L’espérance de vie des personnes atteintes d’une déficience intellectuelle (DI) a considérablement augmenté au cours des dernières décennies. Or, la fréquence des problèmes de santé, avec leur retentissement psychologique et social, augmente aussi avec l’âge. La prévalence des démences est élevée dans cette population, en particulier chez les adultes porteurs de trisomie 21. La connaissance de leurs comorbidités spécifiques et leur prise en charge adaptée sont indispensables pour maintenir chez ces patients qualité de vie et bienêtre (Oliver et coll., 2008).

Le vieillissement des patients porteurs de trisomie 21 est le plus largement rapporté dans la littérature, la trisomie 21 (Down Syndrome) étant l’étiologie d’origine génétique la plus fréquente de DI. Pour la plupart des autres étiologies (syndrome de l’X fragile, syndrome de Prader-Willi, syndrome de Williams, etc.), il existe peu d’observations ou d’études cliniques des pathologies liées à l’âge (Janicki et coll., 2008).

D’une manière générale, il existe peu de recommandations quant au suivi spécifique des patients porteurs de déficience intellectuelle au cours de leur vieillissement. Leurs pathologies sont diagnostiquées et traitées avec retard, le plus souvent de manière isolée sans prise en charge globale, entraînant des sur-handicaps. L’entourage éducatif et soignant de ces patients doit être formé à reconnaître leurs symptômes, souvent manifestés par des troubles psycho-comportementaux (Glasson et coll., 2013).

L’étude Pomona-II a recueilli des données provenant de 14 pays européens (Autriche, Belgique, Finlande, France, Allemagne, Irlande, Italie, Lituanie, Pays-Bas, Norvège, Roumanie, Slovénie, Espagne, Royaume-Uni) à partir de l’observation de 1 253 patients atteints de DI, dont 301 âgés de plus de 55 ans. Ces sujets vivaient majoritairement en institution et présentaient comme principales comorbidités liées à l’âge : cataracte, hypoacousie, diabète, hypertension, arthrose et ostéoporose (Haveman et coll., 2011).

L’espérance de vie des personnes porteuses de trisomie 21 est passée d’une douzaine d’années dans les années cinquante à une soixantaine d’années aujourd’hui, grâce à la prise en charge chirurgicale précoce des cardiopathies congénitales (Hijii et coll., 1997 ; Bittles et Glasson, 2004).

Chez ces patients, le vieillissement survient prématurément, en lien avec une augmentation chronique des protéines de l’inflammation et du stress oxydant (Carmeli et coll., 2012). Par exemple, la ménopause est observée 4 à 6 ans plus tôt chez les femmes trisomiques 21, soit un âge moyen d’environ 46 ans. Parfois, elle intervient avant l’âge de 40 ans. Une ménopause précoce est associée à un risque accru de démence de type Alzheimer (Esbensen, 2010).

La prévalence des troubles visuels est plus élevée chez les patients âgés porteurs de trisomie 21 que dans la population générale et chez les patients atteints d’une autre cause de déficience intellectuelle (Janicki et Jacobson, 1986). Il s’agit de cataracte (sénile et non congénitale dans ce cas), de strabisme, de troubles de la réfraction, de kératocône, nécessitant un suivi ophtalmologique régulier. Van Allen et coll. retrouvent 33 % de cas de cataracte chez des adultes trisomiques 21 âgés de moins de 50 ans et 65 % chez ceux âgés de plus de 50 ans (van Allen et coll., 1999).

Les déficiences auditives sont aussi plus fréquentes chez ces patients, touchant jusqu’à 70 % d’entre eux après 40 ans. Elles sont souvent retrouvées chez ceux ayant développé une démence (McCarron et coll., 2005). Bien que fréquentes, peu sont identifiées et traitées. Ce sont majoritairement des surdités de perception ou mixtes. Les antécédents d’otite moyenne voire de cholestéatome font partie des étiologies probables (Van Buggenhout et coll., 1999).

Les adultes trisomiques 21 ont un risque élevé de syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS), favorisé par l’hypotonie des voies aériennes supérieures, la glossoptose, l’obésité et l’âge (Resta et coll., 2003). Parmi les enfants porteurs de trisomie 21, 55 % présentaient un SAOS dans l’étude de De Miguel-Diez et coll. (2003) et 90 % des adultes dans l’étude de Trois et coll. (2009). Les apnées du sommeil entraînent chez ces patients une somnolence diurne et une altération des fonctions cognitives.

Les patients trisomiques 21 âgés peuvent présenter une forme d’épilepsie myoclonique progressive, caractérisée par un syndrome démentiel précédant l’apparition de secousses myocloniques au réveil et évoluant vers une épilepsie généralisée tonico-clonique, favorisée par certains gènes présents sur le chromosome 21, comme celui de la cystatine B (d’Orsi et Specchio, 2014). L’épilepsie est plus fréquente chez les patients porteurs de trisomie 21 que dans la population générale, mais moins fréquente que dans la population des patients présentant une déficience intellectuelle en général. Sa fréquence augmente avec l’âge et chez les sujets présentant une démence : 8 % chez les adolescents et les jeunes adultes, 28 % chez les seniors de plus de 50 ans (McDermott et coll., 2005).

Les personnes âgées trisomiques 21 souffrent également davantage d’ostéoporose (ménopause précoce, faible tonus musculaire, sédentarité, insuffisance en vitamine D) (Center et coll., 1998), d’arthrose (atteinte dégénérative précoce des articulations) (van Allen et coll., 1999) et de goutte (hyperuricémies fréquentes, dont le dosage doit être surveillé) (Dacre et Huskisson, 1988). Les pathologies de la thyroïde sont également fréquemment rencontrées. Selon les études, jusqu’à 40 %auraient une fonction thyroïdienne anormale, principalement des hypothyroïdies d’origine auto-immune (Dinani et Carpenter, 1990). Ce taux élevé d’anomalies de la fonction thyroïdienne chez les trisomiques 21 doit faire pratiquer des dosages hormonaux systématiques et réguliers dans cette population, au minimum tous les 5 ans (Prasher et Gomez, 2007).

A contrario, certaines conditions semblent moins fréquentes chez les sujets trisomiques 21 âgés : les cancers solides (Satge et coll., 1998), l’hypertension artérielle (la pression artérielle est plus basse que dans la population générale), les pathologies cérébro-vasculaires.

Les individus présentant une prémutation de l’X fragile, soit une expansion répétée du trinucléotide CGG (55 à 200 répétitions) sur la chaîne de permutation du gène FMR1 (Fragile X Mental Retardation 1), et non atteints par le syndrome de l’X fragile, peuvent développer une maladie neurodégénérative caractérisée par un tremblement intentionnel et une ataxie de la marche débutant tardivement entre 50 et 70 ans (FXTAS pour Fragile X-associated Tremor/Ataxia Syndrome). La pathologie touche principalement les hommes.

La gravité des signes cliniques et neuropathologiques est liée à l’étendue de l’expansion CGG (Jacquemont et coll., 2004).

La description du FXTAS accroît la nécessité d’études sur le vieillissement dans le syndrome de l’X fragile.

Utari et coll. (2010) ont observé dans une population de 62 patients présentant la mutation complète pour le syndrome de l’X fragile et âgés de 40 à 71 ans les comorbidités suivantes : mouvements anormaux (38,6 %), épilepsie (22,7 %), troubles gastro-intestinaux (31,8 %), obésité (28,8 %), pathologies cardiovasculaires (29,5 %). Tous les patients présentant des symptômes parkinsoniens avaient été traités de longue date par antipsychotiques. Un déclin cognitif était fréquemment associé. Le tremblement parkinsonien et les troubles de l’équilibre pourraient être exacerbés chez ces patients par la perte en cellules de Purkinje du cervelet (observée à l’examen neuropathologique). L’épilepsie était soit présente depuis l’enfance, soit d’apparition tardive suggérant un deuxième pic d’incidence avec le vieillissement chez ces patients. L’obésité était favorisée par la sédentarité et les thérapeutiques antipsychotiques, notamment atypiques, orexigènes (la moitié des patients recevait des psychotropes). Sur un plan cardiovasculaire, les troubles observés étaient soit des troubles du rythme favorisés par un prolapsus mitral, fréquent chez les sujets atteints du syndrome de l’X fragile, soit une hypertension artérielle, impliquant une surveillance régulière de la pression artérielle (Utari et coll., 2010).

Peu d’observations ont été rapportées dans la littérature à ce jour.

L’étude longitudinale de Halbach et coll. (2013) sur 5 ans d’un groupe de 53 femmes atteintes du syndrome de Rett a mis en évidence un état général conservé, une détérioration lente et progressive des fonctions motrices alors que les fonctions cognitives étaient stables. Les patients atteints du syndrome de Williams-Beuren présenteraient à l’âge adulte des signes de vieillissement prématuré : cheveux grisonnants, diverticulose colique, diabète, hypertension artérielle, surdité de perception (Pober et Morris, 2007). Ils montreraient également une atteinte précoce de la mémoire épisodique tandis que leurs capacités d’adaptation se développeraient encore (Devenny et coll., 2004 ; Elison et coll., 2010). Parmi les individus atteints de paralysie cérébrale, 30 % ont une déficience intellectuelle associée. Chez ces patients, l’incidence des douleurs secondaires aux troubles musculosquelettiques est élevée, leur prise en charge doit être continue (Blair et coll., 2001). Dans le cas du syndrome de Cornelia de Lange, la complication la plus souvent rencontrée chez les sujets les plus âgés est le reflux gastro-œsophagien (Kline et coll., 2007). Chez les adultes atteints d’un syndrome de Prader-Willi, l’hyperphagie est responsable d’une obésité avec ses complications (diabète, SAOS, etc.). Un contrôle strict du poids en association au traitement par hormone de croissance permettrait de limiter les comorbidités liées à l’âge chez ces patients (Sinnema et coll., 2011).

Il s’agit essentiellement d’observations isolées et effectuées sur un petit nombre d’individus. Elles doivent être confirmées. Un des obstacles majeurs à la recherche sur le vieillissement des patients déficients intellectuels est en effet l’absence de diagnostic étiologique pour nombre d’entre eux, d’autant plus s’il s’agit d’un syndrome rare. Ces patients devraient bénéficier d’une exploration diagnostique tardive, notamment génétique, possible aujourd’hui grâce aux progrès techniques (Dykens, 2013).

Une préoccupation centrale du vieillissement des sujets atteints de déficience intellectuelle est le risque de démence, en particulier d’origine neurodégénérative. Les critères diagnostiques sont les mêmes que pour la population générale. On utilise ceux du DSM-IV (Strydom et coll., 2007). Un syndrome démentiel est défini par le déficit d’au moins deux fonctions cognitives dont celle de la mémoire et un retentissement sur les actes de la vie quotidienne, d’évolution progressive.

Passés 40 ans, toutes les personnes porteuses de trisomie 21 présentent des lésions neuropathologiques de type Alzheimer, c’est-à-dire des plaques amyloïdes et des dégénérescences neurofibrillaires (Mann, 1988). La trisomie 21 implique la surexpression du gène de l’APP (Amyloid Protein Precursor) situé sur le chromosome 21 et donc la surproduction de peptide amyloïde, considéré comme à l’origine de la cascade d’évènements cellulaires et moléculaires conduisant à la neurodégénérescence au cours de la maladie d’Alzheimer (Hardy, 2006). Cependant, tous les patients trisomiques 21 ne développeront pas une démence, ce qui impliquerait l’existence de facteurs protecteurs pour certains d’entre eux, qui restent à identifier (Head et coll., 2012). La prévalence augmente avec l’âge des sujets : 9 % pour la tranche d’âge 45-49 ans ; 17,7 % entre 50 et 54 ans ; 32,1 % entre 55 et 59 ans (Coppus et coll., 2006).

Le lien entre trisomie 21 et maladie d’Alzheimer est bien établi et largement étudié, mais on sait peu sur le risque de démence chez les patients atteints d’une déficience intellectuelle autre que la trisomie 21. Il semble également plus élevé dans cette population. Strydom et coll. ont évalué 222 patients atteints de déficience intellectuelle âgés de 60 ans et plus avec un suivi longitudinal à 3 ans. Un diagnostic de démence a été porté pour 15,7 % d’entre eux, soit une incidence 5 fois supérieure à celle de la population générale (Strydom et coll., 2013).

Le diagnostic de démence chez les patients déficients intellectuels est difficile du fait d’une altération cognitive préexistante. Le niveau initial de déficience intellectuelle est très variable d’un individu à l’autre et souvent inconnu alors qu’il est essentiel au diagnostic (Nieuwenhuis-Mark, 2009). Les symptômes liés à un déclin cognitif peuvent être attribués par erreur à la DI, retardant le diagnostic. À l’opposé, un déclin cognitif peut être associé à des pathologies curables (SAOS, carences sensorielles) qui doivent être identifiées et traitées (Berney, 2009). La réalisation d’une imagerie cérébrale est nécessaire, au minimum pour l’exclusion des diagnostics différentiels (processus expansif intracrânien, hématome sous-dural, etc.).

Il existe une corrélation négative franche entre le niveau d’autonomie pour les activités de vie quotidienne (ADL pour Activities of Daily Living) et l’existence d’une démence chez les patients déficients intellectuels âgés (Lin et coll., 2014a). Des modifications du comportement et de la personnalité sont souvent observées. Les troubles sont soit de type productif (irritabilité, agressivité), conduisant plus souvent l’entourage à consulter, soit de type non productif (ralentissement, apathie, perte d’intérêt) (Adams et coll., 2008 ; Urv et coll., 2008). Ils sont souvent associés à une atteinte des fonctions exécutives (Ball et coll., 2008).

Une évaluation neuropsychologique combinant questionnaires à destination des aidants et tests de performance à destination des patients semble la plus adaptée (Silverman et coll., 2004). On peut citer comme outils de dépistage : DSDS (Dementia Scale for Down Syndrome) (Gedye, 1995), DMR (Dementia questionnaire for persons with Mental Retardation) (Evenhuis, 1996), et plus récemment DSQIID (Dementia Screening Questionnaire for Individuals with Intellectual Disabilities), avec une spécificité et une sensibilité chez les patients trisomiques 21 respectivement de 97 % et de 92 % (Deb et coll., 2007). Le MMSE (Mini Mental State Examination) (Folstein et coll., 1975) très utilisé pour le dépistage de la maladie d’Alzheimer dans la population générale n’est pas adapté à la déficience intellectuelle dont le niveau est très variable d’un individu à l’autre (Deb et coll., 1999). Les batteries de tests neuropsychologiques sont destinées au diagnostic dans les consultations spécialisées, au suivi de cohortes et aux études cliniques. Il est nécessaire de développer des méthodes d’évaluation standardisées (Strydom, 2009). Dans le cas de la trisomie 21, CAMDEX-DS (Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly for adults with Down Syndrome) (Ball et coll., 2006) et CAMCOG-DS (Cambridge Cognitive Examination) (Hon et coll., 1999) ont été choisies pour la réalisation d’études multicentriques. De larges études sont également nécessaires pour démontrer l’efficacité des thérapeutiques anti-Alzheimer dans cette population.

La population des patients déficients intellectuels, en particulier trisomiques 21, a été largement encouragée à vivre de manière normalisée au sein de la population générale. Cette politique a eu comme conséquence un nombre réduit de professionnels formés à l’accompagnement spécifique de ces patients, principalement à l’âge adulte et au cours de leur vieillissement, certains continuant à bénéficier d’un suivi pédiatrique (Dovey et Webb, 2000). Les médecins gériatres ont ici un rôle important à jouer car ils sont formés au dépistage, à la surveillance et au traitement des pathologies responsables de sur-handicaps et de mortalité prématurée (Torr et coll., 2010).

Les patients déficients intellectuels adultes devraient bénéficier de consultations médicales annuelles, permettant de réévaluer les traitements, de dépister les principales comorbidités, de diagnostiquer de nouvelles pathologies (Tracy, 2011). La polypathologie (deux pathologies chroniques et plus) concerne près de 80 % d’entre eux (Hermans et Evenhuis, 2014). La polypathologie est associée à une augmentation des troubles dépressifs et anxieux, et à la perte d’autonomie (Hermans et Evenhuis, 2013). C’est une des définitions de la fragilité. Il y a autant de personnes fragiles dans la population de patients déficients intellectuels après 50 ans que dans la population générale après 75 ans (Evenhuis et coll., 2012).

Des progrès doivent être faits dans le domaine de la prévention primaire, notamment pour les facteurs de risque cardiovasculaires. La plupart des sujets déficients intellectuels vieillissants ne pratiquent aucune activité physique, ni ne suivent les règles diététiques d’une alimentation équilibrée. Ils sont fréquemment en surpoids (70 %), et présentent plus souvent une dyslipidémie voire un diabète (de Winter et coll., 2009 ; Dixon-Ibarra et coll., 2013). Ils doivent aussi bénéficier du dépistage des cancers (cancer du sein, cancer colique) comme c’est le cas dans la population générale.

Les patients déficients intellectuels avançant en âge sont confrontés au vieillissement et à la fin de vie de leurs parents. Ils ont comme préoccupations le risque de solitude, leurs conditions de vie futures (aspects légaux et financiers, autodétermination, institutionnalisation). Pour pouvoir respecter leurs besoins et leurs désirs, les décisions relatives à leur prise en charge doivent être suffisamment anticipées (Hole, 2013). À l’inverse, les aidants familiaux de ces patients ont un risque élevé de dépression. Les besoins des familles en termes d’aides techniques et professionnelles doivent être régulièrement évalués (Lin et coll., 2014b). Pour les patients pris en charge en institution, l’entourage doit être formé et préparé à passer d’un rôle éducatif à un rôle d’aidant.

L’isolement, la perte d’autonomie, le déclin de la santé tant physique que mentale rendent les patients déficients intellectuels âgés plus vulnérables vis-à-vis des abus, de la négligence voire de la maltraitance. Les professionnels doivent être formés à détecter ces situations chez des patients qui sont dans l’incapacité de les signaler eux-mêmes (Strasser et coll., 2012).

Les professionnels doivent être également formés à l’accompagnement de la fin de vie, une dimension peu reconnue de leur travail (Todd, 2013).

En conclusion, les patients atteints de déficience intellectuelle présentent avec l’avancée en âge des comorbidités spécifiques à l’histoire naturelle de la pathologie responsable de leur handicap. Les pathologies liées à l’âge les plus souvent rencontrées dans cette population sont l’hypothyroïdie, l’obésité, l’épilepsie, les carences sensorielles, la démence. La prise en charge de ces patients fait appel à des équipes multidisciplinaires impliquant un gériatre. Elle prend en compte l’étiologie de la déficience intellectuelle et nécessite une évaluation de référence de la déficience intellectuelle à l’âge adulte, un suivi médical adapté et régulier pour prévenir, dépister et traiter les comorbidités, la formation et l’accompagnement de l’entourage familial et éducatif.

Anne-Sophie Rebillat

Gériatre, Institut Jérôme Lejeune, Paris

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