Problématiques de santé publique

2007


ANALYSE

19-

Approches économiques

Le vieillissement de la population dans les pays industrialisés fait de la maladie d'Alzheimer un problème économique sérieux, puisqu'il faut et qu'il faudra financer un volume croissant de soins à long terme aux personnes âgées atteintes de cette pathologie.
Les études économiques poursuivent trois sortes d'objectifs :
• prendre la mesure du problème économique posé par la maladie d'Alzheimer à partir de l'étude des coûts ;
• justifier la prescription de nouveaux médicaments, la mise en place de nouvelles formes de prises en charge (centres de jour par exemple), de nouveaux dispositifs de soins ou valider une politique de soins en s'appuyant sur des évaluations économiques ;
• comprendre la rationalité économique du système de soins, les comportements et les stratégies économiques de certains acteurs. En effet, la bonne gestion des dispositifs de soins aux patients atteints de maladie d'Alzheimer ne consiste pas seulement à agir sur les déterminants directs des coûts pour les réduire mais aussi à faire des choix coûts-efficacité et à modifier certains comportements des acteurs du système ou l'organisation des dispositifs de soins.
L'examen attentif des différents travaux économiques relatifs à la maladie d'Alzheimer fait apparaître la relative faiblesse numérique des données économiques, en France, par rapport aux données épidémiologiques et cliniques. La connaissance économique de la maladie d'Alzheimer en France apparaît ainsi comme assez limitée. La situation est différente dans les pays anglo-saxons et dans les pays de l'Europe du nord.
L'hétérogénéité des recherches économiques sur la maladie d'Alzheimer est marquante, du point de vue des thèmes étudiés, du volume des travaux selon les sujets, du degré de technicité des méthodes utilisées, de la taille des études, de la pertinence des résultats, de la qualité des données produites...
L'essentiel de la production économique est composé de données de coûts et d'évaluations médico-économiques, pour des raisons historiques liées à l'intérêt majeur de l'industrie pharmaceutique pour la question des thérapies médicamenteuses de la maladie d'Alzheimer. Les études sur les évaluations des prises en charge non médicamenteuses sont rares. Par ailleurs, il y a peu de recherches économiques relatives à l'éclairage de la décision pour les pouvoirs publics, qui aient une perspective large et macroéconomique sur des thèmes comme l'arbitrage entre prise en charge à domicile et en hébergement, la question des comorbidités, les facteurs prédictifs de l'hospitalisation, l'intérêt économique du diagnostic précoce. Non pas que ces questions ne soient pas traitées, mais elles le sont souvent dans le cadre d'études aux dimensions modestes et d'échantillons à la représentativité problématique.
Dans une première partie seront recensées les études de coûts. La seconde partie s'attachera à la présentation des études coûts-efficacité relatives aux différents traitements de la maladie d'Alzheimer. Enfin, la troisième partie portera sur les limites des études de coûts.

Études de coûts

Le coût global de la maladie d'Alzheimer et le coût estimé pour chaque patient ont fait l'objet d'évaluations nombreuses qui traduisent la sensibilité croissante de l'opinion française et étrangère (Johnson et coll., 2000renvoi vers ; Jönsson et Berr, 2005renvoi vers par exemple) à la dimension économique de cette pathologie.

Coûts de la maladie d'Alzheimer

Il est classique de distinguer différents types de coûts (Bonin-Guillaume et coll., 2005renvoi vers) :
• les coûts directs, c'est-à-dire toutes les ressources affectées directement à la prise en charge des patients, que ces coûts soient médicaux ou sociaux. Les coûts directs formels donnent lieu à un paiement en contrepartie du service rendu. Les coûts directs informels correspondent à la valeur économique des activités de soins de la famille ou des proches non rémunérées ;
• les coûts indirects se rapportent aux pertes de productivité liées à la maladie (qu'il s'agisse du patient s'il est jeune et encore en activité, ou de ses proches s'ils travaillent encore) ;
• les coûts intangibles renvoient à la valeur intrinsèque de la santé et donc de sa détérioration.
L'inclusion plus ou moins large de telle ou telle catégorie de coûts dans l'analyse dépend du point de vue adopté. Dans la perspective du tiers payant qu'est l'assurance maladie, l'intérêt se portera sur les coûts médicaux. Dans une perspective de protection sociale, ce sont les coûts directs sociaux et médicaux financés par les pouvoirs publics qui feront l'objet de l'analyse, éventuellement étendus aux coûts directs informels pour rendre compte de l'exercice des solidarités familiales au côté des solidarités publiques. Enfin, du point de vue sociétal, les coûts seront envisagés de la façon la plus large, en y incluant également les pertes de productivité et les coûts intangibles.
Il faut distinguer l'évaluation du coût net de la maladie d'Alzheimer qui recense et identifie tous les coûts supportés par les individus et la collectivité du fait de cette maladie et le coût par patient qui rapporte à un individu ou à un groupe d'individus tous les coûts qu'ils supportent et qui est évidemment tributaire de leurs caractéristiques propres (niveau de détérioration psychique, comorbidité, troubles du comportement...).
La connaissance des coûts s'opère selon deux méthodes qui sont souvent utilisées conjointement :
• soit « du bas », à partir d'enquêtes de terrain, qui collectent des données de coûts économiques auprès d'un échantillon de patients atteints de la maladie d'Alzheimer, ce qui permet de généraliser les résultats à l'ensemble de la population ;
• soit « du haut » en faisant la part dans la dépense nationale de santé des dépenses qui sont imputables à la maladie d'Alzheimer, quitte à calculer ensuite une dépense individuelle moyenne. Dans ce dernier cas, la qualité des études tient à l'exhaustivité du recensement et à la clarté des hypothèses qui sont faites quand les ressources publiques ont une affectation mixte.

Coût de la maladie d'Alzheimer en France

Plusieurs auteurs se sont penchés sur le coût de la maladie d'Alzheimer en France dans les années récentes : entre autres, Marissal et coll. (1998renvoi vers), Fagnani et coll. (1999renvoi vers) et le récent rapport de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) (Gallez, 2005renvoi vers). Le rapport Girard évoque brièvement la charge financière liée à la maladie d'Alzheimer et dévolue principalement à la famille : 1 524 € par mois pour une surveillance de 8 heures par jour et de 3 048 à 4 573 € par mois pour une aide permanente (Girard et Canestri, 2000renvoi vers).
L'étude de Fagnani et coll. (1999renvoi vers), à partir des données de l'enquête Paquid, retient trois types de coûts : les consommations médicales, les aides rémunérées et bénévoles et les coûts d'hébergement en institutions médicalisées ou non. Le coût annuel net moyen par patient (net par rapport au coût d'une population témoin) est de 120 000 francs (18 265 €) par patient en 1993, soit un total de 30 milliards de francs (4,5 milliards €). L'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) avançait le chiffre de 19 581 € pour le coût total par patient en 2000, dont 43 % de coûts directs médicaux, 27 % de coûts directs non médicaux et 31 % d'aide informelle.
Le rapport de l'Opeps, quant à lui, estime le coût annuel moyen par patient à 22 099 €, dont 5 791 € de dépenses médicales et 16 307 € de dépenses médico-sociales (dont 55 % à charge des familles). Les coûts directs représentent un montant total de 9,9 milliards d'euros, dont 9,4 % de dépenses médicales (1,8 % de dépenses de médicaments). Tous les coûts directs n'ont pas pu être inclus en raison de la non disponibilité de certains chiffres (par exemple les consultations hospitalières, le coût des urgences...).
Le mérite de cette estimation est de mettre en évidence trois faits. Premièrement, c'est au niveau médico-social que la collectivité dépense le plus pour la maladie d'Alzheimer (90 % de la dépense) et non au niveau médical. Deuxièmement, la part actuelle de la dépense de médicaments est très limitée : 369 € en moyenne par patient et par an. Enfin, c'est une maladie ruineuse pour le patient (12 146 € en moyenne par famille et par an en 2004, alors que la retraite moyenne était de 14 400 €, 10 800 € pour les femmes et 18 600 € pour les hommes1 ) et le poids de cette dépense familiale est très mal connu.

Coût de la maladie d'Alzheimer et des autres maladies

Il existe quelques comparaisons des coûts de la maladie d'Alzheimer et des démences vasculaires. Le coût médical annuel des patients atteints de démence vasculaire est substantiellement plus élevé que le coût médical des patients atteints de la maladie d'Alzheimer, principalement en raison des hospitalisations liées à la comorbidité cardiovasculaire (+ 6797 $ pour l'année 1998, Fillit et coll., 2002renvoi vers ; + 23 % pour Wimo et Winblad, 2003arenvoi vers ; + 35 % pour Sicras et coll., 2005renvoi vers). La répartition des coûts directs et indirects est identique.
L'étude d'Andlin-Sobocki et coll. (2005renvoi vers) indique que le coût moyen de la démence en France représente 55 % du coût de la maladie de Parkinson, alors que c'est l'inverse pour l'ensemble de l'Europe où le coût de la maladie de Parkinson représente 70 % de celui de la maladie d'Alzheimer. Il reste que ces chiffres sont difficiles à interpréter car ils agrègent tout un ensemble de variables. Wilkinson (2005renvoi vers) considère qu'au Royaume-Uni, le coût direct de la maladie d'Alzheimer chez la personne âgée dépasse la somme des coûts des maladies cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux et des cancers, tandis que la recherche sur la maladie d'Alzheimer ne représente que 10 % du budget de la recherche sur les pathologies cardiaques et 3 % du budget de la recherche sur le cancer.
Ces études sont autant de prises de conscience (aux différents destinataires) du problème économique posé par les soins à dispenser à tous les patients atteints de maladie d'Alzheimer. Elles offrent peu de conclusions aux décideurs mais des ordres de grandeur, plus ou moins travaillés.

Scénarios

L'estimation d'un coût global de la maladie est une manière de prendre la mesure économique du problème lié à la pathologie Alzheimer. Elle autorise des comparaisons limitées par pays, par pathologie et la construction de scénarios simples.
Le premier scénario envisagé par l'Opeps est un scénario de type « toutes choses égales par ailleurs » ; le PIB et le prix des services médico-sociaux croissent au taux de 1,5 point et les salaires au taux de 1,6 point. Le second scénario introduit une qualification des services médico-sociaux et aligne la croissance de leur rémunération sur celle des salaires (tableau 19.Irenvoi vers).

Tableau 19.I Scénarios de l'Opeps (dépenses en euros)

 
2004
2020
2040
Scénario 1
   
Montant total dépenses
9,9 Mds
15,2 Mds
28,9 Mds
Total dépenses % PIB
 
0,74 %
1,04 %
Dépenses des familles % PIB
 
0,33 %
0,47 %
Dépenses totales en % des dépenses de santé
 
3,12 %
3,90 %
Scénario 2
   
Montant total dépenses
9,9 Mds
19,3 Mds
50,4 Mds
Total dépenses % PIB
 
0,94 %
1,82 %
Dépenses des familles % PIB
 
0,42 %
0,81 %
Dépenses totales en % des dépenses de santé
 
3,90 %
7,28 %
Mds : milliards
On notera que la croissance de 95 % sur les 15 années à venir prévue par le second scénario est très inférieure aux prévisions retenues par l'association Alzheimer aux États-Unis. Il est en effet attendu (Mount et Downton, 2006renvoi vers) que les dépenses de Medicare augmentent de 75 % en 5 ans (2005-2010) et les dépenses de Medicaid de 14 %, faisant passer le coût de la maladie d'Alzheimer de 112 à 184 billions de $ en 5 ans, ce qui multiplierait par 4,4 le coût total sur 15 ans. Le scénario américain anticipe, à partir de 2015, une réduction des coûts de l'ordre de 50 billions par an, du fait de l'amélioration des traitements.
Le nombre limité de travaux sur les intentions de la génération du « baby-boom » relativement à l'utilisation de son capital en cas de dépendance d'origine psychique, sur l'évolution des solidarités intergénérationnelles, sur l'avenir des personnels médico-sociaux limitent sérieusement les hypothèses des scénarios produits et donnent à ces derniers un caractère inévitablement simplificateur.

Coût par patient et ses déterminants

Les évaluations globales du coût par patient recensées par Bloom et coll. (2003renvoi vers) présentent une grande divergence et s'échelonnent entre 1 500 € et 91 000 € pour l'année 2000. Sur 71 études de coûts en langue anglaise publiées entre 1985 et 2000, seules 21 répondaient à des critères scientifiques, c'est-à-dire portant sur des malades diagnostiqués avec plus de 100 patients dans l'échantillon. Ces différences s'expliquent par les dissemblances dans les méthodologies adoptées, les pays et les systèmes de soins considérés. Certaines études collectent directement des données de coûts, d'autres se réfèrent à des données déjà existantes ; un très petit nombre suit les patients de façon longitudinale. Le périmètre des coûts varie en fonction des objectifs de la recherche, une des principales différences se situant dans l'inclusion ou non des coûts informels. Enfin, l'environnement médico-social de ces travaux n'est pas le même et la prise en charge des patients n'est pas identique (tableau 19.IIrenvoi vers).

Tableau 19.II Coûts annuels par patient atteint de démence pour l'année 2000 en $US (après ajustement de l'inflation et des différences de pouvoir d'achat)

Étude de référence
Pays
Coûts médicaux ($)
Coûts non-médicaux ($)
Coûts totaux ($)
Ernst et Hay, 1997renvoi vers
États-Unis
1 716
18 080
19 797
Leon et coll., 1998renvoi vers
États-Unis
Non disponible
Non disponible
12 125
Kinosian et coll., 2000renvoi vers
États-Unis
19 716
25 573
45 289
Huang et coll., 1998
États-Unis
43 136
47 908
91 044
Weinberger et coll., 1993
États-Unis
6 952
19 688
26 640
Hux et coll., 1998renvoi vers
Canada
Non disponible
Non disponible
9 698
Wimo et coll., 1998renvoi vers
Suède
11 213
18 787
30 000
Gray et Fenn, 1993renvoi vers
Angleterre
602
1 714
2 316
O'Shea et O'Reilly, 2000renvoi vers
Irlande
423
5 167
5 590
Une comparaison du coût des ressources utilisées par les personnes souffrant de démence en Europe (Jönsson et Berr, 2005renvoi vers) a été effectuée dans le cadre d'une étude plus large sur le coût des pathologies cérébrales (Andlin-Sobocki et coll., 2005renvoi vers). Ses résultats convergent davantage. Il faut toutefois souligner la faiblesse du montant des coûts français qui reflète en partie le sous-diagnostic des patients français (tableau 19.IIIrenvoi vers).
Les études de coûts comparent d'abord les patients atteints de maladie d'Alzheimer et les patients d'un groupe témoin et montrent que le coût est plus élevé pour les patients Alzheimer. Plusieurs auteurs ont procédé à ces évaluations dans le cadre de Medicare aux États-Unis (dont Taylor et Sloan, 2000renvoi vers ; Kane et Atherly, 2000renvoi vers ; Murman et coll., 2001renvoi vers ; Gutterman et coll., 1999renvoi vers). L'impact de la maladie d'Alzheimer dans le cadre de Medicaid fait apparaître également un différentiel de coût (Menzin et coll., 1999renvoi vers ; Martin et coll., 2000renvoi vers) mais les comparaisons sont peu significatives en raison du développement différent de Medicaid dans les différents états.

Tableau 19.III Coûts annuels par patient atteint de démence en Europe pour l'année 2004 en € (après ajustement de l'inflation et des différences de pouvoir d'achat)

Étude de référence
Pays
Coûts médicaux (€)
Coûts non-médicaux (€)
Coûts totaux (€)
Schulenberg et coll., 1998renvoi vers
Allemagne
1 788
10 795
12 583
Scuvee-Moreau et coll., 2002renvoi vers
Belgique
4 705
10 730
15 435
Kronborg et coll., 1999renvoi vers
Danemark
3 286
7 324
10 610
Jönsson, 2005renvoi vers
Finlande
5 888
13 570
19 458
Souetre et coll., 1995renvoi vers
France
2 042
3 940
5 981
O'Shea et O'Reilly, 2000renvoi vers
Irlande
755
9 101
9 856
Jönsson, 2005renvoi vers
Norvège
2 318
14 098
16 415
Jönsson, 2005renvoi vers
Suède
2 451
8 870
11 321
Il y a consensus pour considérer que le coût médico-social est plus important que le coût médical et que la famille est le principal contributeur (Murman et coll., 2001renvoi vers). Le coût augmente avec la détérioration psychique, en raison de l'institutionnalisation des patients, quelle que soit l'échelle utilisée pour mesurer cette détérioration : MMSE (Mini Mental Score Examination), CDR (Clinical Dementia Rate)... (tableau 19.IVrenvoi vers) (Ernst et Hay, 1997renvoi vers ; Hux et coll., 1998renvoi vers ; Leon et coll., 1998renvoi vers ; Schulenberg et coll., 1998renvoi vers ; Boada et coll., 1999renvoi vers ; Coon et Edgerly, 1999renvoi vers ; Fagnani et coll., 1999renvoi vers ; Jönsson et coll., 1999renvoi vers ; Kronborg et coll., 1999renvoi vers ; Leon et Neumann, 1999renvoi vers ; Souetre et coll., 1999renvoi vers ; Langa et coll., 2001renvoi vers ; Moore et coll., 2001renvoi vers ; Murman et coll., 2001renvoi vers et 2002renvoi vers ; Kavanagh et Knapp, 2002renvoi vers ; Small et coll., 2002renvoi vers ; Wolstenholme et coll., 2002renvoi vers ; Jönsson, 2005renvoi vers ; Jönsson et coll., 2006renvoi vers).
Le coût augmente quand la capacité du patient pour les activités de la vie courante diminue (Chiu et coll., 1999renvoi vers ; Taylor et coll., 2001renvoi vers ; Kavanagh et Knapp, 2002renvoi vers ; Small et coll., 2002renvoi vers ; Wolstenholme et coll., 2002renvoi vers ; Livingston et coll., 2004renvoi vers). Le facteur multiplicatif global des coûts varie entre 1,5 et 2 (Fillit et Hill, 2005renvoi vers). L'accroissement concerne aussi bien les coûts directs que les coûts indirects. Les aidants informels de patients atteints de maladie d'Alzheimer au stade sévère consacrent davantage d'heures (Beeri et coll., 2002renvoi vers), ont un absentéisme professionnel et une contribution financière accrus (Small et coll., 2002renvoi vers).
Cette croissance est renforcée lorsque les troubles du comportement s'accroissent (Kavanagh et Knapp, 2002renvoi vers ; Small et coll., 2002renvoi vers ; Wolstenholme et coll., 2002renvoi vers ; Murman et coll., 2002renvoi vers ; Jönsson et coll., 2006renvoi vers). Pour Murman et Colenda (2005renvoi vers), un point de NPI (Neuropsychiatric Inventory) en moins sur l'échelle des troubles du comportement correspond à un accroissement annuel du coût total compris entre 247 et 409 $, sachant que le coût total varie entre 10 690 $ et 16 141 $ selon la gravité des troubles du comportement.

Tableau 19.IV Coûts annuels totaux par patient aux différents stades de la maladie en $ US

Référence
Taille de l'échantillon
Échelle de gravité de la maladie
Coûts inclus
Coûts annuels totaux par patient à différents stades de la maladie en $ US
    
Léger
Modéré
Sévère
Leon et coll., 1998renvoi vers
679
CDR
Coûts directs totaux (F+I)
18 408
30 096
36 132
Hux et coll., 1998renvoi vers
750
MMSE
Coûts directs totaux (F+I)
9 451
25 724
36 794
Leon et Neumann, 1999renvoi vers
150
MMSE
Coûts directs totaux (F+I)
14 904
19 272
25 860
Murman et coll., 2001renvoi vers
128
MMSE/NPI
Coûts directs totaux (F+I)
13 000 à 26 000
24 000 à 37 500
35 000 à 49 500
Langa et coll., 2001renvoi vers
7 443
TICS
Coûts directs des soins informels (I)
3 630
7 420
17 700
Moore et coll., 2003
2 043
ADL
Coûts informels totaux (I+J)
12 995
 
27 836
Les coûts directs des soins formels (F) comprennent les séjours à l'hôpital, les séjours aux urgences et aux cabinets des médecins, les prescriptions et les soins infirmiers à domicile. Les coûts directs des soins informels (I) comprennent le nombre d'heures de soins donnés par la famille ou des bénévoles, converti en salaire chiffré à l'heure. Les coûts indirects des soins informels (J) comprennent les heures de productivité perdues par les soignants.
La diversité des coûts selon le statut de l'institution et le mode de financement par le patient est une évidence (Netten et coll., 2001renvoi vers). Le coût total est plus élevé en institution qu'à domicile (O'Brien et Caro, 2001renvoi vers ; Rigaud et coll., 2003renvoi vers) et il augmente avec la comorbidité. À domicile, le nombre de visites du médecin est un peu plus faible qu'en institution, mais il est corrélé au stade de la démence, ce qui n'est pas le cas en institution (Fillenbaum et coll., 2001renvoi vers).
Un développement assez naturel des études de coûts consiste à construire des scénarios simulant les différentes étapes de la maladie, en faisant appel à des probabilités de transition d'un état à un autre et en y associant des données de coûts correspondant au panier de soins consommés à chaque stade de la maladie (McDonnell et coll., 2001renvoi vers ; Neumann et coll., 2001renvoi vers). Le suivi longitudinal de cohortes de patients devrait permettre une meilleure connaissance des filières de soins et des coûts associés à chaque filière (Gillette-Guyonnet et coll., 2003renvoi vers).

Études coûts-efficacité

Ces études comparent deux stratégies en termes de variation des coûts et de variation d'un indicateur d'efficacité. Ce dernier peut être la stabilisation du score au MMSE, la réduction du recours à l'hospitalisation ou le retard dans le recours à l'institutionnalisation.
Une variante des études coûts-efficacité est illustrée par les études coûts-utilité qui utilisent comme indicateur de résultat un indicateur synthétique du type « Qaly2  ». Le Qaly est un indicateur composite qui indique la qualité de vie par année gagnée. En d'autres termes, il faut privilégier les traitements où le coût par Qaly est le plus bas, c'est-à-dire le traitement où les années gagnées sont accompagnées de la meilleure qualité de vie possible. Les études coûts-utilité sont très peu nombreuses dans le cas des patients atteints de maladie d'Alzheimer, compte tenu de la difficulté à mesurer la qualité de vie de patients dont la communication verbale est souvent détériorée.
Les prises en charge médicamenteuses ont donné lieu à de multiples études coûts-efficacité rythmées par l'apparition des nouveaux médicaments destinés aux patients atteints de maladie d'Alzheimer et qui reflètent le poids sur le marché des différentes molécules. Un volume très important d'études pharmaco-économiques, pratiquement toutes financées par l'industrie pharmaceutique, se rapporte principalement aux inhibiteurs d'acétylcholinestérase utilisés pour les stades légers à modérés de la maladie ou à la mémantine prescrite aux stades modérés à sévères. Un second groupe d'études pharmaco-économiques plus diversifié traite des combinaisons des différentes molécules, de la combinaison d'antioxydants comme la vitamine E avec les inhibiteurs d'acétylcholinestérase ou de l'impact de médicaments utilisés pour les troubles du comportement. Une partie importante des patients est en effet traitée pour ces troubles dans les phases modérées à sévères. Pour tous les nouveaux produits (Alzhemed, Flurizan, Memryte, Neramexane, Xaliproden, Lecozotan, Ispronicline, Bapineuzumab...) pour lesquels les essais cliniques sont en cours, il y a peu de données économiques pertinentes.
Les inhibiteurs d'acétylcholinestérase ont fait l'objet de travaux assez proches dans leurs méthodes. Ces travaux estiment l'impact du traitement médicamenteux sur l'évolution du MMSE, l'entrée en institution et parfois sur le volume d'aide informelle apportée par l'entourage. Ils ont fait l'objet de plusieurs analyses comparatives (Clegg et coll., 2001renvoi vers et 2002renvoi vers ; Loveman et coll., 2006renvoi vers par exemple).
Sur neuf études publiées et deux résumés analysés de façon approfondie par Loveman, les résultats sont divergents. Le traitement par le donépézil réduit les coûts dans cinq études (tableau 19.Vrenvoi vers) (Lanctôt, 1999renvoi vers ; Jönsson et coll., 1999renvoi vers ; O’Brien et coll., 1999renvoi vers ; Ikeda et coll., 2002renvoi vers ; Fagnani et coll., 2004renvoi vers). Les travaux de Feldman et coll. (2004renvoi vers) et de Lu et coll. (2005renvoi vers), qui ne figurent pas dans la comparaison, présentent des résultats identiques. Le coût du traitement est inférieur aux coûts évités du fait du décalage de l'institutionnalisation et, pour certains auteurs, de la réduction de l'aide informelle apportée par l'entourage, à condition de s'assurer que sur une longue période les traitements n'ont pas d'autres effets économiques. Le traitement par le donépézil augmente les coûts dans trois études (Neumann et coll., 1999renvoi vers ; Sobolevski et coll., 2002 ; Courtney et coll., 2004renvoi vers), est neutre dans une autre (Stewart et coll., 1998renvoi vers) et produit des effets un peu plus complexes dans un autre cas (Wimo et coll., 2003arenvoi vers ; Wimo et Winblad, 2003brenvoi vers ; Wimo, 2004renvoi vers).

Tableau 19.V Caractéristiques des évaluations économiques du donépézil (d'après Loveman et coll., 2006renvoi vers)

Référence
Pays
Type d'analyse et perspective
Conclusions
Stein, 1997
Royaume-Uni
Analyse coût-utilité, calcul simple des coûts
Système sanitaire
Retard dans le déclin cognitif
Coût additionnel des médicaments
Stewart et coll., 1998renvoi vers
Royaume-Uni
Analyse coût-efficacité avec modélisation
Perspective sociétale
Réduction de la durée du stade sévère de la maladie
Neutralité des coûts sur une période de 5 ans
Jönsson et coll., 1999renvoi vers
Suède
Analyse coût-efficacité avec modélisation
Système sanitaire et social
Allongement de la durée des stades légers à modérés de la maladie
Réduction des coûts dans la durée
O’Brien et coll., 1999renvoi vers
Canada
Analyse coût-efficacité avec modélisation
Perspective sociétale
Réduction de la durée du stade sévère de la maladie
Réduction des coûts sur une période de 5 ans
Neumann et coll., 1999renvoi vers
États-Unis
Analyse coût-utilité avec modélisation
Perspective sociétale
Retard dans la progression de la maladie
Gains en Qaly
Pas de réduction des coûts sur 18 mois
Ikeda et coll., 2002renvoi vers
Japon
Analyse coût-efficacité
avec modélisation
Gains en Qaly
Réduction des coûts sur 2 ans
Fagnani et coll., 2003renvoi vers
France
Analyse coût-efficacité avec modélisation
Perspective sociétale
Réduction du temps de soins à plein temps
Réduction des coûts sur 3 ans
Wimo et coll., 2003arenvoi vers
Suède
Analyse des conséquences du traitement sur les coûts
Perspective sociétale
Décalage dans la survenue des incapacités
Réduction des coûts pour les patients et les aidants et augmentation pour le système de soins sur une durée de un an
Courtney et coll., 2004renvoi vers
Royaume-Uni
Évaluation économique au cours de l'essai clinique
Perspective sociétale
Augmentation des coûts
Absence de coût-efficacité
Si l'appréciation des effets cliniques est positive, il est difficile de tirer d'une comparaison de ces études des conclusions économiques définitives et de nombreuses critiques ont été soulevées. Les méthodes de calcul des coûts et les modèles utilisés diffèrent. Le lien entre l'évolution du MMSE et le passage du domicile à l'institution n'est pas évident aux stades légers et modérés de la maladie et fait l'objet de nombreuses critiques (voir infra). Les conséquences économiques à long terme de ces traitements (en particulier des taux de survie en institution) sont mal connues.
Les analyses coûts-efficacité de la rivastigmine (Fenn et Gray, 1999renvoi vers ; Hauber et coll., 2000arenvoi vers et brenvoi vers) se fondent également sur le fait qu'un déclin cognitif ralenti (mesuré par le MMSE) représente un bénéfice pour le patient. Les deux premières études notent l'existence de coûts additionnels et l'information sur le calcul des coûts dans les deux dernières n'est pas suffisante. Le traitement ne semble donc pas coût-efficace. Les mêmes conclusions peuvent être tirées des travaux économiques sur la galantamine (Getsios et coll., 2001renvoi vers ; Garfield et coll., 2002renvoi vers ; Migliaccio-Walle et coll., 2003renvoi vers ; Ward et coll., 2003renvoi vers Caro et coll., 2004renvoi vers).
En ce qui concerne le donépézil, la rivastigmine et la galantamine, il ne semble pas, au total selon ces travaux, que la réduction de coûts qui résulte du retard dans le déclin cognitif couvre suffisamment le coût du traitement pour que ces traitements puissent être considérés comme coûts-efficaces (Wolfson et coll., 2002renvoi vers, étaient parvenus aux mêmes conclusions à partir d'une revue des articles économiques portant sur la période 1984-2001).
Les revues de littérature effectuées par Kirby et coll. (2006renvoi vers) et Plosker et Lyseng-Williamson (2005renvoi vers) font état d'un nombre limité d'études coûts-efficacité de la mémantine (Guilhaume, 2003renvoi vers ; Launois et coll., 2003renvoi vers ; François et coll., 2004renvoi vers ; Jones et coll., 2004renvoi vers ; Antonanzas et coll., 2006renvoi vers) et adoptent à leur égard un point de vue assez critique, avec en toile de fond une critique vigoureuse des essais cliniques de Reisberg et coll. (2003renvoi vers) et de Tariot et coll. (2004renvoi vers).
Les études analysées utilisent un modèle de Markov pour représenter la progression de la maladie et comparent deux échantillons de patients avec et sans traitement, au regard des coûts d'indicateurs d'efficacité. Ces études sont conduites dans une perspective sociétale et incluent, de ce fait, des coûts formels et informels. Leurs résultats indiquent que le traitement est coût-efficace car il allonge la durée de vie sans incapacité et réduit la durée de l'institutionnalisation. L'essentiel des bénéfices revient aux patients dont la qualité de vie va s'améliorer et la contribution financière se réduire, ainsi qu'aux aidants informels dont le temps d'aide va diminuer. Toutefois, ces conclusions sont difficilement généralisables en raison des données utilisées pour les probabilités des matrices de transition et des Qaly's et des hypothèses retenues. Par exemple, Jones fonde ses calculs de Qaly's sur des données relatives à des patients non dépendants et peu détériorés intellectuellement alors que dans l'échantillon plus des 2/3 des patients sont atteints de démences sévères et dans une situation de grande dépendance (tableau 19.VIrenvoi vers).

Tableau 19.VI Comparaison des études coûts-efficacité de la mémantine de François et coll. (2004renvoi vers) et Jones et coll. (2004renvoi vers) (d'après Kirby et coll., 2006renvoi vers)

 
Études coûts-efficacité de la mémantine
 
François et coll., 2004renvoi vers
Jones et coll., 2004renvoi vers
Indicateurs de résultats retenus :
Durée d'autonomie
Délai jusqu'à l'institutionnalisation
Qalys

Oui
Oui

Oui
Oui
Oui
Modèle de Markov avec probabilité de transition entre les différents stades de la maladie d'Alzheimer
Modélisation sur 5 ans
Modélisation sur 2 ans
Données épidémiologiques
Kuopio 75+ Study (étude finnoise)
London and South East Region Alzheimer's Disease
Calcul de coûts

Inclusion des coûts informels
Utilisation des coûts de Wimo et coll., 2003renvoi vers
Oui
Pas de détail

Oui
Résultats :
Gains en autonomie
Retard à l'institutionnalisation
Réduction des coûts en moyenne par patient sur la période de l'étude

+4 mois
+1 mois
entre 1 963 et 4 504 livres selon le stade

1,2 à 0,4 mois
0,75 mois + gains en Qalys
1 687€
Il est difficile en l'état actuel des études disponibles de tirer des conclusions définitives sur le caractère coût-efficace de la mémantine.
Ces études coûts-efficacité incluent à la fois des indicateurs de coûts et un ou plusieurs indicateurs d'efficacité qui sont recueillis dans le déroulement de l'étude clinique. Elles se distinguent des simples comparaisons de coûts entre deux groupes de patients traités et non traités qui juxtaposent les résultats des études cliniques et des données de coûts sans réelle synthèse (Wimo et coll., 2003brenvoi vers). Pour Wimo et coll. (2003brenvoi vers), les coûts du groupe traité sont plus faibles que ceux du groupe non traité. Sano (2004renvoi vers) fait état de réduction de coûts pour les patients traités allant de 73 $ sur 2 ans à 3 891 $ sur 1 an, selon l'inhibiteur d'acétylcholinestérase étudié et le modèle économique retenu ; ce qui peut s'interpréter comme l'absence d'une méthodologie de référence pour l'étude des effets économiques des traitements.
Les études coûts-efficacité connaissent des développements limités en ce qui concerne les traitements non-médicamenteux (Martikainen et coll., 2004renvoi vers), l'application de techniques diagnostiques différentes (McMahon et coll., 2000renvoi vers ; Silverman et coll., 2002renvoi vers) et qui sont souvent peu concluants.

Analyse économique de l'aide aux aidants

Une mention particulière doit être faite aux travaux qui traitent des différentes formules de répit proposées aux aidants (et particulièrement les centres de jour) et de la possibilité d'équilibrer le budget des centres de jour par les économies ainsi réalisées.
Les résultats des programmes sur le stress et la dépression (et autres bénéfices psychologiques) sont peu probants (pour une synthèse complète voir Gottlieb et Johnson, 2000renvoi vers ; Gaugler et Zarit, 2001renvoi vers). Toutefois, ces résultats sont largement tributaires du mode d'utilisation de ces formules de répit (intensivement ou ponctuellement, sur une longue ou courte durée, tôt dans l'évolution de la maladie ou tardivement quand se dessine une perspective institutionnelle) et des bénéfices de l'aidant analysés.
Les études économiques sont plus rares et plus hétérogènes. Elles s'attachent à mesurer si les prises en charge des patients atteints de la maladie d'Alzheimer ont un impact économique, direct ou indirect sur les aidants informels (réduction du temps d'aide ou des frais engagés, amélioration de la performance au travail, moindre recours au système de soins pour l'aidant, meilleure adaptation à l'évolution de la maladie et utilisation de services plus adaptés et donc moins coûteux pour la personne aidée et la collectivité...).
Newcomer et coll. (1999renvoi vers) indiquent que les dépenses de santé (partie A dans Medicare, mais pas la partie B) des aidants se réduisent sur 3 ans.
Reifler et coll. (1999renvoi vers) et Gaugler et coll. (2003renvoi vers) se sont intéressés à la performance financière des services de répit. La seconde étude démontre qu'il existe un bénéfice positif au niveau de l'aidant, en cas d'utilisation d'un centre de jour sur courte période (3 mois) et sur longue période (1 an). Les coûts sont plus faibles en cas d'utilisation longue que d'utilisation courte, c'est-à-dire que ces programmes de répit sont plus coûts-efficaces sur une longue période et qu'il faut encourager une participation précoce des aidants à ces programmes.
Shelton et coll. (2001renvoi vers) montrent un moindre recours à l'hospitalisation aiguë (mais pas aux urgences) pour l'aidant en cas d'existence d'un gestionnaire de cas (case manager) (annexe 3).
Une des questions récurrentes est de savoir si l'aidant informel fait preuve de rationalité économique, dans ses propres arbitrages entre temps d'aide, temps de loisir ou temps de travail, ou entre temps d'aide et ressources financières consacrées à l'organisation de l'aide, dans la gestion et l'organisation de l'aide (en développant une compétence spécifique de gestion)... Une enquête portant sur 272 aidants inclus dans six programmes de soins innovants qui intègrent l'aidant a été réalisée (Joël et coll., 2000renvoi vers). Il est possible, à partir de modèles économétriques spécifiant les déterminants du temps d'aide et de la dépense de prise en charge effectuée par l'aidant, de confirmer l'existence d'une rationalité économique des comportements d'aide (Joël et coll., 2000renvoi vers).

Limites des études de coûts

Les études économiques sont de qualité inégale et leur robustesse tributaire de la qualité des données économiques utilisées (Evans et coll., 2004renvoi vers ; Khang et coll., 2004renvoi vers). Une partie d'entre elles ne s'intéresse qu'à un très petit nombre de patients, sur des durées allant de 3 mois à un an. Il est dès lors impossible d'en généraliser les conclusions en raison de la durée d'évolution de la maladie d'Alzheimer.

Données et hypothèses

Cette pathologie est longue, évolutive, et pour être étudiée correctement nécessite des cohortes longitudinales. Les statistiques économiques sont très insuffisantes ; il n'y a pas de suivi individuel et longitudinal de la consommation de ressources, à domicile et en institution pour ce type de patients. Dès lors, on en est souvent réduit à modéliser assez simplement, dans le cadre de matrices de Markov, les effets économiques de long terme de la maladie d'Alzheimer en utilisant des équations sur la probabilité d'être hospitalisé, de recourir à des soins de long terme à plein temps ou de décéder ; mais les observations utilisées sont des données résultant des essais cliniques de courte durée (Caro et coll., 2001renvoi vers par exemple).
Les estimations des coûts portent principalement sur la maladie d'Alzheimer aux stades moyen et sévère. Il y a peu de données sur la première phase de la maladie pas plus que sur les coûts de la phase très sévère ou terminale de la maladie ou sur le coût des effets secondaires des médicaments. Cette situation n'est pas propre à la maladie d'Alzheimer ; elle est le fait de toutes les pathologies chroniques invalidantes. Les données économiques ne sont pas simples à collecter et de nombreux travaux se contentent d'importer des chiffres produits ailleurs.
L'usage très fréquent du MMSE dans les études économiques n'est pas sans poser problème (Marissal et Laurent, 2001renvoi vers). On doit s'interroger sur la pertinence de variations minimes du MMSE sur de courtes périodes, comme principal indicateur de résultat. Une des hypothèses fortes des analyses coûts-efficacité est que le coût des soins est lié à la capacité cognitive. Or, s'il est clair que c'est au moment où le patient est institutionnalisé que l'implication financière de la collectivité se renforce, il est difficile d'établir une corrélation claire entre l'institutionnalisation et les troubles cognitifs repérés grâce au MMSE. L'institutionnalisation dépend également de la capacité du patient à accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne, de l'apparition de troubles du comportement, de la situation économique, sociale et familiale de l'aidant et de sa capacité à faire face.

Problèmes méthodologiques

Les études économiques rencontrent deux problèmes méthodologiques principaux, qui sont le périmètre de la production de soins et l'évaluation de la production domestique (Michel et coll., 2003renvoi vers).
L'analyse économique nécessite, pour être pertinente, de connaître qui sont les personnes âgées atteintes de maladie d'Alzheimer, quels sont les soins qui leur sont dispensés à ce titre et quel est le coût des services rendus. En d'autres termes, une condition nécessaire à la qualité des études économiques est la délimitation précise de la population cible, de la production des soins et du coût de production des services. Ceci repose sur une bonne coopération des économistes et des cliniciens. Interroger un système de soins sur la part de rationalité économique qu'il met en œ uvre, suppose que les pratiques cliniques soient explicites, que les soignants fassent une place à la question économique et s'attachent à fournir des données significatives.
Or, à ces différents niveaux, des difficultés se présentent qui altèrent « mécaniquement » les données de coûts. L'importance du nombre de cas non diagnostiqués a pour conséquence une certaine imprécision dans le dénombrement des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer3 . Les soins apportés aux personnes âgées atteintes de la maladie diffèrent d'une institution à l'autre et correspondent à des logiques différentes. On est ainsi confronté, dans de nombreuses filières de soins, à des pratiques très diverses et non-standardisées dont l'efficacité est souvent problématique. Les producteurs de soins sont nombreux, professionnels et informels, sociaux et médicaux. Il y a co-production de soins.
La plupart des patients souffrent de polypathologies. Il est malaisé de savoir quelle est la part des coûts qui est strictement imputable à la maladie d'Alzheimer car la majorité de ces patients sont pris en charge « globalement » dans le cadre de dispositifs qui ne distinguent pas la dépendance d'origine physique ou psychique, qu'il s'agisse des prestations spécifiques attribuées par le système de protection sociale, des soins à domicile ou en établissements. Même lorsqu'un établissement dispose de filières spécialisées pour la maladie d'Alzheimer, l'orientation des patients ne se fait pas toujours de façon logique.
Le niveau de l'aide informelle est celui qui pose le plus de difficulté, car la contribution de la famille est une contribution à la fois en espèces et en nature, particulièrement complexe à quantifier et à valoriser (McDaid, 2001renvoi vers). Les choix de la collectivité en matière de prise en charge de la démence fixent le montant des coûts directs sanitaires et sociaux, mais ne sont pas sans effet sur les coûts de l'aide informelle.
Les difficultés se situent à la fois au niveau de la mesure du temps d'aide et de sa valorisation. La mesure du temps d'aide est souvent réalisée sur une courte période puis généralisée à la longue période, en raison du déficit de cohortes longues. Le temps d'aide varie au jour le jour, c'est le biais des mauvais jours. L'intensité des soins est variable et les moments de supervision du patient permettent d'autres activités. La valeur de l'aide informelle peut être estimée :
• par l'aidant lui-même ;
• par le montant des allocations versées aux aidants par les pouvoirs publics (Gray et Fenn, 1993renvoi vers) ;
• par le coût de remplacement de l'aidant par un professionnel (Stommel et coll., 1994renvoi vers) ;
• par le coût d'opportunité pour l'aidant de consacrer du temps à son parent atteint de démence.
Plus généralement, il y a une asymétrie entre la relative précision de l'évaluation des coûts médicaux et l'imprécision de l'évaluation des coûts médico-sociaux alors même que ces derniers représentent l'essentiel du coût de la prise en charge. La variation du nombre d'heures d'aide informelle et celle de la durée de séjour en institution restent des phénomènes difficiles à quantifier parce qu'ils se rapportent à la sphère familiale.

En conclusion,

la majorité des études se focalisent sur le coût de la maladie et sur la recherche de l'efficacité économique de tel ou tel traitement médicamenteux ou non-médicamenteux, dans l'idée que la démonstration d'une efficacité économique justifierait l'extension du traitement ou de la prise en charge considérés. Les études de coûts sont tributaires de la manière dont l'aide informelle est prise en compte, à la fois au niveau des hypothèses retenues et des modes de valorisation. L'approche de l'aide informelle est généralement une approche statique qui constate la croissance du fardeau selon les stades de gravité de la pathologie. Les études coûts-efficacité font apparaître la complexité d'une réflexion sur l'efficacité des traitements et de modes de prises en charge dont les bénéfices ne se mesurent que très partiellement dans le champ médical et la question d'indicateurs d'efficacité est posée.
Au total, la connaissance économique des conséquences de la maladie d'Alzheimer en France est partielle et demeure insuffisante (Joël, 2002renvoi vers et 2005renvoi vers).
La production de données économiques longitudinales est une première nécessité pour construire les études prospectives des différentes formes d'aides et de soins utiles aux décideurs.
Par ailleurs, il manque très clairement des études sur le comportement économique des agents face à cette maladie, qu'il s'agisse des familles ou des producteurs de soins. En ce qui concerne les patients, on sait que leur capacité à gérer leurs affaires financières s'altère progressivement au cours de la maladie (Marson et coll., 2000renvoi vers).
La gestion économique de la maladie par les familles et l'entourage, les stratégies économiques pour faire face à la maladie, les transferts inter- et intra-générationnels sont rarement étudiés dans une perspective dynamique, qui tienne compte des revenus et du capital du patient et de sa famille et de l'activité professionnelle de l'aidant. L'existence de seuils dans l'attribution des prestations sociales, la diversité des situations sociales et en particulier la situation particulièrement difficile des populations juste au-dessus des seuils de l'aide sociale, doivent être intégrés dans l'analyse. La maltraitance financière, dont sont victimes certains patients atteints de maladie d'Alzheimer, c'est-à-dire le fait qu'ils se voient privés d'une partie de leurs ressources ou de leur capital, sans contrepartie véritable en termes de biens et services, doit figurer également dans cette réflexion.
Symétriquement, il serait nécessaire également que les comportements économiques des établissements et services et des tutelles à l'égard des patients atteints de maladie d'Alzheimer fassent l'objet d'analyses précises (sélection de patientèle dans les différentes structures de soins, mode de tarification, gestion économique de parcours de soins théoriquement adaptés à la maladie d'Alzheimer...). On voit s'esquisser des travaux sur l'impact économique de l'application du case management aux patients atteints de la maladie d'Alzheimer (Jansen et coll., 2005renvoi vers). Il y a lieu de penser que le management des établissements pour personnes âgées dépendantes intègre l'existence de deux populations, l'une souffrant de troubles psychiques et l'autre exclusivement d'incapacités d'origine physique, que la conduite des établissements et services est modulée en conséquence, mais on ne dispose d'aucune recherche à ce sujet. Plus généralement, la manière dont la prise en charge médicale et médico-sociale est surdéterminée par des critères économiques (rareté des ressources, qualification des emplois, complexité des modes de financement...) mériterait quelques approfondissements.
La gestion économique des épisodes de crise par les différents acteurs appelerait un minimum d'attention, dans la mesure où elle mobilise des ressources importantes.
Enfin, la nécessité d'une politique d'aide aux aidants figure désormais de façon incantatoire dans les discours politiques, mais la solidarité à leur égard reste plus que modeste. Une des raisons est probablement l'absence d'études traitant des conséquences économiques voire de l'efficacité des différentes formes de soutien proposées aux aidants (répit, exonérations de cotisations sociales ou exonérations fiscales...). Les mesures économiques proposées le sont généralement sur la base d'un effet théorique attendu, mais sans aucune vérification de l'hypothèse sous-jacente.

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