Vignette (Photo © Inserm-Bertrand Kerebel).

Les innovations technologiques dans les domaines de l’imagerie et de la communication ont permis l’avènement de la télémédecine, en particulier bucco-dentaire [1]. Il s’agit d’une avancée technologique importante qui peut néanmoins être source de questionnements. La santé bucco-dentaire fait partie des applications de cette nouvelle approche. Son exemple est intéressant dans le sens où elle touche une partie intime du patient. Nous exposerons dans cette revue les avantages de ces nouvelles technologies et leurs inconvénients, en particulier sociologiques et éthiques, dans ce domaine particulier.

L’utilisation d’une caméra intra-orale, connectée à internet, permet désormais au chirurgien-dentiste d’observer à distance la bouche d’un patient et de poser un diagnostic. Grâce à ce procédé, ceux qui, d’ordinaire, souffraient de difficultés d’accès au chirurgien-dentiste, comme, par exemple, les personnes habitant dans des déserts médicaux [2], les personnes âgées dépendantes institutionnalisées [3], ou les prisonniers [4], peuvent dès lors obtenir un avis médical sur leur santé bucco-dentaire. Les délais sont ainsi plus courts et permettent des économies de transport significatives. À l’instar du projet « e-dent » dont l’expérimentation a débuté en 2014 en France [5], différents projets de télémédecine bucco-dentaire – principalement de téléconsultation et de téléexpertise – sont en cours de développement avec le soutien des Agences régionales de santé. L’émergence de modèles de prise en charge par télémédecine bucco-dentaire nourrit l’espoir de relever les défis de santé publique en répondant aux objectifs d’égalité d’accès aux soins, d’amélioration de leur qualité et de leur sécurité [6]. Toutefois, malgré l’efficacité apparente du procédé, ces nouveaux modèles conduisent à un questionnement éthique. En effet, la bouche qui permet de manger, respirer, communiquer, sourire et aimer [7], est un lieu singulier et intime, dont l’examen médical est associé à une dimension symbolique. Ainsi, « l’éthique en médecine bucco-dentaire est sans cesse sollicitée pour déterminer les frontières du bien et du mal, de ce qui est ou non acceptable » [8]. Dévoiler au regard de l’autre cette intimité qui livre tant de renseignements sur notre hygiène de vie et notre santé générale, nécessite une relation de confiance forte entre le patient et le praticien qui, selon Frédéric Worms, noue une relation fondamentale pour le soin [9]. Il s’agit d’une relation humaine médicale tout à fait propre à la médecine bucco-dentaire et socle de la rencontre entre confiance et conscience qui légitime l’acte médical. Plus le patient sera vulnérable, à l’instar de la personne âgée dépendante, du prisonnier ou de l’interné souffrant de troubles psychiatriques, plus la relation, c’est-à-dire les mots justes, les gestes rassurants, l’attitude professionnelle du praticien, et tout ce qui contribue à l’établissement du climat de confiance du colloque singulier, jouera un rôle clé dans la prise en charge du patient. Il est ainsi important d’adopter un questionnement éthique permanent. C’est pourquoi il parait légitime de s’interroger sur les impacts de cette mutation de la relation de soin classique entre le praticien et son patient, et d’y appliquer une réflexion éthique pour optimiser la qualité de la prise en charge des patients.

L’éclatement du colloque singulier, inhérent à l’acte de télémédecine bucco-dentaire, entraîne donc une ré-articulation de la relation médicale entre les différentes parties prenantes humaines et technologiques, à laquelle s’ajoute une nécessaire délégation de tâches, du chirurgien-dentiste au requérant. Si l’on oppose médecine et télémédecine, cet éclatement constitue une forme de menace pour le patient, car la perte de relation directe avec le praticien, l’intervention d’un personnel requérant, et l’utilisation d’un « tiers technologique » deviennent difficilement conciliables avec un modèle médical de qualité. Quant à la délégation, elle peut constituer, en fait, un frein à la télémédecine. En effet, pour des raisons légales ou de compétences techniques, le requérant ne peut se voir déléguer toutes les tâches [12]. En revanche, cet outil médical offre une opportunité de prise en charge bucco-dentaire sur mesure à des patients qui en étaient privés. Pour le patient âgé, en institution, il permet une prise en charge à son chevet, adaptée à son rythme, dans un environnement confortable et familier. Lorsque le requérant est représenté par la personne qui a en charge le patient régulièrement, comme son infirmière, celle-ci peut capitaliser sur la relation qu’elle a déjà développée avec lui afin d’enrichir l’acte qu’est la télémédecine, d’une dimension relationnelle souvent rassurante pour le patient âgé. Par des gestes et une attitude adaptés, le requérant peut alors associer à l’acte technique, un rapport humain qui garantit au patient d’être l’objet de « soins relationnels » [13]. Pour le patient écroué, ces outils simplifient les procédures particulières du milieu carcéral. Pour les patients stressés, la relation entre requérant et patient permet de distancier la fameuse peur du chirurgien-dentiste [14] qui constitue souvent un frein à la consultation. En réalité, chaque patient est unique. Une réflexion éthique doit donc conduire à envisager les bénéfices et les risques afin de choisir avec lui, le mode de prise en charge qui lui est le mieux adapté.

Lors d’un acte de télémédecine, le praticien peut-il parler de « son » patient et, le patient, de « son » praticien, quand les deux ne se sont jamais rencontrés, ne se sont jamais parlés, ne se sont jamais vus, et, en fait, n’ont jamais été dans le même espace-temps ? Le « son » traduit une relation, non une connexion. La connexion entre la caméra intra-orale introduite dans la bouche du patient pour le chirurgien-dentiste, et son ordinateur ne garantit pas l’établissement d’une relation entre les deux. Elle n’est pas, aussi bonne soit-elle, substituable à une relation, ne pouvant s’évertuer qu’à la virtualiser. Mais cette virtualisation de la relation et les contingences du dispositif réduisent le champ d’appréciation médical puisqu’elle circonscrit la rencontre entre praticien et patient à l’observation de sa bouche, et à l’étude de son dossier médical, et cela d’autant plus lorsque la « rencontre » est asynchrone.

L’utilisation de la caméra intra-orale est un formidable levier d’action pour l’hygiène bucco-dentaire : grâce à l’écran d’ordinateur qui retranscrit en direct l’image de sa cavité buccale, le patient prend conscience des points à améliorer lors de ses manœuvres d’hygiène quotidienne ; le requérant, lorsqu’il est également personnel soignant, prend conscience de l’état de l’hygiène bucco-dentaire du patient et donc de la nécessité d’une action. La caméra intra-orale peut également démystifier la bouche, cette frontière souvent difficile à franchir, y compris pour le personnel soignant en charge de la toilette du patient [15].

La prise en charge par télémédecine présente donc un certain nombre de risques, la ré-articulation du schéma relationnel classique impactant l’acte médical. Face au risque de déshumanisation de l’acte médical, le privant de sa relation, l’éthique peut aider à poser les limites nécessaires à sa préservation.

La relation ne peut être dissociée du soin, ni même de l’acte diagnostique, simplement parce que l’homme incarne une unité où les éléments physiques et psychologiques sont indissociables. La bouche en est l’illustration manifeste de par sa singularité. Le degré de compréhension et de réflexion permettant au patient de consentir à l’acte de télémédecine autorise toutefois l’acte médical à dissocier momentanément la relation avec le requis et l’observation clinique, mais à condition que les actes de télémédecine s’inscrivent dans un parcours de prise en charge dont la finalité est de soigner le patient par un praticien. En effet, la télémédecine est un outil d’une efficacité très prometteuse dans la prise en charge de la santé bucco-dentaire des patients isolés. Mais si elle peut réintégrer le patient dans un système de prise en charge, elle fait peser le risque de contribuer à l’isoler davantage en ne le rattachant au monde que par une connexion qui donne bonne conscience.

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.