Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) demeure un problème majeur de santé publique du fait des séquelles cardiaques fréquentes - cardiopathie rhumatismale (CR) - qui en résultent. La CR est la première cause d’insuffisance cardiaque chez les enfants et les jeunes adultes dans les pays émergents et parmi les populations aborigènes de certains pays développés [ 1]. L’intérêt scientifique pour le RAA semble avoir diminué dans les pays industrialisés au cours de ces dernières décennies, probablement en raison de la quasi-éradication de la maladie dans ces pays.

Le RAA est un syndrome auto-immun postinfectieux. L’infection est classiquement une angine à streptocoque qui induit chez l’hôte une réaction immunitaire inappropriée. Le RAA peut affecter différents organes et sa présentation clinique est variable. La CR, séquelle de l’atteinte cardiaque inflammatoire (cardite) du RAA, se manifeste par des fuites et/ou des sténoses des valves cardiaques. Le diagnostic est souvent fait lorsque la valvulopathie est déjà évoluée, nécessitant une intervention chirurgicale, le plus souvent inaccessible dans la plupart des pays en voie de développement, alors même que des moyens de prévention existent.

Outre l’amélioration des conditions de vie, l’antibiothérapie prophylactique par la pénicilline (correspondant au traitement de l’angine à streptocoque) permet de réduire l’incidence du RAA et la prévalence de la CR. La prophylaxie secondaire vise à éradiquer le portage chronique de la bactérie après un épisode de RAA afin de limiter la progression vers la CR au cours de réactivations immunologiques répétées. Les politiques de santé publique reposant sur l’éducation de la population et la mise en place de mesures de prévention primaire et secondaire ont eu un impact significatif aussi bien dans les pays émergents que dans les départements et territoires d’outre-mer français [ 2].

Le dépistage précoce de la maladie est une stratégie attractive car elle permet de traiter les enfants avant l’aggravation des lésions valvulaires caractérisées par l’apparition d’un souffle cardiaque. Dans ce contexte, l’échocardiographie (ultrasons) apparaît comme un outil de dépistage précoce performant de ces lésions valvulaires rhumatismales [ 3]. Le diagnostic des formes silencieuses (dites infracliniques, sans souffle cardiaque) par l’échographie représente une avancée majeure dans le domaine, alors que les moyens thérapeutiques demeurent inchangés depuis plus d’un demi-siècle.

Le RAA est la conséquence d’une réaction auto-immune qui survient après une infection pharyngée à Streptococcus pyogenes. Le mimétisme antigénique entre certaines protéines de surface de la bactérie - épitopes spécifiques - et les cellules de l’hôte est à l’origine d’une réaction immunologique croisée survenant sur un terrain génétiquement prédisposé. La pathogénie de la réaction immunologique du RAA est complexe et implique les mécanismes de l’immunité humorale et de l’immunité cellulaire (Figure 1) [ 4].

Figure 1. Mimétisme moléculaire à l’origine d’une réaction auto-immune contre les cellules valvulaires lors du RAA (premier accès et/ou rechutes). Le mimétisme moléculaire résulte de la similitude existant entre certains antigènes (Ag) du streptocoque (strept.) (protéine M par exemple) et des antigènes tissulaires exprimés par les cellules endothéliales ou les cellules cardiaques (myosine par exemple). Ce mimétisme peut déclencher une réaction immune inappropriée (flèches bleues) soit via l’activation des lymphocytes (Ly) T directement par certains Ag bactériens (1), soit via l’activation de lymphocytes autoréactifs ayant échappé à la sélection thymique (2). Ces Ly migrent vers le tissu cardiaque où ils reconnaissent des antigènes tissulaires partageant des séquences communes avec les Ag bactériens (c’est le cas de la myosine), et induisent une réponse immune inappropriée (4). Ces Ly peuvent aussi pérenniser une réponse humorale croisée (autoanticorps en 3) contre ces antigènes. La réponse auto-immune est amplifiée par la stimulation de la réponse innée par le MBL et par des cytokines sécrétées par les macrophages et les lymphocytes. La réponse immune normale à l’infection est indiquée en pointillés gris (5).

Figure 1. Mimétisme moléculaire à l’origine d’une réaction auto-immune contre les cellules valvulaires lors du RAA (premier accès et/ou rechutes). Le mimétisme moléculaire résulte de la similitude existant entre certains antigènes (Ag) du streptocoque (strept.) (protéine M par exemple) et des antigènes tissulaires exprimés par les cellules endothéliales ou les cellules cardiaques (myosine par exemple). Ce mimétisme peut déclencher une réaction immune inappropriée (flèches bleues) soit via l’activation des lymphocytes (Ly) T directement par certains Ag bactériens (1), soit via l’activation de lymphocytes autoréactifs ayant échappé à la sélection thymique (2). Ces Ly migrent vers le tissu cardiaque où ils reconnaissent des antigènes tissulaires partageant des séquences communes avec les Ag bactériens (c’est le cas de la myosine), et induisent une réponse immune inappropriée (4). Ces Ly peuvent aussi pérenniser une réponse humorale croisée (autoanticorps en 3) contre ces antigènes. La réponse auto-immune est amplifiée par la stimulation de la réponse innée par le MBL et par des cytokines sécrétées par les macrophages et les lymphocytes. La réponse immune normale à l’infection est indiquée en pointillés gris (5).

Certaines souches de Streptococcus pyogenes possèdent les protéines de surface M, T et R impliquées dans l’adhérence de la bactérie aux cellules épithéliales pharyngées. La proximité antigénique des épitopes des protéines M et de plusieurs protéines des cellules cardiaques (myosine, tropomyosine, kératine, laminine, vimentine) permettent ces réactions croisées par l’intermédiaire des cellules présentatrices de l’antigène T [ 5]. En plus des mécanismes immuns humoral et cellulaire, la protéine mannose (ou mannan) binding lectin (MBL) semble également impliquée [ 6]. Il s’agit d’une protéine soluble de l’inflammation, aspécifique, capable d’adhérer aux pathogènes, d’induire la phagocytose et d’activer la voie du complément.

Il est vraisemblable qu’une susceptibilité génétique favorise le développement de la maladie [ 7]. Certaines molécules du système d’histocompatibilité (HLA) responsables de la présentation de l’antigène aux lymphocytes T semblent associées au RAA [ 8]. Cependant, aucun haplotype spécifique n’a été clairement identifié et les connaissances dans le domaine demeurent encore fragmentaires.

Le RAA est la traduction clinique de la réaction auto-immune antistreptococcique. La présentation clinique est variable : elle peut se manifester par la combinaison d’une atteinte cardiaque (dite cardite, associant à des degrés divers fuite valvulaire, troubles de la conduction, atteinte péricardique), articulaire (arthrite, arthralgies), cutanée (érythème marginé, nodules sous-cutanés) et neurologique (chorée de Sydenham). S’y associent des signes inflammatoires généraux (fièvre) [ 9]. Seule la cardite, présente dans 60 % des cas de RAA, peut se compliquer de séquelles valvulaires, définissant ainsi la CR. L’atteinte valvulaire à la phase aiguë est le plus souvent minime à modérée, et les dégâts valvulaires importants sont le plus souvent la conséquence de réactivations auto-immunes répétées.

L’antibiothérapie (essentiellement à base de pénicilline G) est la pierre angulaire du traitement de l’accès aigu de RAA comme de la prévention. Bien qu’aucune thérapeutique anti-inflammatoire n’ait fait la preuve de son efficacité, des anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens sont classiquement administrés à la phase aiguë d’un épisode de RAA.

À ce jour, seules les stratégies de prévention ont fait la preuve de leur efficacité. Le déclin du RAA dans les pays industrialisés a été amorcé avant le développement des antibiotiques. En effet, le développement économique survenu lors de la première moitié du xx ^e siècle a permis une amélioration des conditions de vie et d’hygiène. Cette prévention, dite primordiale, doit être associée aux programmes de prévention primaire et secondaire (Figure 3).

Figure 3. Physiopathologie de la cardiopathie rhumatismale, moyens thérapeutiques actuels et voies de recherche.

Figure 3. Physiopathologie de la cardiopathie rhumatismale, moyens thérapeutiques actuels et voies de recherche.

Le développement considérable des techniques d’imagerie au cours des vingt dernières années explique que l’échographie soit devenue la modalité de choix pour explorer les valves cardiaques (Figure 4). Les progrès technologiques ont non seulement conduit à l’amélioration de la qualité des images, mais aussi à la miniaturisation des appareils.

Figure 4. Échographie cardiaque transthoracique : vue parasternale grand axe. Jeune garçon de 13 ans [3, 18] dépisté en 2005 lors d’une échographie systématique à l’école (Polana Canico B, Maputo, Mozambique). Il existait une fuite mitrale bien visible en Doppler (flèche), associée à un remaniement des feuillets valvulaires (épaississement du bord valvulaire, remaniement discret de l’appareil sous-valvulaire). Ao : aorte ; OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche ; VD : ventricule droit (photo reprise de [18], © American heart association, avec l’autorisation de l’éditeur).

Figure 4. Échographie cardiaque transthoracique : vue parasternale grand axe. Jeune garçon de 13 ans [3, 18] dépisté en 2005 lors d’une échographie systématique à l’école (Polana Canico B, Maputo, Mozambique). Il existait une fuite mitrale bien visible en Doppler (flèche), associée à un remaniement des feuillets valvulaires (épaississement du bord valvulaire, remaniement discret de l’appareil sous-valvulaire). Ao : aorte ; OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche ; VD : ventricule droit (photo reprise de [18], © American heart association, avec l’autorisation de l’éditeur).

Notre équipe a été amenée à repenser la place de l’échographie dans le dépistage de la CR. L’étude princeps a été conduite dans deux pays dans lesquels le RAA est endémique : le Mozambique et le Cambodge. Les résultats ont mis en évidence la performance de l’échographie dans la détection des lésions valvulaires inaudibles à l’auscultation chez les enfants scolarisés [3] (Figure 5). Le nombre de lésions valvulaires était 3 à 10 fois supérieur à celui détecté par le stéthoscope selon les critères utilisés [18, 19]. Ces données ont ensuite été confirmées par d’autres équipes [ 20].

Figure 5. Prévalence de la cardiopathie rhumatismale selon le mode de dépistage. Examen clinique versus échographie cardiaque [3] (© New Engand Journal of Medicine, avec l'accord du journal).

Figure 5. Prévalence de la cardiopathie rhumatismale selon le mode de dépistage. Examen clinique versus échographie cardiaque [3] (© New Engand Journal of Medicine, avec l'accord du journal).

Cependant, la distinction entre une situation variante de la normale et une atteinte rhumatismale minime est parfois subtile. Un consensus a été récemment établi par des experts internationaux, sous l’égide de la World heart federation, qui énonce les critères diagnostiques échographiques de la CR, y compris pour les formes infracliniques [ 21]. La prévalence de ces lésions minimes détectées à l’échocardiographie était plus élevée chez les enfants issus de groupes socioethniques à risque de RAA, ce qui constitue un argument fort en faveur de leur caractère pathologique (et non physiologique) [ 22].

Ces premiers résultats doivent faire repenser l’approche de la CR, notamment en termes de stratégie de dépistage et de prévention secondaire précoce dans des pays où la faible progression du niveau de vie rend les préventions primordiale et primaire illusoires [ 23]. Un dépistage de masse à l’aide d’appareils échographiques ultraportables permettrait de débuter précocement un traitement efficace et peu coûteux et limiterait la progression de la maladie. Pourtant, plusieurs points devront être clarifiés avant de pouvoir généraliser cette stratégie de dépistage de masse : la pertinence de la détection de lésions infracliniques, l’intérêt de la prophylaxie secondaire des cas dépistés très précocement, la manipulation de critères échographiques complexes nécessitant une expertise, et le rapport coût/efficacité [ 24, 25]. Même s’il semble légitime de traiter par antibiotiques les patients chez lesquels la CR infraclinique est certaine, la prise en charge des enfants dont l’atteinte rhumatismale est jugée comme étant seulement probable reste mal codifiée. La réalisation d’études multicentriques menées par des groupes internationaux semble indispensable afin de répondre à ces questions.

Le RAA demeure un problème majeur de santé publique dans les pays en voie de développement, alors même que des stratégies de prévention efficaces existent. L’échographie est capable d’identifier précocement les lésions valvulaires rhumatismales et pourrait jouer un rôle fondamental dans le dépistage et l’élargissement des mesures de prévention secondaire du RAA dans les régions où la maladie est encore endémique.

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.