L’impact de l’âge Le risque de MVTE augmente avec l’âge. L’équipe d’Ojvind Lidegaard à Copenhague, au Danemark, fournit des données intéressantes grâce aux différents registres exhaustifs de leur population [ 8 ]. L’incidence des MVTE en fonction de l’âge et de la prise de COP est ainsi disponible, montrant une évolution exponentielle, particulièrement chez les utilisatrices âgées de plus de 35 ans : ainsi, l’incidence est de 12,1 pour 10 000 années-femmes pour les utilisatrices de COP alors qu’elle n’est que de 3,5 pour les non utilisatrices.

L’effet starter Un effet starter , mis en évidence très rapidement dès les premières études, est toujours présent dans les publications les plus récentes. Le risque veineux thrombo-embolique est en effet nettement plus important la première année d’utilisation de COP. Il diminue lors des années suivantes, tout en restant toujours significativement plus important par rapport aux femmes non utilisatrices de COP [ 9 ].

L’impact de la dose d’éthinyl-estradiol (EE) Ce sont initialement les fortes doses d’EE qui ont été impliquées dans les premiers accidents vasculaires publiés [ 10 ]. Ceci a induit une baisse significative des doses d’EE combinées à la molécule progestative. Les doses de 50 mg (ou plus) d’EE sont associées au plus haut risque de MVTE, comme le souligne Bernardine Stegeman dans une récente méta-analyse [ 4 , 5 ]. Dans les études comparant les COP contenant le même progestatif (lévonorgestrel), les COP contenant 50 mg d’EE combiné au lévonorgestrel sont les plus à risque de MVTE (OR ¹ : 5,2 [ 3 , 4 - 7 , 9 ] versus 2,4 [ 1 , 8 - 3 , 2 ] pour celles contenant 30 mg).

Concernant les comparaisons entre 20 et 30 mg, les données sont beaucoup moins claires, mais il ne semble pas exister de différence pour la plupart des combinaisons, et en particulier, aucune différence entre les deux doses d’EE lorsqu’il est associé au lévonorgestrel. Il faut noter que l’étude française [ 11 ] analysant les données de la Caisse nationale d’assurance maladie, permettant d’estimer les risques des COP seulement remboursées en France, montre des résultats discordants avec l’ensemble de la littérature concernant ces deux dosages de COP. Cette étude a inclus 4 945 088 femmes âgées de 15 à 49 ans utilisant une COP remboursée et ayant eu ou pas une hospitalisation pour une première embolie pulmonaire (EP). Lors du suivi, 1 800 EP sont survenues (incidence estimée : 33/100 000 années-femmes). Après ajustement pour les facteurs de risque connus et disponibles, les auteurs décrivaient un risque plus faible pour les COP contenant 20 mg d’EE comparativement aux COP contenant 30 mg d’EE, combiné au lévonorgestrel (RR : 0,73 [0,60-0,89]). Ces résultats restent difficilement explicables biologiquement (voir ci-dessous).

L’impact des COP contenant de l’estradiol À ce jour, une seule étude évaluant le risque d’une COP contenant du valérate d’estradiol combiné au dienogest a été publiée. La comparaison avec la COP contenant du lévonorgestrel montre un risque équivalent (OR : 0,5 [0,2-1,5]) [ 12 ]. L’étude concernant l’autre COP contenant de l’estradiol et de l’acétate de nomégestrol a été publiée en décembre 2021. Les résultats montrent un risque équivalent aux COP contenant du lévonorgestrel (OR : 0,59 [0,25-1,35]) [ 63 ].

Impact du type de progestatif combiné Cette augmentation de risque dépend de l’équilibre hormonal de la combinaison, induit par le type de progestatif à doses équivalentes d’EE. La littérature parle ainsi de générations de COP, selon leur date de mise sur le marché. Le Tableau I synthétise ces différences de risque.

Tableau I. Type de COP COP Comparaison (référence) Risque relatif COP contenant de l’EE EE + gestodène EE + lévonorgestrel 1,5 (1,2-2,0) EE + désogestrel 1,8 (1,4-2,2) EE + drospirénone 1,6 (1,2-2,1) EE + acétate de cyprotérone 1,6 (1,1-2,2) COP contenant de l’EE EE + norgestimate EE + lévonorgestrel 1,1 (0,9-1,3) COP contenant de l’E2 E2V + diénogest EE + lévonorgestrel 0,5 (0,2-1,5) E2 + nomégestrol 0,6 (0,3-1,4) Anneau vaginal Patch EE + étonogestrel COP 1,7 (1,3-2,2) EE + norelgestronime 1,5 (1,2-1,8) Risque thromboembolique veineux associé aux différents types de COP . EE : éthinyl-estradiol ; E2 : estradiol ; E2V : valérate d’estradiol.

Norgestimate. Dix études épidémiologiques et trois méta-analyses ont estimé le risque de thrombose veineuse associé à l’utilisation d’une contraception comportant du norgestimate combiné à 35 mg d’EE [ 2 , 4 , 6 ]. Les méta-analyses comparent ce risque à celui de COP contenant du lévonorgestrel, et aucune augmentation significative du risque de thrombose veineuse n’a été observée.

Désogestrel et gestodène. Dès 2001, une première méta-analyse avait montré une différence de risque statistiquement significative entre les utilisatrices de COP contenant du lévonorgestrel et celles utilisant un progestatif de troisième génération (désogestrel ou gestodène) (OR : 1,7 (1,4-2,0) [ 1 ]. Les méta-analyses plus récentes ont confirmé ces résultats [ 2 - 7 ].

Drospirénone et cyprotérone. Cinq méta-analyses ont estimé le risque de MVTE de ces COP comparativement à celles contenant du lévonorgestrel [ 2 - 4 , 6 , 7 ]. Leurs résultats sont concordants, montrant une différence significative de risque de ces deux COP par rapport à celles contenant du lévonorgestrel. Cette différence est du même ordre de grandeur que celle associée aux COP de troisième génération.

Dienogest. La COP contenant de l’EE et du dienogest a été récemment commercialisée en France. Elle était déjà disponible dans d’autres pays. La méta-analyse réalisée par Monica Dragoman estime un risque de MVTE de 1,46 (0,57-5,41) comparativement aux COP contenant de l’EE et du lévonorgestrel [ 6 ]. Ce risque semble équivalent à celui des COP contenant du lévonorgestrel, même si ce résultat nécessite d’être confirmé par de plus nombreuses études épidémiologiques.

L’impact de la voie d’administration Très peu d’études épidémiologiques analysent les deux voies non orales d’administration de la COP (patch et anneau). L’estimation du risque, déterminée dans quatre études comparant l’utilisation de ces patchs aux COP contenant du norgestimate, utilisées par voie orale, montre une augmentation significative du risque de MVTE (OR : 1,5 [1,2-1,8]) [ 3 ]. Il en est de même pour l’utilisation de l’anneau vaginal. En effet, l’estimation du risque, évaluée dans trois autres études, montre une augmentation significative du risque de MVTE associée à l’utilisation de cet anneau comparativement aux COP contenant du lévonorgestrel et utilisées par voie orale (OR : 1,7 [1,3-2,2]). Une revue systématique, publiée en 2017, souligne la discordance des résultats des différentes études et les faibles effectifs des groupes [ 13 ].

L’impact des thrombophilies biologiques La présence d’une thrombophilie biologique congénitale augmente le risque de MVTE. Plusieurs études ont analysé l’interaction entre l’existence d’une thrombophilie congénitale et l’utilisation d’une COP sur le risque de MVTE. Elles analysent cette interaction sans tenir compte du type de COP. En 1994, Jan Vandenbroucke et al. avaient montré que le risque thrombotique était environ 30 fois plus élevé parmi les utilisatrices de COP porteuses d’une thrombophilie biologique comparativement aux non-utilisatrices de COP sans thrombophilie biologique [ 14 ]. En 2005, Olivia Wu et al. ont confirmé que la présence simultanée d’une COP et d’une thrombophilie biologique était associée à une augmentation du risque thrombotique [ 15 ]. Ainsi, le risque de MVTE chez les utilisatrices de COP et porteuses d’une mutation du facteur V Leiden (FVL) était de 15,6 (IC 95 % : 8,7-28,1) par rapport aux non-utilisatrices sans thrombophilie. Une méta-analyse plus récente [ 16 ] confirme ces résultats, avec un risque de MVTE de 5,89 (4,21-8,23) en comparaison avec les utilisatrices de COP non porteuses de cette mutation.

Récemment, notre groupe a analysé par une méthode de type case-only (sans groupe contrôle) l’existence d’une interaction entre la présence d’une mutation du FVL et le type de COP utilisé dans le contexte d’un premier évènement de MVTE [ 17 ]. L’interaction entre la présence d’une mutation du FVL et l’utilisation d’une COP est statistiquement significative, quel que soit le type de COP, confirmant les résultats des méta-analyses précédentes. De plus, le niveau de cette interaction est statistiquement différent selon le type de COP utilisé : l’interaction la plus importante est observée chez les femmes porteuses du FVL muté et utilisant une COP contenant de la drospirénone ou de l’acétate de cyprotérone. Pour estimer le risque de MVTE, il est donc nécessaire de multiplier cet effet synergique par le risque de MVTE de la COP et le risque de MVTE dû au FVL, ce qui conduit à des risques potentiellement très élevés (supérieurs à 20). Plus récemment, l’équipe de Frits Rosendaal a publié les données obtenues dans l’étude MEGA study [ 18 ]. Celles-ci confirment l’existence de ces interactions. Les niveaux de risque les plus faibles sont retrouvés pour les COP contenant du lévonorgestrel chez les femmes porteuses de la mutation du facteur V (OR : 17,4 [11,4-26,6]) et, respectivement, 22,1 (11,3-43,3), 26,3 (15,2-45,5) et 31,8 (17,2-59,0) pour les COP contenant du gestodène, du désogestrel ou de l’acétate de cyprotérone. Le sur-risque le plus élevé concerne les femmes porteuses de la mutation G20210A du facteur II et utilisatrices d’une COP contenant de l’acétate de cyprotérone (OR : 44,4 [16,9-116,3]).

L’ensemble de ces résultats a conduit toutes les sociétés savantes à contre-indiquer les COP chez les femmes porteuses d’une thrombophilie biologique.

Les antécédents familiaux de MVTE Les antécédents familiaux, surtout au premier degré (mère, père, frère ou sœur) ou un nombre élevé d’apparentés atteints, quel que soit le degré, constituent un facteur de risque majeur de MVTE [ 19 ].

L’impact de l’histoire familiale paternelle ou maternelle chez les utilisatrices de COP a récemment fait l’objet d’une nouvelle publication [ 20 ]. Les facteurs déclenchants hormonaux maternels (COP, grossesse ou post-partum) ont été pris en compte dans l’analyse. Ainsi, 1 005 femmes, apparentées à des patients ayant eu un premier épisode de MVTE, ont été suivies rétrospectivement. Le type de branche maternelle ou paternelle n’était pas différent en termes de risque absolu de thrombose chez les apparentés. Le risque de MVTE chez les femmes ayant un apparenté maternel ayant eu une MVTE dans un contexte hormonal est de 3,28 (1,5-7,9) comparativement aux femmes ayant un apparenté féminin avec une MVTE sans facteur déclenchant hormonal. Ces données confirment l’intuition clinique qui rendait l’utilisation de la COP chez les apparentés de ces femmes d’autant plus prudentes.

La plausibilité biologique L’hypercoagulabilité des COP est expliquée par une augmentation de l’activité procoagulante et une augmentation de l’activité fibrinolytique. Les COP ont un impact pharmacologique à l’origine de modifications des synthèses hépatiques des protéines de la coagulation, entraînant un déséquilibre de l’hémostase.

Les études portant sur les marqueurs biologiques du risque de MVTE, comme la SHBG ( sex hormone-binding globulin ), ou certains paramètres de l’hémostase, tels que la résistance à la protéine C activée acquise (RPCa) ² , sont en accord avec les résultats des études épidémiologiques pour la plupart des types de COP [ 21 , 22 ]. En effet, ces marqueurs sont corrélés à l’anti-androgénicité des progestatifs, notamment de la drospirénone et, bien sûr, de l’acétate de cyprotérone (le plus anti-androgénique des progestatifs disponibles en France), et donc du climat estrogénique dominant de certaines contraceptions.

Seuls les résultats concernant les pilules combinant EE et norgestimate ne sont pas en accord avec les modifications de la SHBG [ 23 ]. En effet, le taux de SHBG est nettement plus augmenté par rapport à ce qui est observé avec les COP de deuxième génération, et cela, quelle que soit la dose d’EE. Le risque de thrombose veineuse de ces pilules devrait donc être, en théorie, supérieur à celui des COP de deuxième génération. Ce paradigme a récemment été discuté par Giovanni Grandi et al. qui ont souligné l’effet du norgestimate sur le système rénine-angiotensine et l’importance de prendre en compte l’ensemble des impacts sur les récepteurs des différents stéroïdes (androgénique, des glucocorticoïdes, des minéralocorticoïdes, estrogénique, etc.) [ 24 ].

L’hypertension artérielle (HTA) Fréquence d’apparition d’une HTA chez les femmes normotendues. Plusieurs études épidémiologiques ont évalué la fréquence d’apparition d’une HTA chez les utilisatrices de COP quel qu’en soit le type. Les résultats sont très disparates, avec une augmentation de cette fréquence comprise entre 0,61 % et 13 % [ 29 ]. L’étude transversale de Hyejin Park, en 2013, émet l’hypothèse que l’incidence d’HTA est d’autant plus importante que la prise de COP est longue (augmentation du risque, par rapport à la population des femmes non utilisatrices, de 7 % pour une durée d’utilisation de 12 à 24 mois et de 8,5 % pour une durée supérieure à 24 mois) [ 30 ].

Impact de la contraception chez les femmes hypertendues. L’utilisation d’une COP chez les patientes hypertendues est responsable d’une augmentation des pressions artérielles à la fois systolique et diastolique [ 29 ]. L’arrêt des COP permettrait une diminution significative de ces valeurs de pression artérielle, justifiant leur non utilisation en cas d’HTA. Ainsi, dans sa revue systématique publiée en 2020, Kelvin Okoth a évalué, chez les femmes hypertendues utilisant une COP, les risques d’infarctus du myocarde entre 6 et 68 et ceux d’accident vasculaire cérébral ischémique entre 3,1 et 14,5 [ 31 ]. Toutes les sociétés savantes contre-indiquent ainsi l’utilisation des COP chez les femmes hypertendues (y compris chez les patientes traitées et équilibrées) et recommandent la prise de la pression artérielle à chaque consultation de prescription de COP.

Les migraines Il est important de distinguer les différents types de migraines. En effet, les migraines cataméniales pures, qui surviennent uniquement pendant ou juste avant les règles, ne sont pas associées à un risque vasculaire. Ce sont les migraines avec aura, ou les migraines simples survenant chez des femmes ayant d’autres facteurs de risque vasculaire (âgées de plus de 35 ans, fumeuses, ayant des antécédents familiaux, etc.), qui sont à risque d’accident artériel, en particulier d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI).

Le risque d’AVCI qui a été évalué par de nombreux travaux épidémiologiques distinguant les migraines simples des migraines avec aura ont montré que les migraines avec aura étaient associées au risque le plus élevé d’AVCI. Peu d’études ont évalué le risque joint d’AVCI chez les patientes migraineuses utilisatrices de COP. L’étude la plus récente [ 28 ] estime ce risque à 6,1 (3,1-12,1) chez les femmes migraineuses avec aura et utilisatrices de COP comparativement aux utilisatrices de COP non migraineuses. Un récent consensus européen a ré-analysé l’ensemble de la littérature et calculé le risque absolu d’AVCI des femmes âgées de 20 à 44 ans en relation avec l’utilisation d’une COP chez les femmes migraineuses [ 34 ] ( Tableau II ).

Tableau II. Absence de migraine Migraine sans aura Migraine avec aura Sans COP 2,5 / 100 000 4,0 / 100 000 5,9 / 100 000 Avec COP 6,3 / 100 000 10,0 / 100 000 14,5 / 100 000 Risque absolu d’AVCI en fonction de l’utilisation d’une COP et du type de migraine (adapté de [ 34 ]).

Les autres facteurs de risque Il est important d’évaluer l’ensemble des facteurs de risque vasculaires avant toute prescription et au cours du suivi d’une COP. Ainsi, tout comme la pression artérielle, certains facteurs de risque doivent être surveillés régulièrement, tels que l’indice de masse corporelle, le tabagisme, les lipides et la glycémie, mais aussi les antécédents familiaux, qui peuvent apparaître après la première prescription d’une COP. Certains paramètres contre-indiquent à eux seuls une COP, mais c’est surtout la combinaison de plusieurs facteurs qui augmentent le risque artériel [ 35 ]. Le Tableau III résume les différentes situations cliniques autorisant ou non une prescription de COP.

Tableau III. Facteur de risque artériel (FdRV) Utilisation d’une contraception estroprogestative Âge supérieur à 35 ans Oui, en l’absence d’autre FdRV Surpoids – obésité Oui, en l’absence d’autre FdRV Tabac (plus de 15 cigarettes par jour) Oui, en l’absence d’autre FdRV Migraine simple Oui, en l’absence d’autre FdRV Diabète de type II Oui en l’absence d’autre FdRV, mais en seconde intention (le premier choix étant une contraception microprogestative ou un DIU au cuivre). Dyslipidémie contrôlée Oui, en l’absence d’autre FdRV Dyslipidémie contrôlée, mais survenant lors de l’utilisation d’une contraception combinée Contre-indication relative si une dyslipidémie est survenue avec une COP Diabète insulino-dépendant Contre-indication si diabète de plus de 20 ans, ou si complications vasculaires Antécédents familiaux au premier degré : IDM ou AVC avant 55 ans (chez l’homme) ou 65 ans (chez la femme) Contre-indication Hypertension artérielle Contre-indication Dyslipidémie non contrôlée Contre-indication Migraine avec aura Contre-indication Facteur de risque veineux Utilisation d’une contraception estroprogestative Âge supérieur à 35 ans Possible si pas d’autres FdRV Surpoids – obésité Possible si pas d’autres FdRV Thrombophilie biologique connue Contre-indication Antécédents familiaux au premier degré de MVTE avant 50 ans Contre-indication Situations clinques autorisant ou non une prescription de COP.

À côté des principaux risques que nous avons évoqués, d’autres risques et effets secondaires potentiels des COP méritent d’être détaillés. Il s’agit principalement du risque carcinologique mammaire qui, bien que très modeste, est à l’origine de beaucoup de réticences. À l’inverse, certains bénéfices sont moins bien connus des femmes, avec, en particulier, une diminution du risque de certains cancers, mais aussi des avantages qualifiés de plus mineurs, mais jouant un rôle majeur sur leur qualité de vie ( Tableau IV ).

Tableau IV. Maladies ou symptômes Niveau de bénéfice Ménorragies ou hémorragies fonctionnelles Diminution du flux menstruel (12 à 77 % versus 3 % avec placebo) Dysménorrhée fonctionnelle Diminution du risque de douleurs (RR : 2,01 [1,32-3,8]) Endométriose Diminution du risque de développer une endométriose (RR 0,63 [0,47-0,85]) Diminution significative des douleurs pelviennes Kystes fonctionnels ovariens à répétition Diminution du risque et des complications inhérentes Mastopathie bénigne Diminution du risque de mastopathie sans atypie (si durée ≥ 7 ans) (0,64 [0,47-0,87]) Fibrome utérin Diminution du risque de 20 % pour les utilisatrices en cours ( vs les non utilisatrices) et 53 % si prise de COP pendant plus de 4 ans Acné Diminution du nombre de lésions (- 0,98 [- 16.51 – - 3,45])variable selon le type de COP Syndrome prémenstruel Diminution des symptômes sévères prémenstruels (- 7,92 [- 11,16 – - 4,67]) Migraine cataméniale Diminue du risque de migraine si utilisation en continu de la COP Grossesse extra-utérine Diminution du risque de grossesse et du risque de maladie inflammatoire pelvienne Maladies carcinologiques Niveau de bénéfice Cancer du sein Discrète augmentation du risque (RR : 1,2 à 1,6 selon les études) Disparition après 10 ans d’arrêt Cancer de l’ovaire Diminution du risque de 30 % à 50 %, qui persiste jusqu’à 30 ans après l’arrêt Cancer de l’endomètre Diminution du risque de 30 % à 50 %, qui persiste jusqu’à 30 ans après l’arrêt Cancer du col utérin Discrète augmentation du risque : RR 1,5 à 3,3 si longues durées et infection par papillomavirus (HPV) Cancer colorectal Diminution du risque d’environ 20 %,qui persiste plus de 35 ans après l’arrêt Effets secondaires et avantages non contraceptifs des COP en dehors du risque vasculaire.

Risque carcinologique mammaire : une légère augmentation Chez les utilisatrices de COP, les études montrent un léger sur-risque de cancer du sein qui s’estompe progressivement après l’arrêt de la prise de la contraception. Selon les publications, cette augmentation est estimée avec un risque relatif significatif entre 1,2 et 1,6. Plusieurs éléments sont cependant importants à considérer : un effet-durée est parfois retrouvé, un retour à des chiffres équivalents à ceux des femmes non utilisatrices de COP, 10 ans après l’arrêt de la contraception, et un risque plus élevé en cas d’utilisation prolongée débutée avant l’âge de 20 ans [ 37 ]. Certaines études montrent qu’une utilisation prolongée, avant la première grossesse menée à terme, semble également accroître ce risque de cancer [ 38 ]. Cette augmentation du risque peut s’expliquer biologiquement. En effet, le cancer du sein est la principale maladie hormonodépendante et les traitements hormonaux, qu’ils soient à visée contraceptive, ou substitutive dans le cadre de la ménopause, ont vraisemblablement un effet promoteur sur des lésions mammaires préexistantes.

Risque carcinologique cervical : une faible augmentation Le cancer du col de l’utérus est un cancer d’origine virale lié à une infection persistante par un papillomavirus à haut risque oncogénique. Un rôle direct de la contraception hormonale dans la promotion de l’intégration de l’ADN du virus dans le génome de l’hôte infecté a été évoqué. Les études montrent en effet une légère augmentation du risque de cancer du col utérin, in situ et invasif, en particulier dans le cas d’utilisation de longue durée d’une COP [ 39 ]. Les revues récentes sont contradictoires. Ainsi, une revue systématique évaluant les risques de développer différents cancers en relation avec l’utilisation d’une COP ne révèle pas de différences significatives entre utilisatrices et non-utilisatrices de COP [ 40 ]. Mais, une autre revue récente estime ce risque à 1,5 à 3,3 fois plus élevé chez les utilisatrices de COP, uniquement après 5 ans d’utilisation, et chez les femmes porteuses d’une infection persistante par un papillomavirus. L’utilisation d’une contraception orale durant 10 ans à partir de l’âge de 20 ans est associée à une augmentation (de 1 cas sur 1 000) de l’incidence cumulée de cancer cervical, à l’âge de 50 ans. Ce risque diminue cependant 10 ans après l’arrêt de la COP pour rejoindre celui des femmes n’ayant jamais utilisé de COP [ 41 ]. Une très récente étude de cohorte danoise confirme l’augmentation du risque de cancers du col utérin (squameux et adénocarcinomes) des femmes ayant utilisé une COP (RR : 1,40 [1,28-1,53]) avec un effet-durée et une diminution progressive du risque après l’arrêt [ 42 ].

Risque carcinologique ovarien : une nette diminution Une diminution du risque de cancer de l’ovaire, de l’ordre de 30 à 50 %, est observée chez les femmes utilisatrices de COP. Un effet-durée est noté, de même qu’une persistance de la protection jusqu’à 30 ans après l’interruption de la contraception. Une large méta-analyse réalisée par le Collaborative group on epidemiological studies of ovarian cancer , regroupant 45 études, montre en effet qu’il existe une diminution de l’ordre de 29 % du risque de cancer pour chaque tranche de cinq années de prise d’une COP [ 43 ]. Ces données ont été confirmées par une étude d’une grande cohorte danoise, qui estime que l’utilisation d’une COP diminue le risque de cancer ovarien (RR : 0,53 [0,45-0,64]). Un effet-durée est observé, avec une diminution de risque d’autant plus importante que la durée d’utilisation se prolonge, avec une persistance jusqu’à 10 ans après l’arrêt de la contraception [ 44 ]. La réduction du risque de cancer ovarien est également notable, proche de 50 %, en cas de mutations des gènes BRCA (breast cancer) 1 ou 2, des mutations qui sont associées à l’apparition de cancers du sein et de l’ovair e . En pratique clinique, il n’existe pas de dépistage possible du cancer ovarien. Il est donc diagnostiqué habituellement trop tardivement et est associé à une mortalité importante. Cette réduction observée chez les femmes porteuses de mutations de ces gènes et prenant une COP est donc très importante à considérer.

Le risque carcinologique endométrial : une nette réduction De nombreuses études montrent une diminution du risque de cancer de l’endomètre (de 30 % à 50 %) associée à l’utilisation d’une COP et, comme pour le cancer ovarien, cet effet perdure jusqu’à 30 ans après l’arrêt de la contraception hormonale, y compris pour les femmes les plus à risque. Le risque relatif diminue en effet de 50 % après 4 ans d’utilisation, et d’environ 70 % après 12 ans [ 45 ]. Le bénéfice décroît après l’arrêt de la contraception orale. Mais il perdure à près de 50 % de réduction, même 20 ans après l’arrêt. Une méta-analyse réalisée par le Collaborative group on epidemiological studies on endometrial cancer , regroupant 36 études, a calculé une diminution régulière du risque de cancer pour chaque tranche de 5 années supplémentaire d’utilisation de COP (RR : 0,76) [ 46 ].

Risque carcinologique digestif : une diminution du risque de cancer colorectal La contraception orale est associée à une diminution du risque de cancer colorectal, sans effet-durée (RR : 0,81 [0,66-0,99]) [ 36 ]. Des estimations similaires ont été retrouvées dans une grande étude d’observation (WHI, women’s health study ), sans effet-durée [ 47 ]. Cette protection semble perdurer, même plus de 35 ans après l’arrêt de la contraception (RR : 0,67 [0,49-0,91]) [ 36 ]. Une méta-analyse incluant 12 études de cohortes et 17 études cas-témoins antérieures avait déjà montré de telles réductions du risque de cancer en relation avec l’utilisation d’une contraception orale (RR : 0,82 [0,76-0,88]) [ 48 ].

Risque carcinologique pulmonaire : une discrète diminution du risque de cancer, uniquement chez les non fumeuses Une discrète diminution du risque de cancer bronchique est retrouvée chez les femmes ayant utilisé une contraception. Une méta-analyse réalisée en 2013, fondée sur l’analyse de six études épidémiologiques, a montré un risque associé à l’utilisation d’une COP de cancer pulmonaire de 0,81 (0,68-0,97) [ 49 ]. Mais cet effet bénéfique n’a pas été observé chez les femmes fumeuses. Il semble en effet exister une augmentation du risque de cancer chez les fumeuses : dans la grande cohorte des médecins généralistes anglais (voir plus haut), l’utilisation d’une COP est ainsi associée à un risque de 1,34 chez les fumeuses [ 36 ]. Certaines études suggèrent qu’il existe une interaction entre les carcinogènes du tabac et les hormones sexuelles endogènes et exogènes expliquant le sur-risque des fumeuses de développer un cancer du poumon, comparativement aux hommes fumeurs [ 50 ].

Les troubles des règles La COP diminue le plus souvent le flux menstruel de même que les dysménorrhées, contribuant ainsi à l’amélioration de la qualité de vie au cours de la période menstruelle. Une récente revue Cochrane montre qu’une COP réduit en effet de 12 à 77 % le flux menstruel chez des femmes ayant des ménorragies (comparé à 3 % pour le groupe traité par placebo) [ 51 ]. Une diminution du flux menstruel (63,4 % versus 17,7 % pour le groupe placebo) et du risque d’anémie ferriprive a également été rapportée [ 52 ]. La contraception hormonale est également efficace pour traiter la dysménorrhée chez près de 80 % des femmes [ 53 , 54 ]. L’inhibition de l’ovulation et la diminution de la prolifération endométriale entraînent en effet une diminution de la production des prostaglandines qui sont impliquées dans la genèse de la dysménorrhée.

L’endométriose Les relations entre endométriose et COP sont multiples. L’utilisation de COP réduit le risque de développer une endométriose (RR : 0,63 [0,47-0,85]) [ 55 ]. En cas d’endométriose constituée, la COP permet également de diminuer les douleurs liées à la maladie, aussi bien les dysménorrhées que les douleurs pelviennes chroniques ou la dyspareunie (douleurs lors d’un rapport sexuel), constituant ainsi une thérapie de première ligne de l’endométriose [ 56 ]. Comparée à une administration cyclique, l’utilisation en continu de la COP peut être à l’origine d’une aménorrhée bénéfique sur les douleurs. Après chirurgie d’une endométriose, la COP réduit significativement le risque de récidive. Elle est proposée tant qu’il n’existe pas de projet de grossesse, dans le respect des règles habituelles de prescription de ces molécules.

Acné et autres signes d’hyperandrogénie La COP est habituellement efficace sur les manifestations d’hyperandrogénie, principalement l’acné [ 57 ]. En effet, le blocage ovarien ainsi induit est à l’origine de la réduction des sécrétions ovariennes androgéniques. L’impact hépatique des COP se traduit, entre autres, par une élévation de la protéine porteuse des stéroïdes sexuels (SHBG) et une diminution de la fraction libre active des androgènes. L’amélioration des signes d’hyperandrogénie est cependant variable selon les femmes, mais peu de différences ont été observées selon le type de COP utilisé. Les associations contenant un progestatif de deuxième génération ou du norgestimate sont donc à privilégier en première intention en raison de leur moindre risque thromboembolique.

Les maladies gynécologiques bénignes Les fibromes utérins sont moins fréquents chez les utilisatrices de COP avec un effet-durée [ 58 ]. Des études anciennes avaient estimé la diminution du risque de fibromes entre 20 %, pour les utilisatrices de COP, et 53 %, si la durée d’utilisation dépassait quatre ans, comparativement aux femmes n’ayant jamais utilisé de COP [ 59 ].

Les kystes ovariens dits fonctionnels à répétition témoignent d’un fonctionnement ovarien inadéquat avec un développement folliculaire anormal. Le freinage de l’axe gonadotrope lors de l’utilisation d’une COP explique le moindre risque de développer des kystes fonctionnels et d’éviter ainsi leurs possibles complications (torsion, rupture de kystes ou hémorragies intra-kystiques) [ 60 ].

Les maladies mammaires bénignes Le risque de développer une maladie mammaire bénigne (fibroadénome du sein, mastopathie fibro-kystique simple, etc.) est moindre lors de l’utilisation de COP. Une étude de cohorte montre ainsi une diminution du risque de mastopathie proliférative, pour les formes histologiques sans atypie, avec un effet-durée de l’utilisation de la COP [ 61 ].

Le risque de grossesse ectopique L’utilisation d’une COP permet de réduire le risque de grossesse extra-utérine. Ceci peut s’expliquer d’une part, bien sûr, par son action anti-gonadotrope, mais aussi, d’autre part, par sa participation à la diminution du risque d’une maladie inflammatoire pelvienne, elle-même à l’origine d’anomalies des trompes, principale responsable de l’implantation ectopique en cas de survenue d’une grossesse [ 62 ].