 1988renvoi vers; Vermeersch et Fombonne, 1997renvoi vers; voir annexe 2). Son intérêt reste, encore néanmoins, plutôt d’ordre épidémiologique que clinique.
La Conners Parent Rating Scale (CPRS) et la Conners Teacher Rating Scale (CTRS) (Goyette et coll., 1978renvoi vers; Conners, 1982renvoi vers) ont été développées pour identifier les enfants présentant des comportements perturbateurs et évaluer l’efficacité des traitements. L’échelle pour parents fournit un facteur d’anxiété (limité cependant à 4 items). Ces échelles ont été traduites en français, mais non validées (Dugas et coll., 1987renvoi vers).
La Children-Global Assessment Scale (C-GAS) est un outil unidimensionnel qui évalue sur une échelle cotée de 0 à 100 le retentissement fonctionnel des manifestations observées. Elle est utile pour préciser le niveau de ce retentissement. Elle est disponible en français et a fait l’objet de nombreuses études de validation. Les données obtenues en population clinique et générale montrent qu’un score inférieur à 50 sur cette échelle justifierait une consultation.

Tableau 4.IV Échelles d’évaluation du comportement chez l’enfant et l’adolescent

Test
Références
Abréviation
Version
Âge (ans)
Child Behavior CheckList Achenbach et Edelbrock, 1983renvoi vers)
CBCL
Parents
4-16
Conners Parent Rating Scale Conners, 1982renvoi vers
CPRS
Parents
3-17
Home Situations Questionnaires Barkley, 1997renvoi vers)
HSQ
Parents
4-11
Personality Inventory for Children Lachar et coll., 1984renvoi vers
PIC
Parents
3-16
Eyberg Child Behavior Inventory Robinson et coll., 1980renvoi vers
ECBI
Parents
2-12
Louisville Behavior Check list Miller, 1984renvoi vers
LBC
Parents
4-17
Sutter-Eyberg Student Behavior Inventory-Revised Eyberg et Pincus, 1999renvoi vers
SESBI-R
Enseignants
2-16
New York Teacher Rating Scale for Disruptive and Antisocial Behavior Miller et coll., 1995renvoi vers
NYTRS
Enseignants
6-16
School Situations Questionnaires Barkley, 1997renvoi vers)
SSQ
Enseignants
4-11
Conners Teacher Rating Scale Conners, 1969renvoi vers
CTRS
Enseignants
3-17
Walker Problem Behavior Indentification Checklist Walker, 1983renvoi vers
WPBIC
Enseignants
Préscolaire et scolaire
Brown-Hamilton Behavior Rating Profile Brown et Hammill, 1978renvoi vers)
BHBRP
Parents et enseignants
6-14
Quay-Peterson Behavior Problem Checklist Quay et Peterson, 1967renvoi vers
QPBC
Parents et enseignants
5-17
Antisocial Process Screening Device Frick et Hare, 2001renvoi vers
APSD
Parents et enseignants
6-13

Échelles d’évaluation du tempérament

Le tempérament désigne les différences individuelles de réactivité émotionnelle et comportementale, observables précocement et relativement stables au cours de la vie (Purper-Ouakil et coll., 2002renvoi vers).
Il peut être utile de repérer les jeunes enfants présentant précocement au cours de leur développement des difficultés dans le registre tempéramental. Ces enfants constituent également une population « à risque » de développer ultérieurement des difficultés prononcées de comportement ; ces difficultés peuvent être de type hyperactivité/impulsivité voire un authentique TDAH, un trouble oppositionnel avec provocation ou un trouble des conduites. Bien que la valeur prédictive d’un tempérament réputé « difficile » soit à pondérer en fonction des facteurs environnementaux, cette catégorie d’enfants peut constituer la cible d’interventions préventives dont les résultats, en termes d’efficacité, commencent à être empiriquement étayés. Le tableau 4.Vrenvoi vers présente les principales échelles utilisées. Les données recueillies auprès des parents doivent tenir compte, dans tous les cas, du climat éducatif et social dans lequel se développe l’enfant. L’appréciation parentale du tempérament de l’enfant reflète la qualité de l’accord entre parents et enfants. De la même façon, il est important de pouvoir disposer d’une bonne évaluation de la qualité du développement psychomoteur de l’enfant.

Tableau 4.V Échelles d’évaluation du tempérament chez le jeune enfant

Test
Références
Abréviation
Contenu
Cible
Âge
Infant Temperamental Questionnaire Carey et McDevitt, 1978renvoi vers)
ITQ
9 caractéristiques du tempérament (d’après Thomas et Chess, 1977renvoi vers)
Parents
4-8 mois
Baby Behavior Questionnaire Hagekull, 1985renvoi vers
BBQ
6 aspects du tempérament
Parents
3-10 mois
Rothbart Infant Behavior Questionnaire Rothbart, 1981renvoi vers
IBQ
6 aspects du tempérament
Parents
3-12 mois
Toddler Behavior Questionnaire Hagekull, 1985renvoi vers
TBQ
6 aspects du tempérament
Parents
11-15 mois
Fullard Toddler Temperament Scale Fullard et coll., 1984renvoi vers
TTS
9 aspects du tempérament (d’après Thomas et Chess, 1977renvoi vers)
Parents
1-3 ans
Martin Temperament Assessment Battery Martin, 1988renvoi vers
MTABC
6 aspects du tempérament (d’après Thomas et Chess, 1977renvoi vers)
Parents Enseignants Cliniciens
3-7 ans
McDevitt Behavior Style Questionnaire McDevitt et Carey, 1978renvoi vers
MBSQ
9 aspects du tempérament (d’après Thomas et Chess, 1977renvoi vers)
Parents
3-7 ans

Outils spécifiques aux troubles envahissants du développement

L’autisme implique des troubles qualitatifs dans trois domaines majeurs du développement : le langage et la communication, les relations sociales, les activités de jeu et les intérêts. Le retard d’apparition du langage est systématiquement observé chez l’enfant autiste jeune, mais il l’est également dans un grand éventail de troubles non autistiques du développement. Cependant, l’enfant autiste ne compense pas son absence de langage par les moyens habituels utilisés par les enfants pour communiquer avant que le langage soit établi. Ainsi, l’enfant autiste n’utilise pas de gestes pour se faire comprendre, ne pointe pas ce qui l’intéresse pour le montrer à ses parents, et ses stratégies pour communiquer avec son entourage sont souvent difficiles à comprendre. En somme, le trouble atteint l’ensemble des fonctions de communication, et pas seulement le langage.
Différents outils de dépistage des enfants tout-venant existent : principalement le CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) et le M-CHAT (Modified-Checklist for Autism in Toddlers) (annexe 3).
Le CHAT est le premier instrument développé à des fins de dépistage systématique chez des enfants de 18 mois dans la population générale en Grande-Bretagne (Baron-Cohen et coll., 1992renvoi vers). Il contient 9 items représentant des questions posées au parent par le médecin ou le professionnel faisant son bilan, et 5 items additionnels remplis par le médecin de famille ou le health visitor après une observation semi-structurée de l’enfant à domicile. Les health visitors sont spécifiques au système de santé anglais et participent aux bilans de santé réguliers des jeunes enfants, notamment par des visites à domicile. Les items sont codés sous forme oui/non et ont été choisis pour refléter des domaines du développement affectés très tôt dans le développement de l’enfant autiste. Ainsi, l’instrument comprend des questions sur le jeu social, l’intérêt pour les autres enfants, le jeu symbolique, le pointage protodéclaratif, l’attention conjointe. Il contient également des questions contrôles (par exemple sur le jeu physique et corporel) qui ne devraient pas être affectées dans l’autisme, et des questions permettant d’indexer la présence d’un retard mental ou moteur associé. Le critère de sélection des questions était qu’au moins 80 % des enfants de 18 mois y répondent avec succès. Les questions originelles du CHAT sont les 9 premières apparaissant dans la version modifiée de cet instrument présentée dans le M-CHAT (annexe 3). Dans tous les scénarios étudiés, la spécificité est bonne, supérieure à 97 %, mais la sensibilité reste insuffisante.
Le M-CHAT est une extension du CHAT orientée vers les enfants de 24 mois (Robins et coll., 2001renvoi vers). Il possède de meilleures qualités métrologiques que le CHAT, repose sur le parent seulement et ne nécessite pas de participation directe ni de formation des professionnels. Les coûts de son emploi sont donc réduits. Un sous-groupe de 6 items assure une classification optimale des sujets avec ou sans risque de TED. Ces items confèrent au M-CHAT une sensibilité de 87 %, une spécificité de 99 %, et une valeur prédictive positive de 80 %. D’autres analyses ont comparé l’efficacité relative de plusieurs algorithmes, dont l’un fondé sur le score total et l’autre sur les 9 items initiaux du CHAT, menant à des résultats voisins, mais légèrement moins performants. Ces résultats doivent être regardés comme préliminaires car le critère utilisé pour valider l’instrument de dépistage consiste en l’information diagnostique partielle connue actuellement sur les enfants étudiés. Le suivi longitudinal de l’échantillon devrait permettre une identification plus complète de tous les enfants diagnostiqués à un âge plus avancé avec un TED, ce qui devrait logiquement conduire à une réévaluation à la baisse de la sensibilité du M-CHAT et de ses autres performances. Une traduction de cet instrument est présentée en annexe 3.
Une étude de validation du questionnaire M-CHAT rempli par les parents à l’occasion de la visite de 24 mois, est en cours sur une population tout-venant en région Midi-Pyrénées (Rogé1 , communication personnelle).
Le développement d’instruments de dépistage répond au besoin, reconnu dans tous les pays, d’améliorer l’identification et la détection des TED à un âge précoce. La question est par exemple de savoir si un dépistage des enfants est possible avant leur premier anniversaire. La mise au point d’un équivalent du CHAT utilisable au cours de la première année est actuellement en cours. En attendant, les instruments existants fournissent un guide conceptuel et pratique aux professionnels non spécialisés, qu’ils peuvent incorporer avec profit dans l’étude de problèmes de développement portés à leur connaissance.
Le ESA (Early Screening for Autism) a été développé aux Pays-Bas où la santé des enfants est surveillée de près, de la naissance jusqu’à l’âge de 4 ans, et 95 % des enfants sont vus par des infirmières et des médecins dans des centres de santé infantile. Le dépistage avec l’ESA comporte deux étapes et est fondé sur un questionnaire parental comprenant 14 items. La première étape consiste en l’administration de 4 questions seulement au parent, lors d’une visite de santé de routine. Les enfants positifs à ce premier dépistage font l’objet, lors d’une visite à domicile, d’un second dépistage comprenant les 10 questions complémentaires de l’ESA. Ce test (Willemsen-Swinkels et coll., 2001renvoi vers) a été développé à partir d’une revue extensive de la littérature et a incorporé quelques questions déjà incluses dans le CHAT. Comparé à ce dernier instrument, l’ESA a été développé pour être utilisé auprès d’enfants de 14 mois. Ces résultats sont préliminaires et incomplets et il est nécessaire d’attendre la fin de l’étude pour tirer des conclusions plus solides sur les qualités psychométriques de cet instrument et la performance globale de la procédure de dépistage en deux étapes proposée. Cette dernière a certainement l’avantage d’être rapide et non coûteuse, tout en ne requérant aucune formation particulière des professionnels impliqués dans l’examen de ces enfants. Cette procédure a été développée pour les Pays-Bas, et son applicabilité telle quelle à d’autres pays doit également être examinée de manière critique.
Le PDDST-1 (Pervasive Developmental Disorders Screening Test-stage 1) (Siegel, 1999renvoi vers), est fondé sur un questionnaire parental et comprend trois formes, reflétant les trois niveaux de dépistage (le niveau 1 correspond au dépistage de la population tout-venant). L’instrument est adapté aux enfants de 0 à 3 ans, il comprend des questions portant sur l’imitation, le jeu, l’attention conjointe, les stéréotypies motrices, le tempérament, les réponses sensorielles, l’attachement, l’attention et l’intérêt pour les autres enfants. Les questions sont à la fois positives et négatives. Le PDDST pour le niveau 1 comprend 9 questions qui s’appliquent à la tranche d’âge de 12 à 18 mois, et 14 questions pour l’âge de 18 à 24 mois. Chaque question est codée en vrai/faux. Douze des 24 questions sont particulièrement prédictives d’un diagnostic de TED et 3 réponses positives sur ce sous-ensemble de questions suffisent à justifier une évaluation au niveau ultérieur. Avec la règle proposée pour coter les réponses, la sensibilité est de 89 %, la spécificité de 84 %, le taux de faux positifs de 16 %, le taux de faux négatifs de 11 %, et la valeur prédictive globale de 88 % (Siegel, communication personnelle). Les études de validation sont en cours (l’instrument peut être obtenu auprès de l’auteur).
L’Australian scale for Asperger’s syndrome a été développé par Attwood (1998renvoi vers), pour les parents et les instituteurs, afin de détecter les enfants atteints de TED, mais ayant un niveau intellectuel compatible avec une scolarité normale. Il est réservé à l’âge scolaire, et comprend 24 items cotés de 1 à 6, ainsi qu’une série complémentaire de 10 questions cotées oui/non. Les données sur les propriétés de cet instrument sont encore fragmentaires. Il répond néanmoins, dans son principe, à un besoin reconnu, celui de pouvoir identifier les enfants ayant des TED non associés à un retard intellectuel (syndrome d’Asperger ou autisme de haut niveau), dont le diagnostic se fait typiquement plus tard, et souvent après quelques années de scolarité dans des classes normales.
Plusieurs tests de développement sous formes de questionnaires à l’usage des parents existent pour évaluer rapidement le développement des enfants de 0 à 3 ans. Ces tests ne sont pas spécifiquement destinés à détecter les syndromes autistiques. Cependant, comme ces derniers sont souvent associés à des retards de développement, leur utilisation peut être utile dans le cadre d’actions de dépistage, particulièrement lorsqu’une gamme étendue de troubles du développement est ciblée (les TED ne sont que l’une des formes possibles). Ces tests ont souvent de bonnes propriétés psychométriques, au moins dans les pays où ils ont été développés initialement (pour une revue, voir Filipek et coll., 1999renvoi vers).
D’autres outils existent pour dépister des enfants ayant des problèmes de développement (niveau 2). Lorsque des enfants présentent des troubles du développement, il peut être utile pour certains professionnels non spécialisés dans le domaine des TED de pouvoir rapidement faire un tri de leurs patients afin de repérer ceux qui ont une forte probabilité d’avoir un TED, et devraient en conséquence être adressés au niveau suivant pour confirmation du diagnostic. Ce niveau de dépistage peut également convenir au suivi des frères et sÅ“urs d’un enfant ayant un TED, et dont le développement inquiète les parents. Parmi ces outils citons : PDDST-2 (Pervasive Developmental Disorders Screening Test-stage 2) ; ASQ (Autism Screening Questionnaire) (Berument et coll., 1999renvoi vers) ; STAT (Screening Tool for Autism in Two-year-olds) (Stone et coll., 1999renvoi vers et 2000renvoi vers).
Enfin, il existe des outils pour confirmation diagnostique des TED (niveau 3). Ce niveau est celui du diagnostic formel et, en tant que tel, ne concerne plus le dépistage à proprement parler. Nous ne faisons donc que citer brièvement les instruments les plus couramment utilisés : Adi-R (Autism Diagnostic Interview-R) (Lord et coll., 1994renvoi vers) ; Ados-G (Autism Diagnostic Observational Schedule-Generic) (Lord et coll., 2000renvoi vers) ; PIA (Parent Interview for Autism) (Stone et Hogan, 1993renvoi vers) ; CARS (Childhood Autism Rating Scale) (Schopler et coll., 1980renvoi vers) ; Gars (Gilliam Autism Rating Scale) (Gilliam, 1995renvoi vers) ; PDDST-3 (Pervasive Developmental Disorders Screening Test-stage 3).
D’autres outils diagnostiques existent qui ne sont pas ici revus en détail car ils sont très spécialisés. Par exemple, l’échelle résumée des comportements (ERC) développée par une équipe de Tours dans plusieurs versions (Barthelemy et coll., 1997renvoi vers; Lelord et coll., 1998renvoi vers; Adrien et coll., 2001renvoi vers) est davantage un instrument d’évaluation fonctionnelle et quantitative de la symptomatologie autistique qu’un instrument diagnostique ou de dépistage proprement dit. Il en est de même pour de nombreuses autres échelles employées dans divers pays.
La Fédération française de psychiatrie et la HAS ont établit des recommandations pour la pratique professionnelle du diagnostic de l’autisme (FFP et HAS, 2005renvoi vers). Ces recommandations portent entre autres sur : les outils et les procédures à suivre pour le diagnostic, le repérage des anomalies ou maladies associées à l’autisme, les investigations complémentaires à réaliser, les signes à connaître et à rechercher par les praticiens de première ligne, les intérêts du diagnostic précoce, les instruments du dépistage systématique, les conditions du dépistage systématique précoce de l’autisme, les actions à entreprendre pour favoriser l’orientation diagnostique précoce, les informations aux parents et au grand public.

Outils spécifiques au trouble déficit de l’attention/hyperactivité

Concernant le trouble déficit de l’attention/hyperactivité, trois dimensions du syndrome sont principalement reconnues : l’hyperactivité motrice constituée d’une agitation incessante, d’une incapacité à rester en place quand les conditions l’exigent (notamment en milieu scolaire) et d’une activité désordonnée et inefficace ; le déficit attentionnel, caractérisé par l’incapacité de terminer une tâche, la fréquence des oublis, la distractibilité et le refus ou l’évitement des tâches exigeant une attention soutenue ; enfin, l’impulsivité, définie par la difficulté à attendre, le besoin d’agir et la tendance à interrompre les activités d’autrui.
Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité de l’enfant est une des pathologies dans lesquelles le dépistage précoce peut permettre la mise en place de stratégies thérapeutiques dont l’efficacité à court et moyen terme a été démontrée.
Concernant les outils d’évaluation de ce trouble, les plus connus sont les échelles de Conners dont trois versions sont disponibles (parents, enseignants, forme abrégée). Un inventaire comportemental est également très utilisé, le Children Behavior CheckList. À noter aussi l’utilisation de l’Attention deficit/hyperactivity disorder rating scale, le Children-global assessment scale.
Les échelles de Conners ont été développées en 1977 et largement validées dans la population d’enfants présentant un TDAH et d’enfants témoins en 1983. Ces échelles sont disponibles en français. Il existe trois formes de ces instruments. La forme la plus commune est destinée aux parents. Elle comprend 48 items qui explorent les perturbations comportementales de l’enfant à la maison. Elle permet d’établir un profil comportemental de l’enfant sur 5 facteurs différents, correspondant aux dimensions les plus fréquemment retrouvées chez les enfants ayant un TDAH (impulsivité, anxiété, trouble des conduites, troubles des apprentissages, difficultés d’attention), un facteur particulier évalue l’intensité du trouble (index de TDAH). Ce questionnaire est de remplissage facile et rapide et aboutit à une quantification valide du trouble. La seconde forme est destinée à être remplie par les enseignants. Elle évalue les comportements les plus fréquemment perturbés chez ces enfants en milieu scolaire. Comme la forme destinée aux parents, l’échelle de Conners enseignants aboutit, à partir de 28 items, à un profil comportemental sur 3 dimensions (hyperactivité/ impulsivité, trouble des conduites, troubles des apprentissages) et un index d’hyperactivité. Il existe enfin une forme destinée à tout observateur externe de l’enfant (infirmière…). Cette échelle comporte 10 items qui correspondent aux symptômes les plus typiques du trouble déficit de l’attention/hyperactivité. Son remplissage est extrêmement rapide et aboutit à un score unique d’intensité du trouble. L’avantage de cette échelle est de pouvoir être répétée, et permettre de suivre l’évolution des manifestations (sous traitement éventuellement).
L’échelle Attention deficit/hyperactivity disorder rating scale est constituée des 18 symptômes cliniques participant au diagnostic du trouble dans le DSM-IV. Elle est donc spécifique du TDAH et permet une quantification de l’intensité du trouble et une évaluation des différentes dimensions de la pathologie (hyperactivité, inattention et impulsivité). Elle a été récemment traduite en français et est en cours de validation.
L’utilisation de tests d’attention, le plus souvent sous forme de tests informatisés, s’est considérablement développée ces dernières années. Ces tests utilisent principalement le paradigme du temps de réaction du sujet à un stimulus « cible » (Continuous Performance Test ou CPT) ou évaluent les capacités attentionnelles en présence d’un distracteur (test de Stroop), ou encore les capacités d’attention soutenue (tests de barrage de Zazzo).
Parmi les tests qui évaluent les fonctions exécutives (planification, flexibilité, mémoire de travail), citons : le test de la tour de Londres ; le Wisconsin Sorting Card Test (WSCT). Leur intérêt reste, néanmoins, essentiellement expérimental et peu de pratique clinique habituelle.

Outils spécifiques aux troubles anxieux

Contrairement aux troubles externalisés, en règle générale surévalués par l’entourage de l’enfant en fonction de son degré de tolérance, les troubles émotionnels (ou internalisés) sont plus souvent difficilement perçus, et ce d’autant que l’enfant est jeune. Un délai de plusieurs années est ainsi généralement constaté entre le début des troubles anxieux et la demande de soins. Parfois, ce n’est qu’à l’occasion de la survenue de complications que les troubles sont repérés. C’est dire, si besoin était, la nécessité de développer des méthodes d’évaluation permettant un dépistage, aussi précoce et fiable que possible, des troubles. Les premiers instruments utilisés chez l’enfant et l’adolescent étaient des versions adaptées d’instruments d’évaluation de l’anxiété pour adultes. Si l’élaboration d’instruments spécifiquement destinés aux enfants et aux adolescents est apparue rapidement nécessaire, leur construction et leur utilisation posent encore de nombreux problèmes.
Quelle que soit la méthode considérée, l’idéal serait certainement de disposer d’un seul et même instrument utilisable à tous les âges. Un tel instrument apparaît en fait peu concevable, et ce pour plusieurs raisons. L’enfant est un être en pleine évolution psychique, biologique et sociale. Cette évolution constante entraîne des difficultés spécifiques et fournit à l’enfant des modalités d’expression particulières, variables dans le temps. L’enfant est aussi un être placé dans une relation d’étroite dépendance obligatoire vis-à-vis de ses environnements.
Idéalement, selon Stallings et March (1995renvoi vers), les instruments évaluant l’anxiété chez l’enfant et l’adolescent devraient répondre aux critères suivants :
• fournir des informations fiables et valides sur la symptomatologie anxieuse dans ses diverses composantes et circonstances de survenue ;
• faire apparaître clairement les différents syndromes ;
• évaluer la sévérité ;
• permettre un recueil d’informations concordantes auprès de sources multiples, par exemple chez l’enfant et ses parents ;
• être sensibles aux changements induits par les traitements.
Aucun des instruments actuellement disponibles ne répond à l’ensemble de ces critères. En pratique, plusieurs facteurs doivent être pris en considération dans le choix d’un instrument : son champ d’application (dépistage, recherche, évaluation thérapeutique) ; qui répond aux questions (enfant, parents) ; sa durée moyenne de passation ; le niveau d’expérience et d’entraînement requis pour le personnel administrant la procédure ; son coût (Mouren-Siméoni et coll., 1993renvoi vers; Stallings et March, 1995renvoi vers).
Il existe de très nombreux instruments évaluant l’anxiété chez l’enfant et l’adolescent ; Barrios et Hartmann (1997renvoi vers) en recensent plus de 160. Nous ne citerons ici que les instruments les plus communément utilisés. Schématiquement, ces instruments peuvent être classés à partir de deux axes principaux : anxiété-trait versus anxiété-état, anxiété globale versus anxiété spécifique (Roberts et coll., 1989renvoi vers). L’anxiété-trait correspond à ce que l’enfant ressent en général, c’est-à-dire qu’elle évalue les symptômes stables et persistants au travers de diverses situations. L’anxiété-état correspond à ce que l’enfant ressent au moment de l’évaluation, en réponse à des facteurs de stress spécifiques. L’anxiété globale évalue le niveau général d’anxiété de l’enfant, lequel est ici présumé stable quelles que soient les situations. L’anxiété spécifique se rapporte à l’évaluation des symptômes anxieux dans des contextes particuliers.

Entretiens diagnostiques structurés et semi-structurés

Il existe deux entretiens semi-structurés destinés spécifiquement à l’évaluation des troubles anxieux chez l’enfant :
• l’Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (Adis-C) (Silverman et Nelles, 1988renvoi vers) permet d’explorer les troubles anxieux tels qu’ils sont répertoriés dans le DSM-III-R. Ses qualités psychométriques sont bonnes pour tous les diagnostics, à l’exception du trouble hyperanxiété ;
• le Children’s Anxiety Evaluation Form (Caef) (Hoehn-Saric et coll., 1987renvoi vers) a été développé pour évaluer l’anxiété chez les enfants non psychotiques ayant une intelligence normale. Moins utilisé que l’Adis, ses qualités psychométriques apparaissent aussi moins bonnes.
D’autres entretiens semi-structurés peuvent être utilisés pour évaluer les troubles anxieux chez l’enfant.

Questionnaires destinés aux parents et/ou aux enseignants

Hormis deux échelles destinées à évaluer la peur des évaluations scolaires (Sarason et coll., 1960renvoi vers) et l’anxiété de séparation (Glennon et Weisz, 1978renvoi vers) par le biais des enseignants, il n’existe pas, à notre connaissance, d’instruments d’évaluation des troubles anxieux de l’enfant élaborés spécifiquement pour les parents et/ou les enseignants. Certains inventaires de comportements comprennent cependant des sous-échelles permettant d’évaluer les troubles internalisés, incluant les troubles anxieux. Deux d’entre-eux sont fréquemment utilisés : la Conners Parent Rating Scale (CPRS) et la Conners Teacher Rating Scale (CTRS) (Goyette et coll., 1978renvoi vers) ainsi que la Child Behavior CheckList (CBCL) (Achenbach et Edelbrock, 1983renvoi vers).

Questionnaires d’évaluation globale

Les échelles d’autoévaluation sont largement utilisées, en raison principalement de la simplification pratique qu’elles permettent (absence d’évaluateur qualifié et entraîné, gain de temps, possibilité d’une utilisation répétée chez un même sujet). Ces échelles ont été construites pour permettre une quantification de l’anxiété et ne peuvent en aucun cas être utilisées dans un but diagnostique :
• la Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS) (Reynolds et Richmond, 1978renvoi vers et 1979renvoi vers) contient 37 items qui se regroupent en trois facteurs : signes physiologiques de l’anxiété, préoccupations et hypersensibilité, difficultés de concentration. Des données normatives, tenant compte de l’âge et du sexe, ont été établies pour les enfants et les adolescents âgés de 6 à 19 ans. Cet étalonnage n’est cependant valable que pour la population américaine. La RCMAS a été traduite en français, mais non validée ;
• le State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC) (Spielberger et coll., 1973renvoi vers) comprend deux échelles (anxiété-état et anxiété-trait) qui peuvent être administrées conjointement ou séparément. L’échelle d’anxiété-état est surtout utilisée dans un but de recherche : elle permet d’évaluer les symptômes anxieux lorsque l’enfant est confronté à une situation particulière (intervention chirurgicale par exemple). L’échelle d’anxiété-trait, plus couramment employée, fournit une mesure de l’intensité générale de l’anxiété. Elle ne permet pas de discriminer les enfants présentant un trouble anxieux des enfants présentant d’autres diagnostics psychiatriques. Ces deux échelles ont été conçues pour des enfants âgés de 9 à 12 ans, mais elles sont aussi fréquemment utilisées chez des enfants plus jeunes ou plus âgés. Des données normatives, par âge et par sexe, ont été établies aux États-Unis. Ces échelles ont été traduites en français, mais non validées, même s’il existe des données pour l’échelle d’anxiété-trait établies chez des adolescentes issues de la population générale (Vera et Nollet, 1992renvoi vers) ;
• le Fear Survey Schedule for Children-Revised (FSSC-R) (Ollendick, 1983renvoi vers) est une version adaptée du FSS-FC (Scherer et Nakamura, 1968renvoi vers), afin de rendre l’instrument plus compréhensible pour les jeunes enfants, les enfants présentant un retard intellectuel ou des troubles psychiatriques. Conçue pour mesurer l’intensité des symptômes phobiques, cette échelle identifie des catégories de peurs bien distinctes. Si elle a été traduite en français, son contenu est marqué par des aspects historiques et culturels qui la rendent impossible à utiliser telle quelle ;
• la Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) (Stallings et March, 1995renvoi vers) est une échelle récente comprenant 45 items qui se regroupent en quatre facteurs principaux : anxiété physique, évitement du danger, anxiété sociale, et anxiété de séparation. Ses qualités psychométriques apparaissent satisfaisantes. Elle peut être utilisée dans un but clinique ou épidémiologique ;
• l’Échelle comportementale d’anxiété phobique (ECAP) (Vera, 1996renvoi vers) est la seule échelle française destinée à mesurer les peurs exprimées par les enfants et les adolescents. Conçue pour des enfants et des adolescents âgés de 8 à 18 ans, elle comprend 76 items de peurs et 21 items d’évitement phobique. Ses caractéristiques psychométriques ont été étudiées dans une population d’enfants normaux et dans une population d’enfants présentant un trouble anxieux. S’il ne s’agit pas d’un instrument de diagnostic clinique, elle discrimine bien les enfants et les adolescents présentant un trouble phobique.

Questionnaires spécifiques

Contrairement aux instruments précédemment cités, construits pour mesurer le niveau général d’anxiété de l’enfant, d’autres ont été élaborés en vue d’évaluer les symptômes anxieux correspondant à des catégories diagnostiques particulières.
Deux échelles d’autoévaluation ont été élaborées pour évaluer spécifiquement l’anxiété sociale chez l’enfant :
• la Social Anxiety Scale for Children (SASC) (La Greca et coll., 1988renvoi vers) a été développée pour étudier les relations avec les pairs et évaluer le degré d’évitement social de l’enfant, sa détresse sociale, et sa peur de l’évaluation négative. Dans sa version originale, elle comprend 10 items se regroupant en deux facteurs principaux : peur de l’évaluation négative, évitement social et détresse. Sa version la plus récente (SASC-R) (La Greca et Stone, 1993renvoi vers) comprend 22 items se regroupant en trois facteurs : peur de l’évaluation négative, évitement social et détresse spécifiques (apparaissant lors de la confrontation à des situations nouvelles), évitement social et inhibition généralisés ;
• le Social Phobia Anxiety Inventory for Children (SPAI-C) (Turner et coll., 1989renvoi vers) permet d’évaluer les manifestations somatiques, les cognitions et le comportement apparaissant spécifiquement chez l’enfant dans diverses situations sociales. Les premières évaluations de cet instrument montrent qu’il discrimine bien les enfants présentant une phobie sociale.
Si les entretiens diagnostiques standardisés restent les instruments les mieux adaptés pour évaluer les troubles mentaux chez l’enfant et l’adolescent, ce n’est que récemment que la catégorie « état de stress post-traumatique » a été incluse dans leur champ d’investigations. Dans ce contexte, la Pynoos-Nader version of the stress reaction index (SRI) (Pynoos et coll., 1991renvoi vers) peut être utilisée à la fois comme un entretien semi-structuré et comme un questionnaire d’autoévaluation. Ses qualités psychométriques restent cependant à démontrer.
La Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) (Hamilton, 1959renvoi vers) est une échelle d’évaluation par évaluateur externe permettant de mesurer l’intensité de l’anxiété névrotique chez l’adulte. Elle comprend 14 items se regroupant en deux facteurs : anxiété psychique et anxiété physique. Selon Stallings et March (1995renvoi vers), elle peut être utilisée chez l’adolescent pour l’évaluation de l’anxiété généralisée. Aucune donnée normative n’est cependant disponible concernant cette tranche d’âge. La HARS a été traduite en français et validée chez l’adulte (Pichot et coll., 1981renvoi vers).
Pour l’évaluation des troubles obsessionnels compulsifs, le diagnostic reste une démarche clinique, mais il existe actuellement des outils, à type d’échelles d’évaluation, bien validés pour ces enfants. La plus courante est l’échelle YBOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale for children), qui est une échelle d’hétéro-évaluation. Il existe également une adaptation pour l’enfant de l’inventaire d’autoévaluation de Leyton. La recherche systématique de pathologies associées psychiatriques et neurologiques est fortement recommandée.

Outils spécifiques aux troubles de l’humeur

Le retentissement psychosocial et l’évolution parfois chronique ou récurrente des troubles de l’humeur chez l’enfant et l’adolescent incitent à prévenir le développement de ces troubles et le cas échéant à les dépister très précocement.
Les facteurs de risque les plus régulièrement cités dans le cadre des troubles dépressifs de l’enfant et de l’adolescent sont les suivants :
• l’existence d’une symptomatologie dépressive subclinique ;
• l’existence d’antécédents familiaux de dépression ou d’un autre trouble mental surtout chez les apparentés de premier degré ;
• des conditions psychosociales défavorables, un stress chronique ;
• l’existence d’autres troubles psychiatriques susceptibles de se compliquer de dépression (troubles anxieux, troubles du comportement perturbateur).
Le rôle des symptômes dépressifs chroniques d’intensité modérée, soit subcliniques, soit s’intégrant dans un trouble dysthymique, dans la survenue des épisodes dépressifs majeurs est également souligné par différentes études. Keller et coll. (1991renvoi vers) ont montré que seul un quart des enfants et adolescents ayant un trouble dépressif bénéficie d’un traitement quel qu’en soit le type. Ces résultats soulignent l’intérêt de repérer des formes subcliniques, mais également des formes cliniques de dépression qui demeurent largement sous-évaluées et sous-traitées, en particulier chez les sujets jeunes.
La procédure actuellement la plus employée pour dépister des troubles dépressifs dans de grands échantillons comprend deux étapes :
• une étape de dépistage par des autoquestionnaires qui ont l’avantage d’être courts et simples à utiliser ;
• une étape permettant d’aboutir à un diagnostic et qui comprend un entretien diagnostique structuré ou semi-structuré.

Autoquestionnaires

Les questionnaires d’autoévaluation apprécient le vécu dépressif de l’enfant. Ils se présentent sous la forme d’items mesurant les symptômes dépressifs et sont proposés par écrit. Leur utilisation est en général difficile avant 7 ans. S’ils peuvent être appliqués chez les sujets « à risque », ces instruments ne permettent en aucun cas de poser un diagnostic de trouble dépressif. Leurs corrélations avec les diagnostics cliniques sont imparfaites.
Le Children Depression Inventory (CDI) (Kovacs et Beck, 1977renvoi vers) est un questionnaire adapté du Beck Depression Inventory (BDI) (Beck et coll., 1961renvoi vers) de 27 items destiné aux 7-17 ans. Les items sont cotés de 0 à 2 selon leur sévérité et correspondent à l’état du sujet pendant les deux semaines précédant l’évaluation. Le CDI aide à identifier les enfants déprimés en population générale et permet d’apprécier l’évolution sous traitement. Le CDI est traduit en français et utilisé dans les études de suivi sous traitement. Une version pour les parents comprend une partie descriptive (27 items) et une partie destinée à évaluer la façon dont l’enfant est perçu par les parents (8 items) (Carlson et Cantwell, 1979renvoi vers).
Le Beck Depression Inventory (BDI) (Beck et coll., 1961renvoi vers) est un inventaire de dépression de 21 items destiné à l’adulte et également appliqué à l’adolescent. Chez l’adolescent en population non clinique, ses propriétés psychométriques sont satisfaisantes. Un score de 16 ou plus est un indicateur de dépression majeure dans ce type d’échantillon, alors que des scores compris entre 10 et 15 indiquent une symptomatologie dépressive légère à modérée (Barrera et Garrison-Jones, 1988renvoi vers).
La Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) (Radloff et Locke, 1986renvoi vers) est un autoquestionnaire de 20 items développé chez l’adulte et appliqué chez l’adolescent dans un objectif de dépistage de la symptomatologie dépressive en population générale. Les items sont cotés de 0 à 3 selon leur intensité dans la semaine écoulée. Un score égal ou supérieur à 16 serait en faveur d’un trouble dépressif. La CES-D a été traduite en français et utilisée en population adolescente où la capacité de discrimination diffère selon le sexe, les manifestations dépressives étant plus facilement identifiées chez les garçons (Bailly et coll., 1992arenvoi vers et brenvoi vers). Une version destinée à des sujets âgés de 9 à 16 ans a été dérivée de la CES-D. La CES-DC (Center for Epidemiological Studies Depression scale for Children) (Faulstich et coll., 1986renvoi vers) est également un instrument de dépistage en population générale. En population clinique, la CES-DC ne permet pas de différencier les enfants déprimés de ceux qui ont un trouble mental non thymique.
Roberts et coll. (1991renvoi vers) ont comparé le BDI et la CES-D en termes de concordance par rapport aux diagnostics cliniques de trouble dépressif majeur et de trouble dysthymique dans un échantillon d’adolescents issu de la population générale. Pour les épisodes actuels, la sensibilité et la spécificité des deux instruments sont satisfaisantes, mais la sensibilité diminue pour les épisodes passés. Le BDI identifie moins de faux positifs que la CES-D. Des formes à 4 items des deux échelles peuvent être utilisées sans diminution significative des valeurs prédictives (tableau 4.VIrenvoi vers ).

Tableau 4.VI Prédiction du diagnostic de trouble dépressif (EDM) et de dysthymie avec les autoquestionnaires BDI et CES-D (d’après Roberts et coll., 1991renvoi vers)

 
Valeur (%)
BDI
CES-D
EDM
  
Sensibilité
83,7
83,7
Spécificité
80,9
75,2
VPP
10,2
8
VPN
99,5
99,4
Trouble dysthymique
  
Sensibilité
88,9
77,8
Spécificité
79,6
74
VPP
2,3
1,6
VPN
99,9
99,8

BDI : Beck Depression Inventory ; CES-D : Center for Epidemiological Studies Depression scale ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative

Le Mood and Feelings Questionnaire (MFQ) (Costello et Angold, 1988renvoi vers) possède une échelle à 33 items développée pour le dépistage des adolescents et enfants déprimés en population générale qui évalue les critères DSM-III-R et CIM-10 au cours des deux semaines précédentes. Le MFQ est utilisable entre 8 et 18 ans. Les items sont cotés sur une échelle de 3 points. Un score supérieur à 29 pour la version enfant est évocateur de dépression majeure. Une version parents (MFQ-P) (score-seuil de 25) et une version courte à 11 items ont été adaptées.

Outils spécifiques aux troubles des conduites alimentaires

On peut distinguer : les questionnaires spécifiques de la boulimie, instruments de dépistage épidémiologique et clinique et, pour certains d’entre eux, mesures de la sévérité des symptômes ; les questionnaires de comportements alimentaires couramment utilisés, notamment pour l’anorexie mentale. Certaines échelles ont été spécialement développées pour étudier le devenir des patientes anorexiques.

Questionnaires spécifiques de la boulimie

Les questionnaires spécifiques de la boulimie validés (pour la version anglaise) sont le BULIT (Bulimia test) (Smith et Thelen, 1984renvoi vers) et le BITE (Bulimic Inventory Test Edimburg) (Henderson et Freeman, 1987renvoi vers). Ce dernier questionnaire est clair, facile d’administration, et a été bien étudié sur le plan métrologique. C’est un relativement bon instrument de dépistage en épidémiologie et en clinique, grâce au score de symptômes.

Questionnaires de comportements alimentaires

Les deux questionnaires de comportements alimentaires les plus largement utilisés sont l’EAT (Eating Attitude Test) (Garner et Garfinkel, 1979renvoi vers; Garner et coll., 1982renvoi vers) et l’EDI (Eating Disorders Inventory) qui sont des auto-questionnaires, originellement en anglais (Garner et coll., 1982renvoi vers), mais traduits en français (Criquillon-Doublet et coll., 1995renvoi vers). Chacun comporte une sous-échelle plus spécifique de la boulimie. Ils ont fait l’objet d’études de validation (en anglais et parfois en français) pour l’anorexie mentale, mais non pour la boulimie et ils ont pour l’une et l’autre un faible pouvoir prédicteur positif. D’autres questionnaires de comportements alimentaires moins usités sont également disponibles comme, par exemple, l’EDE (Eating Disorder Examination).

Outils de dépistage rapide

Morgan et coll. (1999renvoi vers) proposent un questionnaire en 5 dimensions, rapide et fiable (sensibilité 100 % ; spécificité 87,5 %), qui permettrait de suspecter une anorexie mentale ou une boulimie, et serait particulièrement utile pour un dépistage précoce par les omnipraticiens non spécialistes. Ce questionnaire, appelé SCOFF, se réfère au questionnaire CAGE (acronyme pour Cutting down, Annoyance by criticism, Guilty feeling, Eye-openers), utilisé pour repérer une consommation excessive d’alcool. Le SCOFF comprend donc cinq questions :
• S pour sick (vomir) : vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez mal d’avoir trop mangé ?
• C pour control (contrôle) : vous inquiétez-vous d’avoir perdu le contrôle de ce que vous mangez ?
• O pour one stone (stone : unité de poids anglaise = 6,348 kg) : avez-vous perdu récemment plus de 6 kg en 3 mois ?
• F pour fat (gros) : pensez-vous que vous êtes grosse alors que d’autres vous trouvent trop mince ?
• F pour food (nourriture) : diriez-vous que la nourriture domine votre vie ?
Ce questionnaire a été testé chez 116 patientes de 18 à 40 ans (68 anorexiques et 48 boulimiques selon les critères du DSM-IV) et chez 96 témoins (Morgan et coll., 1999renvoi vers). Une réponse positive à au moins 2 des 5 questions donnait une sensibilité à 100 % pour l’anorexie mentale et la boulimie avec une spécificité de 87,5 %. Dans ce test, 12 des 96 personnes témoins ont été considérées comme atteintes, alors que ce n’était pas le cas comme cela a été confirmé par le BITE. Morgan et coll. (1999renvoi vers) concluent qu’il est très utile pour suspecter, et non pour diagnostiquer un TCA. L’étude de validation du test sur une population plus large est en cours, de même que la validation française de ce questionnaire.

Outils spécifiques au trouble des conduites

Plusieurs outils ont été construits ces vingt dernières années dont aucun, à l’exception du questionnaire de Conners (Dugas et coll., 1987renvoi vers) et du Child Behavior CheckList (Fombonne, 1988renvoi vers) – et dans la limite de notre recherche – n’a été validé en langue française (Bouvard et Cottraux, 2002renvoi vers). Un important travail de traduction et de validation reste à réaliser en France, pour pouvoir intégrer de manière pertinente ces outils dans la pratique clinique.
Étant donné l’hétérogénéité et la variabilité du trouble des conduites en population infanto-juvénile, il est recommandé de combiner plusieurs approches – entretiens, auto-questionnaire et échelles proposées pour les parents et l’enseignant – afin d’avoir une vision la plus globale possible du fonctionnement psycho-comportemental de l’enfant ou de l’adolescent dans ses différents lieux de vie (Lochman et coll., 1995renvoi vers; Bennett et coll., 1998renvoi vers; Collett et coll., 2003renvoi vers).

Échelles d’évaluation de l’agressivité

En complément des échelles d’évaluation du comportement, les échelles d’évaluation de l’agressivité renforcent le criblage d’une population d’enfants ou d’adolescents « à risque ». En effet, de nombreuses études longitudinales provenant de divers pays s’accordent à souligner l’agressivité physique comme l’un des principaux facteurs de risque dans le développement du trouble des conduites, ainsi que dans la persistance et l’aggravation des manifestations de ce trouble (Loeber et coll., 2000renvoi vers; Tremblay et coll., 2004renvoi vers). En ce sens, le repérage précis des enfants ou adolescents présentant de tels comportements agressifs doit constituer un des objectifs du clinicien, que ce soit en amont ou en aval du trouble des conduites.
Cependant, il est important de préciser que la plupart des échelles citées (tableau 4.VIIrenvoi vers ) ont été initialement développées dans le cadre de recherches empiriques et théoriques sur l’agressivité. Le concept d’agressivité n’étant pas unitaire et pouvant recouvrir un large spectre de difficultés psychopathologiques ou socio-environnementales, l’application de ces échelles en clinique demeure limitée. L’absence de données développementales comparatives chez l’enfant exempt de troubles psychocomportementaux rend également difficile l’établissement d’un seuil pathologique (Collett et coll., 2003renvoi vers). Pour autant, l’agressivité physique en tant que symptôme « ouvert » est susceptible d’être quantifiée et son repérage est utile dans le suivi évolutif des enfants à risque de développer un trouble des conduites. Pour illustration, l’âge de début du trouble des conduites chez le garçon est bien corrélé au nombre d’actes d’agression physique répertorié (Lahey et coll., 1999renvoi vers). Actuellement, aucun de ces outils n’est validé et disponible en France (tableau 4.VIIrenvoi vers ).

Tableau 4.VII Échelles d’évaluation de l’agressivité (d’après Collet et coll., 2003renvoi vers)

Références
Abréviation
Version
Âge (ans)
Overt Aggression Scale Yudofsky et coll., 1986renvoi vers
OAS
Personnel soignant
4-17
Modified Overt Aggression Scale Sorgi et coll., 1991renvoi vers
MOAS
Personnel soignant
12-18
Buss-Durkee Hostility Inventory Boone et Flint, 1988renvoi vers)
BDHI
Auto-questionnaire
12-17
Buss-Durkee Hostility Inventory Treiber et coll., 1989renvoi vers
BDHI
Auto-questionnaire
7-10
Children’s Aggression Scale - Parent version Halperin et coll., 2002renvoi vers
CAS-P
Parents
7-11
Children’s Aggression Scale - Teacher version Halperin et coll., 2003renvoi vers
CAS-T
Enseignants
7-11
Proactive and Reactive Aggression Scale Dodge et Coie, 1987renvoi vers
PRA
Adultes
8-11 (grades 3-6)
Revised Teacher Rating Scale for Reactive and Proactive Aggression Brown et coll., 1996renvoi vers)
R-TRPA
Enseignants
8-10 (grade 3-5)
Vitiello Aggression Questionnaire Vitiello et Stoff, 1997renvoi vers
VAQ
Parents
10-18
Direct and Indirect Aggression Scale Björkqvist et coll., 1992renvoi vers)
DIAS
Auto-questionnaire et version pour les pairs
8-15
Children’s Social Behavior Scale Crick, 2003renvoi vers
CSBS
Version pour les pairs
8-11 (grades 3-6)
Children’s Social Behavior Scale - Teacher form Crick, 2003renvoi vers
CSBT
Enseignants
8-11 (grades 3-6)

Conditions de l’évaluation

L’évaluation des enfants ou adolescents présentant des problèmes graves de comportements n’est pas sans poser quelques difficultés. Pour la majorité des échelles de comportement et d’agressivité, l’information est obtenue auprès des parents qui peuvent, pour des raisons diverses, présenter des réticences à s’exprimer sur les troubles de leurs enfants. De même, lorsqu’on demande à l’enfant ou l’adolescent de quantifier lui-même ses difficultés, celui-ci peut mentir ou banaliser ses problèmes de comportement, ce qui soulève nécessairement la question de la validité des informations recueillies. Pour réduire le risque d’erreur lié à ces biais, la plupart des auteurs (Steiner et Wilson, 1999renvoi vers; Friman et coll., 2000renvoi vers; Crowley et coll., 2001renvoi vers) insistent sur la nécessité de :
• garantir aux sujets, avant toute évaluation, la confidentialité des informations obtenues ;
• confronter, si possible, plusieurs sources d’information ; qu’il s’agisse des pairs, des enseignants, des parents et de l’enfant. Par exemple, les enfants rapportent plus facilement leurs difficultés dites cachées comme le fait de mentir, de voler ; alors que les parents se concentrent, quant à eux, plus naturellement sur les troubles de comportement dits manifestes, comme les agressions physiques, les bagarres ou actes de vandalisme. Sur ce point, il reste encore à fournir des études comparatives pour définir les meilleures combinaisons (Loeber et coll., 2000renvoi vers).

Prise en charge préventive

L’intérêt d’un dépistage est de permettre une prise en charge précoce après un diagnostic de confirmation. Cette prise en charge peut prendre l’aspect d’interventions préventives ou de traitements selon la nature du trouble ou symptôme.
Les enfants présentant certains troubles mentaux (TDAH, TOC, troubles anxieux…) doivent être considérés comme à risque de développer d’autres troubles mentaux (troubles de l’humeur, troubles anxieux, trouble des conduites) ou des comportements à risque (tentatives de suicide, abus de substances psychotropes…). La période de l’adolescence et le passage à l’âge adulte représentent des périodes à risque de développer une pathologie additionnelle pour les enfants autistes. Compte tenu de l’importance des comorbidités, il est donc très important de suivre très régulièrement les enfants présentant un trouble mental en vue de repérer l’apparition d’un autre trouble.
La littérature rapporte des programmes de prévention qui ont été évalués chez les enfants « à risque » de troubles de l’humeur (Beardslee et coll., 1993renvoi vers; Jaycox et coll., 1994renvoi vers; Clarke et coll., 1995renvoi vers) (tableau 4.VIIIrenvoi vers ) ou anxieux (Dubow et coll., 1993renvoi vers; Mrazek et Haggerty, 1994renvoi vers; Winett, 1998renvoi vers; Donovan et Spence, 2000renvoi vers).
Ces enfants « à risque » sont les apparentés de sujets atteints, les sujets ayant une symptomatologie internalisée encore peu exprimée, les enfants et adolescents soumis à des stress chroniques (conditions de vie défavorables, échec scolaire, divorces conflictuels…). Au-delà de la prévention des troubles du spectre anxiodépressif, des interventions de prévention pourraient également concerner des dimensions affectives ou comportementales plus générales, associées ou précédant les troubles patents, tels les comportements de prise de risque, les tentatives de suicide, les difficultés relationnelles ou encore les stress chroniques.

Tableau 4.VIII Méthodes de prévention des troubles anxieux chez l’enfant (Donovan et Spence, 2000renvoi vers)

Méthodes centrées sur l’enfant
Apprentissage par imitation de stratégies d’adaptation utilisées avec succès par des pairs ou des adultes face à des situations stressantes (en « direct » ou en vidéo)
Conseils pratiques sur l’utilisation de stratégies d’adaptation comme la relaxation contrôlée, les exercices respiratoires, le renforcement positif de soi, l’imagerie mentale ayant recours à des modèles, et le détournement d’attention
Entraînement comportemental, jeux de rôles et pratique des stratégies d’adaptation pour faire face aux situations stressantes
Renforcement positif des comportements d’approche et des compétences de l’enfant en termes d’adaptation
Informations sur les situations redoutées de telle manière que l’enfant puisse acquérir le sentiment de pouvoir contrôler les événements stressants (verbalement ou à l’aide de films)
Renforcement des capacités de contrôle de l’enfant sur la situation redoutée
Exposition préalable, non traumatique, aux situations stressantes (inhibition latente)
Exposition aux situations potentiellement stressantes sans les conséquences redoutées
Apprendre à l’enfant à demander de l’aide et à tirer profit du support social
Méthodes centrées sur les parents
Apprentissage par imitation de comportements d’adaptation appropriés
Apprendre à encourager et à renforcer l’utilisation par l’enfant de ses compétences en termes d’adaptation
Réduction de leurs propres comportements anxieux
Réduction des attitudes éducatives de type hyperprotection et critique excessive
Apprendre à encourager l’enfant à s’engager dans des activités appropriées
Apprendre à ne pas renforcer et à prévenir les conduites d’évitement de l’enfant (lorsque celles-ci apparaissent inappropriées)
Eviter de se focaliser sur, et de communiquer à l’enfant, les menaces potentielles inhérentes à son environnement
Méthodes de restructuration environnementale
Réduction du risque inhérent aux situations connues pour être « à haut risque » (par exemple : réduction du stress lié aux changements d’école à partir des établissements scolaires)
Essayer de réduire les facteurs de risque (par exemple : prévention de la violence intra-familiale)
La littérature rapporte également des programmes de prévention pour les enfants présentant des risques de troubles du comportement non spécifiques. Les méthodes sont différentes en fonction de la tranche d’âge concernée (petite enfance, enfance et adolescence) et du groupe ciblé (jeunes, parents, enseignants, environnement). Les méthodes de prévention validées portant sur la petite enfance (0-3 ans) se centrent principalement sur les parents et sur les enfants pour stimuler leurs capacités d’auto-régulation de leur comportement. Il s’agit essentiellement de visites à domicile et de soutien parental sous forme d’éducation pour la santé, de développement d’habiletés parentales. En crèche et maternelle, il s’agit de développer les compétences sociales, cognitives et émotionnelles. Les autres méthodes validées se retrouvent dans les programmes de prévention visant des enfants et des adolescents âgés de 3 à 16 ans. Les interventions centrées sur les jeunes cherchent à développer les compétences sociales, cognitives et émotionnelles telles que les capacités de résolution de problèmes, les attitudes prosociales, la gestion de la colère, la compréhension des émotions, les capacités de raisonnement.

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