Au début des années 1990, la connaissance des circuits de la douleur était fondée essentiellement sur les données issues de l’expérimentation animale. De rares cas de lésions étudiées en post mortem, ou par scanner ou IRM (imagerie par résonance magnétique) chez l’homme victime d’anomalies de la perception douloureuse, avaient permis de progresser dans la connaissance des mécanismes cérébraux conduisant à la douleur.

C’est seulement à partir de 1991 que des techniques d’imagerie fonctionnelle ont permis l’accès au fonctionnement du cerveau in vivo chez des sujets volontaires auxquels on administre un stimulus douloureux [ 1, 2]. De nombreuses équipes ont ensuite multiplié les études de physiologie douloureuse chez le volontaire sain pour essayer de mieux appréhender les différents mécanismes qui composent cette sensation composite caractéristique de la douleur physiologique, encore appelée nociception. Cette étape s’est vite avérée incontournable pour analyser les anomalies de réponses observées chez les patients. Les techniques d’imagerie ont en effet ensuite été appliquées à l’étude des douleurs dites neuropathiques qui caractérisent ces douleurs rebelles faisant suite à une lésion du système nerveux. Enfin, les équipes de cliniciens et/ou de soignants ont poursuivi en parallèle l’étude de certains mécanismes antalgiques lorsque sont utilisées des techniques susceptibles de contrôler la douleur.

Nous décrirons donc successivement dans cette revue les avancées dans les domaines de la physiologie (nociception) et de la pathologie (douleur neuropathique et autres douleurs chroniques), et celles qui concernent les conditions de neurostimulations cérébrales qui soulagent ou contrôlent la douleur neuropathique. Les techniques d’imagerie fonctionnelle utilisées regroupent la tomographie par émission de positons (TEP), la résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) et les potentiels évoqués (PE) [ 53]. La TEP localise les molécules marquées par un émetteur de positons. Elle permet ainsi de mesurer, selon la molécule marquée, des variations de débit sanguin cérébral (DSC) ou du couplage des récepteurs avec leur ligand, éventuellement dans différentes conditions. L’IRMf mesure des variations du signal BOLD (blood oxygen level dependent), c’est-à-dire la réponse hémodynamique des populations neuronales à des stimulations.

Au début de l’exploration de la douleur par imagerie fonctionnelle, quelques aires cérébrales ont été désignées comme intégrant la sensation de douleur, notamment dans les régions préfrontale, pariétale et motrices. Ces aires n’ont en fait pas de spécificité vis-à-vis de l’intégration de la douleur. Il a été montré par la suite en TEP que les aires préfrontales et pariétales étaient impliquées dans des processus attentionnels [ 3, 4] qui sont contemporains de toute stimulation douloureuse (on tourne naturellement son attention vers la zone douloureuse). Ces données ont, depuis lors, été répliquées par d’autres équipes de recherche, utilisant les techniques TEP et IRMf [ 5, 6] ( Figure 1C ). Il faut toutefois noter que même si ces aires ne sont pas spécifiques, le contexte attentionnel peut influencer directement les aires de la nociception, et que la perturbation des aires attentionnelles détermine le degré d’attention accordé à la stimulation nociceptive [ 7]. De même, les aires motrices sont souvent activées par des stimulations douloureuses physiologiques (nociception) [ 8], or il est pour le moins naturel que le cerveau organise une riposte motrice pour échapper à l’agression. Ces aires concernent le cortex moteur primaire dont on sait maintenant (à partir d’enregistrements intracérébraux directs) qu’il est le siège d’une réponse très précoce à la stimulation douloureuse [ 9], ainsi que l’aire 6, le cortex cingulaire antérieur, le cervelet.

Figure 1 Structure et anatomie fonctionnelle de la région insulaire et de SII chez l’homme. La profondeur de ces structures (au centre) explique probablement la rareté de leur exploration et l’ignorance prolongée de leur participation dans les phénomènes d’intégration de la douleur. A. Stimulations intracérébrales : si les électrodes implantées (afin de déterminer le foyer épileptogène d’un patient à opérer) sont utilisées pour des stimulations électriques, pour une intensité de stimulation donnée seules les stimulations de l’aire SII et de l’insula sont en mesure de provoquer une sensation douloureuse aiguë alors que la stimulation des autres aires cérébrales n’aboutit pas à ce résultat [ 23]. B. Les enregistrements intracérébraux chez l’homme après stimulation laser douloureuse démontrent l’existence d’une réponse nociceptive [ 27], chronologiquement dans l’aire SII (rouge) puis dans l’insula (bleu). C. Les techniques PET et IRMf qui ont abordé sans a priori la question de la participation des structures cérébrales dans leur ensemble au processus d’intégration de la douleur ont montré que, dans certaines conditions expérimentales excluant l’effet attentionnel, les activations cérébrales à une stimulation douloureuse calorique pouvaient être restreintes aux cortex insulaires et SII bilatéralement (coupe inférieure) [4]. De manière rassurante, l’utilisation de l’IRMf aboutit à des résultats similaires (points bleu/violet, coupe supérieure), ces mêmes résultats étant aussi obtenus par l’enregistrement intracérébral en réponse à une stimulation laser nociceptive chez l’homme (points rouges) [ 52]. D. Si l’on considère les modèles lésionnels, les lésions de l’aire SII et de l’insula peuvent s’associer à des douleurs neuropathiques chroniques. Sur la coupe de gauche, il s’agit d’une patiente avec ischémie focale qui développe des douleurs centrales. Une étude de groupe en IRMf sur 27 de ces patients retrouve des activités bilatéralisées d’allure pathologiques en réponse à une stimulation normalement indolore mais déclenchant chez ces patients une douleur allodynique. Comparativement à la même stimulation sur une zone saine, la réponse est bilatéralisée dans la région insulaire [ 29], activité qui renvoie aux réponses nociceptives physiologiques présentées en C.

Figure 1 Structure et anatomie fonctionnelle de la région insulaire et de SII chez l’homme. La profondeur de ces structures (au centre) explique probablement la rareté de leur exploration et l’ignorance prolongée de leur participation dans les phénomènes d’intégration de la douleur. A. Stimulations intracérébrales : si les électrodes implantées (afin de déterminer le foyer épileptogène d’un patient à opérer) sont utilisées pour des stimulations électriques, pour une intensité de stimulation donnée seules les stimulations de l’aire SII et de l’insula sont en mesure de provoquer une sensation douloureuse aiguë alors que la stimulation des autres aires cérébrales n’aboutit pas à ce résultat [ 23]. B. Les enregistrements intracérébraux chez l’homme après stimulation laser douloureuse démontrent l’existence d’une réponse nociceptive [ 27], chronologiquement dans l’aire SII (rouge) puis dans l’insula (bleu). C. Les techniques PET et IRMf qui ont abordé sans a priori la question de la participation des structures cérébrales dans leur ensemble au processus d’intégration de la douleur ont montré que, dans certaines conditions expérimentales excluant l’effet attentionnel, les activations cérébrales à une stimulation douloureuse calorique pouvaient être restreintes aux cortex insulaires et SII bilatéralement (coupe inférieure) [4]. De manière rassurante, l’utilisation de l’IRMf aboutit à des résultats similaires (points bleu/violet, coupe supérieure), ces mêmes résultats étant aussi obtenus par l’enregistrement intracérébral en réponse à une stimulation laser nociceptive chez l’homme (points rouges) [ 52]. D. Si l’on considère les modèles lésionnels, les lésions de l’aire SII et de l’insula peuvent s’associer à des douleurs neuropathiques chroniques. Sur la coupe de gauche, il s’agit d’une patiente avec ischémie focale qui développe des douleurs centrales. Une étude de groupe en IRMf sur 27 de ces patients retrouve des activités bilatéralisées d’allure pathologiques en réponse à une stimulation normalement indolore mais déclenchant chez ces patients une douleur allodynique. Comparativement à la même stimulation sur une zone saine, la réponse est bilatéralisée dans la région insulaire [ 29], activité qui renvoie aux réponses nociceptives physiologiques présentées en C.

Les études débouchant sur des conclusions formelles sur l’origine des douleurs neuropathiques sont encore rares. Cela s’explique par les difficultés liées au transfert de techniques chez les patients et par l’existence incontournable d’une lésion sur les voies de la sensibilité et parfois même au niveau cérébral. La démarche la plus simple est l’étude des patients ayant une lésion cérébrale ou médullaire et une douleur de type allodynique¹. En effet, celle-ci, contrairement aux douleurs spontanées ou paroxystiques, peut être déclenchée à la demande, et au cours de l’examen d’imagerie, lors de protocoles contrôlés. La démarche expérimentale compare généralement une stimulation tactile indolore, associée ou non à des stimulations thermiques et appliquée sur le côté non douloureux, et la même stimulation, douloureuse (allodynique), sur le côté souffrant. Les régions insulaires et SII, thalamiques latérales, parfois SI ou le cortex préfrontal [ 28- 30] sont les régions dans lesquelles sont détectés des excès de réponse, en général bilatéraux, à l’exception du thalamus où l’excès d’activation est détecté du côté opposé à la stimulation [ 31] ( Figure 1D ). Il n’a pas été enregistré à ce jour d’anomalies dans des zones où des réponses excessives étaient éventuellement pressenties, comme dans le cortex cingulaire antérieur. Bien entendu, les données concernant ces régions candidates à des réorganisations post-lésionnelles chez des patients ayant des douleurs neuropathiques sont à interpréter en fonction des données obtenues dans le domaine physiologique. Là encore, la prépondérance notable des anomalies dans ces cortex insulaires, SII, parfois SI, et dans le thalamus, laisse penser que ces anomalies sont en rapport avec l’évolution douloureuse de ces patients et traduisent des réorganisations post-lésionnelles aberrantes dans des régions prédestinées à générer de la douleur. Des arguments issus de la littérature « lésionnelle » vont dans ce sens, puisque dans de rares observations, des patients souffrant de douleurs neuropathiques les ont vu disparaître après une deuxième lésion vasculaire survenant dans des aires que l’on considère maintenant comme étant le siège de ces réorganisations néfastes et génératrices de douleurs neuropathiques [ 32, 33]. Récemment, des techniques qui étudient la connectivité, ou du moins les corrélations et les interactions entre plusieurs régions d’un réseau fonctionnel, se sont développées. L’application de ces techniques à l’analyse de l’état de base dans la douleur neuropathique démontre qu’il existe une interruption du feed-back thalamo-cortical [ 34] chez des patients ayant une douleur neuropathique diabétique.

Des études ont cherché à mettre en évidence les spécificités pharmacologiques qui pouvaient sous-tendre ces anomalies. La TEP est particulièrement adaptée à ces études ; elle compare des états qui diffèrent en termes d’intensité douloureuse. Ainsi, il a été montré que les patients ressentant des douleurs neuropathiques avaient des anomalies du système endorphinique et que celles-ci étaient essentiellement localisées dans les aires d’intégration de la douleur, insula, thalamus et SGPA [ 35, 36]. Ces résultats suggèrent qu’en dépit d’une efficacité relative des opiacés dans le traitement de la douleur neuropathique, ces patients recrutent les systèmes endogènes de défense face à la douleur, et que ces endorphines viennent occuper massivement les sites récepteurs opiacés devenus inaccessibles au ligand marqué utilisé lors de l’imagerie.

D’autres équipes ont inventorié les réponses des patients atteints de douleurs rhumatismales, de fibromyalgie, d’algodystrophie, de syndrome de l’intestin irritable et d’autres situations de douleurs chroniques. Il est très difficile de tirer des conclusions de ces études. La première raison est que les effectifs sont souvent notoirement insuffisants pour pouvoir conclure. La deuxième raison est l’hétérogénéité importante des patients ce qui est préjudiciable pour faire des études de groupe et donc pour généraliser les résultats. Enfin, il est quasiment impossible d’effectuer une synthèse de ces études tant les résultats sont divergents [ 37]. Pourtant, il existe des théories séduisantes selon lesquelles un défaut d’inhibition de la douleur ou un excès de facilitation pourrait contribuer à la fibromyalgie, au côlon irritable ou aux douleurs pelviennes chroniques [ 38]. Chez le volontaire sain, des situations d’hyperalgésie ont été rapportées en association avec une activité du tronc cérébral supposée refléter la sensibilisation [ 39], mais aussi avec des activités excessives préfrontales [37]. Ces théories n’ont à ce jour pas pu être vérifiées expérimentalement par imagerie fonctionnelle [38]. Il n’est donc possible de livrer ici que quelques pistes, par exemple, une hyperactivité dans le tronc cérébral de patients soumis à une stimulation nociceptive dans la zone cérébrale correspondant à leurs douleurs ostéoathritiques [ 40].

Vu du côté du soignant, il n’est pas possible de se contenter de développer des recherches sur la douleur sans s’intéresser aux mécanismes pouvant apporter un soulagement. De nombreuses études utilisant l’imagerie cérébrale ont testé les effets antalgiques, et en parallèle les effets sur l’activité cérébrale, d’un certain nombre de situations antalgiques. Ainsi, des situations physiologiques comme la diversion [6, 41], l’hypnose [ 42], mais aussi des effets pharmacologiques, comme l’effet des opiacés [ 43, 44] ou l’effet placebo [42, 45] créent, de manière surprenante, des activités qui convergent dans une zone cérébrale du cortex frontal médian, le cingulaire rostral, et dans le cortex orbito-frontal. Il est admis que ces structures puissent être à l’origine de contrôles inhibiteurs descendants sur la SGPA et que cette région puisse être impliquée dans des mécanismes antalgiques physiologiques, au sens large [ 46]. Ainsi, les patients ayant une douleur neuropathique peuvent, en dernier recours, bénéficier d’une approche de neurostimulation du cortex moteur. Cette technique empirique soulage la douleur des patients dans 60 % des cas sans que l’on en comprenne les mécanismes. Nous avons tenté de les étudier au cours de trois études successives. Ces investigations ont révélé que les activités qu’induit ce neurostimulateur ne concernaient pas les aires à proximité de l’électrode mais plutôt les aires à distance dans le thalamus, le cortex cingulaire rostral ou la SGPA [ 47- 49], et que les activités dans ces deux dernières aires étaient corrélées à l’effet antalgique [49]. Ces données nous ont rappelé que la neurostimulation de la SGPA avait été développée, de manière empirique elle aussi, avec certains succès thérapeutiques, dans les années 1950, et que le cortex cingulaire rostral pouvait être considéré comme une cible potentielle pour la neurostimulation de ces patients. La richesse en opioïdes des structures activées par la neurostimulation du cortex moteur nous a aussi conduit à nous interroger sur la possibilité d’une médiation endorphinique de l’effet antalgique de la neurostimulation, d’autant que les effets cliniques sont lents à obtenir, avec une inertie importante [ 50].

De la même manière que pour la physiopathologie de la douleur, nous avons donc vérifié si le soulagement de ces patients pouvait passer par une médiation endorphinique. Cela est bien le cas, au moins en partie puisque lorsque l’on compare les patients avant et après traitement, il existe un défaut de fixation du ligand sur les sites récepteurs opioïdes au niveau de la SGPA et du cortex cingulaire antérieur et que ces anomalies sont corrélées au bénéfice antalgique [ 51].