Ce phénomène de la mise à disposition, sur Internet, d’une génomique dite personnalisée fait écho à une autre pratique, déjà bien installée dans de nombreux pays : la promotion des produits pharmaceutiques directement auprès des consommateurs (via divers média) plutôt qu’auprès des professionnels de santé. L’expression anglaise direct-to-consumer qualifie ce type de marketing dans le domaine du médicament et est aussi couramment utilisée aujourd’hui pour parler de la vente directe de tests génétiques via Internet. L’apparition de ce nouveau marché suscite de nombreuses interrogations [ 1]. Pour les comités d’éthique et les institutions en charge des questions de santé, il s’agit d’une situation nouvelle : la législation tente d’encadrer l’utilisation des tests génétiques en général (Encadré 1), mais elle est dépassée par un marché électronique et globalisé des tests qui échappe à de nombreuses régulations nationales et régionales [ 2]. Dans ce contexte, différentes autorités tentent de se faire entendre pour demander la mise en place de nouvelles régulations au niveau national¹ ou au niveau européen (Encadré 2).

On observe aussi diverses réactions des professionnels de la médecine et de la génétique qui s’expriment soit individuellement soit par le biais de leurs associations professionnelles², pour demander des réponses appropriées à cette nouvelle offre [ 3]. Le débat professionnel se heurte à plusieurs questions : la validité scientifique de tels tests génétiques [ 4], leur utilité clinique [ 5, 6], et enfin le caractère direct de cette offre qui ne s’accompagne ni d’une prescription ni d’un accompagnement médical dans l’interprétation des résultats [ 7, 8]. L’apparition d’une offre de participation à la recherche en génomique (dénommée direct research par ses promoteurs) pour un prix promotionnel va très probablement intensifier ce débat puisque celle-ci tend à mettre à mal le modèle d’une recherche conduite sous contrôle académique et universitaire.

L’abondance de ces réactions se comprend face à un phénomène devenu incontournable et un véritable succès commercial, du moins vu de l’extérieur³. Le nombre d’entreprises offrant des tests en accès direct est en augmentation (42 sites recensés en 2009 par nos soins (Encadré 3) contre 38 en 2008 recensés par Hennin et al. [ 9]) alors que selon ces auteurs, ce marché n’a débuté qu’au début des années 2000. Quelles raisons expliquent cet apparent succès ? Quels types de stratégies ou de pratiques commerciales utilisent ces entreprises pour convaincre les usagers de recourir à leurs services ? Sur quelles attentes sociales jouent-elles parallèlement ? Une première réponse à ces questions vient d’une analyse fine et quantifiée des tests mis en vente sur Internet qui devrait permettre d’appréhender assez facilement le type de marché visé. Une seconde réponse, prolongeant la première, vient non plus tant de l’analyse du fond que de la forme de l’offre, en particulier les procédés aussi bien graphiques qu’argumentatifs qu’elle utilise. L’identification de ces ressorts commerciaux révèle des enjeux éthiques et sociétaux sur lesquels nous reviendrons en conclusion.

Les entreprises offrent des tests de susceptibilité et de prédisposition d’une extrême diversité : pathologies multifactorielles des plus communes aux plus rares, maladies monogéniques, maladies mentales, réactions métaboliques, ou encore ancestralité des personnes. Enfin, certaines entreprises proposent des tests liés aux performances physiques et intellectuelles, aux troubles du comportement (impulsivité, inattention, etc.), et à l’intelligence, ce qui est fort problématique à divers points de vue⁴. Si l’extraction et le transport de l’échantillon à analyser s’opèrent de manière relativement homogène (les usagers renvoient par la poste un tube dans lequel ils ont déposé un prélèvement de cellules épithéliales de la cavité buccale), les modes de délivrance des résultats des tests sont très divers : certains sites semblent autoriser leurs services aux mineurs [ 10, 11], d’autres s’y opposent ; certains préconisent une consultation avec un médecin ou un conseiller génétique avant ou après le test, d’autres non. De même, les coûts varient en fonction des sites et tendent à baisser (entre 200 euros et 2 000 euros [ 12] en 2007, à partir de 60 euros aujourd’hui).

Nous avons recensé 42 sites proposant plus de 700 tests différents, et les plus couramment offerts sont présentés dans le Tableau I . Nous avons choisi de ne retenir dans ce tableau que ceux classés parmi les 10 premiers du palmarès. Les tests les plus courants concernent les maladies communes et multifactorielles (maladies cardiovasculaires au sens large, cancers, obésité, diabète, etc.). Si nous reprenons ici la terminologie d’Omran [ 13], les entreprises se situent tout à fait en phase avec l’époque (actuelle) où les maladies dégénératives et celles induites par l’activité humaine succèdent, dans un processus dit de « transition épidémiologique », à une époque où la mortalité était principalement due à des maladies infectieuses et parasitaires. En définissant comme prioritaires ces pathologies contemporaines, les entreprises se font l’écho des préoccupations des politiques publiques et des citoyens, et anticipent des perspectives de développement. Parallèlement, figurent dans ce top 10 des tests les plus fréquemment proposés pour la fibrose kystique (mucoviscidose), l’hémochromatose et la maladie de Tay-Sachs, soit les plus fréquentes des maladies rares et monogéniques. Il y a là un opportunisme certain.

Enfin, on note, en bonne position dans ce palmarès, deux types de tests qui n’ont pas directement pour but de décrire une susceptibilité génétique au développement d’une pathologie particulière : il s’agit des tests relatifs au métabolisme de molécules médicamenteuses et de nutriments et des tests ayant trait aux performances physiques ou présentés comme tels. Ces derniers recherchent des marqueurs génétiques prédisposant aux performances athlétiques et musculaires, ou simplement à la « forme physique ». Si la proposition d’une pharmacogénomique en accès direct prolonge des pratiques déjà existantes dans un cadre médical spécialisé (par exemple en cancérologie lors de la prescription de chimiothérapies), les tests génétiques appliqués au métabolisme des aliments et aux performances physiques sont originaux. On peut néanmoins s’interroger sur le type de demandes sociales qu’ils cherchent à capter et à développer. Si l’on peut y voir une « généticisation » relativement inédite de certains domaines de la vie sociale (en l’occurrence ici l’alimentation et la performance), ils semblent aussi accompagner un mouvement, déjà largement engagé, de médicalisation sociale - analysé entre autres par Aïach [ 14, 15] - dans lequel la compétence biomédicale s’est étendue à de multiples dimensions de la vie individuelle et collective.

En deçà de cette dynamique de médicalisation, les tests proposés par les sites s’inscrivent dans une évolution culturelle, politique et idéologique de nos sociétés contemporaines qui place la santé au panthéon des valeurs et s’accompagne d’une nouvelle vision du monde fondée sur la promesse d’une longévité physique et intellectuelle pour qui saurait se conduire selon des principes hygiénistes [ 16]. Ce mouvement que l’on peut nommer healthism ou « santéisme » à la suite d’Aïach a donné lieu, selon ce dernier, à une transformation importante des habitudes : les individus se sont mis à déclarer plus de symptômes morbides, ont prêté plus d’attention à de potentiels troubles de santé et adopté de multiples comportements préventifs.

Si par leur positionnement sur le créneau des « maladies de civilisation » les sites s’assurent une place au cœur des préoccupations contemporaines de santé, leur marketing accentue ce souci sanitaire par une exploitation habile des tendances du santéisme et des craintes qui en découlent. Les slogans affichés sur les pages d’accueil des sites illustrent la tonalité de cette communication qui invite à se soumettre sans plus tarder à des tests afin d’accroître son espérance de vie : on lit par exemple sur un site : Confront risk early, prolong your health ; sur un second : Genetic testing for a healthier future. Pour déclencher l’acte d’achat, d’autres sites jouent en outre sur le registre de l’anxiété, dramatisant la description des maladies. Sur sa page d’accueil, un site lance l’avertissement suivant : Knowing your DNA could save your life ! ; un second, spécialisé dans la nutrigénomique du cerveau, annonce : It runs in the family.

Le rapport sur le risque génétique proposé une fois le test réalisé renvoie de même au mouvement santéiste en ce qu’il attire principalement l’attention sur des écarts de prévalence de pathologies ou de traits entre le groupe génotypique de l’usager et la population générale. Un risque relatif pour chacun des traits et des pathologies testés (présenté selon trois catégories : risque faible, standard ou élevé) est communiqué à la personne. Le test peut ainsi classer dans la catégorie des risques élevés une maladie dont la prévalence est faible, entraînant une attention démesurée. La question de l’appréciation des modifications du risque se pose. On peut par ailleurs observer que la présentation des résultats est à la fois partielle et partiale (au moins dans les démonstrations figurant sur les sites) puisque seules certaines mesures statistiques sont présentées, sans indication de précision (intervalle de confiance) et vraisemblablement selon des hypothèses hautes quant à la distribution des variants testés en population générale^6,. Pour illustrer la gamme d’interprétations possibles, nous présentons dans l’ Encadré 4 différentes manières d’interpréter un même risque⁷. On observe que le recours à certaines statistiques plutôt qu’à d’autres est fait de manière à valoriser les interprétations les plus frappantes ou les plus alarmistes. En outre, la présentation des risques s’appuie généralement sur une estimation haute de la prévalence et des intervalles de confiance associés au risque de pathologie. Le sentiment d’anxiété sanitaire sur lequel joue implicitement le marketing en est d’autant plus renforcé. Dans ce contexte global de saisie des risques, la logique de construction du normal et du pathologique par comparaison systématique à la moyenne [ 17] est renforcée, avec tous les travers que cela peut comporter (l’écart à la moyenne devient en soi problématique, suppose anormalité et donc risque). Ceci surviendrait au détriment d’une autre appréhension des risques, plus proche de l’individu et de ses composantes biologiques, sociales et environnementales, qui reposerait sur une appréciation de l’individu dans son contexte de vie.

Après le santéisme, le second ressort sociétal de ce marché des tests génétiques est celui des revendications contemporaines des usagers des systèmes de santé qui se veulent de véritables acteurs/auteurs des décisions de santé qui les concernent. Le marketing s’appuie en effet sur des thématiques largement répandues dans l’opinion publique dont l’affirmation de rapports alternatifs dans la relation patient/médecin (droit de savoir, empowerment du patient, appropriation et partage de la connaissance médicale, etc.), en mettant en avant le caractère direct de l’offre. Un site clame par exemple : Your health, your right to know ; un autre : Personal control over private genetic information ; et un troisième propose : Empowering individuals with the predictive power of DNA. D’autres sites insistent plutôt sur l’offre aux usagers-individus d’une biotechnologie individualisée ou personnalisée, inexistante jusqu’à présent, et jouent sur la nouveauté de l’offre et la curiosité du public vis-à-vis des avancées de la génomique : Genome sequencing for individuals, annonce l’un ; Genetics just got personal, dit un autre.

Tout en proposant une généticisation inédite, les entreprises mettent en avant les capacités d’innovation et de libre détermination que les personnes peuvent retirer de l’usage de leurs services. L’usager peut ainsi mieux adapter ses comportements en fonction des résultats des tests : Make better lifestyle choices ou Prepare for serious diseases prône cette philosophie. À une vision de la génétique souvent dominée par la figure du déterminisme biologique et du fatum est substituée une figure de l’indétermination et de la maîtrise individuelle de la destinée sanitaire. There’s DNA. And then there’s what you do with it. [Our] genetic test gives you insight into your personal health, proclame un des sites.

Certains invitent l’usager à devenir acteur de la recherche en génomique au lieu de rester un simple consommateur de service, cela pour un prix promotionnel (25 dollars le test). Plus que le prix attractif proposé, la communication met en avant un nouveau type de recherche médicale (Get involved in a new way of doing research), réalisé au plus près de l’individu et de ses préoccupations (Direct research by participating in studies of conditions and traits you care about). Là encore, la présentation insiste sur la rupture et sur l’émergence d’une nouvelle manière de prendre en compte les usagers, rompant avec les modes de recherche plus traditionnels des institutions médicales où le participant n’a guère que le statut de pourvoyeur de données [ 18]. La mise en valeur de l’individu et de son émancipation face à l’ignorance et aux tutelles, le corps médical dans ses comportements traditionnels ou la technocratie, est une des clefs de voûte du marketing. Les compagnies pourvoyeuses de tests tentent ainsi de capter et de prolonger un mouvement social qui va vers une gestion de la vie de plus en plus déléguée aux individus (une « biopolitique individuée ») et de moins en moins dirigée par les États et les corps professionnels de la médecine, mouvement observé et commenté par différents auteurs dans d’autres contextes [ 19, 20].

Plusieurs des sites internet que nous avons étudiés développent des blogs et forums liés à leurs pages, et/ou renvoient vers des blogs hébergés sur d’autres sites. Des pictogrammes ergonomiques symbolisant le partage et le groupe sont régulièrement utilisés pour servir de passerelle vers ces espaces de discussion numérique. Le principe de ces espaces est triple. Ils permettent à l’usager de dialoguer directement avec les personnes qui administrent les sites, de discuter avec d’autres usagers - ces espaces renvoient ainsi à la formation d’une démocratie médicale et scientifique autour de la génomique - mais aussi, sur certains sites, de se faire des amis par le biais d’un partage d’informations génétiques personnelles. Un des sites propose ainsi l’onglet Search for and invite friends qui renvoie vers une page permettant de déterminer ses proximités génotypiques avec d’autres usagers du site et de communiquer avec ces personnes via son profil Facebook enrichi d’informations génétiques personnelles. Nous avons alors affaire à une communauté fondée sur le partage d’informations génétiques qu’on peut appeler des biosocialités.

Le concept de biosocialité, initialement forgé par Paul Rabinow [ 21], repris ensuite [ 22], invite à dépasser l’opposition nature/culture et revêt deux significations conjointes : d’une part, il renvoie à une artificialité croissante de la nature à travers les découvertes et les applications biotechnologiques issues de la génomique ; d’autre part, il permet de décrire et de qualifier l’apparition de nouvelles entités sociales (notamment des groupes ou associations de patients qui partagent une même séquence génétique) sous l’effet de ces dernières. Notons que les biosocialités émergeant autour des sites de vente directe de tests sont utilisées dans une optique commerciale, loin des expressions associatives auxquelles nous étions habitués jusqu’à maintenant : le partage de l’information génétique au sein de la communauté des utilisateurs d’un site et la possibilité de rencontrer des personnes sur les bases d’une similarité génétique sont présentés comme autant de services après vente associés à la présentation des tests proposés.

Ces biosocialités créées et suscitées par les entreprises posent de nombreuses questions, notamment anthropologiques : sont-elles susceptibles de conduire à un enrichissement des expériences et des identités humaines ou à une réduction de ces dernières au seul fait de partager une similarité génétique ? Ce serait, dans ce dernier cas, oublier qu’elles tirent leur richesse de leur intrication au sein d’un vaste réseau de significations culturelles et sociales tout autant que biologiques [ 23].

Utilisation du mouvement santéiste, mise à profit des revendications contemporaines d’individualisation de la biopolitique et de curiosité pour les avancées de la génomique, et proposition de rencontres biosociales se présentent comme les trois principales stratégies commerciales mobilisées par les entreprises pourvoyeuses de tests génétiques sur Internet. Ces stratégies - dont il resterait à étudier l’efficacité réelle et à déterminer dans quelle mesure elle relèvent d’un calcul réel de la part de leurs promoteurs - présentent plusieurs enjeux. L’exploitation du santéisme est potentiellement anxiogène pour les usagers. La réutilisation des revendications contemporaines en faveur d’une biopolitique individualisée fournit un cadre d’expression pour ces dernières mais peut avoir pour effet de court-circuiter les modes traditionnels de certification scientifique et clinique au détriment de la qualité du service rendu aux usagers. Enfin, la politique de commercialisation des biocommunautés numériques, outre ses enjeux en termes de réduction de l’identitaire au génétique, risque d’avoir comme conséquence de priver certains groupes d’usagers des outils du débat démocratique. Celui-ci leur permettrait pourtant d’améliorer la qualité de ce service. Les blogs et forums mis à la disposition des usagers semblent être étroitement surveillés par les entreprises elles-mêmes, ne serait-ce que parce qu’elles publient des chartes de bonne conduite des prises de parole et ont recours à des dispositifs de flag post (qui permettent de signaler des abus dans les prises de parole) et à des community managers. Jusqu’à quel point les entreprises sont-elles prêtes à tolérer le développement d’un débat public et informé sur l’intérêt scientifique et clinique des tests qu’elles fournissent ? L’intrication de ces communautés numériques avec la politique commerciale des sites est telle que l’on peut s’interroger sur les possibilités réelles de démocratie médicale et scientifique offertes par ces espaces de rencontre et de discussion. Sans doute y aurait-il là matière à une intervention des pouvoirs publics ou d’une autre instance qui viserait à développer sur Internet des espaces de discussion et d’information relatifs aux tests génétiques qui soient réellement au service des usagers et de leur opinion éclairée.

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.

Ce travail a été réalisé dans le cadre d’un contrat IRESP (appel à projets : services de santé - politiques publiques et santé 2009), et a reçu un soutien de la Commission européenne dans le cadre des contrats européens suivants du 7 ^e programme cadre : FP7/2007-2013, N° 200754 GEN2PHEN, N ^o 223143 - TECHGENE et du projet PHGEN II, N ^o 2008302 financé dans le programme de santé publique européen.