Deux lois ont été votées en août 2004 concernant le système de soins français : la loi dite de réforme de l’assurance maladie et la nouvelle loi relative à la politique de santé publique (respectivement, loi n°2004-810 du 13 août 2004 et loi n°2004-806 du 9 août 2004). La première crée notamment le dispositif dit du « médecin traitant », qui instaure un « parcours de soins coordonnés » (dont la contrepartie est de rendre plus coûteux pour l’assuré social l’accès direct aux soins hors parcours). Elle met aussi en place une rémunération spécifique du médecin traitant pour la prise en charge des patients en affection longue durée (ALD), soit un forfait annuel de 40 euros par patient. Cette rémunération intègre, au titre de la coordination et du suivi, la rédaction du protocole de soins en liaison avec le médecin correspondant. Avec cette mesure, la convention introduisait des éléments partiels de forfaitisation qui complètaient la rémunération à l’acte des médecins de premier recours. Un des objectifs de la seconde loi est de renforcer la prévention et, pour ce faire, d’impliquer plus- et mieux- les médecins dans les missions de santé publique. Le code de santé publique rend désormais obligatoire pour les médecins en exercice l’évaluation de leurs pratiques professionnelles (décret du 14 avril 2005). Une autre disposition importante des réformes 2004 est la mise en œuvre d’un dossier médical personnel (DMP).

Une enquête a été réalisée au premier semestre de l’année 2006, soit environ un an après la mise en place des premières réformes, auprès de 528 médecins représentatifs de médecins généralistes libéraux de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. Son objectif principal était d’étudier les actions de prévention et d’éducation à la santé des médecins généralistes, tout en recueillant leur opinion sur les deux lois d’août 2004. Ce travail en donne les tout premiers résultats, documentant la manière dont les médecins ont pu percevoir les réformes, ou même, pour certaines d’entre elles, la manière dont ils ont pu se les approprier et les appliquer, et dont ils envisagent leur fonctionnement.

L’enquête révèle d’abord un faible enthousiasme de la profession face à la réforme du médecin traitant. On peut rapprocher ce résultat de ceux des élections des représentants des URML en mai 2006 : au cours de celles-ci, les syndicats les plus contestataires vis-à-vis des récentes réformes de santé publique ont fait le plein des voix. Mais l’analyse, outre une évaluation globale du positionnement des médecins, permet également de discuter les variables qui apparaissent les plus corrélées à leur position.

De façon peu surprenante, une opinion favorable quant à la mise en place du dossier médical personnel est le premier élément corrélé avec l’adhésion au dispositif médecin-traitant ; le train de réformes du 13 août 2004 est donc bien perçu comme un ensemble homogène, ce dont témoigne l’adhésion, ou le rejet, en bloc, de ces mesures. L’autre variable qui pourrait être conforme à cet état d’esprit de rejet, ou d’adhésion, en bloc est « le nombre d’heures consacrées à des tâches administratives et de gestion » : plus l’estimation en est élevée, plus l’adhésion s’avère difficile. Que ce déclaratif soit très fidèle à la réalité, ou entaché de subjectivité (les médecins en opposition structurelle à l’assurance-maladie peuvent avoir tendance à surestimer ces tâches, même inconsciemment), il y a un sentiment d’encadrement administratif excessif chez certains médecins, qui apparaît comme une variable significative expliquant le rejet de la réforme.

Un autre élément, plus étonnant celui-là, est l’âge. Le dispositif du « médecin traitant » est plus difficilement accepté par les jeunes médecins : 56 % de ceux qui ont moins de 47 ans, mais 45 % de ceux qui ont 58 ans et plus, sont opposés à la réforme. Il est vrai que la réforme, qui inscrit durablement les patients dans la clientèle du praticien, tend à avantager les médecins déjà installés et bien positionnés dans leur zone de recrutement, au détriment sans doute des médecins jeunes et nouvellement installés (les trentenaires), n’ayant pas atteint le plateau maximal d’activité. De fait, à la question sur le « ressenti de la concurrence entre médecins », près de 13 % des médecins de moins de 47 ans ressentent une concurrence, mais seulement 7 % de ceux qui ont de 53 à 57 ans. Cette explication « économique » n’est peut-être pas seule en cause dans le facteur « âge » d’adhésion à la réforme. Par exemple, les jeunes médecins auraient souhaité une réforme plus large et plus radicale ; ou bien- mais cela nous ramène encore à un raisonnement économique - les médecins jeunes attendaient également une réforme des modes de rémunération.

Plus le sentiment d’efficacité des médecins est élevé en matière de prévention des toxicomanies, moins l’adhésion au dispositif médecin traitant est marquée. Cette variable est la seule, parmi celles qui touchent aux pratiques, et parmi l’ensemble des autres variables disponibles sur les actions de prévention et la santé publique, qui émerge comme significative dans notre modélisation de l’adhésion à la réforme. Il y aurait donc peu de connexions entre l’adhésion à la mesure de politique publique et des profils « de pratiques médicales » des médecins, qui se distingueraient par exemple sur leur disposition à assumer des activités d’éducation à la santé ou de prévention. Il est même quelque peu étonnant qu’une variable de pratique préventive jugée « secondaire » (l’efficacité perçue à prévenir l’usage de drogues) comparée à d’autres dont le retentissement est plus important dans les populations concernées (tabac, alcool, dépistages des problèmes cardiovasculaires, vaccinations) apparaisse comme significative. Sans doute reflète-t-elle les caractéristiques d’une sous-population de médecins très singulière (et peu favorable à la réforme) : médecins fortement engagés auprès des populations à risques, pauvres ou précaires, qui attendaient de la réforme un bénéfice beaucoup plus grand pour ces populations ; ou médecins très attachés aux libertés individuelles, et qui voient dans le dispositif du médecin-traitant une atteinte à celles-ci.

Enfin, le fait que les revenus de l’activité médicale consituent une part essentielle (50 à 75 %) des revenus du ménage semble majorer la fréquence d’adhésion à la réforme. Il ne s’agit pas d’un biais lié au sexe du médecin : les médecins hommes sont, plus fréquemment que leurs homologues femmes, des contributeurs importants aux revenus du foyer, et l’on aurait pu attribuer la significativité de cette variable à un biais homme-femme, mais ce n’est pas le cas⁴. Comme l’âge, elle doit peut-être être interprétée comme reflétant la constitution de patientèle ; les médecins ayant une faible activité (contribuant peu aux revenus de leurs ménages) sont peu favorables à la réforme.

Les réformes de l’été 2004 rencontrent finalement un accueil mitigé dans la communauté de médecins généralistes libéraux, à laquelle elle s’adresse principalement. Globalement, les MG reconnaissent le caractère fondé des réformes : les améliorations de la prise en charge des patients que ces réformes peuvent entraîner les intéressent, mais les efforts à consentir sur le plan non médical (la charge administrative afférente) tempèrent cet intérêt. Concernant la réforme de l’assurance-maladie, une attente vis-à-vis de la revalorisation des actes liée à la réforme du médecin traitant semble poindre. Mais, parallèlement, les réponses des MG au questionnaire révèlent un fort attachement au paiement à l’acte. Elles suggèrent néanmoins qu’une réforme des schémas de paiement, si elle devait être envisagée, devrait se faire plutôt en faveur d’éléments nettement forfaitaires (salariat plutôt que capitation, forfait par patient plutôt que par maladie). Concernant la loi de santé publique, une nouvelle fois, les MG sont en situation de forte demande de formation, l’investissement dans les missions de santé publique supposant au préalable la connaissance et l’appropriation des référentiels de pratique.

La population de MG de la région PACA n’est certes pas homogène dans l’appréciation de ces réformes. Mais la moindre adhésion exprimée par les jeunes générations, si elle peut se comprendre notamment au travers d’argumentaires économiques liés à leur entrée dans l’exercice, questionne tout de même la portée et l’avenir de celles-ci. Elle peut même devenir préoccupante, au vu des problèmes de recrutement croissants éprouvés par la médecine générale de ville.