Les traitements de substitution aux opiacés (TSO) sont considérés comme un dispositif à part entière dans les stratégies de réduction des risques. Compte tenu de leur inter-relation avec les autres dispositifs (programmes d’échange de seringues par exemple), il est difficile de différencier leurs impacts spécifiques sur des indicateurs comme la prévalence ou l’incidence du VIH ou VHC utilisés dans l’évaluation de la politique de réduction des risques.

Actuellement, en France, il existe deux options thérapeutiques pour la dépendance aux opiacés : la méthadone et la buprénorphine qui sont désormais incluses par l’OMS dans la liste des « médicaments essentiels ».

En 2007, environ 130 000 patients bénéficiaient d’un traitement de substitution en France. D’après les données 2006-2007 issues de deux échantillons représentatifs de bénéficiaires du régime général de l’Assurance maladie (Canarelli et Coquelin, 2009), 80 % des patients sous TSO reçoivent de la buprénorphine haut dosage (buprénorphine) alors que la méthadone concerne un sujet sur cinq environ. Les sujets recevant un TSO sont majoritairement des hommes (78 %), proportion conforme à la distribution par sexe de l’ensemble des usagers d’opiacés (Canarelli et Coquelin, 2009).

La future politique de réduction des risques doit identifier de nouveaux cadres de dispensation des mesures capables de cibler des populations actuellement exclues ou à la marge du système de soins pour les amener vers la prise en charge. Ceci concerne en particulier :

• les détenus à cause de l’absence ou la difficulté d’accès aux mesures de réduction des risques en milieu pénitentiaire ;

• les populations marginalisées, souvent plus affectées par des comorbidités psychiatriques et par une dépendance à l’alcool, qui subissent un retard d’accès aux soins ;

• les femmes usagères de drogues à cause des difficultés à négocier avec leurs partenaires l’utilisation de matériel stérile ou du préservatif.

Il apparaît de plus très important de documenter l’impact de la méthadone et de la buprénorphine sur la transmission du VIH et des hépatites. Il importe également d’examiner les problèmes d’accès aux TSO en France et d’évaluer si d’autres cadres, options thérapeutiques et politiques sanitaires en matière d’accès aux traitements de la dépendance mis en place à l’étranger ou à l’étude peuvent être envisagés afin de réduire le risque de transmission des hépatites et améliorer l’accès aux soins et la santé des usagers des drogues.

Afin d’évaluer l’impact des TSO en termes de bénéfices et de risques individuels et collectifs, il est important de préciser les indicateurs qui seront utilisés :

• séroconversion au VIH, VHC, VHB ;

• comportements à risque : injection, fréquence d’injection, partage de seringues et de matériel d’injection ;

• observance du traitement (consommation d’opioïdes et d’autres drogues, mésusage de buprénorphine par injection ou sniffing) et maintien dans le traitement ;

• autres pratiques à risque de transmission du VHC ou VHB (pratiques sexuelles à risque, partage du matériel de sniffing, usage de drogues à injection fréquente telles que la cocaïne, les amphétamines...) ;

• overdoses ;

• rapport coût/efficacité.

Afin de mieux analyser les retombées individuelles et collectives d’un accès élargi à la méthadone en France, il est nécessaire d’en évaluer les bénéfices et les risques et de les interpréter par rapport au cadre de prescription.

Un traitement par la méthadone a comme objectif la diminution de la consommation d’opiacés illicites jusqu’à l’arrêt mais également la réduction et l’abandon des conduites à risque infectieux associées, et comme objectifs secondaires, la réinsertion sociale et l’amélioration de la qualité de vie. La méthadone comme traitement pour la dépendance aux opiacés existe depuis plus de 40 ans et depuis 1965, elle est devenue la principale alternative thérapeutique au sevrage proposée aux usagers de drogues. En France, elle n’a été introduite à grande échelle qu’à partir de 1995. Elle est prescrite en centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa), dans les établissements de santé et en médecine de ville, comme un traitement de substitution à moyen ou long terme, ou pour une désintoxication comme traitement de court terme (sevrage).

Une analyse systématique de l’impact des traitements de substitution sur la prévention du VIH (Sorensen et Copeland, 2000) s’appuie sur la convergence des résultats de 33 études pour attester du rôle du traitement de maintien à la méthadone sur la baisse ou l’arrêt de l’usage d’opiacés illicites, des pratiques d’injection, et des conduites à risque de transmission du VIH (partage du matériel d’injection et prise de risque sexuel).

En effet, influant directement sur la consommation d’opiacés (Dole et coll., 1969; Hubbard et coll., 1984; Ball et Ross, 1991; Condelli, 1993; Vanichseni et coll., 1993), la méthadone réduit les prises de risque associées au partage du matériel d’injection (Meandzija et coll., 1994; Camacho et coll., 1996; Stark et coll., 1996; Bing et coll., 2001).

Une revue Cochrane récente confirme le rôle positif de la méthadone sur certains comportements à risques sexuels (multi-partenariat, prostitution) qui sont également impliqués dans la transmission du VIH et des hépatites (VHB), mais cette revue ne met pas en évidence d’impact sur l’utilisation du préservatif (Gowing et coll., 2008).

Néanmoins, la portée des traitements sur les comportements à risque reste toutefois limitée chez certains groupes d’usagers plus vulnérables, notamment ceux ayant des problèmes d’alcool, indépendamment de leur statut VIH (Gossop et coll., 2003a; Palepu et coll., 2005) et ceux consommant de la cocaïne (Grella et coll., 1995) pour qui des stratégies thérapeutiques ad hoc doivent être envisagées.

Une méta-analyse a également mis en évidence l’impact positif de la méthadone sur la séroconversion au VIH (Gibson et coll., 1999).

Jusqu’à présent, seulement une étude de cohorte, la cohorte d’Amsterdam d’usagers de drogues, a pu mettre en évidence que l’accès à la méthadone permet de réduire le risque de séroconversion au VHC lorsqu’elle est associée à l’accès au programme d’échange de seringues (Van Den Berg et coll., 2007). Une approche de type TSO + programme d’échange de seringues + éducation par les pairs a montré son efficacité en milieu pénitentiaire sur la baisse des séroconversions VIH mais également VHC (figure 9.1).

Ces résultats confirment que les traitements de substitution, et en premier lieu la méthadone, jouent un rôle prépondérant dans la lutte contre l’épidémie du VIH (Sullivan et coll., 2005) mais aussi contre celle du VHC s’ils sont associés à d’autres outils de réduction des risques.

L’impact de la méthadone sur la réduction du risque de transmission du VIH est aujourd’hui admis, mais peu d’études encore ont pu montrer l’impact de la méthadone sur la transmission du VHB ou du VHC (Thiede et coll., 2000; Hallinan et coll., 2004).

Il a été également montré que la méthadone réduit de façon significative la mortalité due au sida (Brugal et coll., 2005). Chez les patients infectés par le VIH, la maintenance par la méthadone facilite l’initiation d’une multithérapie (Wood et coll., 2005) et augmente l’observance aux traitements antirétroviraux (Palepu et coll., 2006; Roux et coll., 2008a). Elle améliore également l’accès à la prophylaxie et l’observance aux traitements contre la tuberculose (Gourevitch et coll., 1996).

Une méta-analyse conduite sur 5 études montre que les sujets qui restent sous traitement ont une diminution du risque de décès de trois quarts par rapport à ceux qui sortent de traitement (Caplehorn et coll., 1996). Allant dans un même sens, deux études longitudinales ont également montré que la poursuite du traitement, même en présence d’interruptions, influence favorablement la survie des patients débutant un traitement à la méthadone (Esteban et coll., 2003; Kayman et coll., 2006).

En termes économiques, il a été calculé que donner accès à la méthadone possède un rapport coût/efficacité de 5 915 $ par année de vie gagnée qui reste inférieur au rapport calculé pour d’autres thérapies médicales classiques en population générale (Barnett, 1999).

En général, la littérature scientifique confirme une amélioration des conditions médicales et sociales des usagers de drogues chez des patients traités par la méthadone, notamment sur la criminalité. Les usagers de drogues qui bénéficient d’une substitution par la méthadone diminuent de façon significative leur activité criminelle (Basu et coll., 2008) et retrouvent même un emploi (Rosenbach et Hunot, 1995).

Les premières études sur la méthadone ont rapidement mis en évidence que la durée du traitement joue un rôle crucial dans la réduction des pratiques d’injection et l’amélioration des conditions sociales (Dole et coll., 1968; Simpson, 1979; Des Jarlais et coll., 1981). En particulier, l’efficacité de la méthadone sur différents critères d’évaluation ne serait pas visible pour une durée de traitement inférieure à 90 jours (Simpson, 1981; Simpson et Savage, 1981). Les bénéfices sont d’autant plus manifestes que le maintien en traitement par la méthadone est prolongé (Kleber, 2008). Ainsi, pour les patients traités par la méthadone, la perspective d’émancipation à l’égard des opiacés est repoussée à plus long terme et les sorties de la maintenance ne sont pas évidentes (Dakis et Gold, 1992). Il est également important de souligner que la mortalité serait multipliée par 8 après un arrêt prématuré du traitement (Zanis et Woody, 1998).

Aujourd’hui, les revues Cochrane ont pointé deux résultats majeurs :

• la supériorité du traitement à la méthadone par rapport aux traitements non pharmacologiques (Mattick et coll., 2009) ;

• la comparabilité de la méthadone à la buprénorphine sur la base de plusieurs critères d’efficacité à l’exception du maintien en traitement qui rend la méthadone supérieure à la buprénorphine (Mattick et coll., 2008), en particulier pour les patients avec une dépendance plus sévère.

Concernant l’usage de cocaïne ou d’autres produits psychoactifs, une controverse existe dans la mesure où certains auteurs rapportent un effet positif de la méthadone sur la réduction de ces usages (Fairbank et coll., 1993), tandis que pour d’autres cet effet n’existerait pas (Grella et coll., 1997; Gossop et coll., 2003a). Pour ce type d’usagers de drogues, il est donc nécessaire d’accompagner le traitement par la méthadone par d’autres types d’interventions (Avants et coll., 2004; Gossop et coll., 2006).

On ne peut ignorer le fait que la méthadone induit un risque non négligeable d’overdose/intoxication, risque qui chez les patients sous méthadone est au moins quatre fois plus élevé qu’en population générale (Maxwell et coll., 2005). Ce risque est surtout présent pendant la phase d’initiation du traitement, la majorité des décès survenant au cours des deux premières semaines (Caplehorn et coll., 1999). Les facteurs associés au risque d’overdose, fatale ou non, sont des facteurs individuels, l’âge, la polyconsommation, l’alcool (van Ameijden et coll., 1999; Seal et coll., 2001), la non observance des horaires de prise (après 15 heures), l’usage d’héroïne pendant le traitement (Best et coll., 1997). Par ailleurs, la durée du traitement par la méthadone se présente comme un facteur inversement associé au risque d’overdose (Davoli et coll., 1993; Darke et coll., 1996; van Ameijden et coll., 1999). Des travaux montrent une relation entre une expérience récente d’overdose non fatale et le risque d’overdose fatale (Powis et coll., 1999). En effet, pour les patients qui, à l’initiation d’un traitement par la méthadone, déclarent avoir eu une overdose à l’héroïne non fatale, une surveillance accrue doit être envisagée.

Le risque d’overdose n’a pourtant pas empêché la plupart des pays de développer une politique de substitution avant tout fondée sur des traitements par la méthadone accessibles en centres spécialisés ou en médecine de ville.

D’autre part, le risque d’overdose associé au traitement par la méthadone a permis la diffusion de la buprénorphine comme traitement de substitution dans un cadre moins restrictif grâce à son profil pharmacologique qui minimise le risque d’overdose.

En ce qui concerne les modalités de prise en charge, un rapide panorama des expériences étrangères nous montre qu’en pratique, il n’existe pas de modèle dominant mais une diversité de situations avec, dans de nombreux pays, une place non négligeable accordée à la médecine de ville.

Ainsi, par exemple, au Royaume-Uni depuis de nombreuses années, la méthadone est principalement prescrite en médecine de ville (Gossop et coll., 1999). Elle est délivrée en pharmacie pour une auto-administration avec un dosage variable selon les besoins. Plusieurs articles fondés sur la cohorte National Treatment Outcome Research Study (NTORS) ont permis de documenter l’efficacité de la méthadone dans ce cadre de délivrance (Gossop et coll., 2002a et b, 2003a et b, 2005) mais également les risques associés. En Écosse, les médecins ont reçu une rémunération pour suivre des patients sous méthadone et pour participer à une formation. Après la survenue d’un nombre inhabituel d’overdoses, une supervision des prises par le pharmacien a été instaurée : à Edimbourg, pendant les deux premières semaines d’initiation pour l’ensemble des patients et durant le temps du traitement pour les patients présentant des comorbidités psychiatriques, et à Glasgow, pendant la première année de traitement exception faite du dimanche (Greenwood, 1990; Weinrich et Stuart, 2000).

En Suisse, la plupart des patients traités par la méthadone, principalement par voie orale, sont suivis en médecine de ville dans un objectif de maintien. Afin d’éviter les doubles prescriptions, les patients sous méthadone sont inscrits dans un registre. Toutefois, aucune directive nationale à l’attention des médecins n’a été produite (Pelet et coll., 2005).

En Belgique, la délivrance de la méthadone est d’une grande libéralité. Des différences existent notamment entre les Flandres et la Wallonie. Dans les Flandres, la méthadone est essentiellement fournie sous forme de sirop avec une supervision importante tandis qu’en Wallonie la méthadone se retrouve conditionnée en gélule avec une supervision quasi inexistante (Ledoux, 2004).

C’est aux Pays-Bas qu’ont été mis en œuvre les premiers programmes de délivrance de la méthadone dans les structures de première ligne, destinés à faire accéder au traitement une population d’usagers de drogues particulièrement vulnérables appartenant à des groupes marginalisés (Reisinger, 1997).

Aux États-Unis, la méthadone est délivrée depuis plus de 40 ans par des centres spécialisés ; les patients traités doivent s’y rendre quotidiennement pour consommer sur place leur dose journalière. Il y a encore peu d’expérience de prescription de la méthadone en médecine de ville tandis qu’au Canada voisin ou en Australie, la méthadone est accessible en médecine de ville.

Néanmoins, l’arrivée de la buprénorphine semble contribuer à l’évolution des cadres de prescription en générant une plus large contribution de la médecine de ville au traitement de la dépendance aux opiacés par la méthadone (Krantz et Mehler, 2004), comme c’est aujourd’hui le cas dans certains pays d’Europe (OEDT, 2006).

Il est important de souligner que l’effet positif du traitement sur les comportements à risque de transmission du VIH ainsi que du VHC, est visible seulement lorsque les programmes de substitution sont accessibles et correspondent à l’évolution des besoins des usagers de drogues (Metzger et coll., 1998).

Les recommandations autour de la prise en charge des personnes dépendantes aux opiacés restent encore très divergentes d’un pays à un autre. Plus particulièrement, la prescription de TSO et surtout l’approche fondée sur la réduction des risques ne fait pas consensus partout. En revanche, de plus en plus d’études s’interrogent sur la pratique clinique et son impact sur la santé des personnes dépendantes aux opiacés. L’une d’entre elles montre que l’observance par les soignants des recommandations a un impact positif sur la prise en charge (Strike et coll., 2007; Trafton et coll., 2007).

L’étude menée par Trafton et coll. (2007) révèle en effet que lorsque les médecins appliquent au mieux les recommandations liées à la prescription de la méthadone, les patients obtiennent de meilleurs résultats d’efficacité du traitement en termes de réduction de consommation d’héroïne et de cocaïne ainsi que de santé mentale (Trafton et coll., 2007). C’est pourquoi la recherche dans ce domaine doit s’orienter vers l’identification des modèles de prise en charge susceptibles d’assurer la présence de recommandations et leur observance, et d’optimiser l’accès et le maintien en traitement.

Aujourd’hui, l’accès à la méthadone se fait principalement par l’intermédiaire des Csapa et des établissements de santé. Pour certains usagers, le recours à une structure identifiée comme réservée aux usagers de drogues peut constituer un obstacle soit du fait de la stigmatisation soit à cause de la distance d’accès, parfois importante dans certaines régions.

Actuellement, la prescription de méthadone en France se réalise autour de 3 cadres possibles :

• le sevrage progressif rapide (traitement sur 15 jours à 1 mois à doses dégressives), très peu utilisé en France ;

• dans une perspective de maintenance, l’accès aux soins et aux outils de réduction des risques pour des populations en grandes difficultés développés par quelques centres en France ;

• le traitement de la dépendance aux opiacés sur un temps limité mais indéterminé (modèle le plus utilisé).

En absence de recommandations et de modalités de prescription et de soins clairement définies, la prise en charge en Csapa comme en ville s’est davantage orientée vers un principe d’amélioration de l’état de santé psychique et physique – avec une certaine tolérance concernant la consommation parallèle de produits – que vers un arrêt de la consommation. En 2001, le rapport Augé-Caumon sur l’accès à la méthadone en France présentait un premier bilan des recommandations et identifiait que les barrières à l’élargissement de l’accès à la méthadone demeuraient du fait de l’absence de consensus « sur les conditions d’accès, la durée du traitement, les modalités de relais en ville, la fréquence d’utilisation des analyses urinaires et la conduite à tenir selon leurs résultats ».

L’efficacité des traitements de substitution repose, outre sur la qualité de la prise en charge, sur l’accessibilité et la sécurité. Dans plusieurs pays, le cadre d’utilisation de la méthadone privilégie la sécurité sur l’accessibilité, et en France jusqu’à aujourd’hui, la primo-prescription de méthadone est possible seulement dans les Csapa ou en établissements de santé, avec un relais possible en médecine de ville après stabilisation des dosages. La répartition n’est pas uniforme et un certain nombre d’aires géographiques ne sont pas pourvues de structures susceptibles de prescrire la méthadone.

Une étude expérimentale (étude ANRS Méthaville) est actuellement en cours dans plusieurs régions françaises avec l’objectif d’évaluer la faisabilité de la primo-prescription de méthadone en médecine de ville. Dans le cadre de l’étude, des recommandations sur la primo-prescription de méthadone sont disponibles. L’intérêt de promouvoir la méthadone en médecine de ville est double : il s’agit de proposer aux médecins une alternative thérapeutique au Subutex® et de rendre plus facilement accessible ce traitement aux usagers de drogues, notamment à ceux qui ne sont pas suivis dans un centre spécialisé quelle qu’en soit la raison. De cette façon, la méthadone pourrait devenir un traitement de première intention et permettre d’augmenter l’accès à la substitution des patients nécessitant ce traitement ou en échec de traitement à la buprénorphine. Sans donner de réponse sur la sécurité (domaine de la pharmacovigilance), cette étude apportera des indications sur l’acceptabilité et l’efficacité.

Depuis peu, une nouvelle formulation de la méthadone (méthadone gélule) est disponible mais seulement pour les patients déjà stabilisés par la méthadone en sirop ayant bénéficié de ce traitement depuis au moins un an. L’initiation de ce traitement s’effectue également en centre de soins pour toxicomanes. Il n’y a pas encore d’étude sur l’observance à la méthadone gélule et la satisfaction du patient.

Comme pour la méthadone, l’évaluation de l’impact de la buprénorphine (à haut dosage) comme traitement de substitution sur différents indicateurs est une étape nécessaire afin de suggérer des recommandations pour améliorer l’accès et la prise en charge.

La buprénorphine a des caractéristiques pharmacologiques assez différentes par rapport à la méthadone. L’article qui a suggéré la possibilité d’utiliser la buprénorphine comme TSO est paru en 1978 quand Jasinski et coll. (1978) ont pu mettre en évidence les propriétés pharmacologiques du produit par rapport à la morphine et la méthadone. Il s’agit d’un agoniste partiel, avec une activité opiacée intrinsèque faible, qui présente une haute affinité pour les récepteurs μ (mu) aux opiacés et qui est également un antagoniste des récepteurs k (kappa) aux opiacés. Même si la buprénorphine produit des effets semblables aux opiacés, elle empêche le manque et diminue le craving, à cause de la composante antagoniste, et au contraire de la méthadone, elle réduit les effets de la prise d’autres opiacés. Elle ne produit pas d’euphorie marquée et possède un effet « plafond » ce qui signifie que toute augmentation du dosage au-delà d’un certain seuil ne produit plus d’effet. De plus, le risque de dépression respiratoire et d’overdose est extrêmement réduit.

La France a été le premier pays à introduire la buprénorphine pour le traitement de la dépendance aux opiacés et possède actuellement l’expérience la plus longue dans ce domaine. Celle-ci a permis de montrer les premiers bénéfices individuels et en santé publique de l’accès élargi à la buprénorphine (Carrieri et coll., 2006), en particulier à travers la médecine générale, bénéfices mis en évidence pendant la conférence de consensus sur les TSO de 20042 et dans une revue de littérature (Carrieri et coll., 2006).

Deux études françaises (Duburcq et coll., 2000; Bilal et coll., 2003), l’une basée sur un suivi de deux ans et l’autre sur des données recueillies de façon rétrospective, ont mis en évidence une diminution générale des pratiques d’injection pendant le traitement et une amélioration des conditions sociales. L’étude rétrospective a également montré que les patients traités par buprénorphine haut dosage augmentaient le nombre de relations avec des personnes sans problème d’alcool ou de drogues, passaient plus facilement le temps seuls qu’avec d’autres usagers de drogues, présentaient un nombre moindre de jours d’hospitalisation et une diminution des activités criminelles.

Une étude longitudinale chez des patients atteints par le VIH traités par la buprénorphine (Carrieri et coll., 2003) a permis de mettre en évidence dans cette population une diminution des consommations d’opioïdes et de l’injection au cours du temps mais aucune diminution de la consommation d’alcool et de cocaïne.

Une analyse longitudinale (Sullivan et coll., 2008) conduite sur 166 patients traités par buprénorphine (buprénorphine/naloxone) en médecine de ville a pu mettre en évidence une diminution significative des comportements à risque de transmission du VIH par injection à partir des 12-24^e semaines de traitement.

L’impact le plus significatif a été celui de la baisse des overdoses fatales et non fatales. Un essai randomisé (méthadone versus buprénorphine) basé sur 405 participants suivis pendant 10 ans (Gibson et coll., 2008) a montré que le maintien en traitement par buprénorphine réduit de façon significative la mortalité et que cette réduction est comparable à celle obtenue avec un traitement par méthadone.

Ponizovsky et coll. (2010) ont montré une amélioration de plusieurs dimensions de la qualité de vie suite à un meilleur support social reçu et une meilleure perception d’efficacité chez 157 patients traités par buprénorphine évalués après 16 et 32 semaines de traitement. Une autre étude observationnelle conduite en Ukraine avec les deux traitements (méthadone N=140, buprénorphine N=191) a mis en évidence un maintien en traitement à 6 mois comparable (85 % dans chaque cohorte) mais aussi une réduction de la consommation de produits illicites, d’actes criminels, des comportements à risque, des problèmes psychiatriques et une amélioration de l’insertion sociale (Schaub et coll., 2010).

L’étude de Kakko et coll. (2003) montre dans le cadre d’un essai randomisé à deux bras (méthadone versus buprénorphine+naloxone) un maintien en traitement à 6 mois comparable entre les deux bras (autour de 85 %), et montre également que seulement 46 % des patients traités par buprénorphine ont continué le traitement alors qu’un certain nombre de ces patients a été transféré à un traitement par méthadone.

Plusieurs évaluations économiques montrent que l’accès à la buprénorphine est coût/efficace : le rapport coût/efficacité est estimé à moins de 45 000 $ par QALY (Quality-Adjusted Life Year) gagné (Barnett et coll., 2001), équivalent à celui de la méthadone (Doran et coll., 2003).

Une autre formulation de la buprénorphine, la Suboxone® (chlorhydrate de buprénorphine et chlorhydrate de naloxone) est également un comprimé sublingual, distribué en deux dosages : 2 mg de buprénorphine/0,5 mg de naloxone et 8 mg de buprénorphine/2 mg de naloxone. La naloxone est un antagoniste opiacé à courte durée d’action, habituellement administré par voie intraveineuse en cas d’overdose aux opiacés. Quand la naloxone est administrée par voie sublinguale, elle n’a peu ou pas d’effet mais en cas d’injection, elle peut provoquer une crise de manque (chez un patient sous l’effet d’opiacés agonistes). L’efficacité de la naloxone pour décourager l’injection du produit n’est pas encore prouvée car certaines études montrent des résultats qui sont contradictoires avec un risque d’augmentation de la fréquence d’injection du produit chez des personnes traitées par buprénorphine/naloxone (Alho et coll., 2007; Bruce et coll., 2009). D’ailleurs, Jasinski et coll. (1978) avaient mis en évidence l’inefficacité de la naloxone même à doses élevées pour provoquer une crise de manque chez des personnes déjà stabilisées par la buprénorphine. En même temps, la combinaison buprénorphine/naloxone reste une option thérapeutique supplémentaire qui permet d’élargir la palette des TSO disponibles pour les personnes dépendantes aux opiacés.

Parallèlement, d’autres formes galéniques de buprénorphine existent telles que la forme injectable, ou sont en cours de développement comme la buprénorphine inhalable. Afin d’adapter les traitements disponibles aux différents profils de personnes dépendantes aux opiacés, il est important de mettre à disposition ces traitements avec de nouvelles voies d’administration.

Le « détournement » de la buprénorphine est très vite apparu comme un des problèmes associés au traitement de la même façon que les overdoses le sont pour la méthadone.

Le possible détournement de la buprénorphine se décline en 3 volets :

• le détournement vers le marché noir (trafic) ;

• la non observance aux recommandations du médecin prescripteur (caractérisée par un usage détourné du produit par injection ou sniffing ou un usage non recommandé d’autres substances actives) ;

• le mésusage ou utilisation « non médicale » de la buprénorphine non prescrite (par voie sublinguale, par injection, par sniffing ou fumée).

En ce qui concerne le marché noir, il est important de souligner que les données suisses (Nordt et Stohler, 2006) et hollandaises (van Ameijden et Coutinho, 2001) ont pu mettre en évidence que des hauts niveaux de couverture des usagers de drogues par une palette élargie des TSO (y compris l’héroïne médicalisée) et des mesures de réduction des risques permettent de réduire le nombre de nouveaux injecteurs d’héroïne et d’agir sur le marché noir des stupéfiants. Cependant, à l’inverse, on observe également une diffusion de la buprénorphine vers différents pays d’Europe où elle est utilisée comme drogue, en particulier par les populations précaires.

En France, la buprénorphine est la première drogue consommée par les populations précaires (Escots et Fahet, 2004; Toufik et coll., 2010).

Chez les patients traités, probablement à cause du profil agoniste/antagoniste de la buprénorphine et l’impossibilité d’utiliser d’autres opioïdes (comme l’héroïne ou la morphine) pour en amplifier l’effet, l’injection de buprénorphine s’est présentée comme un acte de non observance capable d’augmenter rapidement la biodisponibilité du produit (surtout en cas de sous-dosage de la prescription) et d’augmenter les effets du traitement. Il ne faut pas également oublier la dépendance à l’injection.

L’injection de buprénorphine pendant le traitement est une pratique dont la fréquence a été souvent surestimée à cause du fait que la proportion d’injecteurs n’est pas calculée que chez les personnes traitées par buprénorphine (Obadia et coll., 2001; Jenkinson et coll., 2005). Plusieurs études (Duburcq et coll., 2000; Carrieri et coll., 2003; Guichard et coll., 2003; Roux et coll., 2008b) montrent que cette pratique depuis le début du traitement ne concerne que 14-15 % des patients. D’autres études rapportent que chez les usagers vus par les Caarud en 2008, 56,4 % de ceux qui ont consommé de la buprénorphine au cours du mois précédent l’ont injectée (Cadet-Taïrou et coll., 2010).

Les études sur les facteurs associés à l’injection de buprénorphine pendant le traitement montrent qu’il s’agit d’une population ayant une dépendance plus sévère, polyconsommatrice de produits, souvent dépendante à l’alcool, présentant des symptômes dépressifs et percevant leur dosage comme inadéquat (Duburcq et coll., 2000; Carrieri et coll., 2003; Guichard et coll., 2003; Roux et coll., 2008b). En effet, la prescription de dosages inadéquats ou insuffisants de buprénorphine contribue au nomadisme médical pour obtenir des dosages supérieurs (Feroni et coll., 2005).

Une population particulièrement exposée au risque d’injection de la buprénorphine est la population des usagers de drogues sans domicile fixe. Cette population est plus à risque de contamination par le VHC (Kim et coll., 2009). Elle est souvent affectée par des comorbidités psychiatriques et une dépendance à l’alcool, deux facteurs de risque majeurs associés à la pratique d’injection de la buprénorphine. Une étude récente (Alford et coll., 2007) montre cependant que les patients sans domicile fixe peuvent être efficacement pris en charge par la buprénorphine dans un cadre de médecine de ville. Blanchon et coll. (2003) ont conduit une étude transversale, entre 1998 et 1999, chez 779 usagers de drogues recrutés dans des Csapa, des réseaux de soins, des centres d’hébergement et des prisons. Deux tiers (67 %) ont déclaré avoir injecté la buprénorphine et, dans cette population, les patients sans domicile fixe étaient à risque accru de complications médicales pendant leur première injection de buprénorphine.

Ces résultats montrent que des cadres particuliers de délivrance des traitements, probablement supervisés et associés à une prise en charge globale, sont nécessaires pour cette population. Dans plusieurs contextes socioculturels, un dispositif mobile a montré son efficacité (Rosenblum et coll., 2002; Altice et coll., 2005), comme celui des Bus Méthadone à Paris et Marseille3 à l’initiative de Médecins du monde. Ce dispositif permet à la fois une délivrance quasi-quotidienne supervisée de méthadone et de buprénorphine, accompagnée d’une prise en charge des autres comorbidités, de conseils et de distribution de matériel d’injection à usage unique.

D’autre part, l’injection de buprénorphine en France est considérée comme une pratique qui pourrait être responsable de la persistance de la circulation du VHC. En considérant que les dosages prescrits de buprénorphine sont souvent inadéquats pour certaines personnes ayant une dépendance sévère et restent encore bien inférieurs aux dosages disponibles à l’étranger, l’injection de buprénorphine pendant le traitement reste le seul moyen pour une personne dépendante aux opiacés de gérer les crises de manque en augmentant la biodisponibilité du produit. Il existe un certain nombre d’usagers de drogues qui ne répondent pas aux traitements par la buprénorphine et la méthadone et qui continuent les pratiques d’injection en contribuant à la circulation du VHC. Même s’il s’agit d’un nombre réduit de personnes, celles-ci sont responsables de la majorité des crimes liés à l’usage de drogues. Un accès élargi à la méthadone et d’autres options thérapeutiques pourraient pallier cette situation.

À cause des excipients associés à la buprénorphine (amidon de maïs dans le Subutex®, talc dans les génériques), l’injection de buprénorphine peut s’accompagner de complications autour du site d’injection telles que abcès, nécrose tissulaire, dégradation massive du réseau veineux, œdèmes indurés des avant-bras et mains appelés « syndrome de Popeye » (Decocq et coll., 1997; Andresz et coll., 2006; Ho et coll., 2009a), mais aussi de conséquences sanitaires graves qui varient de l’hépatite aiguë (Berson et coll., 2001), à l’hypertension et l’embolie pulmonaire (Ho et coll., 2009b; Lim et coll., 2009).

L’utilisation de filtres à usage unique permet de filtrer une proportion considérable des excipients et en particulier les particules de diamètre élevé responsables des événements sanitaires fatals4 et de minimiser les risques associés à cette pratique. Ces outils doivent donc rentrer dans la panoplie de mesures réduction des risques disponibles pour les usagers de drogues qu’ils soient traités pour leur dépendance ou non.

Des travaux français de type qualitatif (Guichard et coll., 2006 et 2007) ont montré que les TSO n’étaient pas un traitement comme les autres. Les attitudes et conceptions des médecins vis-à-vis des TSO, de la toxicomanie et des drogues en général répondent souvent à des modèles divers : réduction des risques, maintenance au long cours, traitement de l’addiction auxquels sont associés des objectifs spécifiques (stabilisation de la santé et de la situation sociale, arrêt des consommations, insertion sociale et professionnelle...). Dans ce contexte, les usagers peinent à percevoir les objectifs du traitement qui, de leur point de vue, sont rarement explicités, et souvent peu réajustés pour s’adapter à des besoins évolutifs au cours de ce traitement de longue durée. Cette absence de clarification des objectifs sur le long terme, et des étapes pour y parvenir peut, dans le temps, mettre à mal la relation soignant-soigné, qui se heurte à l’instabilité des situations des usagers dans la durée du traitement. Cette situation peut conduire l’usager à tenter de trouver par lui-même ses propres modes de régulation avec le TSO. Dans ce contexte, la mise en place d’un véritable projet thérapeutique clarifiant, avec les usagers, la dimension chronique de la dépendance (ou du traitement) et des étapes de la prise en charge est susceptible d’optimiser le potentiel des traitements.

En conclusion, la méthadone et la buprénorphine sont deux médicaments essentiels qui ont joué un rôle majeur sur le contrôle du VIH chez les usagers de drogues et sur l’amélioration des conditions de vie des personnes traitées. Ils ont également le potentiel d’être efficaces contre le VHC s’ils sont intégrés dans une panoplie de mesures de réduction des risques dont l’objectif final est d’atteindre toutes les populations qui en ont besoin, surtout les plus marginalisées.

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