Les politiques de santé publique visant la réduction des inégalités sociales de santé en lien avec les consommations alimentaires et les apports nutritionnels impliquent de connaître la situation dans la population, en particulier au regard des recommandations diffusées. La connaissance de la situation nutritionnelle peut s’appuyer sur la mesure de l’adhésion de la population à ces recommandations dans des études de surveillance, notamment par l’intermédiaire de scores synthétisant les différents repères. En France comme à l’étranger, des évolutions dans les recommandations ont eu lieu au cours des dernières décennies, et le délai nécessaire pour leur intégration dans les comportements peut être long.

Les recommandations de nutrition sont fondées sur les connaissances acquises grâce aux travaux de recherche. En raison de la littérature abondante existant sur les relations entre alimentation-activité physique et santé, ces travaux de recherche font l’objet de synthèses de consensus.

Les connaissances épidémiologiques sur les relations entre les consommations alimentaires et l’état de santé ont été accumulées depuis plusieurs décennies grâce à une recherche très active dans ce domaine au niveau international. Des études de cohortes menées aux États-Unis, telles que celles dans la population de Framingham (Posner et coll., 1991 ; Sonnenberg et coll., 1992), celles suivant des employés d’une compagnie d’électricité de Chicago (Shekelle et coll., 1981a et b), des professionnels de santé (Physicians’ Health Study (Rimm et coll., 1993 ; Ascherio et coll., 1995 ; Rimm et coll., 1996) et de la Nurses’ Health Study (Willett et coll., 1987 ; Kim et coll., 2006), ou encore des études de cohorte menées aux Pays-Bas, la Zutphen study (Kromhout et coll., 1982 et 1985), ont permis de tracer les grands traits de ce que devrait comprendre une alimentation favorable à la santé. Dans la lignée de ces cohortes, de très nombreuses études, y compris de type écologique (c’est-à-dire analysant les relations statistiques au niveau des populations et non des individus) (Kromhout et coll., 1989), ont été conduites pour comprendre les relations entre l’alimentation, des marqueurs de l’état nutritionnel et l’état de santé, y compris la mortalité. L’état nutritionnel correspond à un état physiologique résultant de la relation entre l’apport et les besoins en nutriments, et la capacité de l’organisme à digérer, à absorber et à utiliser ces nutriments. L’état de santé a quant à lui été apprécié principalement par la prévention de l’obésité, des maladies cardiovasculaires, des cancers et du diabète, d’autres thèmes comme les maladies neuro-dégénératives (Daviglus et coll., 2011) par exemple ayant été abordés plus récemment.

Il a ainsi pu être conclu que l’alimentation pouvait avoir un effet protecteur, neutre ou délétère sur l’état de santé et la mortalité, selon les indicateurs choisis. De nombreuses recherches se sont attachées à en comprendre les mécanismes en s’intéressant, de façon spécifique, à un nutriment ou à des classes de nutriments. Dans ce cadre, des essais randomisés ont été conduits (Schurks et coll., 2010 ; Bolland et coll., 2011 ; Avenell et coll., 2012). D’autres approches, plus globales, se sont intéressées aux conséquences de régimes alimentaires sur l’état de santé (Renaud et coll., 1995 ; Serra-Majem et coll., 2006 ; Nield et coll., 2008 ; Waters et coll., 2011). Les effets du suivi des recommandations nutritionnelles sur la mortalité ont également fait l’objet de modélisations (Scarborough et coll., 2012).

Des synthèses des connaissances ont été réalisées par des sociétés savantes à l’étranger (Franz et coll., 2002 ; Lloyd-Jones et coll., 2010 ; Kushi et coll., 2012) et par des institutions de recherche, y compris en France (Inserm, 2006 ; Inra, 2007). L’une des plus abouties a été conduite par le World Cancer Research Fund (WCRF) et l’American Institute for Cancer Research (AICR). Cette initiative associant de nombreux spécialistes des relations entre alimentation, activité physique, corpulence et risque de cancers, a établi une synthèse des connaissances complète et a présenté des conclusions graduées selon le niveau de certitude (convaincant, probable, limité mais évocateur), que ce soit en termes de réduction ou d’augmentation du risque de cancer. Après un premier rapport diffusé en 1997 (WCRF, 1997) et le suivant en 2007 (WCRF et AICR, 2007), l’état des connaissances est remis à jour en continu1 . En France, ces conclusions ont été reprises dans un rapport de synthèse diffusé par l’Institut national du cancer (Ancellin et coll., 2009).

Malgré des résultats parfois contradictoires ou dépendants des contextes d’étude (Taylor et coll., 2011 ; Waters et coll., 2011), des consensus visant à identifier les contenus principaux d’une alimentation bénéfique à la santé ont été établis sur la base de nombreuses connaissances disponibles, au niveau des pays et au niveau international. Ces consensus ont ensuite été repris par les organismes internationaux comme l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2004). Celle-ci a réaffirmé le besoin d’un engagement au niveau mondial sur ce plan, conjointement avec la lutte contre le tabagisme, la sédentarité et l’alcool, pour la prévention des maladies non transmissibles comme les cancers, le diabète et les maladies cardiovasculaires (OMS, 2010). Elle a été en cela appuyée par l’Organisation des Nations Unies en septembre 20112 .

Globalement, les différentes synthèses des résultats disponibles ont montré les bénéfices pour la santé, d’une alimentation :

• qui permet la stabilité du poids corporel à l’âge adulte et dont les apports caloriques sont adaptés aux besoins découlant notamment des dépenses énergétiques via l’activité physique ;

• dont l’équilibre entre apports glucidiques et apports lipidiques est très en faveur des premiers (45 à 50 % contre 35 %) ;

• dans laquelle les apports en nutriments particulièrement intéressants comme certains acides gras à longue chaîne de type oméga 3 (acide eicosapentanoïque, EPA et acide docosahexanoïque, DHA), les vitamines et les minéraux sont suffisants, et qui favorise les apports en fibres (20 à 25 g/jour chez les adultes) ;

• et dans laquelle, pour parvenir à ce profil d’apports nutritionnels, la part en fruits et légumes, produits céréaliers complets, poissons, et produits laitiers (non gras) est suffisante tandis que sont limitées les consommations en aliments vecteurs de glucides simples ajoutés (boissons notamment), sel, matières grasses ou aliments gras, des aliments comme les viandes rouges et charcuteries, les produits céréaliers raffinés ou les fromages gras et salés.

Dans le cadre des plans de santé publique, les synthèses de la littérature permettent, en première étape, d’exprimer des objectifs de santé à atteindre dans la population. Ils peuvent être exprimés en moyennes d’apports dans la population (voire adaptés dans certains sous-groupes) ou en pourcentages d’individus dans la population ayant des consommations au-dessus (ou en dessous) d’un seuil donné. C’est le cas en France, avec les objectifs de santé publique diffusés dans le cadre du Programme national nutrition santé (PNNS). Définis sur la base d’un rapport de synthèse du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP, 2000), neuf objectifs de santé publique prioritaires, complétés par des objectifs portant sur des populations ou des thématiques nutritionnelles spécifiques, ont fondé la première phase du PNNS pour la période 2001-2005 (Ministère de la Santé, 2001). Repris à l’identique pour la deuxième période 2006-2010 (Ministère de la Santé, 2006), ils ont été revus pour le PNNS 2011-2015 (Ministère de la Santé, 2011) en se basant sur les recommandations récentes du HCSP, fondées sur les données disponibles en France, qui ont permis de proposer de nouveaux objectifs de santé publique à atteindre (HCSP, 2010) (tableau 3.I).

Il est notable que l’un des nouveaux axes stratégiques du PNNS 2011-2015 vise à réduire, par des actions spécifiques, les inégalités sociales de santé dans le champ de la nutrition. À cette fin, un préalable consiste à identifier ces inégalités et à mobiliser les acteurs en conséquence. Le développement d’actions d’éducation et d’information spécifiques, la formation des acteurs de proximité et le renforcement des moyens (humains, matériels et financiers) pour la mise à disposition d’outils adaptés font partie des démarches identifiées comme prioritaires. Compte tenu des constats sur l’importance du coût de l’alimentation, l’accessibilité à des aliments de bonne qualité nutritionnelle est l’un des objectifs ambitieux de cette nouvelle phase du PNNS, y compris via des coupons alimentaires.

Sur la base des objectifs de santé publique ainsi définis, des messages destinés au grand public ont été formulés pour aider à la mise en application de comportements contribuant à une alimentation favorable à la santé (Watts et coll., 2011). En effet, alors que les objectifs de santé publique se basent souvent sur les nutriments (les bases scientifiques issues de la recherche reposant elles-mêmes souvent sur les nutriments), il est apparu, de façon consensuelle, qu’il était préférable de diffuser des informations reposant sur les aliments. Dans certains pays comme la Belgique, le Canada et les États-Unis, elles sont toutefois complétées par des indications sur certains nutriments clés, ou par des adaptations des quantités en fonction de l’âge, du sexe ou de l’activité physique (tableau 3.II).

Alors que ce système est en place aux États-Unis depuis les années 1980 selon un processus clair de prises de décisions au niveau des instances gouvernementales (McMurry, 2003), le principe des Food-Based Dietary Guidelines (FBDG) a été développé plus récemment en Europe, en particulier dans le cadre de travaux financés par l’Union européenne (Stockley, 2001)3 . Selon ce principe, les recommandations basées sur les aliments doivent être « réalistes, atteignables et culturellement acceptables, et doivent aussi prendre en compte les facteurs sociaux, économiques, agricoles et environnementaux pertinents et qui affectent la disponibilité des aliments et les profils de consommation » (Sandstrom, 2001). Il a été depuis discuté de leur application dans différents pays sur tous les continents (Albert et coll., 2007 ; Sirichakwal et coll., 2011), notamment via une analyse comparative de leur implantation au Chili, en Allemagne, en Nouvelle Zélande et en Afrique du Sud (Keller et Lang, 2008). Les auteurs de cette étude soulignent la nécessité d’une part d’évaluer l’efficacité de la diffusion des recommandations par des enquêtes en population pour les améliorer, et d’autre part de mobiliser les différents secteurs possiblement impliqués dans la « chaîne alimentaire ». Une revue récente de la littérature (Brown et coll., 2011) a montré que la connaissance des recommandations basées sur les aliments ainsi que leur compréhension et leur utilisation par les populations avaient été évaluées, mais que la portée des conclusions de ces études était limitée par la faible qualité des investigations, y compris en France. De façon attendue, la connaissance et la compréhension du contenu des recommandations basées sur les aliments étaient nettement plus répandues dans la population que leur mise en œuvre pratique par la population (Brown et coll., 2011). L’une des difficultés à surmonter est de fournir une information simple, qui puisse être retenue, tout en étant juste et suffisamment explicite pour être mise en application. Il est probable que, comme pour d’autres comportements de santé, l’appropriation des recommandations soit effective plusieurs années après leur diffusion initiale, et parfois, pour des raisons connexes à l’information seule (disponibilités, changement de l’offre, réglementation restrictive comme les distributeurs dans les écoles…).

Une base de données répertoriant les recommandations basées sur les aliments a été constituée par l’Organisation des Nations Unies pour l’Alimentation et l’Agriculture (FAO)4 , mettant en évidence la variété des modalités de diffusion utilisées par les différents pays (tableau 3.II).

Parmi les outils disponibles pour la diffusion des recommandations, les formes graphiques souvent utilisées sont les pyramides de même que les assiettes, les disques et les roues. Notons que les pyramides ont été récemment abandonnées aux États-Unis au profit des assiettes. En plus des conseils simplifiés sous forme graphique, des conseils très détaillés sont souvent fournis pour aider à la mise en œuvre pratique des recommandations, et pour donner des explications sur leurs bases scientifiques. Dans cette perspective, des sites Internet, souvent très riches, éventuellement avec des conseils interactifs, ont été mis en place. En France, dans le cadre du PNNS, le choix a également été fait d’une diffusion mixte, avec des messages très simples (campagnes médias, tableau) complétés par des guides largement distribués et par un site Internet s’adressant à la fois au grand public et aux professionnels de santé5 . Depuis le début des années 2000, selon les enquêtes de l’Inpes, la connaissance des repères de consommation du PNNS a crû de façon très importante (Escalon et coll., 2009) : en 2008, 68 % des personnes interrogées citaient spontanément « 5 fruits et légumes ou plus par jour » comme quantité nécessaire par jour, contre 36 % en 2005. Mais l’état des lieux (présenté dans le chapitre « Consommations alimentaires et apports nutritionnels en France ») indique que leur mise en pratique reste insuffisante. Ces informations, destinées au grand public, ont aussi été adaptées à des populations cibles particulières comme les personnes âgées, les publics précaires (via le Programme alimentation insertion), les femmes enceintes, les nourrissons et jeunes enfants…

Le tableau 3.II montre, dans les exemples de recommandations nationales qui y sont présentés, la cohérence globale des recommandations fournies aux populations pour un groupe d’aliments donné, avec des spécificités nationales sur le choix des groupes ou aliments mis en exergue. Certains pays comme la Belgique et le Royaume-Uni ont fait le choix de ne pas diffuser des repères de consommation pour tous les groupes d’aliments dans leurs conseils généraux (les viandes/œufs n’y sont pas mentionnés). La question de l’adaptation des apports énergétiques aux besoins, que ce soit sous la forme d’un conseil général (Belgique, Royaume-Uni) ou de recommandations adaptées (Canada, États-Unis) n’est pas retenue dans tous les pays. De même, la limitation des apports en sel ou en aliments salés n’est mise en avant qu’en Belgique, en France et au Royaume-Uni. L’Espagne ou l’Italie fournissent des fréquences de consommation plutôt détaillées, quantitatives, alors que la Belgique, la France ou le Royaume-Uni ne fournissent pas toujours des indications quantifiées pour tous les groupes qui sont mentionnés.

Ces recommandations qui peuvent apparaître différentes entre les pays, sont de fait proches lorsque sont prises en compte les tailles des portions. Que ce soit pour les fruits et légumes, le poisson ou les féculents, la même indication quantitative de consommation est retrouvée dans l’ensemble des pays. Pour les produits céréaliers complets (dont la consommation fréquente est presque toujours citée) ou le sel, les quantités recommandées ne sont généralement pas explicites, excepté pour le sel au Royaume-Uni. Au total, ces recommandations sont bien sûr cohérentes avec les bases scientifiques qui les ont fondées, et la diversité soulignée ici reste cantonnée au choix de groupes d’aliments, probablement lié aux profils alimentaires les plus fréquents dans le pays. Les aliments figurant dans les recommandations des pays méditerranéens sont typiques des régimes alimentaires qui leur sont propres, d’autant que les bénéfices pour la santé du régime méditerranéen « classique » ont été démontrés (Kontou et coll., 2011 ; Solfrizzi et coll., 2011 ; Esposito et coll., 2011). La France est dans une situation intermédiaire, avec presque tous les groupes d’aliments représentés mais avec peu de détails et une quantification partielle des repères de consommation.

Dans la perspective d’une mise en œuvre d’actions visant à réduire les inégalités sociales de santé en lien avec l’alimentation, l’un des enjeux est la connaissance approfondie des consommations alimentaires d’une population (ou de sous-groupes de population) afin d’évaluer dans quelle mesure cette population suit les recommandations nutritionnelles.

L’alimentation recouvre des éléments complexes et multidimensionnels qui nécessitent pour leur appréhension la mise en œuvre d’outils de mesure plutôt sophistiqués dans le cadre des études en population. Il reste en effet improbable de vouloir rendre compte de « l’alimentation » d’un individu en quelques questions simples.

Un des systèmes qui permet de décrire de façon détaillée l’alimentation des populations est représenté par les enquêtes d’observation des dépenses alimentaires des ménages. C’est le cas des panels élaborés à destination d’opérateurs privés comme le panel TNS Worldpanel (anciennement Secodip ; depuis les années 1970) (Nichèle et coll., 2005). Le principe de ces panels est la transmission continue par des ménages, du détail de leurs achats alimentaires : caractéristiques du produit, marque, prix payé, lieu d’achat… Si ces informations sont collectées prioritairement avec des visées marketing, elles sont aussi utilisées par les chercheurs en économie pour décrire les comportements d’achats alimentaires en regard des caractéristiques des foyers, les apports nutritionnels et leurs évolutions (Nichèle et coll., 2005).

Avec des finalités différentes, l’enquête du budget des familles menée par l’Insee permet également un recueil des dépenses alimentaires6 . Pendant deux semaines, les ménages inclus notent sur des carnets, les dépenses consacrées aux achats d’aliments, à la prise de repas à l’extérieur du domicile, ainsi que le détail des aliments achetés. L’autoconsommation alimentaire7 est prise en compte par un questionnaire complémentaire. Cette enquête est réalisée régulièrement, les dernières ayant eu lieu en 2001 (Cerani et Camus, 2004), 2006 (Bellamy et Leveille, 2007) et 2010-2011, mais les résultats concernant l’alimentation du dernier recueil ne sont pas encore disponibles.

Ces enquêtes sont riches d’informations, souvent à des niveaux fins, quand elles sont répétées régulièrement, sinon en continu comme les panels. Dans la perspective d’analyser les risques nutritionnels en lien avec la santé, leur limite principale réside dans le fait que les achats d’un ménage ne reflètent pas les consommations alimentaires au niveau individuel, qui peuvent évidemment être très variables d’une personne à l’autre au sein d’un même foyer.

Les enquêtes de consommations individuelles permettent de pallier cette limite. Depuis les années 1980, divers outils ont été développés, en particulier les questionnaires de fréquences alimentaires (Food frequency questionnaires), les carnets d’enregistrement sur des jours consécutifs (records ou diaries), et les rappels des 24 heures (24-hour recalls), qu’il est conseillé de répéter au moins deux fois sur des jours non consécutifs (de Boer et coll., 2011). Les possibilités offertes par des saisies interactives sur Internet des fréquences ou des consommations alimentaires offrent de nouvelles perspectives d’enquête qui sont en plein essor (Zimmerman et coll., 2009 ; Arab et coll., 2011 ; Touvier et coll., 2011a ; Labonte et coll., 2012).

Les questionnaires de fréquences alimentaires se présentent sous la forme d’une liste fermée d’aliments ou de groupes d’aliments, ordonnée de façon logique (selon des regroupements de nature diététique le plus souvent), pour lesquels la personne interrogée indique la fréquence avec laquelle elle les consomme, en considérant une période de référence de plusieurs mois, un an le plus souvent. Ces questionnaires offrent la possibilité de préciser des variations de fréquences selon les saisons et d’indiquer des portions consommées typiques (questionnaires de fréquences semi-quantitatifs). Différents questionnaires, en face-à-face ou en autoquestionnaire, ont été validés (Subar et coll., 2001) y compris en France (Deschamps et coll., 2009 ; Kesse-Guyot et coll., 2010) et donnent de bonnes estimations de l’alimentation habituelle. Toutefois, les apports énergétiques et les quantités dans certains groupes d’aliments fréquemment consommés sont souvent surestimés. Même si plusieurs dizaines de minutes sont nécessaires pour les compléter, ces questionnaires sont plutôt bien acceptés par les participants, et leur saisie et leur traitement utilisent généralement des outils relativement simples.

Les carnets d’enregistrement sur plusieurs jours consécutifs (entre 3 à 7 jours maximum) recueillent l’ensemble des aliments et boissons ainsi que les quantités consommés au cours de la journée (Bennett et coll., 2011 ; Chourdakis et coll., 2011 ; Leblanc et coll., 2012). Ces dernières peuvent être évaluées par pesée mais, en dehors d’études à visée particulière, elles sont généralement estimées par des mesures ménagères (verre, bol, cuillères…) ou des photographies de portions. La méthode des carnets permettrait d’éviter des sous-déclarations par oubli, et elle est souvent utilisée pour valider d’autres modes de recueil (Hacker-Thompson et coll., 2012 ; Trolle et coll., 2011). Mais il est préférable de ne pas l’utiliser sur de nombreux jours consécutifs car le gain en termes d’information sur l’alimentation « habituelle » peut être perdu en raison des oublis plus fréquents dus à la lassitude. Cette méthode de recueil est progressivement abandonnée dans les études nationales à visée quantitative descriptive chez les adultes. Au Royaume-Uni, l’enquête nationale de surveillance nutritionnelle comprend un carnet d’enregistrements mais le nombre de jours de recueil a été réduit récemment à 4 jours8 . Il est conseillé de maintenir un carnet d’enregistrement chez les jeunes enfants (Verwied-Jorky et coll., 2011) sur des jours non consécutifs (de Boer et coll., 2011).

Les rappels des 24 heures consistent à demander une description de l’ensemble des aliments et boissons consommés la veille de l’interview, en précisant les quantités et les caractéristiques qui peuvent avoir un effet sur leur valeur nutritionnelle. Les personnes enquêtées ne connaissent pas la date de l’interview, afin de limiter la modification de l’alimentation en lien avec la participation à l’enquête. Il est recommandé de les répéter au moins deux fois, à distance de 2 semaines si possible, pour permettre une estimation des consommations habituelles ; c’est en effet la méthode recommandée pour la surveillance nutritionnelle (de Boer et coll., 2011). Des études ont montré leur validité par rapport à des dosages biologiques (par exemple, acides gras polyinsaturés pour la consommation de poisson et caroténoïdes pour celle des fruits et légumes) (Burrows et coll., 2010 ; Crispim et coll., 2011), même si les rappels des 24 heures comprennent des biais de sous-estimation différentiels fréquents (Poslusna et coll., 2009). Complétés par un questionnaire de fréquence pour les aliments peu souvent consommés (moins que tous les jours, voire jamais) (Subar et coll., 2006), ils permettent une description des consommations habituelles plutôt fiable quand ils sont associés à des méthodes statistiques de traitement pour corriger des erreurs de mesure liées à leur caractère instantané (Tooze et coll., 2010 ; Carroll et coll., 2012). Il est également important que les interrogatoires aient lieu sur différentes saisons au sein de l’échantillon. Les rappels des 24 heures, qui sont finalement des interrogatoires semi-ouverts, sont généralement conduits par des enquêteurs très bien formés à l’alimentation, comme des diététiciens. La saisie et le traitement des données sont en revanche plutôt complexes compte tenu de la quantité d’information recueillie (c’est le cas également pour les carnets d’enregistrement).

Les différents types d’enquêtes reposant sur des données déclaratives, il n’y a pas de méthodes de recueil des consommations alimentaires parfaites ; l’enjeu en épidémiologie nutritionnelle réside dans la limitation des erreurs des estimations que ce soit au moment du recueil ou lors du traitement des données (Ribas-Barba et coll., 2009). Le développement de logiciels de saisie, qui sont complexes puisque devant traiter une information multiforme, a permis une amélioration dans la conduite des interrogatoires (Slimani et coll., 2011). Il est même envisagé, comme cela est développé dans plusieurs études telles que la cohorte Nutrinet-Santé (Hercberg et coll., 2010) ou celle mise en place par le National Cancer Institute (Zimmerman et coll., 2009) de proposer aux personnes de saisir elles-mêmes leurs consommations alimentaires grâce à des interfaces interactives complexes développées pour Internet. Cette méthode, sous la forme d’un carnet d’enregistrement ou d’un rappel des 24 heures, a été validée par rapport à un interrogatoire mené par un diététicien, au Royaume-Uni (Liu et coll., 2011) et en France (Touvier et coll., 2011a). Ces modes interrogatoires permettent en outre d’apporter des précisions sur les conditions des prises alimentaires (seul ou en compagnie, lieux, environnement sonore et visuel…) et sur les aliments et boissons consommés : teneur en matières grasses, glucides simples ajoutés ; mode de préparation et de cuisson ; accompagnement de condiments, dont le sel ; modes de conservation ; marque et lieu d’achats…

Les méthodes de recueil des consommations alimentaires permettent de disposer d’un ensemble d’informations très fines et détaillées. Leur saisie est souvent précodifiée, même si la liste des aliments possibles peut être enrichie en cours d’étude, dans le cas où des aliments souvent cités ou nouveaux manquent. Deux étapes principales de traitement sont généralement réalisées :

• le nombre d’aliments dépassant plusieurs milliers, il est indispensable, pour traiter ces données, de les regrouper dans des groupes d’aliments. Basée le plus souvent sur des règles diététiques, la constitution de ces groupes peut aussi tenir compte des recommandations détaillées faites dans les messages de santé publique. Cette démarche a été appliquée dans le traitement des données de l’Étude nationale nutrition santé au regard des recommandations du PNNS (Castetbon et coll., 2009). Cette phase de regroupement cherche à simplifier l’information pour la rendre explicite tout en préservant des variations qui peuvent avoir du sens d’un point de vue nutritionnel. Par exemple, les produits laitiers ou les céréales du petit déjeuner peuvent avoir des teneurs en glucides très variables et selon l’objectif, on peut avoir intérêt à en faire ou non des groupes distincts sur ce critère ;

• les quantités d’aliments et boissons consommées sont traduites en valeur nutritionnelle, grâce à des tables de composition nutritionnelle. En France, les deux tables les plus utilisées sont celles du Ciqual/Anses9 et de l’étude Suvimax (Hercberg, 2005). En effet, l’évolution de la composition des aliments nécessite d’actualiser régulièrement ces tables et de les compléter avec les aliments nouveaux ou de plus en plus fréquemment consommés (aliments d’origine étrangère par exemple). Elles sont remises à jour régulièrement dans le cadre de l’étude de cohorte Nutrinet-Santé ainsi que par l’Observatoire de la qualité de l’alimentation (Oqali10 ).

À partir de cette « fusion » d’informations, il est possible d’estimer pour chaque individu, des apports en énergie, macronutriments et micronutriments. D’autres indicateurs, comme la densité énergétique (quantité d’énergie rapportée au poids d’aliment consommé) et la densité nutritionnelle (quantité en micronutriments rapportée au poids d’aliment consommé) compte tenu de leurs liens avec la santé (Darmon et coll., 2005 ; Drewnowski, 2005 et 2009) peuvent également être estimées lors de cette étape de traitement des données. Citons également les tables d’index glycémiques (Atkinson et coll., 2008), développées principalement pour une application dans les recherches sur le diabète ou les maladies cardiovasculaires (Burger et coll., 2011 ; Chiu et coll., 2011 ; van Woudenbergh et coll., 2011).

Des méthodes de profilage de la qualité nutritionnelle des aliments ont été mises en place pour classer des aliments en fonction de leur valeur nutritionnelle afin de les rendre éligibles à certaines allégations. Leur utilisation s’étend de la régulation de la publicité à une analyse de la qualité globale de l’alimentation des individus. En France, le système de profilage SAIN/LIM (Darmon et coll., 2009) repose sur l’utilisation de 2 scores : SAIN (score of nutritional adequacy of individual foods) pour les nutriments considérés comme favorables (protéines, fibres, vitamine C, calcium, fer) et LIM pour ceux à limiter (acides gras saturés, sucres ajoutés et sodium). À partir des valeurs calculées, chaque aliment peut être classé dans l’une des 4 classes d’aliments (SAIN+/LIM+, SAIN+/LIM-, SAIN-/LIM+, SAIN-/LIM-). Un système de même nature développé et validé au Royaume-Uni, le Nutrient Profile system (Scarborough et coll., 2007 ; Arambepola et coll., 2008), a été repris dans d’autres pays comme la Nouvelle Zélande ou l’Australie. Ce système repose sur des calculs d’équation de nutriments favorables (fruits, légumes, noix, fibres, protéines) et défavorables (acides gras saturés, glucides simples ajoutés, sodium, calories pour 100 g), qui permettent de classer les aliments en favorables à la santé ou non selon des seuils adaptés pour les aliments solides et les boissons.

Si l’information est disponible, il est possible d’attribuer un coût de la ration alimentaire à partir des consommations déclarées par les individus (Darmon et coll., 2004 ; Aggarwal et coll., 2011 ; Rehm et coll., 2011). Bien que cette approche soit plus approximative que celle des recueils des dépenses alimentaires, car basée sur un coût moyen de l’aliment, qui n’est pas la dépense réellement effectuée par la personne interrogée, celle-ci reste néanmoins intéressante pour quantifier les coûts associés à tel ou tel profil de consommations alimentaires et identifier les variations selon le statut socioéconomique (Touvier et coll., 2010 et 2011b).

Sur la base des données détaillées de consommations alimentaires et d’apports nutritionnels, il est possible d’estimer dans quelle mesure chaque individu a une alimentation en accord avec les recommandations nutritionnelles. La démarche est de comparer ses consommations par rapport à des seuils considérés comme favorables, ou au contraire délétères à la santé.

On ne traitera pas ici du « comportement alimentaire » dans son ensemble, qui comprend de multiples dimensions, comme définies par l’Inra (Inra, 2010) : « L’approche physiologique de la prise alimentaire, le régime alimentaire qui représente la nature, la qualité, la diversité et la quantité des aliments consommés et la manière dont ils sont préparés, ainsi que les dimensions socioculturelles liées à l’approvisionnement, au choix des produits, à l’horaire et à la structure des repas. ».

Une des étapes incontournables pour évaluer l’adhésion des populations aux recommandations est l’analyse des apports nutritionnels en termes énergétiques : énergie totale (avec ou sans alcool), part de l’énergie apportée par les macronutriments (glucides, lipides, protéines) et répartition des apports entre les différentes classes (glucides complexes, simples, fibres ; lipides saturés, monoinsaturés, polyinsaturés ; acides gras à courte, moyenne ou longue chaîne…). Pour les apports énergétiques et ceux en macronutriments, il existe des références internationales (OMS, 2003), qui ont été reprises dans tous les pays à l’exception de quelques-uns. C’est le cas par exemple pour les apports en lipides recommandés récemment par l’Anses en France (voir Avis n° 2006-SA-0359 ; disponible sur le site de l’Anses11 ), dont la fourchette recommandée est de 35 à 40 % de l’énergie totale apportée par les lipides, alors qu’elle reste limitée à 35 % dans les recommandations internationales.

Pour les nutriments, les références sont généralement constituées des apports nutritionnels conseillés (ANC) et des besoins nutritionnels moyens (BNM) (Afssa et Cnerna-CNRS, 2001 ; Roman-Vinas et coll., 2009a). L’ANC (ou RDA, Recommended Dietary Allowances) est le niveau d’apport d’un nutriment donné couvrant les besoins de 97,5 % d’une population, les besoins ayant été estimés sur des modèles animaux ou en analysant les manifestations cliniques des carences ou des déficiences (Afssa et Cnerna-CNRS, 2001). Dans le principe, tous les individus ne sont pas supposés atteindre les ANC, mais connaître le pourcentage de la population atteignant ce seuil est indicatif du risque nutritionnel global (Afssa et Cnerna-CNRS, 2001 ; Tabacchi et coll., 2009). Lorsque l’ANC ne peut pas être défini, un apport recommandé (Adequate Intake, AI) peut être proposé (Roman-Vinas et coll., 2009a).

De façon complémentaire et cohérente avec la définition initiale des besoins nutritionnels de la population, les deux tiers de la valeur des ANC (Nicklas et coll., 2000) et le BNM (Touvier et coll., 2006) sont aussi utilisés. Le BNM est le seuil correspondant à la couverture des besoins de la moitié environ des individus de la population (Estimated Average Requirement, EAR). Il est souvent utilisé pour mesurer l’adéquation des apports en nutriments avec les besoins théoriques. Pour comprendre la relation entre BNM et ANC, il est postulé que la distribution des besoins dans la population saine suit une loi normale ; les ANC correspondant à 1,2 fois le BNM. La manière la plus appropriée d’utiliser ces seuils est discutée au niveau international (Heaney et coll., 2010) dont les valeurs peuvent être différentes d’un pays à l’autre. Les auteurs s’accordent à considérer que les ANC n’ont que peu de sens au niveau individuel (ils ne devraient pas figurer sur les produits alimentaires, même si c’est toujours le cas dans la plupart des pays) mais peuvent être utiles pour mesurer les risques nutritionnels en population, en complément du BNM.

Des indicateurs synthétiques d’adhésion d’une population aux recommandations en termes de nutriments ont été élaborés à partir de ces seuils. L’une de ces méthodes, plutôt utilisée dans les pays en développement (Becquey et Martin-Prevel, 2010 ; Kennedy et coll., 2010), consiste à calculer des probabilités moyennes d’adéquation aux recommandations (Mean Probability Adequacy, MDA) à partir de probabilités individuelles d’un échantillon de population (Cid-Ruzafa et coll., 1999).

Concernant les aliments, des démarches analogues à celles utilisées pour les nutriments ont été mises en place, en particulier dans la perspective de mesurer l’adhésion des populations aux recommandations qui portent sur des aliments et non sur des nutriments dans la vaste majorité des cas. Les consommations alimentaires de chaque individu peuvent être situées par rapport aux repères fournis pour chacun des groupes d’aliments de façon séparée. La littérature est très fournie dans ce sens en particulier pour les fruits et légumes (seuil de 400 g/jour) et dans une moindre mesure, pour les produits laitiers (2 à 4 par jour), le poisson (au moins 2 fois par semaine), ou le sel (5-6 g/jour) (OMS, 2003 ; WCRF et AICR, 2007). Certaines études, notamment celles à visée de surveillance, ont évalué une à une, l’adhésion aux recommandations nutritionnelles et permettent de disposer d’une vue d’ensemble, sinon une synthèse, de la situation nutritionnelle globale (Vandevijvere et coll., 2008 ; Castetbon et coll., 2009 ; Meier et coll., 2010 ; Varela-Moreiras et coll., 2010 ; Vossenaar et coll., 2011 ; Whitton et coll., 2011).

Au-delà de la prise en compte d’un groupe d’aliments ou d’un seul nutriment, il est intéressant de considérer la complexité de l’alimentation dans sa globalité. Cette approche globaliste de l’alimentation présente l’intérêt d’intégrer d’éventuels effets synergiques ou antagonistes de plusieurs groupes d’aliments ou nutriments. Initialement, les approches globalistes ont été développées par des méthodes statistiques empiriques permettant l’identification de profils alimentaires grâce aux méthodes de classification. C’est ainsi qu’ont été identifiés des profils de type « favorable à la santé », « prudent », « occidental », « snacking »... Ces approches globalistes ont été très novatrices pour l’analyse des relations entre l’alimentation et la santé (van Dam et coll., 2002 ; Newby et coll., 2003 ; Schulze et coll., 2006 ; Tucker, 2010) puisqu’elles ont apporté des éléments de compréhension supplémentaires à ceux fournis par les analyses classiques antérieures. Mais ces profils établis dans une population donnée ne sont pas toujours transposables à d’autres contextes, d’autant que la part des différents groupes d’aliments dans ces profils alimentaires reste peu documentée (même si elle est partiellement fournie dans les paramètres des modèles d’identification des profils) (Waijers et coll., 2007 ; Arvaniti et Panagiotakos, 2008 ; Fransen et Ocke, 2008). Par ailleurs, bien que les études identifient des profils plutôt favorables à la santé, donc globalement en accord avec les recommandations, et des profils plutôt délétères s’éloignant des recommandations, il ne s’agit pas à proprement parler d’une analyse de l’adhésion de la population aux recommandations diffusées.

Pour évaluer l’adhésion des populations aux recommandations, des scores ont été élaborés (Waijers et coll., 2007 ; Arvaniti et Panagiotakos, 2008) selon un principe reposant sur l’attribution de points à chaque personne en fonction de la cohérence des apports pour un groupe d’aliments (voire parfois pour des nutriments) par rapport aux recommandations. Les différents scores varient en termes de points attribués, de pondérations intra ou inter groupes d’aliments et des recommandations prises en compte, notamment en ce qui concerne l’énergie (Wirt et Collins, 2009). Les premiers scores ont été développés par le Ministère de l’Agriculture des États-Unis, afin d’évaluer l’adhésion des individus aux Dietary Guidelines for Americans. Ce score, appelé Healthy Eating Index (HEI) (Kennedy et coll., 1995) a fait l’objet d’une version actualisée sur les recommandations révisées de 2005 (alternate-HEI) (McCullough et Willett, 2006 ; Guenther et coll., 2008a). Les « qualités » de ces scores ont été analysées au regard des apports en nutriments correspondants ou du statut nutritionnel mesuré par des biomarqueurs (Weinstein et coll., 2004 ; Guenther et coll., 2008b ; Roman-Vinas et coll., 2009b) et de leur valeur prédictive de la mortalité et de la morbidité (McCullough et coll., 2000a et b). L’alternate-HEI n’a pas montré de meilleures performances en termes de prédiction de la mortalité et de la morbidité que le score basé sur des recommandations plus anciennes, conduisant les auteurs à proposer une nouvelle révision des recommandations en 201012 (Willett et McCullough, 2008). De façon quasiment concomitante, des scores pour décrire la concordance des consommations alimentaires des individus avec les principes de l’alimentation méditerranéenne (Mediterranean diet score) ont été construits (Bach et coll., 2006), dont la validité a été montrée en termes d’association avec l’état nutritionnel et de prédiction de la morbidité (Panagiotakos et coll., 2007 ; Buckland et coll., 2008 ; Sofi et coll., 2008 ; Romaguera et coll., 2010). Par exemple, dans l’une de ces premières études (Buckland et coll., 2009), il a pu être montré qu’une augmentation d’un seul point de ce score (qui va de 0 à 55 points), était associée à une réduction significative du risque de maladies cardiovasculaires de 6 % (IC 95 % [3 %-9 %]), de façon comparable chez les hommes et les femmes.

D’autres scores ont été développés, avec des finalités semblables et adaptés aux recommandations en place dans les pays concernés (Kim et coll., 2003 ; McNaughton et coll., 2008 ; Fransen et Ocke, 2008 ; Woodruff et Hanning, 2010) ou spécifiques pour les enfants (Kontogianni et coll., 2008 ; Huybrechts et coll., 2010 ; Manios et coll., 2010). Il est à noter que ces scores présentent des limites méthodologiques dues à leur construction par nature arbitraire (Waijers et coll., 2007 ; Arvaniti et Panagiotakos, 2008). Il reste qu’ils sont particulièrement utiles pour apprécier l’adhésion des populations à un ensemble de recommandations, comme c’est le cas dès lors qu’un plan de santé publique est mis en œuvre.

Cette approche a également été développée en France, avec l’établissement de deux scores en lien avec le PNNS : le Fsipo (French score of indicators of the PNNS objectives) et le PNNS-GS (PNNS Guideline score). Le premier score repose sur les objectifs de santé publique du PNNS, incluant des éléments sur l’état nutritionnel. Son association avec l’état nutritionnel a été montrée ainsi que sa valeur prédictive pour la prévention (plutôt à court terme, 8 ans) de la morbidité cardiovasculaire et du cancer chez les hommes mais pas chez les femmes (Estaquio et coll., 2008). Il a aussi été utilisé pour des analyses régionales dans le cadre de l’étude Monica (Wyndels et coll., 2011). Le second score repose uniquement sur les repères de consommation alimentaire du PNNS, et intègre également l’activité physique. Associé aux apports en nutriments, ainsi qu’au statut nutritionnel (Estaquio et coll., 2009), ce score a permis d’évaluer les consommations alimentaires en population générale de façon globale dans le cadre de la surveillance nutritionnelle (Malon et coll., 2010) ; son association avec plusieurs indicateurs de morbidité a également été démontrée (Kesse-Guyot et coll., 2009 ; Julia et coll., 2010 ; Kesse-Guyot et coll., 2011). Même s’il peut être sujet à des évolutions à l’avenir, notamment si les repères de consommation du PNNS sont revus, c’est un outil intéressant pour analyser la situation nutritionnelle en France de façon globale, en particulier dans la perspective d’une analyse des inégalités sociales de santé en lien avec l’alimentation.

En conclusion, les connaissances épidémiologiques sur les relations entre les consommations alimentaires et l’état de santé ont été accumulées depuis plusieurs décennies grâce à une recherche très active dans ce domaine au niveau international. Les résultats de ces différents travaux, remis à jour régulièrement, ont permis d’aboutir à des consensus internationaux sur une alimentation bénéfique à la santé et à des recommandations nutritionnelles reprises et diffusées par le PNNS en France dont l’un des nouveaux axes stratégiques est de réduire les inégalités sociales de santé dans le champ de la nutrition.

L’analyse des consommations alimentaires et des apports nutritionnels en fonction des recommandations nutritionnelles émises par les instances publiques repose sur des méthodes d’évaluation classique au niveau des ménages (enquêtes d’observation des dépenses alimentaires) ou de manière individuelle (questionnaire de fréquences, carnet d’enregistrement, rappel des 24 heures…). Des méthodes d’analyses de ces données se sont développées, par exemple des scores définis sur la base des recommandations de santé publique qui permettent de mieux apprécier l’adhésion des populations à l’ensemble des recommandations.

Il est important d’utiliser des méthodes d’évaluation de l’alimentation fiables pour limiter les erreurs de mesure, d’autant que celles-ci peuvent être différentielles selon les caractéristiques des personnes. Il s’agit d’un élément important à prendre en compte dans la perspective de comprendre les inégalités sociales de santé en lien avec l’alimentation, mais également dans l’évaluation des interventions.

Katia Castetbon
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