En 2010, 2,7 millions de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) [ 1], et on enregistrait cinq nouvelles infections pour seulement deux nouvelles personnes mises sous traitement. L’urgence est donc toujours de diminuer la transmission du VIH. Deux nouvelles stratégies de prévention utilisant les antirétroviraux (ARV) sont actuellement au cœur des débats scientifiques : le TasP [ 2] (treatment as prevention, traduit par traitement comme outil de prévention, stratégie aussi appelée test and treat) et la PrEP [ 3] (pre-exposure prophylaxis, traduit par prophylaxie pré-exposition).

Le TasP consiste à proposer un traitement antirétroviral précoce aux personnes séropositives (VIH⁺) dans le but de réduire leur charge virale (la quantité de virus dans leur organisme), et donc la probabilité qu’elles transmettent le virus. En effet, une relation dose-effet entre la charge virale de la personne VIH⁺ et le risque de transmission a été mise en évidence : chaque fois que la charge virale est multipliée par 10, le risque de transmission est multiplié par 2 à 3 [ 4– 6]. La PrEP consiste, elle, à proposer, de façon préventive, un traitement antirétroviral chez des personnes séronégatives (VIH^-), mais fréquemment exposées au risque d’infection par le VIH, afin de réduire leur risque de contamination.

Ces deux stratégies ont déjà fait la preuve de leur efficacité dans la prévention de la transmission mère-enfant du VIH [ 52] (→). L’utilisation de combinaisons d’antirétroviraux chez la mère et l’administration d’antirétroviraux au nouveau-né dans la période périnatale ont permis de réduire la transmission mère-enfant du VIH (qui est naturellement de 20 % à 25 %) à moins de 1 % dans les pays occidentaux [ 7, 8, 52] (→). Dans les pays à ressources limitées où l’allaitement maternel prolongé est parfois incontournable, la poursuite du traitement du nouveau-né par monothérapie antirétrovirale lors de l’allaitement permet de réduire le risque de transmission postnatale [ 9]. L’utilisation des ARV dans le but de prévenir la transmission et l’acquisition du VIH n’est donc pas nouvelle, mais son efficacité dans la prévention de la transmission et de l’acquisition du VIH par voie sexuelle restait néanmoins à prouver. Dans la suite de cette synthèse, nous présentons les résultats des études qui évaluent l’impact, au niveau individuel puis populationnel, de chacune des deux stratégies.

(→) Voir la synthèse de S. Blanche et J. Warszawski, page 383 de ce numéro

Plusieurs essais d’efficacité de la PrEP avec des ARV administrés sous forme topique (gel microbicide) et orale ont été entrepris. À ce jour, deux essais (FEM-PrEP et Voice) ont été interrompus pour futilité, c’est-à-dire absence de chance de pouvoir conclure à un bénéfice, et quatre autres essais (Caprisa 004, iPrEx, Partners PrEP et TDF-2) ont conclu à un effet protecteur modéré (Tableau III). L’essai Caprisa 004 a fourni la première preuve que l’utilisation d’ARV sous forme de gel vaginal pouvait réduire le risque de transmission sexuelle du VIH chez les femmes. Cet essai a montré que l’application d’un gel microbicide contenant du ténofovir (TDF) dans les 12 h précédant et suivant le rapport sexuel réduisait le risque d’infection de 39 % (IC : 6-60) sur un suivi moyen de 1,5 an [ 34]. La réduction du risque s’élevait à 54 % (IC : 6-60) chez les femmes rapportant une utilisation plus fréquente du gel (≥ 80 %). L’essai iPrEx a conclu que la prise quotidienne de Truvada^MD (ténofovir + emtricitabine) sous forme orale réduisait le risque d’infection chez les HSH de 44 % (IC : 15-63) à 1,2 an [ 35], et ce chiffre était stable à 2,8 ans (42 % ; IC : 18-60). Le seuil de protection passait à 92 % (IC : 40-99) lorsque les ARV étaient détectables dans le sang. Deux autres études ont permis de constater que la prise quotidienne de Truvada^MD ou de TDF sous forme orale pouvait réduire le risque de contracter le VIH chez les personnes hétérosexuelles : (1) l’essai TDF-2, incluant des hommes et femmes hétérosexuels, a montré une réduction du risque d’infection sous Truvada^MD de 62 % (IC : 21-83) sur un suivi médian de 1,1 an [ 36] ; et (2) l’essai Partners PrEP, portant sur des couples hétérosexuels sérodifférents, a montré une réduction du risque d’infection après un suivi moyen de 1,7 an de 67 % (IC : 44-81) sous TDF et de 75 % (IC : 55-81) sous Truvada^MD [ 37].

Plusieurs études utilisant une modélisation mathématique ont évalué l’impact que pourrait avoir la PrEP sur la dynamique de l’infection à VIH (Tableau IV). Ces études montrent que dans les populations d’HSH où l’incidence du VIH est élevée, la PrEP pourrait avoir un impact considérable sur l’incidence du VIH, mais aurait un coût très élevé [ 38]. Par exemple, proposer la PrEP à 60 % des HSH pourrait réduire de 30 à 55 % le nombre de nouvelles infections au cours des dix prochaines années si la PrEP s’avérait efficace à 40-90 % [ 39]. Cibler une population jeune, et/ou où l’incidence du VIH est plus élevée, et/ou où l’usage du préservatif est faible, et/ou où le taux de dépistage des personnes VIH⁺ reste faible contribuerait à augmenter le rapport coût/efficacité [ 40]. En effet, l’implémentation de la PrEP dans une population où le taux de dépistage est faible, et donc la proportion de personnes VIH⁺ non diagnostiquées élevée, augmentera systématiquement la fréquence du dépistage du VIH, puisque le dépistage est une condition nécessaire à la prescription de la PrEP. Elle contribuera à augmenter la proportion de sujets VIH⁺ diagnostiqués et pris en charge, ce qui mécaniquement augmentera leur espérance de vie et améliorera le rapport coût/efficacité de la PrEP. Toutefois, une augmentation des comportements à risque pourrait contrebalancer l’impact positif de la PrEP sur l’incidence du VIH [39, 41], et surtout augmenter significativement la transmission de souches résistantes aux ARV [39].

Dans les populations hétérosexuelles d’Afrique sub-saharienne où l’épidémie du VIH est généralisée, la PrEP pourrait également avoir un impact considérable sur l’incidence de l’infection à VIH. Des stratégies ciblant les travailleuses du sexe et leurs clients ou les femmes de 15 à 35 ans avec des taux de couverture modérés à élevés [42] pourraient réduire l’incidence de 5 à 20 % dans la population générale, si la PrEP s’avérait efficace à 90 % [42, 43]. Des stratégies proposant la PrEP en population générale pourraient réduire le nombre de nouvelles infections au cours des dix prochaines années de 20 à 30 % si la couverture était de 60 % et l’efficacité de 75 % [43, 44]. L’impact de la PrEP pourrait diminuer ou s’avérer négatif si son introduction était accompagnée d’une augmentation des comportements à risque [ 45], surtout dans les populations où l’utilisation du préservatif est très élevée [42]. Par ailleurs, un dépistage massif suivi d’une mise sous ARV précoce des personnes VIH⁺ pourrait amoindrir l’impact de la PrEP sur l’incidence du VIH et rendre la stratégie moins coût-efficace [43]. Enfin, introduire la PrEP dans les zones géographiques des pays à ressources limitées où le taux d’échec thérapeutique après une première ligne de traitement est élevé, et donc à l’origine de mutants résistants qui nécessitent des traitements de deuxième ligne plus chers, pourrait, via une diminution de l’incidence de l’infection à VIH, permettre de réduire les besoins en matière de traitement de deuxième ligne, et ainsi aider à maintenir les programmes de traitement thérapeutique du VIH dans ces zones [46].

Les résultats des essais d’efficacité de la PrEP sont prometteurs. L’observance du traitement apparaît comme un facteur clé de l’efficience de la PrEP, et il semblerait que ce soit les personnes dont le partenaire est connu comme infecté (couples sérodifférents) qui adhèrent le plus à la PrEP. Des essais, dont un en France (essai ANRS IPERGAY), évaluent actuellement l’efficacité d’une PrEP orale intermittente consistant à prendre des comprimés, non pas en continu, mais avant et après l’exposition au risque VIH. Des études chez l’animal ont déjà validé la preuve de concept de cette posologie [ 47]. L’intermittence pourrait augmenter l’adhésion des personnes à cette stratégie, améliorer la tolérance et également réduire les coûts qu’entraînerait une prise de la PrEP en continu. Pour que l’impact de la PrEP sur l’incidence de l’infection à VIH soit considérable, il faudra, en plus d’une efficacité intrinsèque de la PrEP élevée, d’une adhésion à la PrEP élevée et d’une absence d’augmentation des comportements à risque lors de son introduction, que la PrEP soit utilisée massivement, mais cela au prix d’un coût élevé ; l’alternative serait d’arriver à proposer la PrEP aux personnes les plus à risque d’infection à VIH. Mais la question qui se pose en pratique est : est-on capable de cibler ces personnes les plus à risque ? Par ailleurs, l’impact de la PrEP sur la dynamique de l’épidémie du VIH pourrait être amoindri, voire annulé, par la mise en place massive du traitement antirétroviral précoce, que cela soit dans le cadre du TasP ou pas.

Le préservatif reste le socle de la prévention. Néanmoins, l’insuffisance de son utilisation et la difficulté de maintenir son utilisation dans la durée n’ont pas permis à cette méthode d’enrayer l’épidémie du VIH. Il apparaît donc essentiel de proposer de nouvelles méthodes de prévention pour réduire la transmission du VIH [52] et pour donner aux femmes un moyen de prévention qui soit sous leur contrôle (à la différence du préservatif masculin). Le TasP et la PrEP sont deux nouvelles méthodes de prévention du VIH qui s’ajoutent aux autres récents succès de la recherche en prévention, à savoir la circoncision masculine [ 48] et les résultats encourageants de l’essai vaccinal anti-VIH RV144 [ 49] (Tableau V). Néanmoins, même si les résultats des essais d’efficacité de la PrEP sont très encourageants, ils ont également soulevé de nouvelles questions, telles que le problème de l’adhésion à la PrEP. Par ailleurs, pour qu’elle ait un impact significatif sur la transmission du VIH au niveau populationnel, la PrEP devra avoir un niveau de couverture élevé, qui sera probablement inatteignable sans une baisse importante de son prix (le coût mensuel du Truvada^MD pour une prise quotidienne est actuellement supérieur à 500 €), ou bien cibler les personnes les plus à risque d’infection par le VIH. Se poseront alors d’autres questions : celle de la prise en charge du coût de la PrEP (par les utilisateurs eux-mêmes ou bien par l’Assurance maladie), et les questions d’éthique et de faisabilité quant au ciblage des populations pour lesquelles l’incidence de l’infection à VIH est très élevée (telles que les HSH dans les pays riches et les hétérosexuels dans les pays à ressources limitées). Il faudra aussi déterminer si la fréquence du dépistage du VIH, tous les trois mois, rendue nécessaire pour limiter les risques d’émergence et de transmission de mutants résistants, est reproductible dans le cadre d’usages larges des ARV hors essais en population. En ce qui concerne le TasP, les études cliniques montrent clairement que le traitement précoce du partenaire VIH⁺ permet, non seulement de réduire considérablement le risque de transmission au partenaire VIH^-, mais également de réduire le risque de mortalité et de morbidité de la personne VIH⁺. Néanmoins, les données actuelles suggèrent qu’il faudra une large couverture par les ARV (> 50 %) pour que le TasP ait un impact sur la dynamique de l’épidémie du VIH. La Food and drug administration (FDA) a récemment autorisé le Truvada^MD sous forme orale comme premier traitement préventif contre le VIH et l’International AIDS Society (IAS) recommande désormais de débuter un traitement ARV de façon précoce, et ce quel que soit le taux de CD4. La PrEP et le TasP font donc désormais partie de la boîte à outils pour la prévention du VIH, du moins aux États-Unis. Le dépistage est la clé d’accès à ces deux nouveaux outils et, plus généralement, à la prévention du VIH. Combiner ces nouveaux outils avec le préservatif est essentiel pour prévenir le risque d’infection par d’autres pathogènes sexuellement transmissibles et/ou contrebalancer une augmentation du risque de transmission du VIH suite à une augmentation passagère de la charge virale chez une personne VIH⁺ sous ARV [ 50]. Poursuivre les travaux de modélisation évaluant l’impact des combinaisons d’intervention et les interactions entre ces interventions permettra d’apporter des éléments de réponse quant à l’impact de ces nouvelles stratégies sur la dynamique de l’épidémie du VIH, et d’évaluer leur coût-efficacité.

Tableau V. Méthodes de prévention du VIH qui ont réduit l’incidence de l’infection à VIH dans des essais cliniques contrôlés et randomisés. TDF : Ténofovir ; FTC : Emtricitabine (adapté de [3]).

Tableau V. Méthodes de prévention du VIH qui ont réduit l’incidence de l’infection à VIH dans des essais cliniques contrôlés et randomisés. TDF : Ténofovir ; FTC : Emtricitabine (adapté de [3]).

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.

Ce travail a pu être réalisé grâce au financement donné par Sidaction sous la forme d’un financement jeune chercheur et par l’ANRS sous la forme d’une bourse post-doctorale. L’auteur remercie également les deux experts de ce manuscrit pour leurs commentaires et suggestions très constructifs et très enrichissants.