Ce chapitre vise à identifier les méthodes quantitatives et qualitatives qui permettent de dépister les situations de stress chez les travailleurs et à évaluer les systèmes nationaux de surveillance des facteurs de risque psychosociaux. Il complète également le chapitre sur les types d’interventions de prévention et l’évaluation de leur efficacité en abordant plus spécifiquement les interventions centrées sur un secteur d’activité particulier ou sur la prévention d’une pathologie liée au stress. Outre les constats de la littérature internationale, ce chapitre aborde l’analyse qualitative du travail à partir de données françaises de pathologie clinique.

En préambule, seront précisés les concepts et définitions des notions de stress et de catégorie de travailleurs dits « indépendants » utilisés dans ce chapitre.

Comme le souligne Barreau dans son ouvrage « Gérer le travail » (1999), dans les années 1950, la classification des situations d’emploi est relativement simple. Elle est bipolaire. La population active se partage en effet à peu près également entre le travail indépendant et le travail salarié. La multiplication des « emplois atypiques » (par exemple, temps partiel, CDD, intérim, groupement d’employeurs) et la généralisation du salariat (plus de 80 % des actifs dans les années 1980 et 1990) ont éclipsé, depuis, cette répartition des années 1950.

Depuis les années 1970, et surtout depuis les années 1990 et 2000, on assiste à un développement des situations particulières d’emploi et de la précarité. Si particularité ne signifie pas précarité, dans les faits, les situations particulières d’emploi sont le plus souvent précaires. Cette précarité peut toucher le travail salarié mais également le travail indépendant. L’analyse économique de la précarité tient compte de trois éléments : la discontinuité (portant sur le temps de travail), le revenu (dont le niveau découle du taux de rémunération et de la discontinuité) et la protection sociale. Ces éléments sont importants à connaître et à prendre en compte dans les études concernant les travailleurs indépendants puisqu’ils sont précisément un objet de préoccupation pour eux, comme les quelques explorations cliniques ou études qualitatives le montrent.

En 2007, selon l’enquête Emploi de l’Insee (Chevalier et coll., 2008), les travailleurs non-salariés constituaient environ 11 % de la population active et d’après une étude en 2005 du même organisme, les effectifs des non-salariés se sont remis à croître légèrement après avoir baissé dans les années 1990 : hors agriculteurs et aides familiaux, les non-salariés étaient aux alentours de 1 900 000 en 2005. Cette population se caractérise par sa grande hétérogénéité et une variabilité d’effectifs des différentes catégories dans le temps. On y retrouve, outre les non-salariés agricoles et les aides familiaux, les artisans et commerçants, les professions libérales (réglementées ou non), les professions intermédiaires de la santé et du travail social. L’émergence de nouveaux statuts, le cumul d’activités salariées et non-salariées viennent également brouiller la segmentation traditionnelle entre travailleurs salariés et indépendants. Au sein même de ces différentes catégories, il peut y avoir des groupes aux caractéristiques de travail très variées comme par exemple celui des employeurs qui regroupe des PDG salariés de leur propre entreprise dont la taille peut être considérable et des employeurs de quelques salariés. Pour plus de précisions, nous conseillons au lecteur de se reporter au chapitre sur l’ébauche d’une sociologie des travailleurs indépendants.

Les études sur les conditions de travail et leurs effets sur la santé dans la population des travailleurs salariés tiennent compte, parmi ceux-ci, des différentes catégories socioprofessionnelles (ouvriers, employés, cadre...). De la même manière, les travaux chez les travailleurs indépendants doivent pouvoir, outre la question du genre, tenir compte de ces différentes catégories, dont les conditions de travail peuvent être très éloignées les unes des autres.

La première difficulté à laquelle nous nous trouvons confrontés est le fait que dans le langage commun le mot « stress » sert à désigner, à la fois, les facteurs d’expositions pathogènes en milieu de travail (les « stresseurs ») et leurs effets sur la santé, tant physique que psychique, des travailleurs qui y sont soumis. Son usage familier dans le grand public et sa banalisation en font un excellent mode d’entrée pour tenter d’explorer le travail et son organisation pour telle population particulière d’un côté, les conséquences pour leur santé et les moyens pour y faire face de l’autre. La compréhension des situations de travail dépend de la posture adoptée par l’observateur : « neutre » extérieur, prenant ce qui est montré dans son travail par le travailleur observé pour la seule réalité objective, ou bien s’intéressant au rapport subjectif du travailleur à son activité dans une dimension de compromis entre les exigences de l’organisation prévue, la rationalité (les attentes, les désirs, les capacités physiques et psychiques, les valeurs...) de l’individu et la rationalité du collectif d’appartenance (existant ou non).

Dépister le niveau de stress dans une situation de travail, dans une profession, dans une entreprise, implique de faire une analyse à partir d’indicateurs pour repérer les facteurs de risque et leur impact sur la santé des travailleurs.

Un diagnostic à partir de l’analyse de la situation de travail utilise le plus souvent des outils développés sur la base de questionnaires et d’échelles qui font ensuite l’objet de traitements statistiques.

Mettre en place une intervention-action visant à réduire ou prévenir les situations de stress et améliorer la santé des travailleurs fait appel à d’autres méthodologies, voire à d’autres concepts.

D’après les travaux explorés, la prééminence de plusieurs approches, différentes mais non opposables, de compréhension du stress sert de support aux interventions visant à prévenir le stress en entreprise. L’une, déjà plus ancienne, est le modèle transactionnel du stress au travail qui a été utilisé par l’INRS (Institut national de recherche et de sécurité), s’orientant vers une évaluation cognitive des enjeux de la situation de travail et les stratégies mises en place pour garder le contrôle de cette situation. Une autre démarche, préconisée par l’INRS actuellement, s’appuie sur l’évaluation des contraintes au travail considérées comme pathogènes. Enfin, celle de la psychodynamique du travail s’intéresse au rapport subjectif du sujet à son travail, discipline construite par Christophe Dejours (voir sa communication « La référence au « travailler » dans le rapport entre santé mentale et travail » à la fin de cet ouvrage) à partir des concepts de souffrance liée au travail, de stratégies défensives (collectives et/ou individuelles), de la confiance et de la coopération dans le travail, de la reconnaissance et de l’autonomie, dans un contexte de travail qui a beaucoup changé depuis le début des années 1990.

Dans cette partie seront abordés les différents outils de dépistage des situations de stress ainsi que les systèmes nationaux de surveillance des facteurs de risque psychosociaux mis en place dans les différents pays.

On pourra, pour cette question des outils, utilement se reporter dans cet ouvrage au chapitre portant sur les modèles et concepts pour l’évaluation des facteurs psychosociaux et à celui sur les facteurs de stress et les mécanismes psychologiques. Le dépistage des facteurs de risque de stress et des atteintes à la santé peut être envisagé à un niveau individuel ou collectif.

De nombreux articles, surtout anglo-saxons, s’intéressent au dépistage et à l’évaluation collectifs, avec l’utilisation quasi exclusive d’une méthodologie d’enquête par questionnaire et le recours à des outils de mesure internationalement validés. Il est possible de distinguer ces outils selon trois catégories : ceux qui portent sur les facteurs de risque, à savoir les « stresseurs » ou les facteurs de stress liés au travail ; ceux qui évaluent les processus cognitifs du stress ; ceux qui évaluent les conséquences du stress en termes d’atteintes à la santé ou d’attitudes au travail. Dans le tableau 16.I, quelques exemples de ces questionnaires sont donnés.

Les outils de dépistage les plus couramment utilisés dans les études depuis une quinzaine d’années sont, du côté de la mesure des effets sur la santé, le MBI (Malasch Burnout Inventory), principalement en santé publique pour une évaluation du burnout, et le GHQ (General Health Questionnaire) (différentes versions existent selon le nombre de questions, le GHQ 28 à 28 questions, le GHQ 12...), alors que les modèles de Karasek et Siegrist portent sur l’évaluation des contraintes de travail (enquêtes Sumer et Samotrace) pour la mesure des contraintes vécues dans le travail. Le NHP (Notthingam Health Profile) utilisé en version française dans l’enquête Estev (enquête santé travail et vieillissement) au début des années 1990, semble, depuis, avoir été délaissé au profit des outils cités ci-dessus. Actuellement, on observe fréquemment en France l’utilisation conjointe de questionnaires des modèles de Karasek et de Siegrist et du GHQ pour explorer les dimensions à la fois du côté travail et du côté santé et faire une analyse du croisement de ces données.

Des articles, en particuliers francophones, assez peu nombreux comparativement à l’ensemble de la littérature explorée, font état d’études ou revues d’indicateurs de risque de stress au travail au niveau de l’organisation du travail. L’INRS (2007) a publié des documents destinés aux acteurs dans le champ santé travail et aux acteurs de la prévention au travail comprenant aussi les membres de CHSCT (Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail) et les instances représentatives du personnel, pour les aider à dépister les risques psychosociaux, réaliser un diagnostic organisationnel et construire une démarche de prévention (François et coll., 2006). Vézina et coll. ont publié en 2006 une note de recherche pour définir les risques et sur la prévention des problèmes de santé mentale (avec utilisation des modèles de Karasek et de Siegrist). L’Institut national de santé publique du Québec (Direction des risques biologiques, environnementaux et occupationnels) a produit, sous la direction de Michel Vézina en avril 2009, une grille d’identification des risques psychosociaux au travail (INSPQ, 2009).

La recherche d’un indicateur universel unique qui permettrait d’évaluer les risques psychosociaux liés au travail dans toutes ses composantes (cf. Rapport Nasse-Légeron, 2008), idée séduisante de prime abord, est aujourd’hui rejetée par la communauté scientifique du champ de la santé au travail.

Le Collège d’expertise sur le suivi statistique des risques psychosociaux au travail, constitué à la demande du ministère du Travail en France et présidé par Michel Gollac, a élaboré et fait connaître en octobre 2009 une batterie d’indicateurs provisoires autour de six axes : les exigences au travail, les exigences émotionnelles, l’autonomie ou les marges de manœuvres, les rapports sociaux et relations au travail, les conflits de valeurs, l’insécurité de l’emploi (Collège d’expertise, 2009). Ces indicateurs sont tirés essentiellement de deux sources : l’enquête Conditions de travail de 2005 réalisée par la Dares (Direction pour l’animation de la recherche et des statistiques, ministère du Travail) (Algava et Vinck, 2009) et l’enquête Santé et itinéraire professionnel (SIP, 2007) de l’Insee (Institut national de la statistique et des études économiques), la Dares et la Drees (Direction de la recherche et des études sur la santé, ministère de la Santé). Ces sources de données incluent des informations sur les travailleurs indépendants (agriculteurs et autres non-salariés).

Les premiers résultats sur les facteurs psychosociaux auxquels sont exposés les indépendants sont présentés dans le chapitre sur les facteurs de risque psychosociaux au travail chez les indépendants. De façon synthétique, il en ressort que les travailleurs non-salariés (hors agriculteurs) sont plus que les autres travailleurs exposés à une pression temporelle, à une complexité de tâches, à des exigences émotionnelles dues aux relations avec le public et au fait d’avoir à cacher ses émotions. Ils sont plus nombreux à craindre pour leur emploi. En revanche, ils ont plus de marges de manœuvre et d’autonomie, ils sont moins soumis à des conflits, ils estiment plus souvent que leur travail est reconnu à sa juste valeur. Ils sont moins nombreux que les salariés à estimer avoir à faire des choses qu’ils réprouvent. Ils estiment pour la plupart avoir les moyens de faire un travail de qualité et ils se sentent, plus que les salariés, en capacité de continuer leur activité jusqu’à l’âge de la retraite.

Compte tenu du fait que la catégorie « travailleurs non-salariés » n’est pas homogène, il serait souhaitable que ces indicateurs soient appliqués de façon différenciée aux différentes catégories de travailleurs indépendants pour pouvoir analyser chaque groupe plus finement et pouvoir adapter l’offre de prévention de façon spécifique à chacun.

Il faut également citer la post-enquête qualitative en Pays de la Loire réalisée en 2008-2009 qui fait suite à l’enquête SIP de l’Insee de 2007 en population générale (Guiho-Bailly et coll., 2009). Cette post-enquête a été réalisée simultanément par la méthodologie de la psychodynamique du travail et par la méthodologie traditionnelle avec questions fermées et enquêteur professionnel. Les résultats montrent que la méthodologie traditionnelle aboutit, pour les cas étudiés, à une sous-estimation des liens entre les choix de travail et de mobilité et les problèmes de santé qui peuvent en découler ou bien des liens entre le souci de préserver sa santé et l’itinéraire professionnel choisi ou subi. Si le suivi d’un script strict de questionnement facilite le traitement statistique ultérieur, il enferme néanmoins la pensée du sujet dans un fonctionnement binaire réducteur et cloisonnant. Ce résultat est un élément de connaissance important dont il faudrait pouvoir tenir compte dans le choix de méthodologie d’une investigation auprès des travailleurs indépendants.

Dollard et coll. (2007) ont procédé à une revue internationale des systèmes nationaux de surveillance des facteurs de risque psychosociaux auxquels sont exposés les travailleurs : 35 systèmes examinés dans 20 pays différents dont la France, avec l’enquête Sumer (Surveillance médicale des expositions et des risques au travail) et l’enquête Conditions de Travail de la Dares. Il apparaît qu’il n’y pas de mesure exhaustive des facteurs de risque recherchés par un seul système. La majorité des enquêtes évalue à la fois les caractéristiques du travail et le contexte organisationnel et social du travail. Ainsi, les six caractéristiques du travail le plus souvent inclues dans les systèmes de surveillance nationaux sont, par ordre : les horaires de travail, le degré d’influence sur l’organisation de son travail (autonomie), la surcharge ou la sous charge de travail, les contraintes cognitives, le manque de variété dans le travail (monotonie). Sur l’aspect social et organisationnel du travail, les six caractéristiques les plus communément mesurées dans toutes les enquêtes, sont la rémunération, la formation professionnelle, l’insécurité de l’emploi, le support par la hiérarchie, la coopération des collègues, les évolutions de carrière (possibilités de promotion). On constate que les modèles de Karasek et Siegrist sont en adéquation avec cette taxonomie émergente de tous les systèmes de surveillance. L’usage très largement répandu dans le monde entier de ces deux modèles, faisant consensus du point de vue scientifique pour les chercheurs dans le domaine de la santé au travail, contribue à ce résultat. Les conséquences pour la santé et le bien-être des travailleurs, les plus fréquemment recherchées et mesurées sont la santé physique, la satisfaction au travail, la santé mentale, le stress et les arrêts de travail. Si l’Europe et le Canada sont en pointe en nombre d’études et d’enquêtes à visée statistique sur un plan national, l’Australie défend un système de surveillance « compréhensive » avec une approche plus qualitative.

Par ailleurs, il faut observer que les principaux facteurs émergents validés par la recherche et qui restent à intégrer dans les systèmes de surveillance incluent : la demande émotionnelle, le harcèlement, les stresseurs aigus, la justice organisationnelle, les changements organisationnels, les états psychologiques positifs et le bien-être.

Il n’existe pas d’échelle comparative entre les professions qui permettrait de faire une sorte de classement des plus touchées par le stress. En France, l’enquête Samotrace (Cohidon et coll., 2009), qui s’est déroulée en 2006-2008 en région Centre et deux régions limitrophes, permet de repérer des secteurs d’activité professionnelle ou des catégories socioprofessionnelles où les salariés enquêtés présentent une prévalence plus importante de « souffrance mentale » liée à leur travail, ou bien sont plus nombreux à être en situation de « job strain » (modèle de Karasek). Les femmes déclarent plus souvent que les hommes, dans tous les secteurs d’activité, un « mal-être global » selon le questionnaire GHQ 28. Cependant, pour le secteur hôtels-cafés-restaurants, ce sont les hommes qui sont les plus nombreux à déclarer ce mal-être. L’étude explore, de façon tout à fait originale, une contrainte de travail particulière, travailler d’une façon heurtant la conscience professionnelle, dont l’impact psychique est régulièrement souligné dans les consultations de « souffrance au travail ». Une ventilation par secteur professionnel et par sexe a été faite. Sont concernés principalement les hommes dans les secteurs des services collectifs, sociaux et personnels, l’administration publique, l’immobilier, la location et les services aux entreprises, le commerce, la réparation automobile et les articles domestiques, l’industrie manufacturière. Dans le secteur de la construction, il n’est pas anodin de constater qu’environ 18 % des hommes de ce secteur déclarent travailler d’une façon heurtant leur conscience professionnelle.

Pour les femmes, les secteurs les plus touchés sont la santé-action sociale, ainsi que les activités financières et les transports et communications. Cependant, en analyse multivariée, l’obligation de travailler d’une manière que l’on réprouve est associée au mal-être uniquement chez les hommes (OR=1,5 ; IC 95 % [1,1-2,1]).

Les résultats ne sont représentatifs que de la population enquêtée et en l’occurrence, il s’agit de travailleurs salariés et d’une étude transversale. L’objectif du Département santé travail de l’InVS, pilote du programme, est de pouvoir aboutir à un observatoire permanent de la santé mentale des salariés en lien avec leur travail dans un nombre significatif de régions en France.

L’enquête Sumer, enquête transversale répétée en 1987, 1994, 2003 et 2009, portant sur au moins 50 000 salariés, permet de répertorier les contraintes de travail auxquelles ces salariés sont exposés, d’apprécier les risques psycho sociaux par l’utilisation du modèle de Karasek et de déterminer des prévalences par catégorie socioprofessionnelle ou par secteur d’activité. On constate, selon les résultats de 2003, que tous les salariés sont touchés mais selon des degrés variables (Guignon et coll., 2008). En particulier, les ouvriers de type industriel, les ouvriers qualifiés de la manutention et les contremaîtres cumulent le plus de contraintes physiques, organisationnelles, de rythme et de manque d’autonomie (dénommés « Zola » dans la figure 16.1A). Ces travailleurs qui représentent 5 % de la population-salariée se retrouvent en beaucoup plus grand nombre dans la catégorie « job strain » (figure 16.1B), situation liée à la survenue plus fréquente de syndromes dépressifs et de maladies cardiovasculaires.

L’intérêt du dépistage des contraintes dans le travail et des atteintes à la santé selon le sexe, le secteur d’activité ou la catégorie socioprofessionnelle réside dans la possibilité de faire des choix d’actions de prévention plus ciblés ou prioritaires et d’alimenter le débat social, tant en interne dans l’entreprise qu’en externe dans la société.

Toutefois, disposer uniquement de données par secteurs d’activité ou par catégories socioprofessionnelles serait immanquablement radicalement réducteur puisque les situations de stress en lien avec le travail sont à analyser au regard de l’organisation du travail particulière dans laquelle un travailleur ou un groupe de travailleurs sont plongés. Cette organisation, particulière à chaque entreprise, est susceptible de changer à tout moment sous l’effet des efforts conjoints ou non des organisateurs du travail et de leurs subordonnés. Parallèlement à l’approche par profession ou secteur d’activité, il convient de s’intéresser au type d’organisation du travail, aux contraintes qu’elle génère pour chacun à chaque niveau de responsabilité, et par conséquent, aux déterminants de l’activité de travail de la population que l’on souhaite observer.

Les populations qui font l’objet d’études d’évaluation des interventions visant à prévenir le stress au travail sont constituées quasi exclusivement de travailleurs salariés du secteur privé ou public. Il s’agit essentiellement d’employés (« cols blancs » et « managers ») dans les secteurs du soin, dans les hôpitaux ou le soin à domicile (médecins généralistes, dentistes, psychiatres, infirmières et aides soignants, cadres de santé), du médico-social (fonction publique territoriale), de la Poste ou des télécommunications, du secteur des services. Nous disposons d’une enquête chez les avocats et d’une autre chez les dirigeants « senior ».

Nous n’avons retrouvé qu’une étude portant sur des travailleurs indépendants (Blonk et coll., 2006). Cette étude compare deux types d’interventions, l’une de thérapie cognitivo-comportementale, l’autre d’une action combinée sur le travail et les individus, dans une population de travailleurs indépendants présentant des plaintes de la sphère psychique telles que anxiété, dépression et burnout.

Une évaluation des pratiques de diagnostic de stress et des interventions de prévention a été menée par Hansez et coll. (2009) au sein de 180 entreprises belges couvrant de nombreux secteurs d’activité. Les auteurs relèvent les facteurs bloquants ou stimulants pour passer du diagnostic à l’élaboration d’un plan d’actions et aux interventions. Ils constatent qu’il existe de plus en plus d’interventions centrées sur l’environnement de travail au détriment de celles plus traditionnelles portant sur les travailleurs, et que les interventions visent maintenant le plus souvent les facteurs de risque psychosociaux dans le travail que les stresseurs physiques. Les auteurs montrent que les facteurs facilitant la mise en place d’interventions après diagnostic sont du côté de la communication, de la participation des « acteurs clés » et de la méthodologie utilisée, les facteurs gênants étant liés aux aspects temporels et financiers ainsi qu’aux changements d’organisation. Des actions de sensibilisation sont d’autant plus nécessaires que la taille de l’entreprise est faible. L’usage de questionnaires dans les PME-TPE serait un outil inadapté. Il s’agit là, également, d’un élément à retenir pour d’éventuelles interventions auprès de travailleurs indépendants.

La profession non-salariée pour laquelle nous disposons de quelques études quantitatives et/ou qualitatives est une profession libérale (profession réglementée en France), celle de médecin généraliste (general practitioner). Ces études ont été menées aux États-Unis et aux Pays-Bas (Linzer et coll., 2001), en France (Davezies et Daniellou, 2002), au Royaume-Uni (Garelick et coll., 2007), en Suède (Kjeldmand et Holmstrom, 2008 ; Peterson et coll., 2008) et au Canada (Lee et coll., 2008). L’objet de ces études vise essentiellement à dépister et évaluer l’importance du burnout dans cette profession en utilisant, le plus souvent, les critères du Malasch Burnout Inventory (MBI) et d’en évaluer l’impact sur le devenir professionnel. Quelques études se sont intéressées aux dispositifs spécifiques de soins mis à disposition de ces professionnels (prévention tertiaire) en termes de facilités d’accès et d’efficacité. Deux études (Kjeldmand et Holmstrom, 2008 ; Peterson et coll., 2008) montrent l’efficacité de la prévention du burnout chez les médecins généralistes fondée sur la participation à des groupes Balint (travail en groupe de pairs et construction de règles de métier) ou l’analyse de pratiques entre pairs.

Deux études portent sur les dentistes, partant du fait que cette profession présenterait un haut niveau de stress professionnel selon les quelques travaux déjà menés. La première (Newton et coll., 2006) discute essentiellement de questions méthodologiques des interventions et de la nécessité de combiner des interventions de type « structuré » et « non structuré ». La seconde étude (Gorter et coll., 2007) analyse les facteurs qui contribuent au sentiment de ne pas être préparé au métier chez les jeunes dentistes. Elle attire l’attention sur la nécessité d’inclure des cours sur les pratiques de management dans la formation initiale et le besoin d’un suivi régulier des praticiens pour dépister le burnout. Pour la France, nous disposons de données quantitatives pour la population des travailleurs non-salariés dans deux des enquêtes citées plus haut : l’enquête Conditions de travail de la Dares (dernière édition 2005) et l’enquête SIP de l’Insee.

Quant aux interventions ciblées selon les secteurs d’activité ou les pathologies (tableaux 16.II à 16.IX), leur objectif de prévention se double en général d’une recherche de confirmation de l’exposition d’une catégorie professionnelle d’une part et des liens de causalité entre les facteurs psychosociaux au travail et les manifestations pathologiques d’autre part. Les pathologies physiques (troubles musculosquelettiques y compris les lombalgies, pathologies cardiovasculaires) comme les pathologies psychiques (dépression, burnout et divers désordres de santé mentale) peuvent être évaluées. Il est remarquable, en outre, de constater que les niveaux de prévention visés dans ces différentes interventions ne sont pas uniformément répartis : sur 57 articles, 35 traitent de prévention tertiaire avec des actions portant essentiellement sur les individus et leurs perceptions, ainsi que sur la gestion individuelle du stress (stress management) ; seulement 11 articles traitent de prévention primaire avec analyse du vécu du travail et action sur l’organisation du travail.

De façon générale, il ressort des évaluations de ces interventions que si les actions ne portent que sur les individus sans se préoccuper du travail réel et de son organisation, elles présentent un semblant d’efficacité à court terme et sont inefficaces à moyen ou long terme.

En revanche, il est remarquable d’observer que les travaux portant sur la population des professionnels de santé (tableau 16.II), en particulier les médecins praticiens généralistes, tant en Suède, au Canada qu’aux États-Unis, montrent des résultats convergents quant à l’effet particulièrement important de la participation à des groupes d’analyse de pratiques entre pairs sur la réduction du risque de survenue d’un burnout chez ces professionnels.

Selon les concepts développés par la psychodynamique du travail, toute situation de travail, quel que soit le niveau hiérarchique ou le secteur d’activité, génère en première instance un état de tension, de « stress », de « souffrance », lié au fait que l’exécution d’une prescription de travail se heurte à la résistance du réel, à l’épreuve de l’échec. Le questionnement qui nous intéresse est : devant cette difficulté première que constitue tout travail à réaliser, est-ce que j’ai les moyens (temps, matériel, expérience, qualification, argent...) ou est-ce que je peux acquérir par moi-même les moyens pour arriver à surmonter cette difficulté, pour accéder au résultat escompté qui pourra, alors, faire l’objet d’une reconnaissance source de fierté et de plaisir ? Ces moyens englobent les ressources individuelles mais aussi les moyens collectifs donnés par l’organisation de mon travail, qui m’est prescrite ou qui m’est imposée par les contraintes externes (marché économique, sous-traitance...).

À titre d’exemple, lorsque le but ne peut jamais être atteint, lorsqu’on estime ne pas pouvoir faire un travail de bonne qualité (selon les règles de métier et les critères de qualité validés entre pairs), lorsqu’on est pris dans des conflits éthiques dont on n’arrive pas à sortir, lorsque la surcharge de travail ne permet plus d’anticiper et que les erreurs s’accumulent, alors on sait que le risque d’atteinte à la santé est majeur. Cela ne débouche cependant pas sur les mêmes décompensations ou maladies pour tout le monde. Les conséquences sont fonction de chacun : le type de maladie, psychique et/ou somatique, les délais d’apparition sont en rapport avec la personnalité, l’histoire et le patrimoine génétique de chaque individu.

Au-delà des facteurs organisationnels et des contraintes évoquées plus haut, certains modes d’organisation du travail apparaissent délétères pour la santé. Selon les constats cliniques faits par le Dr Marie-Pierre Guiho-Bailly (communication n’ayant pas fait l’objet de publication) à partir de consultations de pathologie professionnelle au CHU d’Angers (France), sont identifiés comme pathogènes pour les individus qui y sont soumis les modes d’organisation suivants :

• management par le stress, par l’urgence ;

• management « par objectifs »... sans objectifs (mise en concurrence sans ligne d’arrivée) ;

• management « par le coût » (rentabilité, effectif, qualité) ;

• restructurations « à la hache », sans accompagnement des changements et dans des délais extrêmement brefs ;

• réformes perpétuelles sans évaluation ;

• harcèlement moral toléré ou encouragé : vertical (descendant ou ascendant), horizontal, individuel, collectif ;

• critères d’évaluation « anti-travail » (personnels, sociaux, quotas, primes) ;

• idéologies défensives de l’encadrement : déni de perception du réel du travail, des limites, des dysfonctionnements (« je ne veux pas le savoir », « pas de problèmes, rien que des solutions », « il n’y a pas le choix »).

Inversement, une organisation du travail bénéfique pour la santé des salariés :

• tient compte des différences interindividuelles ;

• autorise des marges de manœuvres, en terme de modes opératoires et de répartition des tâches ;

• reconnaît et rétribue la contribution des salariés ;

• reconnaît les savoir-faire de métier ;

• tient compte de l’histoire de l’entreprise et des collectifs de travail ;

• associe les salariés à la mise en œuvre des changements technologiques ou organisationnels ;

• ne dénie pas les dysfonctionnements et les analyse en partenariat avec les opérateurs ;

• recrute, évalue, promeut sur des critères transparents et portant sur le travail.

Toutes ces caractéristiques sont facteurs d’efficience et de résilience pour les salariés en cas d’imprévu ou d’évènement traumatique du fait de la fiabilité des procédures, de l’existence de la confiance et de la coopération tant horizontales que verticales, d’un soutien social solide construit dans le temps, et enfin du fait du respect habituel de leur fonctionnement mental leur permettant de penser et d’analyser, individuellement comme collectivement, l’événement inattendu survenant dans leur travail.

Si nous disposons de beaucoup de connaissances, en particulier issues des enquêtes épidémiologiques, sur les effets du travail sur la santé de sujets au travail, ces connaissances concernent essentiellement les travailleurs salariés. En outre, ces études épidémiologiques ont pour limite de n’explorer, le plus souvent, les contraintes psychosociales qu’à l’aide des modèles de Karasek et Siegrist, sans compter que l’analyse à partir de résultats statistiques ne peut pas toujours mettre en évidence des relations pourtant identifiées par l’analyse et les observations issues de la clinique, faute de puissance statistique d’abord, par nécessité d’utiliser d’autres modèles explicatifs ensuite.

Par ailleurs, les travaux qui s’intéressent au travail réel, à l’organisation et aux conditions de travail de travailleurs non-salariés ne le font, jusqu’à ce jour, que de façon comparative par rapport à la population des salariés.

La nécessité de mener, de façon complémentaire, des travaux d’analyse sur le versant qualitatif et sur le mode « approche compréhensive » commence à émerger dans le milieu de la recherche en santé au travail, y compris au niveau des systèmes nationaux de surveillance (voir l’exemple de l’enquête qualitative complémentaire SIP de l’Insee).

Seule la profession des médecins généralistes a fait l’objet, en France et à notre connaissance, d’un travail qualitatif approfondi (Davezies et Daniellou, 2002), après une étude sur cette même profession sur le mode quantitatif menée en 2001 en Bourgogne par Truchot et coll. (2001).

Il nous paraît intéressant d’examiner ici, en détail, les analyses produites par ces auteurs car elles sont autant de pistes à explorer dans l’idée d’appliquer leur méthodologie à d’autres professions indépendantes, afin d’une part d’accroître le corpus de connaissances concernant les travailleurs indépendants qui fait actuellement cruellement défaut, et d’autre part d’accéder à la possibilité de construire de véritables recommandations du point de vue de la prévention du stress dans ces professions qui ne soient pas juste la transposition des mesures préconisées pour les travailleurs salariés.

Ainsi, à partir de l’observation du travail au cours de 140 consultations chez 9 médecins différents dans la région Poitou-Charentes (durée moyenne de consultation, urgences, téléphone, charges administratives), les auteurs argumentent le fait que si la charge quantitative de travail provoque fatigue, difficulté à changer de rythme, troubles du sommeil, en revanche, le risque de déshumanisation de la relation au patient, l’atteinte de l’estime de soi (composantes du burnout) prennent toujours leur source dans le contenu et la qualité du travail. Le soutien social des pairs et certaines formes de reconnaissance reçues peuvent jouer un rôle favorable, tandis que leur absence joue un rôle nettement aggravant. Cela rejoint les conclusions des deux enquêtes citées plus haut (Kjeldmand et Holmstrom, 2008 ; Peterson et coll., 2008). Le discours des médecins sur les évolutions des exigences des patients a une fonction défensive contre leur souffrance psychique. L’inquiétude des patients découle de la réduction des liens sociaux et de l’isolement croissant tant dans la sphère familiale que professionnelle : tableaux cliniques relevant de la psychopathologie ou de la clinique psychosociale. Les difficultés des médecins face à cette situation révèlent les lacunes de leur formation.

Selon ces auteurs, les médecins généralistes sont face à des difficultés liées à des conflits de logique : logique de métier (obligation de moyens imposant une démarche diagnostique conforme aux connaissances et aux techniques) et logique économique (réduction des dépenses de santé). Il est également constaté qu’ils connaissent un conflit intérieur qui est de considérer comme un risque le départ de patients vers d’autres cabinets alors qu’ils sont en situation de surcharge.

C’est un constat courant dans les activités de service : le professionnel présente une sensibilité aux critiques des usagers, du collègue ou du supérieur hiérarchique qui conduit à des réactions sans proportion par rapport à la réalité de l’agression. Cela traduit une dégradation du rapport au travail, un affaiblissement lié à une perte des repères professionnels. C’est le doute sur le fait que l’on travaille bien et la menace de crise identitaire qui rendent particulièrement sensibles à la critique. Enfin, c’est le sentiment d’une activité qui n’est pas toujours à la hauteur de l’idéal professionnel (accroissement de l’écart).

Dans les déterminants du malaise des médecins, la question de la confiance intervient : le médecin serait responsable des dépenses et du « trou » de la Sécu ? La position d’expert du médecin est questionnée par les usagers qui sont de plus en plus sur-informés sur les médicaments génériques, les vaccins... (Internet, ministère de la Santé...). Ils se sentent démunis devant les évolutions réglementaires, le risque judiciaire, d’où un accroissement du sentiment d’impuissance et un accroissement du sentiment de ne pas avoir les moyens de faire un travail de bonne qualité : c’est la porte ouverte à la crise identitaire et aux décompensations.

Face à ces menaces, le soutien et la reconnaissance du collectif professionnel (le soutien social) sont essentiels. Qui sont les pairs ? La communauté scientifique ? La communauté professionnelle ? Mais ce sont des potentiels concurrents... Face à ces évolutions, quelle attitude avoir par rapport aux clients-usagers : empathie ou sympathie ? La relation médecin-patient repose sur le don mais, pour les médecins, il y a un manque patent de références théoriques et de méthodologie.

Les auteurs soutiennent dans cette étude qu’un des problèmes des médecins est qu’ils tiennent un discours d’inspiration libérale (liberté du médecin et échange marchand) mais que le réel de l’activité se fait sur le mode traditionnel comme dans les familles et la relation d’aide, relation affective (don), crée un lien par la dette générée par le don, dette qui n’est jamais soldée par l’échange marchand. Cette production de lien avec l’usager se retrouve chez les médecins dont l’activité est importante quantitativement. Elle débouche sur la routine, l’ennui, l’auto accélération, le report sur les patients de la responsabilité des problèmes : déception et désillusion qui correspondent au « cynisme » et à la « déshumanisation », composantes du burnout. Le mode de défense observé est de reporter l’accusation au niveau collectif, avec des discours stéréotypés sur les patients « en général », sur les insuffisances de protection sociale et juridique de la profession. Mais cette économie psychique indiscutable débouche sur une impossibilité de penser les contradictions.

Cependant, d’autres médecins sont dans la production d’autonomie chez leurs patients : consultations longues, écoute, travail d’élaboration. Chacun reçoit plus qu’il ne donne, chaque chose produite profite aux deux, nous sommes dans le don et le contre-don : il n’y a aucune dette de l’un envers l’autre. Cette reconnaissance mutuelle produit une liberté et non une obligation. Ainsi, le départ des patients est une étape normale dans un parcours de vie (sentiment plus souvent rencontré chez les médecins femmes).

Les observations effectuées par les auteurs leur ont permis de dégager des pistes de prévention pour cette profession :

• changer le système libéral du secteur soins ? Ce n’est pas d’actualité ;

• imaginer des organisations de travail nouvelles ;

• sortir de la solitude par des débats collectifs ouvrant des controverses d’opinions sur le travail pour penser, par exemple les groupes Balint pour les médecins généralistes, (Kjeldmand et coll., 2008) ;

• développer la formation initiale et la formation médicale continue portant sur les tableaux cliniques relevant de la psychopathologie ou de la clinique psychosociale, ce qui va dans le sens des conclusions d’une étude effectuée par Souville et coll. en 2009 auprès de 391 médecins généralistes du sud-est de la France.

On peut donc constater à la lecture des analyses de cette étude que ce type de travail permet d’élargir le champ des investigations et des interrogations habituelles. La pratique clinique issue de l’analyse d’une enquête qualitative est susceptible d’apporter des hypothèses de compréhension nouvelles pour les données issues des enquêtes quantitatives et des pistes pour la prévention.

Si nous voulons comprendre ce que vivent les travailleurs indépendants dans leur travail et les conséquences pour leur santé, les résultats des études qualitatives mettent en lumière la nécessité d’explorer les aspects suivants : les notions de choix de métier, la formation initiale et l’évolution des connaissances, la notion d’indépendance et d’autonomie, le risque de solitude, les questions de la reconnaissance, de l’action sur le réel et de son efficacité au regard d’autrui, des règles de l’art et de métier. Ces travaux explorent également le travail bien fait, la possibilité de se projeter au-delà du temps immédiat, la question du genre, la notion de responsabilité et de sécurité, la tension devant les contraintes externes, la question du statut social, celle particulièrement prégnante des revenus et de l’argent, la notion de liberté et de plaisir au travail, la souffrance due au travail et les stratégies défensives pour y faire face comme les conduites addictives, le poids de la transmission familiale ou le rejet, le besoin de transmission de valeurs et d’un patrimoine, le risque de confusion entre la vie professionnelle et la vie personnelle.

Le choix des notions à explorer, susceptibles d’apporter des éléments de compréhension ou d’avoir un impact sur la santé des travailleurs indépendants, repose également sur différents travaux.

L’enquête santé travail et vieillissement (Estev) effectuée en 1990 et complétée par un volet longitudinal en 1995 (Derriennic et coll., 1996) nous apprend que les salariés déclarant ne pas avoir choisi leur profession ont, dans chacune des 6 dimensions du NHP (Nottingham Health Profile ou Indice de santé perceptuel de Nottingham), une perception plus dégradée de leur santé par rapport à ceux qui ont choisi leur profession (ceci étant valable pour les hommes comme pour les femmes, quelle que soit la génération). Quand on connaît, par les études sociologiques sur les travailleurs indépendants, le poids de la transmission des valeurs et du patrimoine entre générations, le rôle de l’éducation aboutissant au rejet ou à la reprise de l’activité économique des parents, on ne peut qu’être vigilant à ne pas négliger le paramètre du choix de métier.

Dans « Travailler pour être heureux ? Le bonheur et le travail en France » (Baudelot et Gollac, 2002), les auteurs montrent que les indépendants qui sont l’objet de leur enquête, plus que les autres travailleurs, désirent voir leurs enfants emprunter le même chemin professionnel qu’eux. Parmi eux, on trouve les professions libérales (58 %), les chefs d’entreprise (55 %), les agriculteurs (45 %), les artisans (41 %) et les commerçants (35 %). Les indépendants qui ne souhaitent pas transmettre à leurs enfants mettent en avant le travail trop pénible, trop difficile, pas assez rémunérateur (7 % des agriculteurs, 15 % des commerçants), les horaires de travail trop longs (10 %), le manque de perspectives d’avenir de la profession (9 % des patrons, 6 % des agriculteurs). Il y aurait, en effet, un lien entre une durée de travail élevée à plus de 45 h/semaine et un accroissement de la souffrance ressentie. La différence pour les travailleurs indépendants par rapport aux salariés se situerait, selon cette étude, au niveau de la transmission du capital économique, du métier et du statut d’indépendant, mais aussi des notions de liberté et de plaisir au travail.

Dans le tome 2 de son livre « Travail vivant : travail et émancipation » (2009), Christophe Dejours aborde la question de la peur de la solitude dans le travail par défaut de reconnaissance, reconnaissance nécessaire à la construction identitaire mais qui s’oppose à l’autonomie et l’émancipation tant que le sujet en reste dépendant. Le travailleur indépendant serait-il moins dépendant de la reconnaissance de l’autre ou des autres que le salarié, d’où une plus grande autonomie et une capacité accrue à décider de travailler en indépendant ? Mais d’où lui viendrait cette moindre dépendance de la reconnaissance des autres puisque l’activité de travail, pour être un « acte traditionnel efficace » comme nous l’apprend Sigaut (« Le triangle du sens », 1993), nécessite le jugement d’autrui attestant de l’efficacité du travail fait comme action réelle de transformation du monde (figure 16.2) ?

D’ailleurs, comme nous le rappelle Danièle Linhart dans son ouvrage « Travailler sans les autres ? » (2009), on ne peut pas travailler que pour soi, le travail doit être « adressé » sous peine, sinon, de mettre en danger sa santé. De plus, pour les travailleurs indépendants, les règles de l’art se construisent bien avec les pairs, c’est-à-dire ceux qui font le même métier. Ils se rencontrent dans des syndicats, des associations, des confréries, des salons, des expositions. Ils se comparent également lors des appels d’offre ou dans des concours. Ils peuvent constituer de véritables corporations à l’exemple des compagnons du devoir du tour de France dont sont issus beaucoup d’artisans et de travailleurs indépendants : outre l’aspect éducatif qui est pris en charge pour les jeunes entrant chez les compagnons, l’apprentissage de l’autonomie y repose sur l’apprentissage de techniques et de valeurs, sur la solidarité d’un réseau et sur la notion d’accomplissement d’une œuvre, notion qui se différencie de façon radicale de celle de travail salarié.

En conclusion, plusieurs questionnaires, validés par des études épidémiologiques et traduits en français, permettent actuellement de dépister les facteurs de risque de stress et/ou les effets de l’exposition à ces facteurs sur la santé mentale. Il serait souhaitable que ces outils soient appliqués de façon différenciée aux différentes catégories de travailleurs indépendants pour analyser chaque groupe plus finement et pouvoir adapter l’offre de prévention de façon spécifique à chacun.

Les évaluations des interventions de prévention ciblées selon les secteurs d’activité ou les pathologies sont unanimes pour relever que si les actions ne portant que sur les individus sans se préoccuper du travail réel et de son organisation ont un semblant d’efficacité à court terme, elles sont inefficaces à moyen ou long terme. Les interventions de prévention permettent également de confirmer l’existence de liens de causalité entre les facteurs psychosociaux au travail et les manifestations pathologiques tant physiques que psychiques.

Dans l’état actuel des connaissances, les pistes à suivre pour la prévention du stress chez les travailleurs indépendants passeront par l’étude du travail réel des différentes catégories de ces travailleurs, en alliant des enquêtes de type épidémiologique et les études qualitatives, ainsi que par la détermination des facteurs favorisant le débat entre pairs et la controverse sur le travail.

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