Un traitement placebo est défini comme un traitement ne contenant pas de composé pharmacologiquement actif, qui est administré dans le but d’être agréable au patient (du latin placebo, « je plairai »), et qui est susceptible d’améliorer les symptômes cliniques. Les placebos purs sont dépourvus de composés actifs et spécifiques (par exemple des gélules de cellulose distribuées par la pharmacie hospitalière). Ils se distinguent des placebos dits impurs qui correspondent à des produits actifs sur certaines pathologies mais dont l’usage est détourné pour traiter un symptôme non ciblé par le principe actif du médicament comme, par exemple, la vitamine D en cas de fatigue.

L’administration d’un placebo peut entraîner l’apparition d’effets regroupés sous le terme d’« effets nocebo » [1, 2], qui correspondent à l’aggravation des symptômes cliniques ou à la survenue d’effets indésirables. Les effets les plus fréquemment observés sont une somnolence, des céphalées, des troubles de la concentration, des maux de ventre, une diarrhée, des dermatoses et/ou une bouche sèche. Ils concernent environ un quart des patients traités [3], ce qui est à prendre en considération lors de la prescription.

Les traitements placebo jouent un rôle important en médecine dans deux domaines principaux : les études expérimentales, dans lesquelles ils sont utilisés comme contrôle pour déterminer les effets spécifiques d’un nouveau traitement (par exemple dans des essais cliniques en double aveugle) ; en pratique clinique, où ils sont considérés comme de véritables outils thérapeutiques.

Le placebo agit via l’effet dit placebo, un effet étudié depuis les années 1950 [4, 5]. L’effet placebo peut se définir comme la différence entre l’effet observé (lors de l’administration d’un médicament) et celui attribuable à l’action pharmacologique d’un médicament. Il est donc le résultat de la différence entre l’effet thérapeutique global (cliniquement mesurable) et l’effet spécifique (c’est-à-dire l’effet pharmacodynamique du médicament). Cette définition devrait cependant considérer le fait que, parfois, ce que l’on suppose être un effet placebo ou un effet thérapeutique, n’est finalement que le résultat de l’évolution naturelle de la maladie ou des symptômes. La réponse au placebo est empreinte d’un certain mystère [6] : elle varie d’un individu à l’autre et, chez un même patient, d’une prescription sur l’autre. De nombreuses études montrent que la plage d’efficacité du placebo peut s’étendre de 4 à 86 % selon les pathologies, avec des résultats qui sont importants dans le traitement de la douleur ou des nausées [7]. La réponse au placebo est également influencée par le contexte environnemental, la culture, la maladie, et dépend du pouvoir de conviction du médecin, de son empathie mais aussi de la confiance que lui accorde le patient [8–11]. L’effet placebo est également attribué à l’effet symbolique du médicament, par opposition à ses propres effets pharmacologiques ou physiologiques [12]. D’autres paramètres interviennent dans l’efficacité d’un placebo, comme sa voie d’administration, sa posologie, sa forme galénique mais également sa couleur. Au plan symbolique, les couleurs sont en effet mentalement associées à des significations particulières : les couleurs froides, telles que le bleu, sont associées au calme, les couleurs chaudes, comme le rouge, sont stimulantes. La galénique utilise cette symbolique des couleurs. Ainsi, les hypnotiques sont des cachets blancs ou bleus alors que les psychostimulants sont très souvent de couleur rouge. Ce code couleur est conservé lors de la fabrication des placebos. Une meilleure efficacité d’un traitement placebo a également été constatée lorsque le patient était impliqué dans la séquence thérapeutique : compter méticuleusement les gouttes d’un traitement augmente son effet. Plus le traitement est douloureux (par exemple, voie sous-cutanée versus voie orale dans le cas du traitement de la migraine), plus l’effet placebo sera important [13]. Les patients ont en effet de plus grandes attentes vis-à-vis des traitements douloureux car ils sont supposés être plus élaborés [14]. Le patient se sent, dans ce cas, d’avantage considéré, le niveau d’attention et le contact physique des praticiens étant plus importants [15].

La réponse au placebo n’est pas seulement psychologique. Elle fait partie d’une réalité biologique. Il s’agit de processus cérébraux entraînant des modifications importantes de paramètres physiologiques, telles que la libération d’hormones et de neurotransmetteurs, la réponse du système immunitaire, la modification des paramètres cardiovasculaires, la modulation de la sensibilité à la douleur, etc. [16].

L’efficacité d’un placebo dépendrait de la manière dont sont informés les patients qui le reçoivent. Dire aux patients qu’ils reçoivent un traitement analgésique conduirait, par exemple, à une libération intracérébrale d’endorphines [17]. Dans une étude récente, une stimulation douloureuse sur le bras de volontaires s’est vue soulagée par un placebo alors qu’ils pensaient avoir reçu un médicament. Quand ils ont appris, après plusieurs jours, qu’il s’agissait d’un placebo, l’effet analgésique a toutefois persisté [18]. Ces observations renforcent deux mécanismes psycho-physiologiques pouvant expliquer l’effet placebo : la suggestion et le conditionnement [2].

Des neurotransmetteurs, tels que la dopamine et la sérotonine, seraient impliqués dans le mécanisme d’action de l’effet placebo [19]. Des chercheurs du centre médical Beath Israel Deaconess (BIDMC) et de l’université de Harvard ont récemment avancé l’hypothèse d’un composant génétique dans l’effet placebo, en montrant l’implication des allèles du gène COMT (catéchol-O-méthyltransférase) responsable de la synthèse de la dopamine cérébrale [20]. L’élévation dopaminergique pourrait ainsi être l’un des substrats biologiques de l’effet placebo activant la voie de la récompense « motivation-émotion ». Malgré la reconnaissance de son existence, il n’existe que très peu d’études portant sur l’utilisation du placebo en tant qu’outil thérapeutique dans la pratique de la médecine courante et, en dehors des essais cliniques, elle reste sujette à controverse sur les plans éthique, professionnel et juridique [21].

L’administration d’un placebo, en substitution d’un traitement dont l’efficacité thérapeutique est prouvée, peut priver le patient d’une chance d’amélioration clinique. Il ne doit donc pas être utilisé pour le traitement de pathologies graves, telles que le cancer, et doit être réservé à l’amélioration du confort du patient. C’est aussi le cas pour certains traitements alternatifs, qui peuvent avoir des effets délétères lorsque les patients se privent du traitement adéquat préconisé par les cliniciens, alors que celui-ci est efficace sur la disparition des symptômes [22, 38] (→).

(→) Voir le Forum de B. Jordan, m/s n° 11, novembre 2018, page 999

De même, chez l’enfant, la majorité des infections respiratoires aiguës sont d’origine virale. Elles s’améliorent généralement sans traitement.

Peu de données existent concernant la fréquence et les circonstances de l’utilisation du placebo en pratique clinique. Pourtant, chaque clinicien a dû utiliser, un jour, un traitement placebo, ou a assisté à son utilisation au sein de l’hôpital. Les pharmacies hospitalières distribuent chaque année des dizaines de milliers de gélules contenant un placebo, sans qu’aucune estimation de la consommation de ce type de traitement n’ait été réalisée au niveau national. Ce sujet est peu abordé dans la littérature scientifique et au sein même des institutions de soins. Pourtant, selon une étude américaine réalisée en 2008 [23], 45 % des médecins hospitaliers américains disent prescrire des placebos à leurs patients. Qu’en est-il alors de la France ? À notre connaissance, seule une étude portant sur leur utilisation dans les services de rhumatologie a été publiée depuis 2001 [24].

La médecine polyvalente se développe dans de nombreux hôpitaux publics et privés et tend à devenir le principal service, en aval des services d’urgence. Elle représente un interlocuteur hospitalier direct et un remède pour la médecine libérale des territoires, en particulier pour la prise en charge globale des patients poly-pathologiques. L’équipe pluridisciplinaire de médecine polyvalente traite en effet un large éventail de pathologies, en particulier lorsqu’elles sont complexes et impliquent les principales disciplines médicales liées à la cardiologie, la pneumologie, la gastro-entérologie, l’endocrinologie, l’uro-néphrologie, la rhumatologie, la gériatrie, l’infectiologie, etc. Compte tenu de la composante multifactorielle de ces pathologies et de la complexité des soins qu’elles nécessitent, les professionnels se sentant parfois démunis peuvent utiliser un placebo. Nous montrons, à l’issue de notre enquête, que le placebo est effectivement utilisé à l’hôpital par une majorité de professionnels de santé des services de médecine polyvalente.

L’enquête que nous avons réalisée s’adressait aux professionnels de santé pratiquant la médecine polyvalente dans les hôpitaux publics de France métropolitaine (Tableau I). La dénomination des services contactés était : Service de médecine polyvalente (pour les services portant déjà ce titre), Service de médecine interne, Service de médecine générale, Service de médecine interne et polyvalente ou Service de médecine interne et générale pour ceux qui peuvent être assimilés à un service de médecine polyvalente car ils ont des activités de soins similaires.

Tableau I. Régions Départements Nombrede services Départements Nombrede services Auvergne-Rhône-Alpes N = 53 Ain 9 Haute-Savoie 2 Allier 4 Isère 6 Ardèche 5 Loire 2 Cantal 5 Puy-de-Dôme 6 Drôme 3 Rhône 2 Haute-Loire 4 Savoie 5 Bourgogne-Franche-Comté N = 27 Côte-d’Or 5 Nièvre 6 Doubs 1 Saône-et-Loire 2 Haute-Saône 5 Yonne 4 Jura 4 Bretagne N = 23 Côtes-d’Armor 5 Ille-et-Vilaine 3 Finistère 8 Morbihan 7 Centre-Val-de-Loire N = 17 Cher 3 Indre-et-Loire 3 Eure-et-Loir 4 Loir-et-Cher 2 Indre 3 Loiret 2 Corse N = 6 Corse-du-Sud 5 Haute-Corse 1 Grand-Est N = 39 Ardennes 4 Marne 3 Aube 3 Meurthe-et-Moselle 4 Bas-Rhin 5 Meuse 2 Haut-Rhin 4 Moselle 5 Haute-Marne 3 Vosges 6 Hauts de France N = 38 Aisne 8 Pas-de-Calais 5 Nord 13 Somme 8 Ile-de-France N = 25 Oise 4 Seine-Saint-Denis 1 Essonne 5 Val d’Oise 6 Hauts-de-Seine 4 Yvelines 3 Seine-et-Marne 6 Normandie N = 30 Calvados 6 Orne 9 Eure 6 Seine-Maritime 7 Manche 2 Nouvelle-Aquitaine N = 37 Charente 3 Gironde 6 Charente-Maritime 5 Haute-Vienne 1 Corrèze 2 Landes 2 Creuse 2 Lot-et-Garonne 4 Deux-Sèvres 6 Pyrénées-Atlantiques 2 Dordogne 2 Vienne 2 Occitanie N = 35 Ariège 3 Hérault 3 Aude 5 Lot 3 Aveyron 7 Lozère 1 Gard 4 Pyrénées-Orientales 1 Gers 1 Tarn 3 Hautes-Pyrénées 3 Tarn-et-Garonne 1 Pays-de-Loire N = 18 Loire-Atlantique 2 Sarthe 5 Maine-et-Loire 2 Vendée 7 Mayenne 2 Provence-Alpes-Côte-D’azur N = 24 Alpes-de-Haute-Provence 2 Hautes-Alpes 3 Alpes-Maritimes 3 Var 7 Bouches-du-Rhône 6 Vaucluse 3 Régions, départements et nombre de services inclus dans l’étude.

Trois cent soixante-douze questionnaires ont été transmis à ces services, invitant l’ensemble du personnel médical et paramédical à y répondre. Les professionnels ont également eu la possibilité de remplir ce questionnaire en ligne via un lien Internet sur le site du premier congrès organisé par la Fédération française de médecine polyvalente, devenue depuis peu la Fédération francophone de médecine polyvalente. Le questionnaire comportait 15 points et concernait le statut du professionnel, les types de placebos utilisés, les modes et les circonstances de leur utilisation, ainsi que l’opinion du professionnel sur le placebo et son effet. Le questionnaire pouvait être rempli anonymement en moins de 10 minutes. Les professionnels ont eu trois mois pour répondre.

Cent cinquante-trois réponses ont été reçues (120 par courrier et 33 complétées directement en ligne) (soit un taux de réponse de 41 %). Les professionnels de santé interrogés étaient des médecins (55 %), des infirmiers(ères) (27 %), des aides-soignants(es) (9 %), des cadres de santé (5 %) ou des étudiants(es) en médecine (4 %) (Tableau II). Leur âge moyen était de 41,8 ± 10,3 ans (21-67 ans) et 62 % étaient des femmes.

Tableau II. Profession % du nombre total de réponses Moyenne d’âge ± Écart type % d’utilisateurs de placebo Aide-soignant(e) 9 % 42,3 ± 11,1 43 % Infirmier(e) 27 % 37,8 ± 10,0 78 % Cadre de santé 5 % 46,5 ± 6,2 75 % Interne 4 % 26,6 ± 1,3 67 % Médecin 55 % 44,3 ± 9,6 62 % 100 % 41,8 ± 10,3 65 % Pourcentage de professionnels qui ont répondu à l’enquête.

L’analyse des réponses reçues montre qu’en moyenne, 65 % des professionnels utilisent des placebos (78 % des infirmièr(e)s, 62 % des médecins, 67 % des internes, 75 % des cadres et 43 % des aides-soignant(e)s ayant répondu à l’enquête, ont déclaré utiliser des placebos). Ils sont principalement administrés en cas d’insomnie (63 %), de douleur (54 %) et/ou d’anxiété (48 %) (Figure 1A - Histogramme de gauche) et sont utilisés dans diverses circonstances : « pour obtenir un effet placebo » (19 %), « chez les patients dits difficiles » c’est-à-dire solliciteurs d’attention et de soin (16 %) ou « pour rassurer les patients » (14 %) (Figure 1A - Diagramme circulaire de droite). La voie d’administration la plus courante est la voie orale (71 %) - plus particulièrement sous la forme de gélule (61 %) - la voie injectable représente 6 % des cas. Les couleurs dominantes de ces gélules, librement choisies par les professionnels en fonction du contexte thérapeutique, sont le rouge (26 %), le blanc (23 %) ou le bleu (16 %). Les placebos sont le plus souvent administrés la nuit, dans 65 % des cas (Figure 1B) et suivent une ordonnance médicale (58 % des cas) (Figure 1C). Le patient n’est presque jamais informé qu’il reçoit un placebo (86 %) (Figure 1D).

La majorité des professionnels qui ont participé à l’étude, qu’ils soient utilisateurs (61 %) ou non utilisateurs (51 %) de placebo, considèrent qu’il représente un traitement efficace (Figure 2A). Plus de la moitié des utilisateurs pensent que donner un placebo n’influence pas la relation entre soignant et soigné, alors que les non-utilisateurs sont plus partagés (une différence significative existe entre les deux groupes) (Figure 2B). En revanche, une grande majorité des professionnels, qu’ils soient utilisateurs ou non, se considèrent insuffisamment informés ou formés à l’utilisation des placebos (69 %) (Figure 2C) et 53 % ne connaissent pas les effets nocebo. En revanche, une grande proportion de professionnels « croient » en l’effet placebo (87 %) (Figure 2D).

L’utilisation du placebo est donc fréquente dans les hôpitaux français puisque près des deux tiers des professionnels de médecine polyvalente ayant répondu à l’enquête ont déclaré l’utiliser. La forme orale, en gélule rouge, est la forme d’administration la plus couramment utilisée. Dans une revue systématique internationale réalisée à partir de 22 études issues de 12 pays différents, il est montré que la proportion de médecins déclarant utiliser souvent ou périodiquement un placebo varie entre 17 % et 80 % pour les placebos purs, entre 54 % et 57 % pour les placebos impurs et entre 41 % et 99 % pour les deux types de placebos [25]. La France ne fait donc pas exception. Les professionnels de médecine polyvalente déclarent utiliser des placebos pour traiter l’insomnie, la douleur et l’anxiété, ce qui est confirmé pour d’autres spécialités médicales [7, 10, 25–27] (→).

(→) Voir la Synthèse de F. Haour, m/s n° 3, mars 2005, page 315

La forme la plus fréquemment utilisée est une gélule rouge, administrée par voie orale. La couleur, la taille, la forme, la voie d’administration et les associations de placebos entre eux [28–31] peuvent influencer l’effet du placebo. Le placebo étant utilisé le plus souvent à des fins analgésiques, il n’est pas surprenant que les professionnels de médecine polyvalente préfèrent la couleur rouge, symboliquement associée à la douleur. Bien que plus invasive, la voie injectable, considérée comme la voie d’administration la plus efficace [32, 33], est utilisée par certains professionnels, alors que le rapport bénéfice/risque ne favorise pas cette voie. Elle ne devrait donc être utilisée que dans de rares circonstances qui restent à préciser.

En médecine polyvalente, un placebo est principalement prescrit la nuit, en réponse à des symptômes (douleur, anxiété et insomnie) qui sont amplifiés à ce moment, mais qui ne nécessitent généralement pas de diagnostic médical d’urgence. Les professionnels de santé, en nombre limité la nuit, utilisent ainsi un placebo afin d’apporter un confort au patient. Mais alors pourquoi ne pas, dans ces cas, administrer un traitement pharmacologique contenant un principe actif ?

Mettre un terme aux plaintes des patients dits ‘difficiles’ ». Malgré les avancées qui ont été réalisées sur la prise en charge de la douleur, de l’anxiété, l’évaluation reste difficile et subjective et dépend de la sensibilité et de la disponibilité des professionnels. Tous savent ce que recouvrent les termes de patients « difficiles ». Dans la littérature internationale, ces patients peuvent être comparés aux « patients qui exigent trop de médicaments », ce qui concerne en fait des patients solliciteurs d’attention et de soins [25].