Vignette (© ParaDox).

Souvent présentée comme l’aboutissement d’un parcours de transition, la chirurgie génitale peut se retrouver mise en avant alors qu’elle relève de l’intime, du personnel. Sa place dans un parcours de transition est donc avant tout celle que la personne concernée veut lui donner, la chirurgie étant absolument nécessaire pour rendre un corps plus congruent avec son identité pour certain(e)s, non nécessaire pour d’autres. Chaque parcours étant spécifique, la prise en charge chirurgicale doit ainsi s’efforcer de s’adapter à la demande individuelle.

Le principal cadre de recommandations actuel, établi par la World Professional Association for Transgender Health (WPATH), a été récemment actualisé, faisant évoluer les critères requis pour une chirurgie génitale [ 1 ]. Ces critères comprennent notamment :

– le fait que l’incongruence de genre est significative et durable,

– la démonstration que la personne est en capacité à donner un consentement éclairé pour les interventions spécifiques de chirurgie d’affirmation de genre,

– le fait que la personne comprenne les effets des interventions chirurgicales sur la fertilité et que les options de préservation de fertilité aient été explorées,

– l’évaluation de la santé mentale et des affections physiques pouvant impacter négativement les résultats des interventions chirurgicales d’affirmation de genre, et la discussion des risques et bénéfices,

– le fait d’avoir un traitement hormonal stabilisé (incluant au moins six mois de traitement hormonal ou plus, sauf si celui-ci est non désiré ou médicalement contre-indiqué).

Ces critères ont ainsi profondément évolué depuis la précédente version des recommandations [ 2 ], qui requérait une évaluation par un ou deux professionnels en santé mentale selon le type de chirurgie. L’autodétermination éclairée est donc favorisée, l’enjeu avant une prise en charge chirurgicale restant bien d’éviter que la personne regrette une chirurgie irréversible et stérilisante. Cet enjeu doit être soutenu du côté chirurgical par un engagement dans un processus de décision partagée, et un conseil éclairé sur les attentes et résultats, incluant les résultats en terme de sexualité [ 3 ] et les possibilités de préservation de la fertilité.

Chirurgie génitale d’affirmation de genre féminin

Les techniques chirurgicales Différentes possibilités sont à discuter avec la personne concernée et peuvent comprendre : une orchidectomie ¹ bilatérale, une vulvo-clitoroplastie sans cavité vaginale, une vulvo-clitoro-vaginoplastie. L’orchidectomie bilatérale permet, notamment, de se passer du traitement anti-androgène et d’éviter des fluctuations hormonales associées. La reconstruction d’organes féminins externes sans cavité vaginale représente une minorité des chirurgies réalisées, mais elle peut être réalisée en cas d’absence de souhait de pénétration vaginale ou d’inéligibilité chirurgicale [ 4 , 5 ]. La vulvo-clitoro-vaginoplastie (souvent métonymisée en vaginoplastie seule) en peau pénienne inversée s’est progressivement affinée [ 6 ] jusqu’à devenir la technique de choix aujourd’hui [ 3 ]. Elle comprend la construction d’un clitoris en réduisant les corps caverneux et le gland du pénis, la formation de la vulve et de l’introïtus vaginal (ou ouverture vaginale) par la peau retournée du fourreau de la verge, et la création d’une cavité vaginale dans l’espace inter prostato-rectal [ 6 ] ( Figure 1 ). Le revêtement de cette cavité vaginale est amené le plus souvent par une greffe de peau totale avec la peau du scrotum [ 7 ], mais peut également se faire par un prélèvement intestinal [ 8 ] (plus souvent sigmoïdien), voire péritonéal [ 9 ].

Figure 1. Étapes de la vulvo-clitoro-vaginoplastie. A. Dissection de l’espace inter-prostato-rectal. B. Création du clitoris à partir du gland, et des petites lèvres à partir du prépuce. C. Finalisation de la vulve. D. Sets de dilatation vaginale. E, F. Aspects post-opératoire.

Figure 1. Étapes de la vulvo-clitoro-vaginoplastie. A. Dissection de l’espace inter-prostato-rectal. B. Création du clitoris à partir du gland, et des petites lèvres à partir du prépuce. C. Finalisation de la vulve. D. Sets de dilatation vaginale. E, F. Aspects post-opératoire.

Les résultats chirurgicaux La complication la plus fréquente est la sténose (ou rétrécissement) vaginale, imposant, quelle que soit la technique chirurgicale, des dilatations vaginales, pluriquotidiennes dans les premiers mois post-opératoires, puis espacées, mais gardées à vie à un rythme hebdomadaire. Une méta-analyse récente rapportait, toutes techniques confondues, une longueur de cavité vaginale de 9,2 à 12,8 cm [ 10 ]. Les taux de complications donnés par cette même méta-analyse étaient de 0,1 à 2 % de fistule digestive, pour les techniques en peau seule, et 0,1 à 9 % pour les techniques avec prélèvement intestinal ; entre 8 et 14 % de sténoses vaginales dans l’ensemble ; 1 à 9 % de nécrose ; et entre 1 et 4 % de prolapsus [ 10 ].

Les résultats fonctionnels L’analyse des résultats fonctionnels de la chirurgie génitale est encore peu rapportée dans la littérature. Ces résultats peuvent se catégoriser selon le type de fonction auquel se rapporte les organes génitaux : fonction urinaire, fonction sexuelle et fonction sociale et esthétique. Les hauts taux de satisfaction généralement rapportés sont à nuancer par la très forte insatisfaction préopératoire [ 11 ].

Fonction urinaire Les répercussions de la chirurgie génitale sur la fonction urinaire ont été extrêmement peu étudiées, mais une dégradation de la qualité de la miction a pu être rapportée, jusqu’à 20 % des cas (lié à de l’urgenturie ² ou à de l’incontinence urinaire d’effort) [ 12 ].

Sexualité Les différentes explorations de la fonction sexuelle ont rapporté des résultats cohérents : environ 90 % des personnes sont actives sexuellement, avec une grande satisfaction mais un défaut notable de lubrification et un confort parfois mitigé [ 13 , 14 ]. La sensibilité érogène du néo-clitoris est préservée [ 15 ] et le plus souvent suffisante [ 14 ].

Esthétique et image de soi L’image corporelle générale comme génitale a été rapportée avec des résultats favorables [ 8 , 13 , 14 ]. La satisfaction esthétique est également très positive dans l’ensemble, mais on note des résultats plus réservés pour ce qui concerne les petites lèvres [ 14 , 16 ], dont la reconstruction chirurgicale est en effet plus délicate.

Chirurgie génitale d’affirmation de genre masculin

Les techniques chirurgicales Contrairement à son équivalent féminin, la chirurgie génitale d’affirmation de genre masculin réalise rarement l’ablation des gonades et la reconstruction d’organes génitaux externes en une seule étape chirurgicale. Plusieurs possibilités chirurgicales peuvent ainsi être souhaitées, mais, là encore, le parcours chirurgical génital est individuel et peut aller du néant à une reconstruction en plusieurs chirurgies. Ces étapes peuvent comprendre une hystéro-ovariectomie, une vaginectomie, la création d’un petit pénis à partir du clitoris hypertrophié par le traitement hormonal (métaoidioplastie), ou la création d’un pénis à partir d’un lambeau cutané (phalloplastie). Ces étapes ne sont pas exclusives et on peut, par exemple, reconstruire des organes génitaux externes sans forcément réaliser l’ablation des organes génitaux internes (la stérilisation ne pouvant être imposée), ou réaliser une ablation de l’utérus sans fermeture vaginale.

Qu’est-il recherché ? La difficile reconstruction d’organes génitaux externes masculins a probablement favorisé un questionnement sur quels pouvaient être les objectifs de la reconstruction génitale. Une étude originale de 1993 a longtemps servi de seule référence pour amener, notamment, les critères suivants : uriner debout, être à l’aise en maillot de bain et nu, avoir un gland et un scrotum, et une fonction érectile [ 17 ]. D’autres critères ont ultérieurement été précisés, comme la moindre morbidité chirurgicale du site donneur, en cas de phalloplastie, ou la préservation des sensations érogènes [ 18 , 19 ]. Il est intéressant de noter que la priorité donnée à ces critères peut changer selon le degré de masculinité de l’identité de genre [ 19 ] et est probablement amenée à évoluer selon la conception sociale des attributs du sexe en fonction du genre [ 20 ]. La multiplicité des opérations possibles, les nombreuses techniques de reconstruction et leurs conséquences variables en termes de résultats chirurgicaux et de fonctions urinaire et sexuelle, font de la décision partagée en chirurgie d’affirmation de genre masculin, un véritable enjeu d’information et de compréhension médicale encore insuffisamment exploré [ 21 ].

La métaoidioplastie Cette technique consiste en la libération du clitoris, dont la taille a augmenté sous traitement hormonal (de 3,8 à 4,6 cm [ 22 ]) ( Figure 2 ). Elle peut être associée à une reconstruction urétrale associant greffe de muqueuse vaginale ou buccale, et lambeaux locaux de petites lèvres ou grandes lèvres [ 23 ]. Elle peut également être associée à une reconstruction du scrotum (scrotoplastie) à l’aide de prothèses testiculaires ou de lambeaux de grandes lèvres [ 24 ]. Les avantages de cette technique résident dans la possibilité d’uriner debout, la préservation des sensations érogènes, l’absence de morbidité de site donneur. Il s’agit d’une chirurgie réalisée le plus souvent en une seule étape qui présente moins de complications que pour une phalloplastie. Les inconvénients consistent en la création d’un petit pénis ne permettant pas à proprement parler de rapports pénétrants et pouvant rendre difficile la miction debout sur un plan pratique [ 25 ].

Figure 2. Étapes de métaoidioplastie. A. Aspect pré-opératoire. B. Dessin de la reconstruction urétrale. C. Aspect post-opératoire immédiat (même personne qu’en A). D. Aspect post-opératoire immédiat (même personne qu’en B). E. Prothèse pénienne malléable ZSI100D4 ( Zephyr Surgical Implants , Suisse) implantée dans les deux cas présentés.

Figure 2. Étapes de métaoidioplastie. A. Aspect pré-opératoire. B. Dessin de la reconstruction urétrale. C. Aspect post-opératoire immédiat (même personne qu’en A). D. Aspect post-opératoire immédiat (même personne qu’en B). E. Prothèse pénienne malléable ZSI100D4 ( Zephyr Surgical Implants , Suisse) implantée dans les deux cas présentés.

Les résultats chirurgicaux Les résultats chirurgicaux de la métaoidioplastie restent peu décrits dans une littérature de niveau de preuve faible à très faible, et très hétérogène [ 23 ]. La taille moyenne du petit pénis reconstruit varie autour de 5 cm, et les complications chirurgicales sont essentiellement liées à la reconstruction urétrale : sténoses (de 0 à 16 %) et fistules (de 4 à 24 %) [ 23 ]. Afin de permettre la construction d’un pénis le moins petit possible, différentes options ont été rapportées, comme l’utilisation d’appareil extenseur adapté [ 26 ] ou, plus récemment, la mise en place d’une prothèse semi-rigide dans les corps caverneux clitoridiens [ 27 ].

Les résultats fonctionnels La possibilité de pouvoir uriner debout varie entre 88 et 100 % [ 23 ], mais la fonction urinaire n’a pas été précisément étudiée, et la qualité mictionnelle est probablement perturbée par des symptômes urinaires (jet intermittent, jet en spray), pouvant atteindre plus de 30 % dans certaines études [ 28 ]. La satisfaction rapportée par les études rétrospectives est souvent très élevée (plus de 90 %) [ 25 ], mais une analyse poussée des résultats, notamment en terme de sexualité, n’a pas encore été réalisée.

Les phalloplasties

Les premières techniques de phalloplasties apparaissent après-guerre aux débuts des années 1950 [ 29 ] au cours desquelles la chirurgie de reconstruction se développe. Les techniques se sont progressivement développées jusqu’à atteindre une forme moderne avec l’implantation d’un implant érectile [ 30 ]. De nombreuses techniques sont actuellement possibles pour reconstruire un phallus à partir d’un lambeau cutanéo-graisseux, parfois musculaire [ 31 ]. On peut distinguer les lambeaux libres qui nécessitent une approche microchirurgicale (lambeau antébrachial [ 32 ], lambeau de grand dorsal [ 33 ], lambeau DIEP [ deep inferior epigastric perforator artery ] [ 34 ]) des lambeaux pédiculés (sus-pubien [ 35 ] , sus-pubien pré-expansé [ 36 ], latéral de cuisse - pouvant également être libre selon la longueur de son pédicule - [ 37 ], aine [ 30 ]) ( Figure 3 ). Chaque technique a ses prérequis (par exemple, morphologie de l’avant-bras suffisante et bonne communication des réseaux artériels et ulnaires pour le lambeau antébrachial) et ses spécificités. Aucune technique n’a prouvé de supériorité par rapport à l’autre, même si le lambeau antébrachial est actuellement la technique la plus utilisée [ 38 ]. Le choix d’une technique doit ainsi se faire en décision partagée avec la personne concernée, en fonction de ses possibilités anatomiques et de ses souhaits. Les facteurs entrant en compte sont, notamment, l’acceptation de la morbidité du site donneur, le souhait de reconstruction urétrale, l’acceptation du risque de perte du lambeau en cas de lambeau libre, la taille et la longueur de la future verge [ 25 ].

Figure 3. Exemples de phalloplasties. A. Aspect per-opératoire d’une phalloplastie par lambeau antébrachial. B. Aspect post-opératoire d’un avant-bras après lambeau antébrachial. C. Aspect post-opératoire d’une phalloplastie par lambeau antébrachial. D. Aspects post-opératoire de phalloplasties sus-pubiennes.

Figure 3. Exemples de phalloplasties. A. Aspect per-opératoire d’une phalloplastie par lambeau antébrachial. B. Aspect post-opératoire d’un avant-bras après lambeau antébrachial. C. Aspect post-opératoire d’une phalloplastie par lambeau antébrachial. D. Aspects post-opératoire de phalloplasties sus-pubiennes.

La reconstruction urétrale Dans une phalloplastie, l’allongement du canal de l’urètre est un défi chirurgical aux résultats mitigés. Chez un homme trans, l’urètre est d’abord allongé par des lambeaux locaux de petites lèvres ( pars fixa ), puis par de la peau dans la phalloplastie ( pars pendulum ) [ 39 ]. Cette peau peut être issue soit du lambeau libre (prélevé au même moment que la phalloplastie pour un lambeau antébrachial [ 40 ], ou dans un second temps dans un autre lambeau libre ou pédiculé [ 37 ]), soit de greffe de peau mince ou totale. La reconstruction d’un canal urinaire en peau est contrainte par la longueur d’urètre à reconstruire, mais l’utilisation de ce tissu est à l’origine de nombreuses complications et n’est ainsi pas recommandée pour la reconstruction urétrale – généralement moins étendue – chez l’homme cis [ 41 ]. La reconstruction urétrale est ainsi à elle seule à l’origine de près de 50 % de complications [ 42 ]. La fonction mictionnelle en résultant a été peu étudiée [ 43 ], et on note, dans les rares études sur le sujet, une dégradation de la fonction urinaire dans près d’un tiers des cas [ 12 ], des symptômes urinaires marqués par des gouttes retardataires et un confort mictionnel faible malgré une miction debout le plus souvent possible [ 44 ]. La demande de reconstruction urétrale reste néanmoins forte pour ses aspects symboliques.

La pose d’implant érectile L’érection nécessite, dans une phalloplastie, la pose d’un implant érectile, implantation qui fait face à de nombreux défis : la phalloplastie est le plus souvent uniquement cutanéo-graisseuse, sans albuginée ^3, ni fascia ⁴ solides protecteurs de l’implant, sans point d’ancrage, peu sensible et moyennement vascularisée. Ces défis conduisent à un taux de révision important de près de 40 %, dont 8 à 10 % d’infections, constant parmi les plus grandes séries rapportées dans les études à ce sujet [ 45 - 47 ]. Pour s’adapter à ces défis, de nouveaux modèles d’implants ont été spécifiquement conçus pour l’implantation dans une phalloplastie [ 48 , 49 ], mais leurs résultats sont à confirmer à plus long terme.

Les résultats chirurgicaux La phalloplastie antébrachiale, principal lambeau libre réalisé, est à l’origine d’un phallus de longueur comprise entre 7,5 et 14 cm. Cette chirurgie longue, nécessitant un temps d’anastomoses microchirurgicales, est suivie d’un temps d’hospitalisation souvent prolongé. Les complications spécifiques sont liées aux problèmes vasculaires de la microchirurgie, avec 2 % de perte totale du lambeau, 5 % de perte partielle et 8 % de révision anastomotique [ 43 ].

La phalloplastie sus-pubienne, principal lambeau pédiculé réalisé, est à l’origine d’un phallus de longueur moyenne de 13 cm, sans perte de lambeau lorsqu’elle est réalisée en trois temps chirurgicaux avec pré-expansion [ 36 ].

Les résultats fonctionnels La phalloplastie par lambeau antébrachial présente très probablement les meilleurs résultats en termes de sensation tactile, rapportée dans plus de 90 % des cas [ 43 ]. L’évaluation de la satisfaction, soumise à de nombreux biais d’évaluation, est le plus souvent élevée [ 43 ], et la qualité de vie améliorée [ 50 ]. Les rapports pénétrants sont le plus souvent possibles après pose de prothèse, pour une satisfaction sexuelle rapportée, là aussi, souvent élevée [ 45 ].

La prise en charge actuelle des jeunes trans amène à se questionner sur les conséquences du blocage pubertaire sur une éventuelle chirurgie génitale d’affirmation de genre future. Avant cela, il est important de s’intéresser aux souhaits des jeunes trans, dont l’intérêt pour la chirurgie grandit avec l’âge mais n’atteint, par exemple, qu’une petite moitié entre 15 et 17 ans [ 51 ]. Lorsqu’il est présent, l’intérêt pour la chirurgie concerne d’abord la torsoplastie ⁵ (ou mastectomie) chez les jeunes hommes trans [ 52 ].

Concernant les conséquences du blocage pubertaire sur les éventuelles chirurgies futures, il faut rappeler que l’on sait peu de choses de ces conséquences et d’une hormonothérapie débutée à la suite du blocage sur le développement des organes sexuels. On peut penser que le clitoris des jeunes hommes trans se développerait plus si la testostérone était débutée à la période pubertaire, favorisant une chirurgie de métaoidioplastie, mais les tentatives de croissance du pénis par testostérone dans la prise en charge des hypospadias ne sont pas très encourageantes pour un tel effet [ 53 ]. Pour les jeunes femmes trans, un faible développement des organes génitaux externes pourraient avoir un impact sur une chirurgie d’affirmation de genre féminin par manque de peau scrotale permettant le revêtement de la cavité vaginale. Cependant, le développement de techniques alternatives (prélèvement péritonéal), comme la possibilité de prélèvement de peau autre que scrotale, ne font pas redouter de limitation pour la réalisation de ces chirurgies.

Les perspectives autour de la prise en charge chirurgicale génitale des personnes trans sont nombreuses et résultent d’innovations médicales comme d’une évolution sociétale. On citera la prise en charge de la fertilité et l’ouverture de la préservation de gamètes aux personnes trans. L’articulation du prélèvement de gamètes avec la prise en charge chirurgicale des gonades, soumises notamment aux techniques de maturation gonadiques in vitro , est une perspective pouvant favoriser la prise en charge de la fertilité des personnes concernées.

Les greffes d’organes solides et composites, notamment sexuels et reproducteurs, font partie des innovations médicales marquantes de ces dernières années. La greffe d’utérus s’est développée dans différents pays, dont la France, et une application aux personnes trans est une perspective déjà discutée [ 54 , 55 ]. La greffe de pénis a été réalisée avec succès en Afrique du Sud et aux États-Unis [ 56 ] et, là aussi, une application chez les personnes trans est en réflexion [ 57 , 58 ]. La perspective d’une allotransplantation ⁶ reste limitée par la morbidité du traitement immunosuppresseur, avec une balance bénéfice-risque difficile à évaluer. Une autre perspective de développement évitant l’inconvénient de l’immunosuppression réside dans l’ingénierie tissulaire et la culture de tissus. Une équipe italienne a, par exemple, présenté le revêtement d’une cavité vaginale, lors d’une vaginoplastie, par des cellules de muqueuse buccale mise en culture [ 59 ]. Enfin, ces innovations techniques et sociétales doivent s’accompagner du développement d’outils d’évaluation afin de les analyser au regard de données de qualité sur les résultats (qualité de vie, santé sexuelle) rapportés par les personnes concernées [ 60 ].

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.