Les consommateurs de substances psychoactives, susceptibles d’avoir un comportement à risques et donc de bénéficier d’une intervention en terme de réduction de ces risques, présentent fréquemment des troubles de la santé mentale. Classiquement, ces troubles qui sont, soit des troubles de l’humeur, soit des troubles du comportement, soit des troubles de la personnalité, soit des troubles psychotiques, sont préexistants à l’usage de drogues, ou au contraire sont générés par les consommations. Il peut également exister une vulnérabilité partagée pour ces troubles et l’usage de drogues. La notion de double diagnostic (et de comorbidité) renvoie bien à cette coexistence de troubles psychiatriques et addictifs chez une personne. De nombreux travaux ont tenté de cerner les différents aspects de ces troubles, tant qualitativement, qu’en terme de prévalence, et peuvent être résumés par les données présentées dans ce chapitre.

Il existe une forte association entre dépendance aux drogues et troubles de l’humeur ou anxiété généralisée (Compton et coll., 2007; Martins et coll., 2009). Parmi les usagers de drogues, 40 à 60 % présentent une comorbidité psychiatrique (Kessler et coll., 1996; Farrell et coll., 2001; Chiang et coll., 2007). Un patient dépendant à l’héroïne sur trois serait déprimé et la prévalence vie entière de la dépression chez ces patients se situerait entre 60 % et 90 % (Maremmani et coll., 2003). Le fait de présenter une conduite addictive augmente le risque de multiplier les troubles psychiatriques chez un même sujet, le risque le plus élevé apparaissant en cas de dépendance aux drogues (12 % de sujets présentant au moins deux troubles psychiatriques associés contre 1 % chez les sujets ne présentant pas de dépendance aux drogues) (Farrell et coll., 2001).

De même, les comorbidités addictives sont fréquentes chez les patients présentant des troubles psychiatriques chroniques. En population générale (Regier et coll., 1990), environ 15 % des sujets présentant un trouble psychiatrique « vie entière » présentent ou auraient présenté un usage de drogues, les prévalences les plus élevées apparaissant chez les patients schizophrènes et bipolaires (Bryant et coll., 1992; Soyka et coll., 1993; Ries et coll., 1994; Kessler et coll., 1996; Swofford et coll., 2000; Graham et coll., 2001). Les patients schizophrènes présentent ainsi un risque plus élevé d’abus/dépendance à l’alcool (OR=3,3) et d’abus/dépendance aux drogues (OR=6,2) que les sujets en population générale (Regier et coll., 1990). Les patients présentant un trouble bipolaire auraient 5 fois plus de risque de présenter un trouble lié à l’usage de substances (Regier et coll., 1990).

De nombreux travaux ont évalué les risques infectieux (dont tuberculose, syphilis...) chez les patients atteints de pathologies psychiatriques. Dans le champ des infections virales à transmission parentérale, la prévalence de l’hépatite C est plus élevée parmi les patients présentant des troubles psychiatriques chroniques. Elle était de 8,5 % dans une population de 1 556 patients admis entre 1998 et 2000 dans un établissement psychiatrique public américain. Les patients retrouvés séropositifs pour le virus de l’hépatite C présentaient plus fréquemment un diagnostic d’abus ou de dépendance aux drogues (Dinwiddie et coll., 2003). La prévalence du virus de l’hépatite C a été évaluée à 8,2 % dans une population de patients schizophrènes (Freudenreich et coll., 2007) et 7,5 % dans une population de 1 074 patients schizophrènes et schizo-affectifs (Carney et coll., 2006). Dans une étude rétrospective récente portant sur une population de vétérans américains pris en charge par le système de soins (n=325 410) quelqu’en soit la raison, le risque relatif d’être séropositif pour le VHC des patients souffrant de troubles bipolaires mais ne présentant aucun antécédents d’abus ou dépendances aux substances psychoactives était 1,3 fois celui de la population témoin constituée de vétérans ne présentant ni trouble bipolaire ni usage de drogues. Il a été recommandé de considérer tous les patients souffrant de trouble bipolaire de l’humeur comme étant à risque d’être infectés par le VHC et de leur proposer systématiquement un dépistage (Matthews et coll., 2008). Le diagnostic de psychose ou des antécédents traumatiques ont également été associés à une contamination par le VHC (Cividini et coll., 1997).

En France, peu de données sont disponibles. Eveillard retrouvait une séroprévalence de 6 % (VHC) parmi des patients admis en psychiatrie en 1995-1996 (Eveillard et coll., 1999). En population générale, cette prévalence était estimée à 0,84 % en 2004.

Les antécédents fréquents d’usage de drogues chez les patients concernés suggèrent une contamination surtout par voie intraveineuse mais la responsabilité de pratiques sexuelles à haut risque est également évoquée (Rosenberg et coll., 2001; Dinwiddie et coll., 2003). Par ailleurs, une contamination par d’autres usages à risques de substances psychoactives (sniffing, échange de matériel d’injection, de pipes à crack...) ou la promiscuité chez les patients institutionnalisés (partage de rasoirs, brosses à dents...) est probablement également à considérer dans cette population.

En ce qui concerne le VIH, Leucht et coll. (2007), dans une revue de la littérature de 1966 à 2006 portant sur la prévalence des affections somatiques associées à un diagnostic de trouble schizophrénique, retrouvaient des prévalences systématiquement plus élevées qu’en population générale. Celles-ci variaient de 1,3 à 22,9 % selon les pays, les populations et les méthodologies utilisées. Les prévalences les plus élevées chez les sujets présentant des troubles psychiatriques sévères sont retrouvées pour ceux sans domiciles fixes et/ou usagers de drogues (Meade et Sikkema, 2005). Les facteurs habituellement considérés comme responsables de cette surreprésentation du VIH chez les sujets présentant des troubles psychiatriques sévères sont la fréquence élevée d’usage de drogues, des rapports sexuels plus fréquemment à risque (absence d’usage de préservatifs, prostitution, partenaires multiples) et une moins bonne connaissance du VIH (Meade et Sikkema, 2005; Leucht et coll., 2007). Les antécédents d’usage de drogues par voie intraveineuse sont fréquents chez les patients schizophrènes, concernant dans certaines enquêtes jusqu’à 20 % des sujets (Horwath et coll., 1996; Grassi et coll., 1999), avec un partage de seringues élevé (Davidson et coll., 2001).

Différents types de facteurs, plus ou moins intercorrélés, seraient associés à une prise de risque sexuelle ou liée à l’usage de drogues vis-à-vis du VIH : la nature des troubles psychiatriques (diagnostic de schizophrénie associé à une moindre prise de risque que les troubles de l’humeur ou les sujets présentant un trouble de personnalité borderline ou antisociale...), l’usage d’alcool ou de drogues (notamment chez les sujets impulsifs ou en recherche de sensations), des abus durant l’enfance (en particulier sexuels), l’existence de troubles cognitivo-comportementaux et le faible soutien social (Meade et Sikkema, 2005).

La prévalence des troubles psychiatriques est plus élevée chez les sujets atteints par le VIH (Bing et coll., 2001), le VHC surtout traités mais également non traités (Loftis et coll., 2006), ainsi que chez les sujets co-infectés, qu’en population générale (Hilsabeck et coll., 2005). Les troubles les plus fréquemment retrouvés dans les deux affections sont les troubles de l’humeur et les troubles anxieux (Low-Beer et coll., 2000; Kraus et coll., 2003; Constant et coll., 2005; Raison et coll., 2005). Une fréquence plus élevée de troubles psychiatriques n’est cependant qu’inconstamment retrouvée chez les sujets co-infectés comparativement aux sujets mono-infectés (Hilsabeck et coll., 2005), des études complémentaires paraissant nécessaires (Douaihy et coll., 2008). L’expression somatique des troubles psychiques pourrait être plus marquée chez les sujets co-infectés que chez les mono-infectés, et les troubles cognitifs, plus fréquents (Douaihy et coll., 2008).

Les troubles dépressifs (Ammassari et coll., 2004; Villes et coll., 2007) et les troubles anxieux (Tucker et coll., 2003), en particulier chez les femmes (Roux et coll., 2009) sont associés à une moins bonne observance aux traitements antirétroviraux chez les sujets infectés par le VIH, de même que l’usage associé de substances psychoactives (Tucker et coll., 2003; Ingersoll, 2004). Ils sont également associés à une réponse plus lente et à des échecs plus fréquents chez les patients initiant un traitement antirétroviral (Pence et coll., 2007). Les troubles psychiatriques, en particulier lorsqu’ils coexistent avec des troubles addictifs, accentuent sans doute le retard dans l’accès aux soins et limitent la réponse au traitement, essentiellement en raison d’une mauvaise adhérence aux traitements antirétroviraux.

Au cours du traitement de l’hépatite C, lorsqu’un cadre thérapeutique structuré associant prévention et prise en charge des troubles psychiatriques chez les usagers de drogues est mis en place conjointement à la prise en charge des conduites addictives, les niveaux de réponses virale prolongée ne différent pas des groupes témoins. Une prescription plus fréquente d’antidépresseurs et un ajustement des posologies de traitement de substitution est en revanche, plus souvent nécessaire (Zanini et Lanzini, 2009).

Les usagers de drogues présentant des troubles psychiatriques associés présentent plus de comportement à risque vis-à-vis du VIH (et du VHC), à type de partage de matériel d’injection ou rapports sexuels non protégés, que ceux ne présentant pas de comorbidités psychiatriques (King et coll., 2000). La dépression a été identifiée comme un facteur associé au partage de seringues lors de pratiques d’injection (Mandell et coll., 1999). Une étude française (Carrieri et coll., 2003) l’a associé en particulier au mésusage par voie injectable de buprénorphine haut dosage, de même que les antécédents d’idéation suicidaire ou de tentative de suicide (Roux et coll., 2008). Ce lien entre comportement à risque et trouble psychiatriques est cependant inconstant.

En conclusion, la prévalence des troubles psychiatriques est importante chez les usagers de drogues et réciproquement. Les prévalences du VIH et du VHC sont également plus importantes dans les populations de patients présentant des troubles psychiatriques sévères qu’en population générale, en raison d’antécédents addictologiques et de pratiques sexuelles à risque plus fréquents. Un dépistage systématiquement proposé des affections virales ainsi que des prises en charges addictologiques adaptées et intégrées se justifient pleinement chez les sujets présentant des troubles psychiatriques graves.

Chez les sujets infectés par le VIH et/ou le VHC, les comorbidités psychiatriques sont fréquentes, en particulier lors du traitement de l’hépatite C, conditionnant la qualité de vie mais aussi l’observance pour les antirétroviraux et le traitement anti-hépatite C.

Les troubles psychiatriques sont également associés au maintien de pratiques à risque chez les usagers de drogues, qu’il s’agisse des pratiques d’injection ou des rapports sexuels, bien que ce lien sont moins constamment retrouvé.

La maladie mentale est donc un facteur majeur, aggravant de risques déjà existants, dans tous les secteurs du comportement, ou évoque un « sur-risque » (sexuel, viral, consommation de drogue ou d’alcool). La capacité d’autorégulation et d’apprentissage de ces patients est parfois moindre que pour des usagers considérés sans comorbidité psychiatrique. L’isolement social est souvent accentué. A contrario, lorsqu’il existe une prise en charge adaptée, le cadre (psychothérapeutique, médicamenteux) est renforçateur et bénéfique.

La question de la réduction des risques chez les usagers de drogues passe donc par l’appréhension des troubles de la santé mentale qui interfèrent en tant que facteurs de poursuite de la prise de risques, ou pour ce qui est de l’accès à des lieux ou procédures de réduction des risques. Une évaluation psychiatrique minimale doit pouvoir être faite par les équipes d’accueil. Dans certains cas, c’est bien une prise en charge spécialisée, avec médicaments adaptés, qui peut permettre une baisse globale des attitudes et situations de danger pour une personne donnée. Dans d’autres cas, la prise de conscience des difficultés psychiques rencontrées peut « simplement » permettre d’aménager l’accueil ou les procédures de prévention pour les rendre accessibles aux usagers considérés.

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