I. Chutes chez les personnes âgées

2015


ANALYSE

6-

Repérage et prise en charge des personnes âgées à risque de chute

Les conséquences de la chute en termes de morbi-mortalité, la fréquence de cet évènement avec l’avancée en âge et son impact sur la qualité de vie ainsi que sur les dépenses de santé, justifient un repérage systématique du risque de chute dans la population âgée. Il est donc important d’avoir à disposition des outils de repérage des personnes âgées à haut risque de chute qui soient sensibles, spécifiques et reproductibles. Les personnes âgées consultant majoritairement auprès de médecins généralistes, les outils doivent être adaptés à une pratique clinique quotidienne : tests simples et rapides de réalisation, ne nécessitant pas de matériel particulier.
Concernant les personnes ayant déjà chuté, les mêmes outils peuvent aider à identifier les personnes les plus à risque de tomber à nouveau.
Les tests à utiliser peuvent dépendre des lieux de consultations (domicile, hôpital, institution) et des objectifs de l’évaluateur.
Quatre approches sont possibles pour apprécier le risque de chute :
• interrogatoire du patient sur ses antécédents de chutes ;
• tests physiques : mono-tâche (une seule épreuve d’équilibre ou de marche) et multitâche ;
• épreuves de double-tâche physique et cognitive ;
• approche multidimensionnelle avec des outils composites et un repérage des principaux facteurs de risque de chute.
La qualité d’un outil de repérage peut être décrite par sa sensibilité, sa spécificité1 et sa reproductibilité intra-individuelle (test-retest) et inter- et intra-observateur (Riddle et Stratford, 1999renvoi vers).
Pour évaluer un outil de repérage et de mesure du risque de chute, les études prospectives longitudinales sont le « Gold Standard ». Elles permettent l’évaluation des personnes à un temps T0 puis leur suivi avec le recueil des chutes incidentes. Elles ont comme désavantages d’être longues à réaliser et coûteuses. Ceci explique que les données disponibles proviennent le plus souvent d’études cas-témoins comparant les chuteurs aux non-chuteurs. Ces études comportent de nombreux biais en plus du manque de fiabilité du recueil rétrospectif des chutes.

Repérage des personnes âgées à risque de chute

Interrogatoire du patient

Une personne qui est déjà tombée présente un risque significativement plus élevé de nouvelle chute qu’une personne ne rapportant pas d’histoire de chute (Nevitt et coll., 1989renvoi vers ; Luukinen et coll., 1996renvoi vers ; Friedman et coll., 2002renvoi vers). Un antécédent de chute est un excellent indicateur prédictif de nouvelles chutes avec un risque relatif estimé de 1,5 à 4 selon les études prospectives de cohorte analysées par le NICE (National Institute of Clinical Excellence, 2004renvoi vers) et ceci est confirmé dans les méta-analyses plus récentes de Deandra et coll. (2010renvoi vers et 2013renvoi vers), que ce soit pour les personnes vivant à domicile ou en institution. Cependant, les personnes âgées n’évoquant pas volontiers, auprès de leur entourage ou de leur médecin traitant, les chutes dont elles ont été victimes (O’Loughlin et coll., 1993renvoi vers), il faut leur poser la question.
La première approche repose donc sur l’interrogatoire du patient et en pratique sur la question simple « Êtes-vous déjà tombé(e) ? » qui est habituellement complétée par « Êtes-vous déjà tombé(e) dans l’année ou dans les 6 mois précédents ? ». Il est essentiel de poser systématiquement cette question en consultation, comme le recommande la Haute autorité de santé (SFDRMG et HAS, 2005renvoi vers).
Cette approche a deux principales limites : d’une part l’incapacité dans laquelle peut être la personne de se souvenir de ses chutes et d’autre part le non repérage des sujets qui ne sont pas encore tombés mais qui auraient néanmoins un risque élevé de chute.

Outils de repérage mono-tâche et multitâche

Outils de repérage mono-tâche

Parmi les tests physiques mono-tâche les mieux validés et les plus simples d’utilisation en pratique clinique, on trouve le test de la station unipodale. Ce test consiste à demander au patient de se tenir debout sur une jambe. Ne pas être capable de se tenir 5 secondes sur une jambe est considéré comme anormal. Chez des sujets de plus de 60 ans suivis sur 3 ans, la station unipodale inférieure à 5 secondes s’est révélée un facteur indépendant de risque de chute grave (Vellas et coll., 1997renvoi vers et 1998renvoi vers), sa sensibilité étant de 37 % et sa spécificité de 76 %. Cependant, la capacité du test à repérer les sujets à risque de chute est diversement appréciée selon les études (Briggs et coll., 1989renvoi vers ; Heitmann et coll., 1989renvoi vers ; MacRae et coll., 1992renvoi vers ; Stalenhoef et coll., 2002renvoi vers ; Lin et coll., 2004renvoi vers). Ces discordances s’expliquent probablement en partie par le manque de standardisation de l’épreuve. Certains travaux ont suggéré que la station unipodale pouvait être aussi prédictive de fragilité et de perte d’indépendance (Drusini et coll., 2002renvoi vers ; Michikawa et coll., 2009renvoi vers).
Le Functional Reach Test évalue l’équilibre lors d’une tâche de pointage (Duncan et coll., 1990renvoi vers). Le sujet, debout le long d’un mur, bras étendus vers l’avant avance le tronc le plus loin possible sans perdre l’équilibre. L’observateur note la distance parcourue par l’extrémité du 3e doigt le long d’une baguette horizontale graduée placée à hauteur de l’acromion. Le score est la moyenne des valeurs sur 3 essais. Ce test, simple à réaliser, a une bonne reproductibilité intra-individuelle et inter-observateurs. Cependant, les études sont discordantes sur sa capacité à mesurer le risque de chute (Murphy et coll., 2003renvoi vers ; Lin et coll., 2004renvoi vers). Une variante multidirectionnelle (mesure des distances de déplacement possible vers l’avant, l’arrière et sur les côtés) a été proposée par Newton (2001renvoi vers). Dans son étude, une comparaison aux tests Functional Reach, Berg Balance Scale et Timed Up and Go (TUG) a montré une corrélation avec l’échelle de Berg et le Timed Up and Go (test multitâche).
Le test du « tour à 180 », proposé par Simpson et coll. (2002renvoi vers), consiste à compter le nombre de pas faits par le patient pour effectuer une rotation de 180°. Le seuil considéré pour définir la norme est de 4 pas. Dans une étude prospective chez des femmes âgées ayant une fracture vertébrale et suivies pendant 12 mois, le test ressort en analyse univariée comme prédictif de nouvelle chute avec un OR à 1,22 (IC 95 % [1,00-1,49]) (Morris et coll., 2007renvoi vers).
Le test du « lever de chaise » mesure la force musculaire, la diminution de la force musculaire étant associée au risque de chute. Le temps nécessaire au patient pour se lever cinq fois de suite sans s’appuyer à partir d’une chaise sans accoudoirs est enregistré par un chronomètre. Le seuil habituellement considéré comme normal se situe entre 11 et 15 secondes. Le test a une bonne reproductibilité intra-individuelle (Murphy coll., 2003renvoi vers). Dans deux études prospectives, le test est prédictif de nouvelles chutes avec une sensibilité et une spécificité de l’ordre de 60 % (Buatois et coll., 2008renvoi vers ; Tiedemann et coll., 2008renvoi vers). Ce test ne peut être réalisé chez des sujets âgés très limités sur le plan fonctionnel.
La « vitesse de marche » qui peut être définie comme la vitesse de marche « confortable » sur quelques mètres est facilement mesurable. Les reproductibilités intra-individuelle et inter-observateurs sont excellentes. Les données concernant le lien potentiel entre vitesse de marche et risque de chute sont peu nombreuses. Néanmoins, une revue de la littérature a conclu que la vitesse de marche est prédictive de perte d’indépendance, de déclin cognitif, d’entrée en institution, de mortalité et de chute (avec un seuil=0,8 m/s) (Abellan van Kan et coll., 2009renvoi vers).

Outils de repérage multitâche

Parmi les tests multitâches physiques, le test Timed Up and Go (TUG) mesure le temps nécessaire pour se lever d’une chaise avec dossier, faire trois mètres, faire demi-tour, revenir vers la chaise et se rasseoir (Podsiadlo et coll., 1991renvoi vers). Plusieurs études ont montré que les sujets âgés ayant des antécédents de chute mettent en moyenne plus de temps que les autres pour réaliser cette épreuve (Wall et coll., 2000renvoi vers ; Shumway-Cook et coll., 2000renvoi vers ; Dite et Temple, 2002renvoi vers ; Beauchamp et coll., 2009renvoi vers). Le test évalué dans un groupe de sujets âgés de 72 ans en moyenne a une excellente reproductibilité intra- et inter-observateurs (0,92 à 0,99) mais une reproductibilité intra-individuelle pour le patient (test-retest) relativement faible (0,56) (Murphy et coll., 2003renvoi vers). Par ailleurs, le seuil à considérer ne fait pas l’objet d’un consensus : des valeurs seuils de 12 à 20 secondes ont été proposées. Selon Shumway-Cook et coll. (2000renvoi vers) et Bischoff et Stahelin (2003renvoi vers), les aînés vivant à domicile et n’ayant pas de troubles de l’équilibre ou de la marche réalisent le TUG en moins de 14 secondes. Un temps égal ou supérieur à 14 secondes témoigne d’une fragilité posturale et d’un risque de chute élevé (sensibilité de 80 %) (Shumway-Cook et coll., 2000renvoi vers ; Bischoff et Stahelin, 2003renvoi vers). Selon Okumiya et coll. (1998renvoi vers et 1999renvoi vers), un temps au-delà de 16 secondes est un bon prédicteur de chutes, et à plus de 17 secondes, prédictif de limitations dans les activités de la vie quotidienne. Dans une étude de cohorte prospective chez 104 femmes âgées de 63 à 91 ans et ayant un antécédent de fracture de hanche, l’analyse multivariée montrait que seulement deux variables, avoir déjà chuté (OR=5,60 ; IC 95 % [1,40-22,45]) et le 5 m-TUG test (TUG réalisé sur 5 m) (OR=1,04 ; IC 95 % [1,00-1,08]), étaient associées de façon significative et indépendante à une nouvelle chute. Associer ces deux variables permettait de prédire les chutes (OR=16,79 ; spécificité=100 % ; sensibilité=13 %) (Morris et coll., 2007renvoi vers) (tableau 6.Irenvoi vers).
Le test Poma (Performance-Oriented Mobility Assessment) évalue les troubles de l’équilibre et de la marche au cours de diverses situations de la vie quotidienne. Il se compose de deux parties : une étude de l’équilibre statique reposant sur 13 situations posturales (chaque item étant coté de 1=normal à 3=anormal) et une étude de la marche (9 items cotés « normal » ou « anormal »). Selon trois études prospectives distinctes menées chez des personnes vivant à domicile et utilisant des valeurs seuils sensiblement différentes, la sensibilité du test Poma pour prédire le risque de nouvelle chute se situait entre 55 et 70 %, et sa spécificité entre 52 et 97 % (Raîche et coll., 2000renvoi vers ; Murphy et coll., 2003renvoi vers ; Faber et coll., 2006renvoi vers).
L’échelle d’équilibre de Berg repose sur l’observation de l’individu lors de 14 mouvements habituels de la vie quotidienne (Berg et coll., 1992renvoi vers). Les reproductibilités intra-individuelle (0,98), intra- et inter-observateurs (0,98) sont excellentes. L’évaluation est faite pour chaque item de 0 (incapable) à 4 (en sécurité) avec un score maximum de 56. Les sujets ayant un score supérieur ou égal à 45 sont considérés comme ayant une bonne autonomie motrice (Steffen et coll., 2002renvoi vers). Ce test est performant pour prédire le risque de chute des personnes en milieu institutionnel mais l’est moins pour la population vivant à domicile (Brauer et coll., 2000renvoi vers ; Boulgarides et coll., 2003renvoi vers). Par ailleurs, le test a un effet plancher important puisqu’un seul item concerne l’équilibre assis et un effet plafond également rapidement atteint. Cependant, dans une étude concernant des sujets âgés vivant à domicile, un score ≤ 49 associé à une sensation subjective de manque d’équilibre était le meilleur outil prédictif d’une nouvelle chute (sensibilité=91 ; spécificité=82) (Shumway-Cook et coll., 1997renvoi vers).

Tableau 6.I Comparaison de différents tests d’équilibre et prédiction de chutes

Référence
Type d’étude
Population
Seuil (seconde)
Sensibilité (%)
Spécificité (%)
Shumway-Cook et coll., 2000renvoi vers
Rétrospective
Test Timed Up and Go (TUG) en condition de simple ou double-tâche
Domicile
≥ 13,5
80
87
Dite et Temple, 2002renvoi vers
Rétrospective
Four Square Step Test (FSST) : test de marche avec changement de direction
Domicile
≥ 13
89
67
Morris et coll., 2007renvoi vers
Prospective
5 m-TUG test + antécédents de chutes
Domicile
20 (temps imposé)
51
64
30 (temps imposé)
33
85
Parmi tous ces outils, il s’agit de choisir le plus performant en prenant en compte aussi l’utilité clinique, la faisabilité pour le médecin mais aussi l’acceptabilité par les personnes âgées (Wenger et coll., 2003renvoi vers).
En pratique courante, le repérage des sujets âgés peut reposer sur la recherche d’antécédents de chutes et sur un test fonctionnel simple comme le test Timed Up and Go. Quoique facile à réaliser au quotidien, ce repérage de risque de chute est loin d’être réalisé comme il le devrait.

Approche multidimensionnelle et évaluation des facteurs de risque

Une autre approche pour évaluer le risque de chute consiste à rechercher les principaux facteurs de risque de chute. Il est démontré depuis les travaux de Tinetti et coll. que le risque de chute est d’autant plus élevé que le nombre de facteurs de risque de chute augmente (Tinetti et coll., 1988renvoi vers). Cette approche présente l’avantage de mettre en évidence des facteurs de risque potentiellement modifiables parallèlement à la mesure du risque de chute. Son principal inconvénient est qu’elle demande du temps, d’autant plus que le nombre de facteurs de risque est grand. Cette approche peut faire appel à des questionnaires ou des épreuves de double-tâches physiques et cognitives.
En 2001, un questionnaire structuré d’évaluation globale multidimensionnelle du risque de chute, le Falls Risk for Older People in the Community Scale (FROP-Com) a été développé (Russell et coll., 2008renvoi vers). Le FROP-Com couvre 13 facteurs de risque via 26 questions (chacune ayant une cotation de 0 à 1 ou 0 à 3, appelée score). La note globale résultant de la somme des scores évalue le risque de chute. Une note élevée indique un risque de chute élevé, la note maximale étant de 60. Les reproductibilités intra-observateur (0,93) et inter-observateurs (0,92) sont excellentes. Cette échelle a été validée dans une étude longitudinale menée chez 344 sujets accueillis aux urgences après une chute (Russell et coll., 2009renvoi vers), avec une sensibilité et une spécificité de l’échelle de l’ordre de 67 % pour prédire le risque de chute dans l’année.
Les épreuves de double-tâche physique et cognitive ont fait l’objet d’une revue de la littérature par Beauchet et coll. (2009renvoi vers). Le paradigme de la double-tâche repose sur l’hypothèse que deux tâches réalisées simultanément, ici la marche et une tâche cognitive, interfèrent si elles sollicitent les mêmes sous-systèmes fonctionnels et/ou cérébraux. Dans le cas présent, les capacités attentionnelles de l’individu seraient sollicitées simultanément par les deux tâches motrice et cognitive. Il est observé que, sous condition de double-tâche, la marche du sujet âgé comparée à celle du sujet jeune, mobilise plus de ressources attentionnelles. Cette approche est à l’origine du développement de plusieurs tests cliniques dont la valeur pour prédire la chute a été étudiée dans différentes populations. Le premier d’entre eux, dénommé Stops walking when talking test, défini par Lundin-Olsson et coll. en 1997renvoi vers a montré que le fait de s’arrêter de marcher lors d’une conversation était associé à un risque de chute augmenté dans les 6 mois suivants. Bien que les études sur les différentes épreuves de double-tâche ne vérifient pas toutes cette observation, il ressort, qu’au total, les changements observés pendant l’accomplissement de la double-tâche sont significativement associés à un risque de nouvelle chute, la valeur prédictive des épreuves de double-tâche semblant meilleure dans les populations fragiles que dans les populations âgées considérées comme vigoureuses.

Fragilité et chute

La fragilité qui peut être définie comme une diminution des capacités à faire face à un stress, est associée à un risque élevé de chute, de déclin fonctionnel, d’entrée en institution et de décès (Fried et coll., 2001renvoi vers ; Ensrud et coll., 2007renvoi vers ; voir chapitre 5 sur le syndrome de fragilité). La chute est un marqueur de fragilité dont le médecin généraliste devra tenir compte lors de la consultation.
Les études s’intéressant spécifiquement aux chutes selon le niveau de fragilité sont rares et seule l’étude de Speechley et coll. a différencié spécifiquement les sujets vigoureux et les sujets fragiles ou à santé détériorée (Speechley et Tinetti, 1991renvoi vers). Dans une étude sur 336 personnes âgées vivant au domicile, l’incidence des chutes après un an de suivi était élevée dans le groupe des « fragiles » (52 %) et faible dans le groupe des « vigoureux » (17 %). Cependant, 22 % (5/23) des chutes des sujets vigoureux, mais seulement 6 % (5/89) des chutes des sujets fragiles étaient des chutes graves. Comparés aux sujets fragiles, les sujets vigoureux avaient plus de chance de faire une chute grave durant les activités et déplacements dans un environnement inconnu (53 % versus 31 %) qu’ils n’hésitaient pas à entreprendre.
Aussi, la population des sujets âgés à haut risque de chute et des sujets âgés fragiles se recouvrent-elles largement sans se confondre néanmoins. Chez le sujet âgé, l’évaluation du risque de chute est donc indissociable de l’évaluation de la fragilité, d’autant que la conduite à tenir face à un sujet âgé chuteur est dépendante non seulement du niveau de risque de chute (faible, modéré ou élevé), mais aussi de l’existence d’une fragilité sous-jacente.

Recommandations de pratique clinique

La sensibilité et la spécificité des tests restent globalement faibles au sein d’une population gériatrique hétérogène et souvent fragile. Néanmoins, sur un plan pratique, ces tests permettent une standardisation du dépistage et une sensibilisation des acteurs médicaux et paramédicaux au problème de santé publique qu’est la chute. De sorte que même si la littérature ne permet pas de conclure clairement sur le test à proposer pour l’évaluation initiale systématique de repérage, les recommandations des sociétés savantes en France comme à l’étranger sont relativement consensuelles.
Dans leurs recommandations de 2005, intitulées « Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée », la Société française de documentation et de recherche en médecine générale (SFDRMG) et la HAS recommandent aux médecins généralistes de demander à toute personne âgée, si besoin à son entourage, quel que soit le motif de consultation, si elle est tombée durant l’année précédente, et dans quel contexte (SFDRMG et HAS, 2005renvoi vers). Le texte propose plusieurs tests de repérage utilisables en consultation habituelle, sans en choisir un en particulier. Les tests cités sont le Timed Up and Go, la station unipodale, le test de poussée sternale et le Walking and Talking Test. En 2009, c’est encore le Timed Up and Go qui est proposé par la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG) et la HAS pour évaluer le risque de nouvelle chute chez des personnes âgées faisant des chutes répétées (SFGG et HAS, 2009renvoi vers).
Dans son référentiel de bonnes pratiques consacré à la « Prévention des chutes chez les personnes âgées à domicile » publié en 2005 et rédigé par un groupe d’experts francophones, l’Inpes propose, pour dépister les personnes à risque de chute, de poser la question « Êtes-vous tombé(e) durant la dernière année ? Combien de fois ? » et de réaliser le test Timed Up and Go.
Dans les recommandations du NICE parues en 2004, il est conclu qu’il n’est pas possible de déterminer l’outil le plus prédictif, et donc le plus utile, pour mesurer le risque de chute (NICE, 2004renvoi vers). Cependant, le test Timed Up and Go et le tour à 180° sont cités comme des tests simples pouvant être utilisés dans toutes les conditions de soins.
La Société américaine de gériatrie (American Geriatrics Society), en 2010renvoi vers, recommande qu’on s’enquière, pour toute personne âgée, une fois par an de savoir si elle est tombée dans l’année, si oui combien de fois et si elle a des difficultés d’équilibre ou de marche. Si la personne a fait une seule chute, il est proposé la passation de tests tels que le Timed Up and Go, l’échelle d’équilibre de Berg et le test Poma. Si plusieurs chutes sont rapportées, une recherche des principaux facteurs de risque de chute est nécessaire.
Le résultat de l’évaluation de repérage permet de distinguer trois niveaux de risque de chute (Inpes, 2005renvoi vers) (figure 6.1Renvoi vers), qui déterminent les modalités de la prise en charge :
• risque élevé : la personne a chuté une ou plusieurs fois durant l’année écoulée et présente des troubles de l’équilibre et de la marche (test Timed Up and Go supérieur à 14 secondes). Il sera proposé une évaluation approfondie du risque de chute assortie de propositions et d’exercices adaptés aux problèmes détectés (programme multifactoriel personnalisé) ;
• risque modéré : la personne a chuté une ou plusieurs fois durant l’année écoulée, mais ne présente pas de troubles de l’équilibre et de la marche (test Timed Up and Go inférieur à 14 secondes), ou n’a pas chuté durant l’année écoulée, mais présente des troubles de l’équilibre et de la marche (test Timed Up and Go supérieur à 14 secondes). Une évaluation de certains facteurs de risque est recommandée, suivie d’une intervention spécifique sur le ou les facteurs de risque dépistés. Les personnes âgées peuvent également être orientées vers un programme multifactoriel de prévention des chutes non personnalisé ;
• faible risque : la personne n’a pas chuté durant l’année écoulée et ne présente pas de troubles de l’équilibre et de la marche (test Timed Up and Go inférieur à 14 secondes). Des conseils d’hygiène de vie concernant en particulier l’activité physique, l’équilibre nutritionnel ou l’aménagement du domicile peuvent être donnés. Les personnes âgées peuvent également être orientées vers un programme de promotion de la santé et de la sécurité, ou vers un programme de prévention primaire des risques de chute.
Figure 6.1 Dépistage du risque de chute (d’après Inpes, 2005renvoi vers)

Insuffisance du dépistage et de la prise en charge du risque de chute

Des études récentes ont fait le constat que le dépistage des personnes à risque de chute par les professionnels de soins primaires était insuffisant (Gribbin et coll., 2009renvoi vers ; Jones et coll., 2011renvoi vers). En revanche, les études visant à tester l’efficacité de nouveaux modèles de gestion des soins gériatriques pour améliorer la qualité des soins des personnes âgées ont montré que les médecins généralistes participants fournissaient de meilleurs soins aux patients ce qui réduisait également les hospitalisations de courte durée au sein d’un groupe à haut risque et améliorait la qualité de vie liée à la santé (Wenger et coll., 2003renvoi vers ; Counsell et coll., 2007renvoi vers ; Wenger et coll., 2010renvoi vers).
D’autres études ont montré que plus de la moitié des patients rentrait chez eux directement après une chute (Bloch et coll., 2009renvoi vers ; Naughton et coll., 2012renvoi vers) et qu’un tiers ne se voyait proposer aucune prise en charge spécifique (Paniagua et coll., 2006renvoi vers ; Russell et coll., 2006renvoi vers ; Salter et coll., 2006renvoi vers). Les auteurs concluaient alors que les urgences pouvaient avoir un rôle à jouer dans l’orientation et la prévention des récidives de chutes (Bloch et coll., 2009renvoi vers ; Naughton et coll., 2012renvoi vers) et que des besoins supplémentaires en aides lors du retour au domicile étaient nécessaires pour prévenir la perte d’autonomie liée à la peur de chuter qui pouvait survenir (Aschkenasy et coll., 2006renvoi vers).
Hartholt et coll. ont constaté que les chutes traumatiques requièrent une attention toute particulière car elles entraînent plus de besoins en soins. Si l’on ne prend pas de mesures de prévention efficaces contre ce type de chutes, la charge liée aux chutes et le nombre d’hospitalisations pour traumatisme (Hartholt et coll., 2011renvoi vers) ne feront que croître dans l’avenir (Bleijlevens et coll., 2010renvoi vers). Les fausses impressions de progrès données par la diminution du nombre de journées d’hospitalisation pour chute ne s’expliquent que par la réduction des durées de séjour du fait de l’amélioration de la prise en charge et des techniques chirurgicales (Hartholt et coll., 2010renvoi vers).
Plusieurs recommandations apparaissent dans la littérature, pour tenter de prévenir les chutes et leurs conséquences chez le sujet âgé.
Tout d’abord, il convient de faire en sorte que les personnes âgées aient une réelle prise de conscience des risques et des conséquences qu’elles encourent en cas de chute (Janz et Becker, 1984renvoi vers ; Nachreiner et coll., 2007renvoi vers). Elles doivent se sentir plus concernées pour être plus réceptives aux programmes de réhabilitation (Delbaere et coll., 2009renvoi vers). Il apparaît également nécessaire que, de leur côté, les professionnels de santé développent des stratégies pour amener leurs patients à signaler leurs chutes (American Geriatrics Society et coll., 2001renvoi vers).
Les professionnels doivent également s’intéresser à l’expérience vécue par la personne âgée lors de sa fracture afin qu’ils puissent apporter une réponse plus adaptée à ses besoins dans son travail de récupération de l’autonomie, de l’indépendance et de la qualité de vie (McMillan et coll., 2012renvoi vers).
Enfin, il est important de développer des programmes multidisciplinaires de prise en charge des patients après une fracture du fémur (O’Malley et coll., 2011renvoi vers) ainsi que des programmes de réhabilitation qui s’intéressent aux aspects non physiques de la prise en charge (Delbaere et coll., 2009renvoi vers ; Chiu et coll., 2012renvoi vers) et de faire un travail sur la peur de chuter (McMillan et coll., 2012renvoi vers). Mieux connaître les mécanismes et les circonstances de la chute doit amener à proposer des approches multifactorielles dans la prévention des chutes (Nachreiner et coll., 2007renvoi vers ; Faes et coll., 2010renvoi vers) afin de réduire le risque de chute mais également améliorer la qualité de vie (Ozcan et coll., 2005renvoi vers). Enfin, certains comportements qui jouent directement sur la qualité de vie, tels que ne pas fumer, consommer peu d’alcool, ne pas perdre de poids en vieillissant, pratiquer une activité physique régulièrement, avoir une hygiène de vie saine, ont un effet protecteur indépendant sur le risque de fracture du col du fémur (Peel et coll., 2006renvoi vers).
En conclusion, les études ne permettent pas de définir l’outil le plus performant pour repérer les sujets à haut risque de chute. L’outil « idéal » n’existe pas ou plus probablement, il n’est pas le même selon la population et le contexte de soins, la faisabilité pour le clinicien et l’acceptabilité pour le patient étant d’autres critères de choix essentiels. Pour la pratique courante, les sociétés savantes s’accordent sur la nécessité d’un repérage systématique chaque année par le médecin généraliste. En pratique, ce repérage peut consister à poser la question « Êtes-vous tombé cette année ? », et la passation d’un test d’équilibre et de marche tel que le test Timed Up and Go. Malgré la simplicité de ces propositions, force est de constater qu’elles sont trop rarement appliquées. Le dépistage du risque de chute et, plus généralement, la prévention des chutes et de leurs conséquences restent très insuffisants. La gravité potentielle de l’évènement « chute » et son impact en santé publique, incitent à élargir la pratique de ce repérage à d’autres acteurs de santé confrontés à des personnes âgées chuteuses (urgentistes, orthopédistes et tout acteur de santé médical ou paramédical s’intéressant au risque fracturaire).

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