Durant des décennies, les dépenses de santé ont augmenté plus rapidement que la richesse nationale dans les pays de l’OCDE. Comme trois-quarts de ces dépenses (en moyenne) sont financés publiquement, gouvernements et caisses d’assurance maladie n’ont cessé de rechercher de nouvelles sources de financement. Dans les systèmes nationaux de santé (pays nordiques, Royaume-Uni, Italie, Portugal, Espagne, etc.), essentiellement financés par l’impôt, une croissance des dépenses peut être financée par une augmentation des prélèvements fiscaux et/ou des réallocations entre les différents postes de dépenses publiques. Dans les systèmes d’assurances sociales (France, Allemagne, Belgique, Autriche, etc.), essentiellement financés par des contributions assises sur les revenus du travail, la croissance a été financée par des augmentations des cotisations sociales (taux ou assiette), une diversification des sources de financement (impôts et taxes affectées), ou l’accumulation de déficits.

La crise économique a naturellement lourdement pesé sur les budgets publics, d’une part en réduisant la masse des revenus taxables, d’autre part en accentuant les besoins de financement de certaines fonctions (allocations chômage par exemple). Afin de pallier ces baisses de revenus, les gouvernements ont utilisé les outils habituels : hausse des taux d’imposition et contributions, relèvement des plafonds de cotisations, suppressions de niches fiscales, etc. En Irlande par exemple, l’impôt affecté à la santé a d’abord doublé pour s’établir à 4 % du revenu en 2009 sur les revenus inférieurs à 75 000 Euros et 5 % au-delà [ 8]. Puis, l’Irlande a réformé son système de financement et instauré en 2011 une contribution sociale universelle pour tous les ménages ayant un revenu supérieur à environ 10 000 euros annuels. Plusieurs pays ont instauré ou augmenté les taxes sur les consommations nocives pour la santé comme le tabac, l’alcool, ou les aliments et boissons sucrées ou à forte teneur en graisse. L’Estonie, par exemple, a continué à augmenter les taxes sur le tabac et l’alcool. En 2011, le Danemark a instauré une taxe sur les aliments contenant des graisses saturées (supprimée par la suite), la Finlande une taxe sur les confiseries. En 2012, la France a introduit une taxe sur les boissons contenant du sucre ou des édulcorants [ 11].

L’un des leviers disponibles pour contrôler la croissance des dépenses publiques de santé consiste à réduire le niveau de la couverture maladie publique. Une telle réduction peut prendre trois formes : resserrer les conditions d’éligibilité à la couverture, réduire le panier de soins couverts ou augmenter les frais restant à la charge des usagers.

Peu de pays ont procédé à des ajustements négatifs en termes d’éligibilité à la couverture maladie. Seule l’Espagne, en 2012, a réduit l’accès des immigrés illégaux au système national de santé aux seuls soins d’urgence, soins liés à la maternité et soins pour les enfants [ 12]. Dans d’autres pays, bien que les conditions d’éligibilité n’aient pas changé, un certain nombre de personnes ont perdu leur assurance santé du fait de la crise économique. En Grèce par exemple, les personnes au chômage depuis une longue période et leurs dépendants ne sont plus assurés, ce qui représente sans doute une proportion non négligeable de la population [ 13]. Aux États-Unis, malgré les mesures prises par le gouvernement pour aider les personnes perdant leur emploi à garder une couverture maladie, le nombre de non-assurés a augmenté de 3,7 millions entre 2008 et 2011, pour atteindre 47,9 millions de personnes [ 14].

Peu de pays ont touché au panier de soins remboursables et ceux qui l’ont fait n’étaient pas tous nécessairement très affectés par la crise. Par exemple, la Suisse a décidé de ne plus rembourser les lunettes pour les adultes, l’Estonie a supprimé la couverture des consultations dentaires pour les adultes (soins que de nombreux pays ne couvrent pas) [ 15]. Certains pays ont profité de la crise pour rationaliser le processus de définition du panier de soins couverts. Par exemple, la République tchèque et l’Espagne ont introduit l’évaluation des technologies de santé dans leur processus [9, 15]. La Grèce, encouragée par la Troïka, doit réintroduire une liste des médicaments remboursables, liste qui n’existait plus depuis 2006 [ 16].

Dans de nombreux pays, les frais laissés à la charge des usagers ont augmenté. Il serait trop long de faire un inventaire complet de ces mesures, mais la tendance peut être illustrée par quelques exemples. En Irlande, les plus défavorisés et les plus de 70 ans bénéficiaient jusqu’à présent d’une carte médicale permettant un accès gratuit aux soins dispensés par les médecins généralistes et une participation réduite aux frais hospitaliers. Cet avantage a été retiré aux plus aisés des plus de 70 ans (soit 3 % de cette population). Parallèlement, les frais à la charge des usagers ont augmenté pour les deux-tiers de la population non titulaires de cette carte pour les soins hospitaliers, y compris les urgences, et pour les médicaments [4, 8]. Les Pays-Bas ont augmenté de 224 à 350 euros la franchise qui s’applique avant tout remboursement par l’assurance maladie et laissent à présent les 20 premières séances de kinésithérapie à la charge des patients. Les benzodiazépines ne sont plus remboursées que dans certaines conditions (30 % des cas) et les statines les plus chères ne peuvent être remboursées que lorsqu’elles sont prescrites en deuxième intention. L’Italie a introduit en 2011 des franchises de 10 euros pour les consultations de spécialistes et de 25 euros pour les visites inappropriées aux urgences des plus de 14 ans. Les régions sont autorisées à ajuster ces co-paiements¹ à la baisse ou à la hausse en fonction des revenus des patients, ce que certaines ont fait (dans les deux sens) [ 17]. Cette liste pourrait être complétée par de nombreux exemples en République tchèque, en Espagne, au Portugal, et en Pologne, concernant de nombreuses catégories de biens et services, et souvent de médicaments.

En parallèle, quelques pays ont pris des mesures pour protéger les populations les plus vulnérables de « restes à charge » trop élevés. L’Autriche, par exemple, a introduit un plafonnement des frais laissés à la charge des usagers en fonction du revenu, mesure déjà appliquée en Allemagne depuis plusieurs années. La Belgique a étendu les conditions d’éligibilité au taux réduit de co-paiements. Cette mesure, ainsi que les effets propres de la crise économique, ont provoqué une augmentation de la population bénéficiant de ces co-paiements réduits de 18 % entre 2008 et 2013 [ 18].

Alors que le secteur de la santé est habitué à une croissance continue des effectifs dans la plupart des pays de l’OCDE, quelques pays, soumis à une forte pression fiscale, ont réduit l’emploi dans la fonction publique en ne reconduisant pas les contrats temporaires ou en limitant le taux de remplacement des fonctionnaires. L’Espagne, par exemple, ne remplace plus qu’un départ sur 10, la Grèce un sur cinq, y compris pour les médecins salariés du secteur public [ 19]. Dans le même ordre d’idée, la Grèce prévoit d’introduire le conventionnement sélectif des médecins libéraux par l’assurance maladie avec comme objectif une réduction des effectifs de 25 % qui reste à réaliser. En Irlande, un moratoire sur les recrutements de fonctionnaires décidé en 2009 a également contribué à diminuer les effectifs globaux d’un peu plus de 3 % (administratifs et personnel infirmier). Les ministères de la Santé ont expérimenté une forte baisse de leurs budgets en Estonie (-24% en 2009) et en République tchèque (-30 % entre 2008 et 2010). 

Les baisses de salaires ont été particulièrement importantes en Espagne, en Grèce, en République tchèque et au Portugal. En Grèce, les baisses imposées étaient d’autant plus importantes que le salaire de base était élevé et ont atteint plus de 20 % sur deux ans pour certains postes [19]. Au Portugal, des réductions de salaire ont été également imposées, mais la suppression des 13^e et 14^e mois de salaire des fonctionnaires imposée par la Troïka a été annulée par une décision du Conseil constitutionnel pour cause d’inéquité de traitement entre les salariés publics et privés [ 6]. En Irlande, les salaires des fonctionnaires ont été réduits de 5 à 15 % – selon leur niveau de départ – à partir de 2009, tandis que les forfaits versés aux pharmaciens pour la délivrance de médicaments ont été diminués de 24 à 34 %, selon le prix du produit [4]. En Estonie, les prix des services ont été réduits de 6 % en 2009 et à nouveau de 5 % en 2011 [15].

Enfin, depuis 2010, plusieurs pays ont imposé ou négocié des baisses de prix ou des remises sur les dépenses de médicaments [ 20, 21]. Par exemple, en Allemagne, le gouvernement a imposé aux laboratoires pharmaceutiques le versement d’une remise de 16 % pour tous les produits non soumis à prix de références^2, à partir de 2010. En Irlande, le gouvernement a négocié avec les industriels une baisse de prix de 40 % pour 300 produits largement prescrits. En Espagne, le prix des génériques a été diminué de 25 % et une remise de 7,5 % a été imposée sur tous les médicaments financés par le système national de santé, en ambulatoire comme à l’hôpital [20]. En Grèce, les prix de gros des médicaments ont été réduits à deux reprises : de 21,5 % en moyenne en 2010 et 10,2 % en 2011, tandis que le prix fixé à l’entrée des génériques sur le marché a été réduit graduellement de 80 % à 40 % du prix du produit original [16].

Un certain nombre de ces politiques sont des mesures d’urgence qu’il n’est pas envisageable de reproduire sous peine de nuire aux systèmes de santé, par exemple en réduisant l’attractivité du secteur de la santé pour les professionnels. Dans certains pays, elles ont été accompagnées de baisses très importantes des dépenses d’investissement, compromettant également l’avenir de l’offre de soins. En Irlande par exemple, les investissements ont diminué de 26 % par rapport à l’année précédente.

À côté de ces mesures, d’autres politiques, pas nécessairement plus faciles à mener ni plus acceptables pour les acteurs en présence, ont au moins la vertu de chercher à améliorer l’efficience des systèmes de santé.

De fait, dans plusieurs pays, la crise a agi comme un catalyseur pour engager ou mener jusqu’à leur terme des réformes déjà identifiées comme nécessaires pour améliorer l’efficience du système et contenir la croissance des coûts.

Le secteur du médicament et des biens médicaux a été particulièrement ciblé. En Grèce et au Portugal, les accords signés avec la Troïka ont imposé un objectif de réduction des dépenses publiques de médicament (ambulatoire et hôpital) à 1 % du PIB, d’ici 2013 au Portugal et 2014 en Grèce [ 5, 6]. En Grèce, afin de respecter cet objectif, une surveillance des dépenses mensuelles est effectuée, et les laboratoires pharmaceutiques doivent reverser tout excédent de bénéfice tous les six mois sous peine de se voir imposer de nouvelles baisses de prix [5].

De nombreuses mesures ont visé à favoriser l’utilisation des génériques et diminuer leurs prix. Ainsi, l’Espagne a pris des mesures pour accélérer l’entrée des génériques et augmenter la réactivité du système de prix de référence. La Troïka a tenté d’imposer l’obligation de prescrire en Dénomination commune internationale en Grèce et en Espagne, avec une obligation pour le pharmacien de délivrer le médicament le moins onéreux, mais cette réforme a rencontré une forte opposition des médecins en Grèce. Au final, les médecins peuvent continuer à prescrire en nom de marque, mais les patients doivent payer toute différence de prix entre le médicament de marque et le générique lorsque celui-ci existe [16]. Des objectifs ont été fixés concernant la part des génériques sur le marché ambulatoire remboursable en 2013, à 45 % au Portugal et 60 % en Grèce [5, 6], mais ils ne semblent pas atteints…

La Grèce et l’Espagne ont introduit la prescription électronique de médicaments, qui est à présent quasiment généralisée. En Grèce, la rédaction de recommandations de bonnes pratiques en matière de prescription est en cours et les prescriptions sont surveillées mensuellement ; les médecins reçoivent une information sur leurs prescriptions (comparées à celles de leurs pairs), jugées problématiques concernant notamment les génériques et les antibiotiques [5].

Les accords avec la Troïka prévoient également des procédures d’achat centralisées pour les biens médicaux en Grèce et au Portugal. En Grèce, des appels d’offre nationaux lancés par des hôpitaux en 2010 et 2011 ont permis de réaliser de 30 à 75 % d’économies sur sept dispositifs médicaux et jusqu’à 80 % sur quelques médicaments [ 22]. Selon les accords signés avec la Troika, 45 % des biens médicaux devraient être achetés selon cette procédure en 2014 et 60 % en 2015 [5]. La République tchèque a également introduit, en 2011, des appels d’offre pour l’achat d’équipements médicaux [ 23].

Dans le prolongement des réformes déjà engagées depuis plusieurs années, les pays de l’OCDE ont également introduit des mesures visant à accroître l’efficience et la coordination des soins dans les secteurs ambulatoire et hospitalier. Dans la dernière décennie, de nombreux pays avaient déjà modifié les modes de paiement des médecins et des hôpitaux. Aujourd’hui, 15 pays de l’OCDE ont instauré un paiement à la performance pour les institutions ou les médecins qui dispensent des soins de premier recours, et sept pays déclarent avoir instauré de tels paiements pour les soins de spécialistes dispensés en ambulatoire. En Grèce, des paiements à la capitation (paiement d’un forfait annuel par patient) ont été introduits pour tous les nouveaux médecins avec comme objectif une réduction des dépenses par médecin de 10 % en 2011 et 15 % en 2012. Le Portugal a modifié le mode de paiement des généralistes, qui se compose à présent d’une partie salaire et une partie de paiement à la performance. Dans le domaine hospitalier, les paiements par cas (type T2A) ont été introduits dans des pays où ils ne l’étaient pas encore (République tchèque, Grèce). Au Portugal, les autorités créent des unités de soins familiaux de manière à assurer une bonne couverture de la population, et mettent en place des dossiers médicaux patients [6].

Les restructurations hospitalières, prévues à l’agenda de nombreux pays de l’OCDE déjà avant la crise, ont été accélérées dans les pays fortement affectés par la crise, comme la Grèce ou le Portugal. Au Portugal, les fusions, fermetures d’hôpitaux, réductions du nombre de lits et réallocations de personnel prévues sur trois ans doivent entraîner de substantielles économies [6]. La Grèce a introduit une planification dans le secteur hospitalier qui vise à mieux répondre aux besoins de santé de la population. Le nombre d’hôpitaux publics est passé de 127 à 89 [5].

Enfin, quelques pays ont diminué les coûts d’administration en fusionnant des services ministériels (Portugal, Irlande). En Grèce où les assurés étaient affiliés à des caisses d’assurance maladie différentes en fonction de leur profession (comme en France), la Troïka a imposé la fusion des différentes caisses en une caisse unique qui a vu le jour en 2012 [5]. Au passage, les effectifs employés devaient être divisés par deux. Le Royaume-Uni a réduit de 18 à 8 le nombre d’agences contribuant à la gouvernance du système de santé, réduisant les dépenses d’administration centrale d’un tiers.