En 1938, neuf ans après le déclenchement de la crise économique la plus profonde jamais traversée par le système capitaliste, l’économiste d’Harvard, Alvin Harvey Hansen, alors conseiller du président américain Franklin D. Roosevelt, évoquait dans un ouvrage la possibilité que le monde soit entré dans une période de « stagnation séculaire » [ 1]. Les destructions massives de la seconde Guerre Mondiale et les nécessités de reconstruction qui en ont découlé, ainsi que les politiques keynésiennes de relance par l’investissement public (dont Hansen était lui-même un fervent partisan), ont eu raison de cette prédiction pessimiste. Fin 2013, cinq ans après le début de la crise financière qui s’est traduite par la deuxième récession la plus grave de l’histoire économique mondiale, un autre économiste d’Harvard, Lawrence Henry Summers, ancien conseiller des présidents américains B. Clinton et B. Obama, remettait au goût du jour ce concept de « stagnation séculaire », à l’occasion d’une adresse devant le Fonds monétaire international [ 2]. Le constat que la plupart des économies, notamment celles des pays les plus avancés, dont ceux de l’Union européenne, ne soient toujours pas parvenus à retrouver les rythmes de croissance d’avant la crise de 2008 en dépit de taux d’intérêt proches de zéro, de taux d’inflation très faibles, et que les signes de reprise semblent s’accompagner systématiquement de la résurgence de « bulles » financières, entretient un vif débat dans les cercles académiques sur la possibilité que le monde soit entré dans une longue période de ralentissement de la richesse produite par habitant [ 3].

Parmi les facteurs les plus âprement discutés pour expliquer la menace d’une stagnation économique sur une longue période, figurent au premier rang des prédictions opposées quant à l’impact des innovations technologiques. Pour certains « techno-pessimistes », comme Robert Gordon, de l’université Northwestern (Illinois), les « progrès rapides réalisés au cours des 250 dernières années pourraient bien représenter un épisode unique de l’histoire humaine » [ 4]. Selon cette thèse, à la différence des inventions de la deuxième révolution industrielle, qui court du milieu du xix ^e siècle à celui du xx ^e (électricité, eau courante, transports automobile et aérien, téléphone, cinéma, télévision, équipement ménager, etc) qui ont permis la globalisation progressive des échanges et de la consommation de masse, les innovations actuelles (nouvelles technologies de l’information et de la communication, biotechnologies, énergies renouvelables, etc), en dépit des bouleversements profonds de la vie quotidienne qu’elles apportent, ne se traduiraient pas par d’importants gains de productivité ; ceci serait confirmé par la statistique selon laquelle la croissance de la productivité américaine dans les huit décennies ayant précédé l’année 1972 aurait été en moyenne supérieure d’environ 1 % par an en comparaison des quatre qui ont suivi jusqu’à aujourd’hui [ 5]. Pour les « techno-optimistes », à l’inverse, cette vision sous-estime complètement le fait que « la croissance économique se produit lorsque les gens prennent des ressources et les réarrangent de façon plus efficace » [ 6], et que les gains de productivité les plus importants découlent désormais de l’amélioration de l’efficacité du « capital intellectuel » que favorisent les progrès actuels dans l’obtention et l’analyse automatisée de l’information dans tous les secteurs de l’activité humaine [ 7, 8].

Face aux discours qui voient dans la médecine personnalisée un moyen de répondre à la montée générale de l’individualisme dans nos sociétés et à sa traduction dans les exigences croissantes des patients (et de leurs associations) pour une relation médecin-malade moins « asymétrique », plus transparente et plus participative [ 17], les chercheurs en épidémiologie et sciences sociales soulignent la complexité des processus cognitifs d’interprétation de l’information « prédictive » et le fait qu’elle s’inscrit dans un processus « d’échange symbolique » dont les effets ne sont pas toujours unilatéralement positifs [ 18]. Diverses contributions de ce numéro discutent également les possibles avantages, mais aussi les inconvénients, de la diffusion de la médecine dite personnalisée en matière d’inégalités de santé (entre pays développés et en développement, et à l’intérieur de chaque pays), et les risques de discrimination sociale, de transformations de la division du travail entre différentes spécialités et catégories de professionnels de santé, de modifications entre les rôles respectifs du secteur public et du marché privé dans la fourniture des biens et services de santé, ou de protection de la vie privée.

Un des apports de l’économie à la compréhension de la dynamique des dépenses de santé a été de montrer que le progrès biomédical est responsable du tiers, voire de la moitié, de la hausse de ces dépenses sur une longue période, notamment parce que la majorité des innovations en médecine obéissent à une loi des rendements décroissants. Cette loi caractérise les situations où une augmentation de l’utilisation de tous les facteurs de production, dans une proportion donnée, se traduit par un accroissement du produit dans une proportion moindre. Ces rendements d’échelle décroissants ont pour conséquence inévitable l’augmentation à long terme du coût moyen, et cela s’est avéré être le cas de la quasi totalité des innovations médicamenteuses récentes dans les principales pathologies. En permettant de mieux cibler les innovations coûteuses sur les sous-groupes de patients susceptibles d’en bénéficier, en obligeant les firmes pharmaceutiques à concentrer les indications de leurs produits sur les niches où leur valeur ajoutée est effectivement maximale, la médecine personnalisée peut a priori apparaître comme un outil de maîtrise de l’impact des progrès sur les dépenses de santé. Encore faut-il que les gains d’efficacité que ces innovations permettent soient plus que proportionnels aux surcoûts qu’elles induisent en matière d’ajouts de tests génomiques et d’inclusion dans le prix des thérapeutiques, d’un amortissement de frais de recherche et développement élevés, voire de rentes de situation liées à une position de monopole des fabricants. Les recherches évoquées dans ce numéro, comme une récente revue de la littérature portant sur 84 études d’évaluation économique des thérapies ciblées [ 19], conduisent là aussi à un jugement nuancé : si les coûts par année de vie supplémentaire gagnée restent de l’ordre de 20 000 € dans un certain nombre de cas, soit un chiffre équivalent à nombre d’innovations médicales des trente dernières années, ils peuvent souvent être multipliés par un facteur dix ou cinquante en fonction des caractéristiques des tests et des molécules associées et des négociations de prix et de remboursement auxquelles ces innovations donnent lieu.

Dans le débat général, évoqué au début de cet éditorial, qui voit s’affronter techno-optimistes et techno-pessimistes parmi les économistes, certains s’efforcent aujourd’hui de proposer un dépassement de cette opposition : plutôt que de discuter si les innovations d’aujourd’hui sont, ou non, moins porteuses de gains de productivité que celles d’hier, ne faudrait-il pas se demander si c’est le concept même de productivité, étroitement lié à la seule progression du produit intérieur brut, qui nécessite une remise en cause pour intégrer dans sa mesure d’autres composantes du bien-être et du développement humains [ 20]. Dans le même esprit, l’apport principal de ce numéro de médecine/sciences sera sans doute de contribuer au dépassement des oppositions mécaniques entre promoteurs de la médecine personnalisée et analystes critiques de ses risques potentiels pour favoriser un dialogue interdisciplinaire dans la communauté scientifique, et entre celle-ci et la société, pour mieux identifier les paramètres et les choix qui permettraient d’insuffler aux innovations biomédicales issues de la génomique les trajectoires les plus favorables à l’amélioration du bien-être des populations.

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.