Les mucormycoses sont des infections à champignons filamenteux de l’ordre des Mucorales touchant de façon privilégiée, mais pas exclusivement, les patients sévèrement immunodéprimés. Elles se caractérisent par un grand polymorphisme clinique, expliqué par leurs portes d’entrée variées et par les différents terrains et déficits immunitaires qui prédisposent à cette infection [ 1– 6]. Malgré une expression clinique bruyante, le diagnostic de certitude est toujours difficile et donc très souvent tardif. Le pronostic est de ce fait redoutable malgré des progrès thérapeutiques récents [ 4, 6, 7].

Les Mucorales sont omniprésentes dans l’environnement, contaminant la terre, les végétaux, les produits d’origine animale, de nombreux aliments et produits manufacturés [ 3]. Les patients sont de ce fait en permanence au contact de Mucorales aussi bien à leur domicile qu’en milieu hospitalier.

Les spores sont véhiculées par l’air et colonisent les voies respiratoires supérieures et, du fait de leur petite taille, peuvent transiter par les voies respiratoires inférieures jusqu’aux alvéoles pulmonaires. Les lésions des muqueuses représentent des points d’accrochage pour les spores et favorisent l’envahissement tissulaire [ 8]. Chez l’hôte immunocompétent, les spores sont détruites par les polynucléaires neutrophiles et les macrophages [ 9, 10].

La contamination peut également se faire par voie cutanée suite à une plaie traumatique ou chirurgicale, une brûlure ou une peau fragilisée par un pansement ou par un topique corticoïde [ 11, 12]. Ces infections peuvent rester locorégionales ou disséminer à distance, en particulier si elles surviennent sur un terrain de déficit immunitaire.

La porte d’entrée peut également être digestive. La pénétration des filaments est favorisée par des lésions préexistantes (ulcère ou cancer gastrique, maladies inflammatoires de l’intestin, maladie du greffon contre l’hôte chez les patients allogreffés avec des cellules souches hématopoïétiques, autre infection gastro-intestinale bactérienne, parasitaire ou virale) et par l’immunodépression [ 13]. Les spores arrivent dans le tube digestif après ingestion d’aliments ou de médicaments contaminés [ 14]. Des épidémies de mucormycoses digestives nosocomiales ont été attribuées à la contamination de comprimés d’allopurinol ainsi qu’à l’utilisation d’abaisse-langue contaminés pour la préparation de traitements par voie orale avant administration au travers d’une sonde gastrique [3, 15].

Enfin, l’inoculation intraveineuse directe de Mucorales présentes dans des drogues contaminées peut aboutir à des infections profondes primitives, volontiers cérébrales, chez des toxicomanes [ 16].

Les premières descriptions de mucormycoses concernaient essentiellement des patients diabétiques en décompensation acidocétosique [4]. L’aptitude des Mucorales à se développer dans des milieux acides et riches en sucre ainsi que les atteintes fonctionnelles des cellules phagocytaires expliquent la survenue sur ce terrain. De surcroît, l’acidose libère le fer de sa protéine de transport, la transferrine, le rendant plus facilement disponible pour la croissance fongique [ 17]. L’atteinte est préférentiellement rhino-orbito-cérébrale chez les diabétiques (Figure 1).

Figure 1. Site primitif d’infection préférentiel (mais pas exclusif) des mucormycoses selon le terrain. A. Scanner des sinus montrant un comblement et une destruction des cellules ethmoïdales, une destruction de la paroi interne de l’orbite droite avec extension de l’infection dans l’orbite chez un patient diabétique. B. Scanner thoracique montrant, chez un patient leucémique, une condensation alvéolaire du lobe inférieur droit sans spécificité d’infection à champignons filamenteux ; présence d’un nodule dans le poumon gauche (flèche). La confirmation diagnostique n’a été obtenue qu’à l’autopsie. C. Nécrose cutanée au niveau des bourses suite à une lésion de grattage chez un patient neutropénique. D. IRM cérébrale : présence d’un abcès au niveau frontal.

Figure 1. Site primitif d’infection préférentiel (mais pas exclusif) des mucormycoses selon le terrain. A. Scanner des sinus montrant un comblement et une destruction des cellules ethmoïdales, une destruction de la paroi interne de l’orbite droite avec extension de l’infection dans l’orbite chez un patient diabétique. B. Scanner thoracique montrant, chez un patient leucémique, une condensation alvéolaire du lobe inférieur droit sans spécificité d’infection à champignons filamenteux ; présence d’un nodule dans le poumon gauche (flèche). La confirmation diagnostique n’a été obtenue qu’à l’autopsie. C. Nécrose cutanée au niveau des bourses suite à une lésion de grattage chez un patient neutropénique. D. IRM cérébrale : présence d’un abcès au niveau frontal.

Actuellement, face à l’augmentation constante du nombre de patients sévèrement immunodéprimés, le diabète n’est plus la cause prédominante des infections mucormycosiques [ 5, 6, 18, 19]. La présence d’une neutropénie profonde, et surtout prolongée, est actuellement le facteur de risque le plus commun. Le rôle des polynucléaires neutrophiles est en effet critique dans l’élimination des filaments de Mucorales au même titre que dans l’élimination d’autres champignons filamenteux. Les pathologies et traitements exposant le plus fréquemment à une neutropénie profonde et prolongée sont les leucémies aiguës, en particulier myéloïdes, et myélodysplasies traitées par une chimiothérapie d’induction. Les mucormycoses peuvent également se voir lors d’allogreffes de cellules souches hématopoïétiques ou lors de maladies hématologiques réfractaires entraînant une neutropénie par envahissement médullaire massif [4–6]. Enfin, les aplasies médullaires idiopathiques sont une autre cause hématologique de mucormycose. Les infections sur ces terrains hématologiques sont le plus souvent pulmonaires, rhino-orbito-cérébrales ou disséminées (Figure 1).

L’administration de corticoïdes ou d’autres drogues immunosuppressives affectant les lymphocytes T (inhibiteurs de calcineurine, anticorps antilymphocytaires T, anticorps anti-TNF, cytostatiques) et, de façon générale, les déficits immunitaires cellulaires sont également des facteurs de risque de mucormycose [4–6]. Ces facteurs se retrouvent en particulier dans le cadre de greffes de cellules souches hématopoïétiques allogéniques ou de transplantations d’organe, au cours du Sida et au cours des hémopathies lymphoïdes chroniques. Sur ces terrains, les infections sont principalement pulmonaires, rhino-orbito-cérébrales ou disséminées (Figure 1).

Les traitements par déféroxamine, agent chélateur du fer et de l’aluminium prescrit chez les insuffisants rénaux dialysés et lors de certaines hémopathies, favorisent également la survenue de mucormycoses [4]. La féroxamine, complexe de fer et de déféroxamine, stimule la croissance de Rhizopus microsporus et de Rhizopus oryzae en apportant directement au champignon le fer qui lui est indispensable. Dans ce contexte, les infections sont principalement pulmonaires ou rhino-orbito-cérébrales (Figure 1).

Enfin, dans environ 20 % des cas, l’infection peut survenir chez un patient non diabétique, immunocompétent ou peu immunodéprimé [4, 6, 11]. La porte d’entrée du pathogène est alors une plaie ou une brûlure, et l’infection envahit les tissus cutanés et sous-cutanés. Des infections nosocomiales ont été liées à une porte d’entrée opératoire, à un pansement élastique adhésif ou à de la gomme karaya (adhésif des poches de colostomie) contaminés [3, 12]. Des formes cérébrales ont été rapportées chez des toxicomanes par voie veineuse [16].

Une recrudescence récente des cas de mucormycoses a été rattachée à l’utilisation prolongée de voriconazole, azolé actif contre Aspergillus spp. mais pas contre les Mucorales [ 20, 21]. Ces infections se voient surtout chez des patients sévèrement immunodéprimés traités par voriconazole pour une aspergillose avérée, ou à titre prophylactique. Les raisons précises (sélection de germes résistants ou prolongation de la survie de patients gravement immunodéprimés qui inévitablement développent d’autres infections) restent controversées. Des cas ont également été rapportés après traitement par des échinocandines [ 22, 23].

Nous ne détaillerons pas les formes sinusiennes maxillaires localisées, non invasives, survenant sur un corps étranger dont l’exemple type est du ciment canalaire suite à un traitement de racine trop profond, perforant la paroi inférieure du sinus. La réaction inflammatoire que déclenche le corps étranger et la richesse en zinc de ce matériau favorisent l’infection par des champignons filamenteux du genre Aspergillus ou de l’ordre des Mucorales. En l’absence d’immunodépression, l’infection reste contenue à la cavité du sinus, n’envahit pas les tissus et peut être éliminée par nettoyage chirurgical.

Cinq formes cliniques ont été bien individualisées : les mucormycoses rhino-orbito-cérébrales qui restent les plus fréquentes, les atteintes pulmonaires primitives, les localisations cutanées primitives, les formes gastro-intestinales primitives et les atteintes disséminées. Leur caractéristique commune est l’évolution vers la nécrose des tissus infectés, consécutive à la thrombose des vaisseaux envahis de filaments mycéliens. Cette angio-invasion, encore plus marquée pour les Mucorales que pour les autres champignons filamenteux, fait toute la gravité des mucormycoses, car elle est, d’une part, le point de départ de la dissémination hématogène du pathogène et, d’autre part, responsable d’un infarctus tissulaire rendant impossible la diffusion des antifongiques au site infecté.

Atteintes rhino-orbito-cérébrales

Après l’invasion muqueuse, l’infection évolue vers une nécrose ischémique et gagne la face, le palais, les orbites et les structures osseuses de la base du crâne puis le cerveau. Les signes cliniques sont tout d’abord la fièvre, les douleurs, une obstruction nasale, des sécrétions nasales purulentes ou hémorragiques. S’y associent rapidement des lésions des tissus de voisinage sous la forme d’une cellulite gangréneuse de la face (Figure 2), périorbitaire ou palatine, d’une exophtalmie, d’une atteinte des nerfs oculomoteurs, du trijumeau ou du nerf facial, d’une perte de la vision par thrombose des vaisseaux rétiniens et de troubles de la conscience associés ou non à des signes neurologiques focaux [ 24].

Figure 2. Mucormycose disséminée. Lésions présentes chez un même patient : atteinte primitive au niveau des sinus maxillaires, sphénoïdaux et ethmoïdaux (A) s’étendant par contiguïté vers la face et la région sous palpébrale gauche (B) et disséminant par voie hématogène au cerveau (hypodensité temporale gauche) (flèche) (C), au poumon (D) ainsi qu’au foie (têtes de flèche), à la rate (flèche) et au rein droit (double flèche) (E).

Figure 2. Mucormycose disséminée. Lésions présentes chez un même patient : atteinte primitive au niveau des sinus maxillaires, sphénoïdaux et ethmoïdaux (A) s’étendant par contiguïté vers la face et la région sous palpébrale gauche (B) et disséminant par voie hématogène au cerveau (hypodensité temporale gauche) (flèche) (C), au poumon (D) ainsi qu’au foie (têtes de flèche), à la rate (flèche) et au rein droit (double flèche) (E).

Les clichés radiographiques montrent le comblement d’un ou plusieurs sinus de la face. Le scanner est l’examen de choix pour apprécier l’invasion de l’os et des tissus mous, la formation d’abcès, l’extension vers le système nerveux central et une éventuelle thrombose du sinus caverneux. L’imagerie par résonance magnétique évalue au mieux l’invasion des gros vaisseaux, des sinus vasculaires et du tissu cérébral (Figure 1). Le diagnostic est obtenu par la biopsie d’une lésion nasale ou sinusienne ou par l’analyse du matériel évacué par débridement chirurgical.

Le tableau clinique complet est suffisamment typique s’il survient chez un diabétique mal équilibré pour qu’aucun diagnostic différentiel n’ait à être discuté. Dans d’autres contextes d’immunosuppression, il faut par contre systématiquement envisager la possibilité d’une aspergillose ou d’une fusariose invasive, ou d’une infection mixte à Aspergillus spp. et Mucorales par exemple.

Le diagnostic et le traitement des mucormycoses restent difficiles. Ce sont des infections très proches sur le plan radioclinique des autres infections à champignons filamenteux rendant la clinique et les examens d’imagerie peu spécifiques. L’obtention d’un prélèvement respiratoire ou tissulaire est critique. La prise en charge d’une mucormycose requiert une collaboration multidisciplinaire qu’il importe de mettre en œuvre dès le stade de la démarche diagnostique. L’obtention d’un diagnostic précoce pour une mise en route rapide des différents moyens thérapeutiques disponibles reste la clé du succès.

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.