Le constat de la mauvaise observance des patients était déjà décrit - et regretté - par Hippocrate… Autant dire que voici plus de deux millénaires que les soignants recherchent des moyens pour que leurs conseils d’hygiène de vie ou leurs demandes de prise de traitements soient mieux respectés, conduisant à la conclusion qu’améliorer l’efficacité des interventions visant à améliorer l’observance serait plus utile que n’importe quel progrès médical [1]. Cette thématique connaît un nouvel angle de réflexion avec l’apparition des procédés de suivi fondés sur les nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC) que nous regrouperons ici sous le terme générique « d’observance connectée ».

Sans faire une analyse exhaustive de la littérature, nous présentons quelques exemples de réalisations afin d’évaluer leur pertinence pour la prise en charge des patients au long cours dans le cadre des maladies chroniques. En dépit du risque de se prononcer trop vite sur des pratiques qui sont loin d’avoir atteint leur maturité, indiquons d’emblée qu’il ne paraît pas souhaitable que la mise en place d'un suivi de l’observance par des systèmes connectés soit du seul ressort des technophiles et des gestionnaires. Soignants et soignés doivent également prendre position sur ces nouvelles possibilités, dont il importe d’évaluer les avantages et inconvénients. Cette mise en garde s’inscrit dans la nécessaire réflexion éthique qui doit accompagner toute approche visant à améliorer l’observance [2].

Le besoin de quantifier précisément l’observance des patients est apparu comme une nécessité lors des premiers essais cliniques qui avaient pour but d’inscrire les bénéfices des traitements dans une médecine fondée sur les preuves. Comment, par exemple, évaluer l’efficacité des premiers antibiotiques en pédiatrie si les mères n’administraient pas rigoureusement les médicaments aux enfants ? Cette problématique valut aussi pour les prises au long cours dans le traitement d’affections chroniques comme l’hypertension artérielle, le diabète ou l’asthme. Au milieu des années 1970, l’observance est ainsi devenue un sujet de recherche en soi, notamment sous l’impulsion de David Sackett (1934-2015), père de la médecine par les preuves [3]. Dès les années 1980, il montra que seule la moitié des sujets hypertendus suivaient correctement leur traitement, un constat hélas toujours d’actualité, trente ans plus tard.

Pour évaluer les manques, les oublis et ce qui échappe au prescripteur (comme l’achat d’un médicament par le patient qui ne garantit pas qu’il l’a pris), il existe de nombreuses méthodes s’efforçant de quantifier la régularité (ou non) de la prise des traitements. Les méthodes dites indirectes (interrogatoire du patient, cahier journalier de suivi, questionnaires standardisés permettant la mesure de scores d’observance, comptage des conditionnements, traçage informatique du taux de renouvellement des traitements en pharmacie, piluliers électroniques) sont relativement simples à mettre en place mais elles manquent de fiabilité. Une abondante littérature évoque ainsi leurs avantages et faiblesses [4]. Les méthodes directes (dosage des médicaments) sont, elles, considérées comme plus fiables mais rarement utilisées en pratique courante.

Les premiers piluliers électroniques sont apparus dans les années 1990 (avec le medication event monitoring system [MEMS] ou le prescrit time cap, conçu en 1992). Leur principe est fondé sur le fait que le traçage électronique par un microprocesseur qui enregistre la date et l’horaire auxquels le patient prend son traitement en détectant l’ouverture du contenant, est plus rigoureux que les souvenirs ou les déclarations des patients. Leur utilisation dans le cadre d’essais cliniques a donné des résultats parfois surprenants, notamment lorsque l’existence de ces mouchards était dissimulée aux patients. Cette surveillance à l’insu du patient a révélé l’existence de comportements erratiques : « oublis » plus ou moins intentionnels (en particulier en cas de prise prévue à midi), excès de prises, grandes variabilités des prises au fil du temps, bonne observance uniquement le jour de la consultation (« effet brosse à dent » ou, en anglais, white coat compliance).

Ces piluliers électroniques peuvent être utilisés de façon plus pédagogique, à condition d’en expliquer le fonctionnement au patient. Certains dispositifs affichent la date et l’heure de la dernière prise, d’autres sont dotés d’une alarme (sonore ou lumineuse) signalant au patient le moment de la prise. Mais quelle que soit la précision des appareils électroniques utilisés, on remarquera que l’ouverture d’un pilulier n’est pas synonyme de prise effective du médicament. Le patient peut en effet ouvrir la boîte en se contentant de poser le médicament sur la table, l’oublier ensuite, et le jeter ou le glisser sous le lit… comme on le découvre chez certains patients institutionnalisés. Pour éviter cet écueil, le patient peut être contraint d’avaler son médicament devant le soignant. C’est le principe de la directly observe therapy (DOT). Cette méthode qui devient particulièrement invasive en cas d’injonction thérapeutique (comme on la pratique parfois dans le traitement de la tuberculose multirésistante, ou de certaines addictions utilisant des substituts morphiniques), pose de difficiles questions éthiques, car contraire au respect du principe d’autonomie. Elle est même en contradiction avec la loi de 2002, dite Loi droit des malades ¹.

Pour confirmer la présence d’un médicament dans l’organisme, les dosages sanguins et/ou urinaires des principes actifs sont considérés comme la méthode de référence [5]. Mais si leur fiabilité est bonne, les dosages ne sont pas exempts de failles techniques (sensibilité et spécificité parfois imparfaites) ou humaines (l’observance au moment du dosage peut s’avérer différente de celle au long terme). Ces techniques ne sont cependant pas disponibles pour l’ensemble de la pharmacopée et elles restent aujourd’hui coûteuses pour s’inscrire dans une pratique courante.

Les nouvelles possibilités offertes par les appareils connectés nous permettront-elles de mieux faire ? Aujourd’hui, les technologies s’emparent de cette problématique avec, en particulier, l’apparition de capteurs ingérés.

Afin de penser à prendre un médicament, nous avions hier la possibilité « de faire un nœud à notre mouchoir » ou de coller un mémo sur le réfrigérateur. Aujourd’hui, les téléphones portables remplacent ces petits moyens simples et sonnent au moment de la prise du médicament (pilule contraceptive, par exemple), ou envoient un message pour rappeler au patient de réaliser le geste qui leur a été préconisé par le médecin, comme mesurer sa tension artérielle [6].

Les nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC), à savoir les ordinateurs, les tablettes et surtout les smartphones (téléphones intelligents), ont un rapport implacable avec le temps et les faits : dotés d’horloges internes précises à la seconde près, ils sont également capables de transmettre et de partager les informations. C’est dire leurs performances pour enregistrer les faits et gestes des patients en temps réel. Il existe des applications (App) couplant des fonctions de rappels (reminders), l’intégration automatique aux agendas électroniques des patients, et l’enregistrement d’informations le concernant qui décrivent par exemple le contexte de la prise du traitement. Ainsi, entre autres exemples, des applications permettent de rappeler au patient diabétique de mesurer sa glycémie deux heures après le repas [7].

Le conditionnement du médicament peut également être connecté. On trouve ainsi des piluliers électroniques qui sont couplés à un service avertissant le pharmacien en cas de non ouverture du boitier. On peut également citer les premiers inhalateurs connectés, parfois nommés smart inhalers. Certains ont été conçus par de grands industriels du médicament en partenariat avec des start-up (Propeller Health, Gecko Health, Cohero Health, Opko Health, ou Adherium). D’autres ont été produits par des sociétés indépendantes, dans le cadre de différents traitements contre l’asthme et/ou la BPCO (broncho pneumopathie chronique obstructive) [8]. En février 2017, le National health service (NHS) britannique, équivalent de notre sécurité sociale, n’avait cependant pas donné son accord pour leur mise sur le marché outre-Manche, faute de données probantes quant à leur intérêt [9]. En France, depuis septembre 2017, un premier dispositif médical, adaptable à un inhalateur de corticoïde inhalé, est disponible (le Turbu+ - Astra Zénéca) ; un autre est annoncé pour 2018. Le premier répond au statut de dispositif médical (DM). Le second est présenté comme un « objet connecté » selon les termes de son concepteur, et donc non assujetti à la réglementation stricte des dispositifs médicaux. Cette différence importante de définition réglementaire des produits nécessitera sans doute une réflexion sur leur impact sur les soins et sur leurs utilisations.

Avec ces différents outils connectés (piluliers, lecteurs de glycémie capillaire ou inhalateurs), le patient porteur d’une maladie chronique est donc invité à tracer la prise de ses traitements (ou de ses mesures) et de restituer à son médecin des données précises. Ce qu’il notait, hier, avec un stylo sur un carnet journalier, est ainsi saisi désormais sur un carnet numérique. Le support électronique est considéré comme un objectif, puisque renseigné sans intervention humaine, donc sans oubli (volontaire ou non). Schématiquement, cette mémoire électronique peut donc servir trois types de démarche : l’éducation, l’autocontrôle mais aussi le contrôle.

La technique du text messaging adresse automatiquement des textes au téléphone portable, la tablette ou l’ordinateur des utilisateurs qu’ils soient des patients, suivant la proposition de leurs médecins, ou des consommateurs de soins, agissant de leur propre initiative avec les outils de leur choix. Les informations peuvent être enrichies de graphiques, d’accès à des sites internet, de vidéos. Lorsqu’il s’agit de messages courts, on parle de short message service (SMS) texting. Les messages peuvent porter sur l’organisation des soins, la prévention, le suivi des pathologies chroniques ou sur des situations aiguës, avec un système d’alerte. Ils sont diffusés par des algorithmes qui puisent les informations envoyées à partir d’une banque de messages selon des règles informatisées, donc sans intervention humaine. Cette automatisation distingue la technique du text messaging du télésuivi. Le premier s’inscrit dans le cadre de la e-santé, le second dans celui de la télémédecine.

Le text messaging appartient déjà à notre quotidien, lorsque les établissements de soins et les cabinets médicaux adressent aux patients des SMS afin de leur rappeler leur rendez-vous (une forme d’observance…). Une étude nord-américaine a ainsi estimé (avec un niveau de preuve limité) à 7 % la réduction des rendez-vous manqués avec cette procédure de rappel automatique par rapport au rendez-vous négocié à la sortie de l’établissement de soins [10]. Avec cette technique, des perspectives nouvelles de prévention s’ouvrent. Par exemple, dans l’aide au sevrage tabagique qui repose sur l’observance d’un conseil de changement de mode de vie. Dès 2011, une étude randomisée en simple aveugle portant sur l’abstinence à 6 mois de fumeurs recevant des messages de motivation à l’arrêt du tabac, versus un groupe de fumeurs recevant des messages non liés au tabac, faisait état, grâce au programme txt2stop cessation, d’une réduction significative du tabagisme (contrôlé par le dosage de la nicotinurie chez les patients suivis) [11]. Aujourd’hui, plusieurs systèmes sont disponibles, notamment en français, et peuvent être conseillés en pratique courante.

L’envoi automatisé de SMS peut donc contribuer à une meilleure observance des traitements et plusieurs études ont démontré l’amélioration de la prise des traitements par ce système de suivi, comme dans le cas des antiagrégants plaquettaires après un infarctus du myocarde [12], ou, en Afrique, dans le suivi de l’observance des traitements antirétroviraux ou antituberculeux, ou encore, pour les maladies chroniques, avec un effet sur l’observance et sur les comportements d’hygiène de vie [13–16].

Grâce à la technologie du GPS (global positioning system), la fonction de géolocalisation est devenue simple et peu coûteuse. Son usage se banalise ainsi dans notre quotidien, notamment pour les possesseurs de smartphones souhaitant se repérer sur un plan ou évaluer leurs déplacements et/ou leur activité physique. Il est également utilisé pour le suivi des objets (colis, véhicules) ou le déplacement des salariés (chauffeurs, livreurs) dont on veut « optimiser » les déplacements. Dans le domaine de la santé, certaines structures géolocalisent ainsi les professionnels du soin à domicile (infirmières, aides-soignantes). Au-delà de ces aspects d’organisation, il existerait une pertinence médicale à géolocaliser les patients. Laquelle ? Sans attendre de réponse claire à cette question (soulevée peut-être plus par la technique que par les besoins), certains patients ont déjà été équipés de ce type d’appareils. C’est, en particulier, le cas de sujets atteints de la maladie d’Alzheimer à qui l’on pose des bracelets GPS afin de tracer leur déambulation (des dispositifs similaires sont également vendus aux propriétaires de chiens et chats…). Une étude randomisée, d’une durée de 12 mois, a aussi montré que la géolocalisation de patients souffrant d’alcoolisme pouvait contribuer à leur sevrage, en les alertant et en leur donnant accès à un programme de relaxation à l’approche d’un lieu à risque de consommation (bars par exemple) dont les coordonnées avaient été préalablement enregistrées [17].

Plus proche de la notion d’observance, la proposition de géolocaliser les patients asthmatiques (qui n’appartient pas à la pratique courante) est bien le suivi de la prise du médicament que certains entendent non seulement dater et minuter, mais aussi localiser. Ainsi, en 2009, une société (Asthmapolis), en collaboration avec un fabricant de matériel médical à visée respiratoire (Spiroscout), avait présenté au congrès de l’American thoracic society (ATS), un nouveau dispositif capable de géolocaliser les patients et de déterminer les circonstances de la prise d’un traitement inhalé pour crise d’asthme. Le rationnel de cette initiative reposait sur le fait qu’il pourrait être pertinent de localiser les allergènes possiblement déclencheurs de la crise. Depuis, d’autres auteurs ont évoqué l’intérêt de documenter la géographie des crises d’asthme en fonction des lieux, avec l’évaluation des pics de pollution. L’intérêt épidémiologique de ces données est sans doute probable si l’analyse repose sur un grand nombre de données (big data). Cependant, pour un patient donné, en lien avec son médecin, l’apport individuel de la géolocalisation de la prise de traitement nous semble plus incertain et, à ce jour, il n’existe, à notre connaissance, aucune publication évoquant cet éventuel intérêt pour les soins.

La société Proteus Digital Health (Californie - États-Unis) a conçu le premier capteur capable de tracer le passage d’un médicament dans le tube digestif [18]. Son fonctionnement repose sur le couplage d’un capteur posé sur la peau du sujet (skin-worn receiver patch) et d’une puce intégrée aux comprimés ou aux gélules (ingestible sensors embedded in tablets). Une fois le médicament avalé, la puce émet un signal détecté par le capteur cutané qui sera alors recueilli par un smartphone. La mise au point de ce dispositif est l’aboutissement non seulement d’une démarche de connectique (recueillir, tracer, archiver des signaux électroniques au travers du corps), mais aussi de physiologie et de pharmacologie. Pour obtenir l’agrément de la FDA (food and drug administration) aux États-Unis, en 2012, le fabricant a dû maîtriser les problématiques de cinétique d’absorption digestive, de résistance des matériaux aux liquides digestifs, de toxicité et de sécurité, chez l’animal d’abord, et chez l’homme ensuite. Il a, de plus, dû réaliser des tests de performance clinique. Différents essais cliniques, menés chez des volontaires sains ou des patients atteints d’hypertension, de tuberculose, de troubles bipolaires, de diabète ou d’insuffisance cardiaque, ont ainsi permis d’évaluer la performance du système (99 % de 21 000 ingestions émanant de 142 sujets ont été détectées et validées sans aucun faux positif). En 2017, ce dispositif a été cliniquement testé dans l’asthme et le diabète.

La médecine digitale (dont l’observance connectée ne constitue qu’une partie) ne s’appuie que sur peu d’évaluations rigoureuses. Cependant des résultats encourageants se font jour et la recherche gagne en maturité. Citons ainsi quelques exemples d’études qui montrent son intérêt ou son inefficacité.

Plusieurs enquêtes ont montré qu’à une même question, les réponses du médecin et du patient ne coïncidaient pas toujours. Les différences de points de vue sont compréhensibles, mais certaines divergences peuvent être problématiques en situation d’échec de traitements. Il est ainsi fréquent que le médecin rejette la « faute » sur un patient « accusé » de mal prendre son traitement, bien que celui-ci s’en défende. De Molière à Proust, bien des écrivains ont mis en scène ces discordances aussi anciennes que l’histoire des remèdes. Les partisans de l’observance connectée considèrent le traçage électronique de la prise des médicaments (ou de la prise de tension, de l’utilisation d’appareil de mesure de la glycémie, ou du déclenchement d’un inhalateur, etc.) comme un témoin « objectif » autour duquel un échange médecin/patient constructif peut s’instaurer. Il s’agit là du scénario espéré, mais compte tenu du caractère récent de cette possibilité technique qui n’appartient pas encore à la pratique courante, on manque de connaissances sur les modalités optimales de mises en œuvre de ce nouveau rapport connecté. Si l’on espère l’instauration de dialogues en confiance autour du juge arbitre de l’électronique, ne faut-il pas envisager la possibilité de situations de culpabilisation ou de divorces face « à la preuve que vous m’avez menti » ? La place que devra prendre en pratique courante l’utilisation de ces rapports électroniques d’observance est un nouveau champ de recherche qui s’ouvre. Et elle doit comprendre un volet éthique.

Avant d’aborder la question de l’éthique de l’observance connectée, on remarquera d’abord que toute tentative d’amélioration de l’observance présuppose que la prescription médicale (médicament et/ou conseils d’hygiène de vie) soit adaptée et bénéfique au malade. Cela pourrait être entendu comme une évidence mais il faut reconnaître que les prescriptions erronées, inadéquates, voire dangereuses, appartiennent à la réalité, sinon au quotidien. Les failles peuvent émaner du prescripteur ou du médicament prescrit, au pire des deux à la fois. Lorsque qu’une molécule est source d’effets secondaires, la bonne observance devient néfaste. Ce cas de figure a été involontairement documenté dans l’étude CAST (cardiac arrhythmia suppression trial, un essai clinique évaluant les effets d’un médicament contre l’arythmie), le groupe prenant le médicament ayant accusé une plus forte mortalité que le groupe placebo [29].

Toutes les améliorations de l’observance pour des molécules pourvoyeuses d’effets indésirables peuvent potentiellement transformer la vie des patients en un enfer pavé de bonnes intentions. En miroir de ce constat, tous les patients qui ont pris la liberté de ne pas suivre à la lettre l’inadéquate ordonnance du médecin peuvent parfois s’épargner bien des désagréments. Il faut garder en tête ces situations si l’on devait louer les bénéfices de la technologie comme outil d’amélioration de l’observance.

Ceci posé, la mise en place d’un système de suivi de l’observance par voie connectée pose une question majeure, celle du dilemme entre deux principes éthiques fondamentaux : le principe de bienfaisance (le progrès vise au bien du patient) [30] et le principe du respect de son autonomie (je dois considérer sa liberté) [31].

En s’interrogeant sur l’éthique de l’observance, on peut faire le rapprochement avec la réflexion sur l’éducation thérapeutique. Cette dernière, bienfaisante, peut être vue comme un moyen d’inciter le patient à suivre son ordonnance tout en respectant son autonomie. Mais cette démarche, pour être éthique, nécessite une réflexion montrant comment elle se situe, du bon côté de la limite qui sépare persuasion et manipulation [32]. Limitons notre réflexion ici à la prise de rendez-vous en ligne et aux prix des assurances.

Dans le cas de la prise de rendez-vous électronique (qui améliorerait le respect du rendez-vous), le gestionnaire déployant ce dispositif précise que cette technique repose sur le principe du « premier arrivé, premier servi ». Concrètement, les plages horaires se comblent sans filtre. Mais prendre un rendez-vous pour bénéficier d’un soin, est-ce la même chose que de réserver un billet de train en ligne ? La réponse est non si le soignant entend accompagner prioritairement le malade le plus à risque ou en grande souffrance. Il faut donc injecter de l’humain dans nos machines.

Les assureurs nord-américains modulent le prix des assurances selon les comportements d’hygiène de vie, à l’instar des assurances pour les automobiles (sur le modèle « pay as you drive ⁴ »). Ceci constitue une grave menace sur la mutualisation des risques qui fonde les systèmes solidaires tels que celui dont nous bénéficions en France. Est-ce vraiment ce que nous voulons alors qu’on connaît les corrélations entre précarité sociale et santé ?

La médecine digitale s’inscrit dans l’actuelle évolution sociétale de « l’homme connecté ». On peut considérer son intérêt selon deux objectifs distincts. Le premier est d’améliorer l’efficacité et la sécurité des traitements. À ce titre, elle n’est pas discutable d’un point de vue éthique, puisqu’elle entre dans le cadre des deux premiers principes de l’éthique médicale, de bienfaisance et de non-malfaisance. Il ne faut cependant pas méconnaître le risque qu’elle entre en conflit avec les deux autres principes éthiques. Le principe de justice, dont un des aspects concerne l’équité vis-à-vis de l’accès aux soins : il sera nécessaire de veiller à ce qu’elle ne concerne pas que les happy fews capables d’embrasser les bienfaits de la high tech. Certes, tout le monde, même souvent les plus précaires, possède un téléphone portable. Mais tous les patients seront-ils à même de bénéficier des possibilités offertes par ces technologies ?

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.