L’accueil d’un individu en difficulté avec sa consommation d’alcool par un professionnel de santé ou un bénévole doit permettre de créer une relation de confiance, d’évaluer – selon sa place et ses compétences – les niveaux de consommation et de gravité, et de déterminer des objectifs. Pour atteindre ces objectifs, en particulier pour une réduction des risques et des dommages, il est utile de s’appuyer sur des techniques, des postures, des méthodes spécifiques.

Le travail présenté ici s’appuie sur des publications les plus récentes et en nombre suffisant pour permettre l’analyse, et vise à :

• identifier les méthodes susceptibles de modifier les consommations et le parcours de l’usager d’alcool à risques voire dépendant, dans le sens d’une réduction des risques et des dommages ;

• déterminer à quelle population ces techniques s’appliquent (consommateurs à risque ou dépendants en particulier) ;

• vérifier si les critères d’efficacité sont suffisants, en termes de reproductibilité et de durée d’effet. Cette efficacité peut porter sur le nombre de jours de forte consommation, sur la consommation totale par jour, ou sur des critères de qualité de vie.

Ces méthodes sont la plupart du temps sous la responsabilité et l’initiative des professionnels de santé. Or, la prise en charge des personnes ayant une consommation à risque d’alcool est très insuffisante. Nous avons vu qu’environ une personne sur 10 ayant besoin de soins est réellement suivie en médecine générale en France. Le système de soins reposant essentiellement sur une libre détermination du choix du médecin par le patient et la mise en place d’une contractualisation, la démographie médicale française incite un certain nombre de médecins à se recentrer sur des pathologies qu’ils connaissent mieux et qui seraient moins inconfortables que les addictions.

Ce hiatus, donc entre la gravité des dommages liés à l’alcool, leur fréquence, le peu de prise en charge effective (avec ou sans médicaments) et les très rares interventions préventives (Blanquet et coll., 2015) amènent à réinterroger les postures des soignants et à essayer de les infléchir.

Les comportements des soignants révèlent souvent leurs présupposés négatifs vis-à-vis des addictions. Leur formation initiale et leurs représentations interfèrent beaucoup avec leur capacité d’accueil et leur façon de présenter les axes thérapeutiques (tels que les interventions d’Alcooliques Anonymes – AA). Changer cet état de fait est noté comme une priorité pour améliorer les soins dans les addictions. Ainsi, un travail explorant les postures soignantes avant et après une formation centrée sur des explications pratiques sur les 12 étapes développées dans le parcours des AA, retrouve une amélioration marquée des prises en charge (Best et coll., 2016). Des formations réalisées chez les professionnels ou auprès d’étudiants participant à des réunions d’alcooliques anonymes, ont considérablement modifié leur savoir-faire et leurs perceptions (Kastenholz et Agarwal, 2016).

Lappin fait le même constat aux urgences. Il évalue le devenir des patients consultant pour un problème lié à l’alcool : leur devenir s’améliore lorsque les soignants sont formés spécifiquement, se traduisant par une utilisation « en routine » c’est-à-dire « naturelle » des outils de repérage (Lappin et coll., 2018).

Les médecins, tout en reconnaissant leur légitimité à intervenir et l’adéquation entre la pathologie et leur place, expriment une faible confiance en eux et une faible satisfaction professionnelle quant à la prise en charge des consommations à risque (Blanquet et coll., 2015).

Bradley pointe cette situation en notant que tout renvoie vers l’intervention précoce des acteurs de soins primaires, vers la promotion de certains outils, mais le « comment » restant mal défini (en particulier le « savoir-être » des médecins), les résultats peuvent être décevants (approximations, formation insuffisante) (Bradley et coll., 2018).

Plusieurs publications notent que la qualité de la relation et de l’accès aux soins est supérieure chez les professionnels expérimentés (Magill et coll., 2016) : l’importance de la qualité de la relation, de l’empathie, compte davantage que la technique (Gaume et coll., 2018). On observe l’influence de cette alliance thérapeutique positive et efficace dès la première consultation (Connors et coll., 2016).

L’intervention de différents professionnels, devant partager une culture commune (des connaissances théoriques et pratiques proches...) et garder des postures spécifiques, est difficile mais bénéfique, permettant des évaluations et diagnostics spécifiques et complémentaires (Acier, 2018).

Plusieurs travaux montrent les effets des entretiens basés sur les techniques de l’entretien motivationnel. Lorsque l’on valorise les efforts des patients, et si l’on pratique des questions ouvertes et des reflets, le discours des patients évolue dans le sens du changement (Apodaca et coll., 2016).

En complément, Feldstein démontre que la qualité des mots employés, lorsque le thérapeute suit une méthode d’entretien motivationnel, se traduit chez des jeunes patients par une inflexion de leur consommation, et apporte des preuves en IRM fonctionnelle de la mise en jeu de zones spécifiques au cours des consultations (Feldstein Ewing et coll., 2016).

Les modes d’intervention des autres professionnels de premier recours relèvent en effet le plus souvent de l’intervention brève, s’appuyant sur des techniques d’entretien motivationnel. Quelques rares publications évaluent le système particulier des équipes de liaison en addictologie en France (Poloméni et coll., 2018), ou des professionnels mobiles dans d’autres pays. Ces études posent l’importance du premier recours, la possible intervention d’infirmier(e)s spécialisé(e)s et les limites de ces actions dans un système hospitalier qui s’implique peu ou mal (Musgrave et coll., 2018).

Dans le champ des dépendances, les approches qui privilégient une lecture neurochimique ou biologique du cerveau (« brain disease approach1  ») voire strictement génétique, donnant corps au modèle de la maladie addictive, se heurtent à celles privilégiant l’approche psychosociale centrée sur l’adaptation et le style d’existence des personnes, et sur des éléments remarquables du processus de vie (Peele, 1977 ; Suissa, 2008).

De très nombreuses techniques ou méthodes se développent dans un champ intermédiaire, agissant tout autant sur des aspects fonctionnels du cerveau, que sur la posture des consommateurs confrontés à d’autres stimuli, aux autres, au monde, etc.

Ces différentes techniques souffrent de la relative rareté des études pour certaines d’entre elles, de la difficulté à construire un « modèle d’intervention standard » pouvant servir de référence, et sont souvent publiées dans des revues à impact faible, et avec de petits effectifs suivis sur des durées courtes.

L’influence d’internet ou d’applications sur smartphone est marquée dans tous les champs. Par ailleurs, sur certains aspects, les publications asiatiques ou nord-américaines sont quasi exclusives et rendent compte de difficultés à utiliser leurs résultats en Europe.

Les résultats des études sont donc globalement porteurs de perspectives très intéressantes, mais actuellement encore peu significatifs, ceci n’excluant pas des bénéfices personnels « collatéraux » souvent importants améliorant le devenir des personnes.

Ces techniques sont utilisées en prévention, pour l’accès aux soins, pour le choix et le maintien de l’abstinence, pour la réduction des consommations et pour le traitement des comorbidités.

Un discours fréquent en pratique clinique est de promouvoir une activité physique en prévention et en traitement des addictions. De fait, services hospitaliers, services de suite et de réadaptation, CSAPA (Centres de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie) avec hébergements, etc. intègrent tous des activités physiques dans leurs programmes de soins. Cette évidence pratique est acquise depuis longtemps, et son utilité fait rarement l’objet d’une analyse scientifique plus fine.

Or, Manthou propose une revue portant sur 45 ans de publications en anglais et comportant en particulier les mots clés « addiction », « exercice physique », « Béta endorphine », etc. Seules 11 études interrogeaient explicitement les liens entre l’exercice physique et la consommation d’alcool. Huit d’entre elles ont évalué l’effet de l’exercice physique sur la consommation d’alcool et 4 d’entre elles ont observé des modifications biochimiques associées. Ce travail conclut que l’exercice physique a un impact positif sur la consommation alcool (sauf pour la dépendance) et le taux d’abstinence (Manthou et coll., 2016). Cependant, cette activité est mal définie et hétérogène dans les rares études, et les éléments argumentant son efficacité à moyen et long terme sont faibles.

Plusieurs auteurs s’intéressent, en amont de l’activité physique elle-même, aux motivations à s’y inscrire. La capacité des personnes ayant une consommation à risque d’alcool à s’engager dans un choix et à décider de « bouger » pour anticiper ou répondre au stress, semble un facteur déterminant. Le choix – ou le non choix – des personnes dépendantes s’exprime ici fortement. Des barrières sont certes identifiées : structurelles (lieux, horaires), sociales (relationnelles, habitudes), et émotionnelles (honte, doutes...). L’activité physique pourrait donc être systématiquement associée selon certains auteurs (Sari et coll., 2017 ; Roessler et coll., 2017) à un groupe d’entraide permettant d’étayer et de mettre en œuvre l’activité. L’influence de la présence groupe par rapport à l’activité elle-même est alors difficile à déterminer. De fait, les engagements possibles des clubs de sport en matière de prévention sont rares et peu généralisables (McFadyen et coll., 2018 ; 3 études exploitables mais contradictoires).

Deux petites études (Abrantes et coll., 2017) de la même équipe abordent cette question (20 femmes avec une consommation à risque suivies pendant 12 semaines) en s’appuyant sur un programme web. L’exercice physique ainsi accompagné, peu coûteux, aurait un effet sur la limitation des rechutes, et sur un comportement positif avec des procédures d’adaptation.

Cette affirmation d’utilité est donc portée par des données spécifiques des « addictions » peu nombreuses. Mais il existe une bibliographie bien plus importante faisant un lien entre l’activité physique et des caractéristiques psychologiques et émotionnelles (stress, anxiété, impulsivité, dépression...) et au-delà, sur les émotions négatives et l’image de soi, permettant de mieux comprendre l’impact du sport dans la prévention et le traitement des addictions (Bichler et coll., 2017).

De façon élargie dans une méta-analyse portant sur 1 204 personnes avec une consommation à risque d’alcool, l’activité physique ne modifie par les niveaux de consommations mais semble essentielle dans l’amélioration des comorbidités associées et du type de relations sociales (Hallgren et coll., 2017).

Un travail très récent de l’Inserm (Inserm, 2019) explore de façon précise les liens entre dépression et activité physique. Une consommation à risque d’alcool est souvent associée à un repli social, et des études observationnelles établissent une solide relation entre inactivité physique et troubles dépressifs (Roshanaei-Moghaddam et coll., 2009). Song et ses collègues (2012) montrent que la quantité d’activité physique décroît en fonction de la sévérité de la dépression (Song et coll., 2012).

Dans cette logique, un programme en activité physique adaptée (APA) est envisagé comme un traitement antidépresseur. Un essai randomisé de 2005, par exemple, évaluant un programme d’endurance de 3 mois chez des patients ayant un épisode dépressif de sévérité faible à modérée, montre des bénéfices équivalents à ceux des traitements médicamenteux ou des psychothérapies (Dunn et coll., 2005).

Ces différents éléments proposent l’activité physique comme axe d’intervention dans le couple addiction-dépression, et donc indirectement sur les éléments de contexte de la consommation. Le travail de l’Inserm propose aussi un cadre qui pourrait être porteur des études à venir dans le champ des addictions : l’activité physique pourrait représenter environ 25 à 36 séances, au rythme de 3 par semaine, associant activité aérobie et anaérobie (Pedersen et Saltin, 2015).

Esther Giesen (Giesen et coll., 2015) résume les bénéfices de l’activité physique dans le champ des addictions de la manière suivante : elle est facile à mettre en œuvre et a peu d’effets indésirables, elle améliore la condition physique et les pathologies somatiques associées à l’alcool, elle améliore – de façon inconstante – les symptômes psychologiques et l’usage d’alcool. Dans cette logique, l’activité physique devrait faire partie de façon systématique des programmes de traitement pour les alcool-dépendants (Stoutenberg et coll., 2016).

Notons que notre analyse ne porte pas sur l’addiction au sport (prévention, traitement) ni sur la prévention des pathologies liées à l’inactivité.

Les interventions utilisant des écrans sont de plus en plus nombreuses. Leurs logiques sont celles de l’accompagnement à visée thérapeutique, de l’alerte à visée préventive, de l’information, de l’orientation et de la formation.

Plusieurs modes d’actions sont identifiés.

Elles consistent à immerger un patient dans un monde virtuel (avec des lunettes adaptées) permettant de visualiser des scènes apaisantes ou au contraire « à risques ». Le patient travaille avec l’équipe sur ses ressentis « en direct », dans un moment proche de la vie réelle. Il semble très intéressant de personnaliser davantage ces mises en situations de façon de plus en plus réaliste (Lombard et Ditton, 2006), « sense of presence ». Les effets indésirables, résumés sous le terme de « cybersickness » sont rares. Deux revues systématiques (Hone-Blanchet et coll., 2014 ; Ghita et Gutiérrez-Maldonado, 2018) d’études explorant ces applications notent que la réalité virtuelle interagit clairement avec le craving, avec des effets positifs sur son contrôle en fonction du contexte, permettant aussi de mieux identifier les causes et les moments de la pulsion donnant des appuis à des techniques comportementales ou cognitives. Cependant, elle n’est pas encore intégrée comme technique validée dans les programmes thérapeutiques et son effet au long terme n’est pas évalué. Ghita note pour sa part leur grand intérêt dans l’évaluation et leur potentiel d’action thérapeutique chez des personnes ayant un mésusage de l’alcool, en distinguant le craving lié à la visualisation de l’alcool et celui lié au contexte. Il propose de l’intégrer dans une thérapie CET « Cue Exposure Therapy » qui, en créant des scénarios de plus en plus réalistes, permettrait aux personnes résistantes au traitement classique de s’engager dans un changement de comportements (Ghita et coll., 2017 ; Ghita et coll., 2019).

Un des aspects altérant la force de ces outils est la grande dispersion des expériences, exigeant la nécessité de définition de critères de qualité (Penzenstadler et coll., 2016).

De très nombreuses publications explorent l’utilisation d’internet fournissant grâce à des sites spécifiques, information et accompagnement. Ces applications ou sites deviennent des partenaires incontournables dans la plupart des actions de diagnostic, de prévention et de soins, en support, en démultiplication, parfois en substitution d’un professionnel de santé. Ainsi, une étude de 2017 (Johansson et coll., 2017) a proposé à 4 165 personnes de suivre un programme de TCC (thérapie cognitivo-comportementale) sur internet en « self-help », en 8 modules sur 10 semaines. Les personnes ayant complété le programme, de sexe masculin, ayant un score de consommation élevé aux pré tests (Alcohol Use Disorders Identification Test [AUDIT], Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS] et autres questionnaires réalisés en début et en fin d’étude) ont significativement baissé leur risque alcool.

Ces interventions par internet ont l’intérêt de pouvoir contacter bien plus de personnes que dans le face-à-face habituel, en particulier pour une intervention brève. Une intervention « alcool » basée sur internet permet de réduire les consommations (Campbell et coll., 2016) quel que soit le profil des consommateurs et peut s’avérer être supérieure à une intervention classique (Riper et coll., 2018).

Une revue systématique (Sundstrom et coll., 2017) de nombreux sites a été réalisée en 2017, relevant un effet positif sans effets secondaires dans la grande majorité des études. De nombreuses incertitudes existent quant à la compréhension de leur influence réelle, sur une standardisation éventuelle et sur la persistance des effets.

Elles déclinent différentes interventions de façon personnalisée et immédiatement disponibles. Il y a 3 ans, 137 applications en langue anglaise ont été recensées dans l’AppStore, payantes ou gratuites, 266 sur Android (2,7 M de téléchargement) (Hoeppner et coll., 2017). Une grande variété de « services » est présente, permettant à chacun de trouver celle qui lui convient le mieux, les plus utilisées étant celles permettant un calcul de l’alcoolémie et celles visualisant un calendrier des consommations. Leur qualité moyenne (vitesse, ergonomie, facilité d’emploi, fiabilité...) est décrite comme pauvre, la qualité n’étant d’ailleurs pas liée à leur coût. Cela construit un fossé entre le potentiel et l’efficacité réelle de ces applications, stimulant la nécessité de la définition d’indicateurs de qualité. La plupart d’entre elles sont basées sur le modèle d’un « retour d’évaluation » : elles sont plus faciles à construire et leurs résultats sont un point d’appui pour une intervention brève (Penzenstadler et coll., 2016).

Une revue de Quanbeck (Quanbeck et coll., 2014) sur les téléphones mobiles repère 4 types d’interventions :

• messages avec textes de rappel et monitorage de la consommation ;

• message texte d’intervention directe ; leur intérêt global a été étudié par Tofighi qui montre leur facilité et leur potentiel en particulier en matière d’observance, tout en regrettant l’absence de données suffisamment solides sur la fiabilité de leur contenu et la réalité des modifications de comportements à terme (Tofighi et coll., 2017). L’utilisation de programmes/applications régulièrement étudiées (telles que le LBMI-A pour Location-Based Monitoring and Intervention for Alcohol ou le A-CHESS pour Alcohol-Comprehensive Health Enhancement Support System) fiabilisent les interventions qui deviennent utilisables dans les différents pays (Petry et coll., 2015 ; Gustafson et coll., 2014). Glass (Glass et coll., 2017) par exemple a repris ses travaux sur A-CHESS et montre à 1 an, que l’application permet chez ses utilisateurs une baisse de 11 % du nombre de jours de forte consommation ;

• système de management du « recovery », utilisant parfois des données externes ou indicateurs tels que la position GPS du patient. En exemple (You et coll., 2017), une technique couplant une application avec un éthylomètre « bluetooth » a montré des résultats favorables sur un effectif de 38 personnes ;

• système basé sur des jeux. Une stimulation cognitive par exemple, peut être obtenue par 10 séances d’un programme spécifique (mHealth-based program) avec des résultats supérieurs à ceux obtenus avec une technique standard neuropsychologique, en particulier sur le fonctionnement du système préfrontal (Gamito et coll., 2016). Boendermaker (Boendermaker et coll., 2016) alerte sur les risques de telles applications pouvant entraîner une déception et un effondrement de la motivation à changer si la progression est insatisfaisante, et nécessitant un accompagnement en prévention.

De fait, en synthèse de cette analyse, de nombreuses applications existent, mais la compréhension de leur efficacité est inconnue ou faible. En complément, un autre aspect développé par le travail de Ferreri et coll. est d’identifier de façon plus précise ces outils de « e-addictology » et de poser en regard les cadres de leur utilisation, intégrant les propres perceptions et compétences des soignants (Ferreri et coll., 2018).

Aux États-Unis, les Alcooliques Anonymes et la méthode des 12 étapes, représentent un socle dans le traitement des addictions. Depuis le texte original (« The Big Book », 1939), les premières publications évoquant l’intérêt des groupes de patients, datent de la fin des années 50. En 1993, Marron décrit leur approche non-scientifique et observe leur efficacité dans le « recovery », dans l’amélioration de la vie des usagers, grâce à des attitudes, des croyances et des comportements qui peuvent amener le changement (Marron, 1993).

De très nombreuses analyses se sont ensuite succédées pour comprendre l’efficacité des groupes Alcooliques Anonymes (AA) et des 12 étapes, avec des explorations de plus en plus élaborées depuis quelques années.

Leurs interventions sont connues et parfois incontournables dans le monde anglo-saxon. En France, le principe continue à être discuté, et doit pouvoir être utilisé avec le développement des groupes d’auto-support et des patients experts. Les études validant leurs indications et leur intérêt sont possibles, mais nécessitent des recrutements et des méthodologies solides (Nalpas et Boulze-Launay, 2018).

Les 12 étapes représentent une direction et un processus de soutien pour les usagers entrant à AA. Elles portent les messages suivants avec des « buts » successifs (encadré 17.1).

Ces étapes et la référence à « Dieu » puissance supérieure, représentent un des aspects du travail. L’auto-support, à savoir l’accompagnement par les pairs, en représente un autre : plusieurs groupes d’anciens usagers n’utilisent pas les références à Dieu. De fait, l’analyse sur le rôle de ces groupes doit s’intéresser à la foi, et dans le même temps, s’en émanciper : les supports des groupes sont « spirituel, informationnel, émotionnel, instrumental » (Brooks et coll., 2017). Ces groupes sont pertinents quelle que soit l’intensité du trouble d’usage (Pagano et coll., 2013).

L’importance de la référence à Dieu est étudiée dans plusieurs articles, qui tendent à comprendre « scientifiquement » la spiritualité. Ainsi, d’après Dermatis rapportant un travail de Narcotiques Anonymes ayant interrogé 527 membres, ceux percevant la présence de Dieu dans leur quotidien ont une plus longue durée d’abstinence et un moindre niveau de dépression (Dermatis et Galanter, 2016). Un lien avec des modifications neurocognitives a été montré (Galanter, 2014) – nécessitant des croisements entre les différentes approches – de même qu’un lien entre le rétablissement permis par les AA assurant une « meilleure relation avec une puissance supérieure », et la résilience (Hiernaux et Varescon, 2016). De façon pertinente, Krentzman propose d’utiliser un des aspects contenus dans la spiritualité, à savoir le pardon, dans les thérapeutiques traditionnelles en montrant qu’il valorise et aide les patients à maintenir leurs projets (Krentzman, 2017).

Bien sûr, la question de « l’accès à l’engagement » est réelle et une sélection – a priori – entre des personnalités croyantes et motivées ou non est un biais dans l’efficacité. Dans cette logique, les accompagnants ont un rôle à jouer. L’intervention CRAFT (Community Reinforcement and Family Training) a montré son efficacité aux États-Unis et en Allemagne, se traduisant par une meilleure qualité de vie pour les accompagnants et un accès aux soins augmenté pour les personnes dépendantes (Bischof et coll., 2016).

Timko étudie quant à lui les groupes de proches Al-Anon (dérivé des premières syllabes d’Alcooliques Anonymes), et en montre le bénéfice pour les personnes ayant une consommation à risque d’alcool lorsque les familles participent plus de 6 mois au programme de la communauté (Timko et coll., 2016).

Indépendamment de la référence à la religion ou à la spiritualité, ces groupes ont un effet positif par différents axes. Certains ne sont en effet pas référés aux 12 étapes, et regroupent des personnes ayant des caractéristiques différentes de celles des AA. Ils bénéficient cependant de résultats positifs (Zemore et coll., 2017).

Ces usagers bénéficient d’une « reconnaissance » par les autres, ils sont accueillis avec bienveillance et sans jugement, leur histoire est acceptée et représente même une expérience valorisée. Ces groupes, d’une façon générale, agissent sur les sentiments, les capacités, les émotions des usagers, leur permettant dans un cadre de proches, de développer des visions positives d’eux-mêmes (Yamashita et Yoshioka, 2016).

Le travail dans les groupes s’apparente à des techniques comportementales et cognitives, avec un travail de compréhension des pensées et des distorsions cognitives, des exercices de mise en situations, des décomptes de jours d’abstinence ou de réduction. Les usagers appartiennent de fait à un réseau social positif, c’est-à-dire qu’ils ont des relations les protégeant de l’alcool, alors même que leurs réseaux spontanés sont faibles ou pathogènes (Mowbray, 2014).

Venir dans un groupe d’AA est utile et est associé à une baisse des consommations – et aussi d’ailleurs à une baisse des éventuels traitements prescrits – même si la personne n’a pas de motivation spécifique « a priori » (Humphreys et coll., 2014). L’appartenance à un groupe permet d’améliorer les capacités d’adaptation de la personne et le sentiment d’estime de soi.

Ces actions bénéficient actuellement de l’appui de sites, de liens et d’applications sur internet qui multiplient la capacité d’accompagnement, de conseils, de contact (Chambers et coll., 2017). Certaines communautés n’existent que sur internet et donnent accès à des personnes moins susceptibles de venir physiquement dans des groupes. Soberistas par exemple en Angleterre, est une plateforme dont plus de 50 % des utilisateurs sont des femmes avec enfants (Sinclair et coll., 2017).

Les publications les plus récentes essayent d’isoler des facteurs de risque ou des facteurs justifiant ces méthodes de prise en charge dans le processus de « recovery » et de maintien de l’abstinence. La plupart d’entre elles démontrent le rôle positif des AA, par exemple pour le maintien à 1 an de l’abstinence pour des patients qui ont été hospitalisés (et ont commencé leur travail avec le groupe des AA à ce moment-là) (Karriker-Jaffe et coll., 2018). Plusieurs analyses sociales de sous-groupes (Kearns et Brown, 2016) ont aussi été conduites et montrent que les usagers venant de quartiers défavorisés ont un risque accru d’échec au sein des AA. De même, la situation des femmes à AA est analysée (Sanders, 2018), montrant leurs difficultés à trouver une place et leur tendance à garder une part de secret (médicaments cachés par exemple).

Tous ces travaux centrés sur les AA, du fait de leur ancienneté et de leur importance, apportent des arguments utilisables pour la France et l’Europe. Kelly et coll., en 2017, résument 25 ans d’AA dans le champ des addictions aux États-Unis et concluent que les AA ne peuvent être réduits au fait de croire ou pas en une puissance divine. Cette adhésion à des groupes est un acteur efficace dans le traitement des addictions, utilisant finalement les mêmes mécanismes thérapeutiques que ceux proposés par les soignants, mais capable de les mobiliser sur le long terme et avec le soutien de la communauté (Kelly, 2017).

Cette technique consiste à permettre à l’usager de visualiser et de comprendre « en direct » les effets sur son cerveau ou son cœur, de la consommation, du manque, afin d’essayer de les modifier. Les outils utilisés sont l’électroencéphalogramme (EEG), l’électrocardiogramme (ECG) (Penzlin et coll., 2017), et l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf). Ces techniques de sensibilisation sont toujours associées à un traitement standard.

Les résultats des études montrent une meilleure prise de conscience, améliorant la capacité de changement de comportement (amélioration de certains traits de personnalité et meilleure gestion du stress par rapport à l’alcool) (Dalkner et coll., 2017).

Cependant, l’efficacité intrinsèque de ces techniques semble modérée. Les séries sont de petite taille et sur des durées courtes, et il est difficile de distinguer ce qui relève de la technique de neurofeedback en elle-même, de ce qui relève d’une implication active des patients, s’engageant et apprenant sur leur maladie, de type patients experts. Sangjin Ko par exemple, travaille avec un électroencéphalographe, pour que les usagers parviennent à limiter leurs ondes cérébrales Bêta et à augmenter le nombre de leurs ondes Alpha, actions qui seraient associées à une moins grande activité cérébrale avec baisse du craving. Les patients de l’étude n’ont pas pu intervenir sur le fonctionnement électrique de leur cerveau, mais ont gagné en autonomie et en réduction des consommations du fait du travail et de l’accompagnement mis en place (Ko et Park, 2018).

Deux protocoles utilisent une IRM fonctionnelle en temps réel, renvoyant vers le patient ses images cérébrales lorsqu’il visualise telle ou telle boisson ou une scène (sélectionnée préalablement avec lui). Les hypothèses sont intéressantes et cette technique apporte un éclairage particulier au neurofeedback sans encore pouvoir déboucher sur une utilisation en pratique courante (Cox et coll., 2016 ; Gerchen et coll., 2018).

Depuis près de 40 ans, l’intérêt de l’acupuncture dans la prise en charge dans les addictions est argumenté. Une des premières études date de 1973 (Cui et coll., 2008) : elle identifie 4 points au niveau du corps et 2 au niveau de l’oreille, dont l’électrostimulation améliorait les signes de manque aux opiacés.

Depuis, de nombreuses études ont été publiées, le plus souvent d’origine chinoise. Leurs travaux, utilisant l’auriculothérapie ou les méridiens, montrent que la stimulation des points d’acupuncture baisse le syndrome de manque, limite le risque de rechute et intervient donc dans le traitement de l’addiction (Shin et coll., 2017), en particulier de la dépendance à la nicotine (White et coll., 2006). Un travail récent bien construit évalue la stimulation du 7^e point du méridien du cœur (habituellement utilisé pour le stress ou l’insomnie) avec un suivi par IRM fonctionnelle. Il montre une activation de plusieurs structures cérébrales et cérébelleuses sur l’IRM et une influence favorable sur la consommation à risque d’alcool (Yang et coll., 2017).

Cui reprend plusieurs études et montre un certain nombre de limites liées à une dérive de l’acupuncture moderne par rapport à l’acupuncture traditionnelle, regrettant que les études ne soient plus conduites qu’avec des techniques modernes, s’inspirant de moins en moins de la philosophie associée à la médecine chinoise : il observe ainsi que les études randomisées construites avec une électrostimulation évaluant l’acupuncture, sont éloignées de la vision clinique de l’acupuncture traditionnelle (personnalisation fine, type d’aiguille, stimulation manuelle...). Il constate que le développement de l’auriculothérapie se fait au détriment de l’utilisation cohérente des 12 méridiens, et interroge l’efficacité relative de l’acupuncture sur les aspects physiques de la dépendance par rapport à ses aspects psychologiques (Cui et coll., 2008).

Une méta-analyse portant sur 1 378 sujets, conduite sur des études en anglais et en chinois, retrouve une baisse du craving et des symptômes de manque chez les sujets ayant eu des séances d’acupuncture traditionnelle ou d’auriculothérapie. Les séances décrites durent de 30 à 45 minutes et s’étalent sur 5 jours à 12 semaines : de fait, la méthodologie retenue dans ces études est le plus souvent peu rigoureuse et irrégulièrement efficace (Southern et coll., 2016).

Ainsi, malgré quelques méta-analyses, et en particulier une compilation de 32 revues systématiques Cochrane (Jiao et coll., 2013), et la mise en évidence d’un « effet marqué sur les symptômes spécifiques (craving et manque) », peu d’études finalement valident une technique qui serait reproductible et elles portent sur trop peu de sujets ; elles sous-évaluent par ailleurs l’effet sur la durée (Shin et coll., 2017 ; Jones, 2018).

Pourtant, récemment, la crise des opioïdes aux États-Unis, a relancé l’intérêt pour l’acupuncture : facile d’emploi, généralisable et peu coûteuse, elle est susceptible d’améliorer les douleurs chroniques et de permettre une baisse de la quantité d’opioïdes prescrits et consommés (Gong et Liu, 2018). Cette idée est validée par les études portant par exemple sur le contrôle des douleurs liées aux cancers, et qui montrent des résultats favorables (Chiu et coll., 2017) ; ces éléments confortent l’acupuncture et l’auriculothérapie comme éléments possibles dans les thérapies de l’addiction à l’alcool, sans qu’une technique précise puisse être conseillée et en acceptant une certaine inconstance dans les résultats.

Ces techniques utilisées dans le soin, sont souvent associées dans leurs indications mais relèvent de pratiques et de matériels différents. Elles font l’objet de nombreuses publications et d’un intérêt certain avec plusieurs protocoles de recherche et déjà une utilisation dans certains établissements. L’hypothèse retenue est que l’usage nocif d’alcool altère les transmissions glutamatergique, GABAergique et dopaminergique, produisant des anomalies de la neuroplasticité. La stimulation de cerveau pourrait modifier favorablement ces mécanismes et intervenir dans le traitement des consommations à risque d’alcool (Loheswaran et coll., 2016).

C’est une technique d’électrostimulation à courant continu du cerveau par voie externe (transcrânienne). Peu ou non douloureuse, ce qui la rend d’acceptabilité facile (Klauss et coll., 2018), elle a pour objectif de modifier l’excitabilité cérébrale à l’aide d’un faible champ électrique (1 à 2 mA) induit par 2 électrodes (une anode et une cathode d’une taille de 7*5 cm) posées sur le front, les tempes ou le cuir chevelu. La durée de stimulation est comprise entre 5 et 30 min. Le courant qui parvient aux zones cérébrales a pour effet d’augmenter ou de diminuer l’excitabilité neuronale (selon le sens du courant) pour une durée d’environ 1 heure suivant une stimulation de 10 min (Nitsche et Paulus, 2000).

Son principe est connu depuis longtemps, et cette technique est entrée en addictologie en 1988 à la suite des travaux de Limoges sur l’anesthésie électrique (1972). Après quelques années de pratique, la technique a été moins utilisée jusqu’à un nouvel engouement (près de 5 000 articles en 30 ans dans PubMed), dans des indications différentes, essentiellement dans la dépression et la douleur.

Un article récent de Martinotti (Martinotti et coll., 2019) évalue la tDCS (électrodes sur le cortex préfrontal dorsolatéral droit) contre placebo et montre une baisse significative du craving (l’envie) chez des patients ayant une addiction (avec ou sans substance). Ces données sont en accord avec les éléments actuels de la bibliographie, confirmées par le travail de 2018 de Klauss (Klauss et coll., 2018) mais la taille des effectifs est faible et la durée de l’effet n’est pas indiquée, et devraient faire l’objet de recommandations de recherche spécifiques. D’autre part, les comparaisons entre les études sont difficiles du fait de techniques différentes d’une étude à l’autre : le positionnement des électrodes, l’intensité du courant, la durée et la fréquence des séances ne sont pas uniformisées. Néanmoins, une intensité de 2 mA pendant 20 min, 1 fois par jour, pourrait être une technique de référence (Palm et coll., 2016).

D’autre part, il est nécessaire de mieux comprendre les modes d’actions, directs ou indirects (action sur l’humeur et/ou sur la dépendance par exemple), et de documenter des résultats. Witkiewitz a montré que l’apport d’une tDCS en appui à une technique de mindfulness de prévention de la rechute, était faible (Witkiewitz et coll., 2019).

Un groupe d’experts européens a travaillé sur un état des lieux « state of the art » sur l’usage thérapeutique du tDCS dans différentes indications (Lefaucheur et coll., 2017) et conclut qu’il n’y a : « aucune recommandation de grade A (efficacité certaine) pour aucune indication. Une probable efficacité de grade B est proposée sur le craving et l’addiction. Le reste des recommandations étant de grade C (efficacité possible) ». Ces experts recommandent d’explorer ce potentiel (Salling and Martinez 2016) (Coles et coll., 2018), de mieux identifier les pathologies accessibles et la compréhension des mécanismes pour optimiser la technique (den Uyl et coll., 2018) (Qiao et coll., 2016).

La stimulation magnétique répétitive transcrânienne consiste en l’application d’un flux magnétique (généré grâce à une bobine) au contact du crâne, induisant un courant au niveau des neurones sous-jacents selon le principe de Faraday. Elle est indolore et très facile à mettre en œuvre depuis la miniaturisation des bobines. Ses contre-indications sont rares (présence d’objet métallique comme les implants). L’idée forte est la rémanence des effets, qui est recherchée par l’application de stimulations répétées.

On utilise essentiellement des variations dans les fréquences pour obtenir une inhibition de l’activité neuronale (avec des fréquences inférieures à 1 Hz) ou une stimulation (plus de 5 Hz), le plus souvent au niveau du cortex préfrontal dorsolatéral droit (Lefaucheur et coll., 2014).

Ses indications sont larges : la douleur depuis une quinzaine d’années, les pathologies psychiatriques dont la schizophrénie et la dépression, le stress post-traumatique, et bien sûr les addictions.

Plusieurs études montrent son efficacité dans la dépression (Rapinesi et coll., 2018) (potentiellement associée à la consommation d’alcool et donc influant sur la consommation). Une recherche de consensus entre experts européens (Lefaucheur et coll., 2014) permet de proposer, malgré une inhomogénéité importante des travaux pris en compte, une évidence suffisante de grade A (efficacité) de la rTMS en matière d’analgésie (haute fréquence, cortex moteur [M1] controlatéral à la douleur) et dans la dépression (dorsolateral prefrontal cortex [DLPFC] gauche). Une probable efficacité (grade B) est proposée pour les effets antidépresseurs lors de séquences de basses fréquences sur le DLPFC droit, ainsi que sur les symptômes négatifs de la schizophrénie. Mais la rTMS (haute fréquence) semble peu efficace sur le craving « alcool », alors qu’elle l’est sur le craving « nicotine » dans une méta-analyse récente (Maiti et coll., 2017). De même, il n’existe pas de preuve sur son utilité en termes de maintien de l’abstinence ou de prévention des rechutes suite à un sevrage alcool.

De nombreuses questions entourent donc cette technique et gênent l’identification du potentiel réel à défaut d’études larges contre placebo (Kedzior et coll., 2018). Terranova interroge la réalité de l’intérêt dans le futur de la stimulation non invasive du cerveau (Terranova et coll., 2018) : « la région à stimuler n’est pas standardisée par indication, les effets ne sont pas reproductibles, et le maintien des effets n’est pas clairement identifié ». Une progression dans les connaissances sur ses conséquences en termes de neuroplasticité (Wu et coll., 2018) et d’influence sur les neuromédiateurs (action sur la dopamine suggérée par Addolorato et coll. 2017) semble indispensable.

Ce chapitre regroupe des postures et des techniques non médicamenteuses très diverses. L’objectif est d’identifier les éléments d’intervention les plus efficaces pour réduire les risques et dommages chez les usagers d’alcool à risques et en particulier chez les personnes dépendantes.

Quelques points ressortent des éléments bibliographiques :

• les professionnels ne proposent pas toujours aux usagers des thérapeutiques ou des interventions potentiellement efficaces (manque d’investissement, de connaissance, de confiance). Les rencontres avec des consommateurs ou des groupes d’entraide peuvent modifier ces attitudes ;

• l’intervention des groupes d’anciens consommateurs ou d’auto-support est efficace, que ce soit en s’appuyant sur les 12 étapes ou par la force du groupe, de l’accompagnement, de la motivation qu’il génère ;

• les différentes techniques ont leur place à un moment particulier de l’itinéraire de la personne, et le repérage de ce « moment utile », en lien avec les désirs et les compétences des usagers, est un élément inhérent à la mise en place de la technique elle-même ;

• la plupart des techniques ayant fait l’objet d’études avec une méthodologie appropriée, n’apportent pas de preuves suffisantes d’efficacité pour les recommander en routine. Des consensus d’experts doivent cependant accompagner l’évolution des connaissances ;

• les outils informatiques ont été largement diffusés. Ils sont proposés dans de nombreux champs d’intervention, en soutien des actions (suivi de consultations...), ou représentent en soi des actions thérapeutiques (lunettes de réalité virtuelle...). À l’enthousiasme initial doit succéder une organisation des applications et des sites, construite autour de critères solides de présentation, de communication, d’efficience/évaluation.

Ces interventions, utilisées de façon adaptée et parfois en complémentarité, représentent un potentiel important d’aide à la prise en charge des usagers avec une consommation d’alcool à risques voire une dépendance. Elles doivent tendre à être mieux connues des acteurs non spécialisés.

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