Activité physique et pathologies

2008


ANALYSE

19-

Obésité

L’augmentation généralisée de la prévalence de l’obésité a été qualifiée d’« épidémie » par l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2003 ; Inserm, 2000renvoi vers). Cette situation préoccupante concerne les pays industrialisés et en développement, les adultes et les plus jeunes. Parce qu’elle permet de moduler les dépenses d’énergie, l’activité physique apparaît comme un élément essentiel pour pallier le déséquilibre du bilan d’énergie amenant à la prise de poids et au développement de l’obésité. Dans ce domaine, en particulier chez l’adulte, les données actuelles indiquent que le volume d’activité physique permettant de prévenir la prise de poids, ou de prévenir la reprise de poids après amaigrissement, est plus élevé que celui obtenu par l’application des recommandations d’activité physique pour la population générale. Cependant, l’activité physique a des effets bénéfiques sur la santé indépendamment de ses effets sur le poids corporel lui-même et ceci s’applique aux personnes déjà en surpoids ou obèses.

Activité physique dans le contexte actuel de « l’épidémie » d’obésité

L’augmentation progressive du poids corporel conduisant à l’obésité résulte, de façon schématique mais incontournable, d’un déséquilibre à long terme du bilan d’énergie. Cette situation de bilan énergétique positif reflète une inadéquation des apports énergétiques en regard de la dépense d’énergie. Cette situation est d’abord la conséquence de modifications des médiateurs les plus immédiats du bilan d’énergie que sont les habitudes alimentaires et les profils d’activité physique (OMS, 2000renvoi vers). Il faut souligner que cette simplicité apparente ne réduit en rien la complexité de la physiopathologie et de la prise en charge clinique des obésités. En effet, les très nombreux facteurs en jeu – biologiques, de comportement et d’environnement – peuvent être considérés comme des modulateurs du bilan énergétique déterminant les variations du poids et de la composition corporelle.
Des modifications même mineures, mais prolongées, du niveau habituel d’activité physique ou des apports alimentaires peuvent avoir des conséquences importantes sur le poids corporel et la prévalence de l’obésité dans la population (Hill et coll., 2003renvoi vers). Par exemple, d’après des calculs de Hill et coll. (2003renvoi vers), une augmentation de l’apport énergétique, ou une diminution de la dépense énergétique par l’activité physique, de l’ordre de seulement 100 kcal par jour pourrait théoriquement être suffisante pour expliquer la prise de poids moyenne au cours des dix dernières années aux États-Unis. De tels changements, minimes, sont cependant difficiles à mesurer avec les méthodes existantes, en particulier les instruments d’enquête disponibles pour l’évaluation des habitudes alimentaires et des habitudes d’activité physique en population (Oppert, 2001renvoi vers).

Tendances sociétales

Parallèlement à l’augmentation généralisée de la prévalence de l’obésité dans les pays industrialisés, et dans de nombreux pays dits en « transition économique », les dernières décades ont vu de profondes transformations des profils alimentaires et d’activité physique. Ce parallélisme suggère mais n’implique pas une relation de causalité. De façon générale, ces transformations rapides et globales comprennent : une désaffection des occupations à dépense énergétique (typiquement travaux agricoles) au profit des activités professionnelles du secteur des services à plus faible dépense énergétique, une diminution généralisée du niveau d’activité physique au sein de chaque type d’activité professionnelle, des modifications des modes de transport et des profils d’activité de loisirs en faveur d’occupations à plus faible dépense énergétique ainsi que la mécanisation de très nombreuses activités domestiques (Popkin, 2005renvoi vers).
Les analyses économiques récentes portant sur le « budget temps » au cours des quatre dernières décennies aux États-Unis indiquent la part croissante de temps quotidien consacrée aux loisirs et aux transports et, parallèlement, la diminution du temps dévolu aux activités de production au travail et au domicile (Sturm, 2004renvoi vers). De façon intéressante, ces données économiques mettent en avant la très forte croissance des industries liées aux loisirs, qu’il s’agisse de loisirs « actifs » (par exemple, articles de sport, équipements type clubs de gyms) ou de loisirs de type « passif » ou « sédentaire » (par exemple, spectacles sportifs, télévision câblée...). Cependant, les industries de loisirs qui avaient la plus forte croissance étaient celles liées à des occupations sédentaires (Sturm, 2004renvoi vers).

Asymétrie du contrôle de la prise alimentaire

L’inactivité physique n’est pas à elle seule la cause de l’obésité. La prise de poids prend place quand l’apport énergétique n’est plus adapté aux faibles besoins énergétiques de notre mode de vie sédentaire moderne. Différentes données physiologiques soulignent l’importance de l’interaction entre inactivité physique et alimentation dense en énergie dans le développement de la prise de poids. Selon Prentice et Jebb (2004renvoi vers), les sujets actifs physiquement auront le plus souvent des besoins énergétiques supérieurs à l’offre alimentaire « habituelle » et leur homéostasie énergétique reposera en grande partie sur des signaux de faim, signaux qui sont puissants et efficaces. Au contraire, les sujets inactifs physiquement auront plutôt tendance à avoir des besoins énergétiques relativement bas par rapport à la « norme » de consommation alimentaire et leur régulation énergétique reposera sur des signaux de satiété, signaux souvent inefficaces. L’importance de l’activité physique et des comportements sédentaires en matière de contrôle du poids corporel doit donc être replacée dans la perspective de cette asymétrie du contrôle de la prise alimentaire favorisant la surconsommation passive d’aliments denses en énergie (Prentice et Jebb, 2004renvoi vers).

Activité physique et développement de l’obésité : études épidémiologiques

Différentes données d’études longitudinales, chez l’adulte et les plus jeunes, indiquent qu’un niveau faible d’activité physique habituelle mais aussi un niveau de sédentarité élevé est associé à une plus grande prise de poids avec le temps. Certaines données suggèrent également que l’augmentation du poids corporel (chez l’adulte) est associée à une diminution ultérieure de l’activité physique et de la capacité cardio-respiratoire. Il s’agit donc d’une relation complexe.

Études de type écologique

Les données épidémiologiques de type écologique sont peu nombreuses dans ce domaine. Dans une étude très souvent citée (Prentice et Jebb, 1995renvoi vers), l’augmentation de la prévalence de l’obésité au Royaume-Uni des années 1950 jusqu’au milieu des années 1990 était mise en parallèle avec l’augmentation d’indicateurs de comportement sédentaire tels que le nombre de voitures par foyer, un indicateur du coût énergétique de l’activité physique lors des transports, ou tels que le nombre d’heures passées devant la télévision par semaine. Les conclusions qui peuvent être tirées de ce type de données en terme de causalité restent cependant limitées.

Enquêtes européennes

Il y a très peu d’enquêtes au niveau européen ayant porté sur le niveau d’activité, ou d’inactivité physique, en relation avec le poids corporel ou le statut pondéral. Dans une série d’articles concernant une enquête pan-européenne réalisée à la fin des années 1990 sur des échantillons représentatifs (méthode des quotas) d’environ 1 000 adultes dans chacun des 15 états membres, une faible participation à des activités physiques de loisirs était inversement associée à la prévalence de l’obésité (Martinez-Gonzalez et coll., 1999renvoi vers). D’autre part, le temps passé assis pendant les loisirs était positivement associé à l’indice de masse corporelle (IMC=poids (kg)/taille (m) au carré) indépendamment de l’activité physique de loisir (Martinez-Gonzalez et coll., 1999renvoi vers). On peut remarquer que deux définitions différentes du mode de vie sédentaire ont été utilisées dans ces études. D’une part, le comportement sédentaire était défini par le fait de passer moins de 10 % de son temps de loisirs à des activités de valeur énergétique supérieure à 4 METs. D’autre part, le comportement sédentaire correspondait à l’absence d’activité physique de loisir et à un temps passé assis durant les loisirs au-dessus de la médiane des sujets de l’enquête, soit 6 heures par semaine. Ces deux indicateurs différents de comportement sédentaire étaient chacun associés positivement à l’obésité (Varo et coll., 2003renvoi vers). Dans cette enquête pan-européenne, le nombre d’heures passées en position assise au travail était également retrouvé associé positivement à l’obésité (Martinez et coll., 1999renvoi vers).

Études longitudinales

Dans différentes populations, un grand nombre d’études transversales retrouve une association inverse (et attendue) entre le niveau habituel d’activité physique et différents indicateurs d’obésité (pour revues : Di Pietro, 1999renvoi vers ; Fogelholm et Vaino, 2002renvoi vers ; Saris et coll., 2003renvoi vers ; Wareham et coll., 2005renvoi vers). Les sujets en surpoids ou obèses ont également un niveau de capacité cardio-respiratoire plus faible que les sujets de poids normal (Farrell et coll., 2002renvoi vers). Les études longitudinales sont beaucoup moins nombreuses (Di Pietro 1999renvoi vers ; Fogelholm et Vaino, 2002renvoi vers ; Saris et coll., 2003renvoi vers ; Wareham et coll., 2005renvoi vers). Les résultats de ces études prospectives suggèrent qu’un niveau élevé d’activité physique peut atténuer le gain de poids observé avec le temps chez l’adulte, sans permettre toutefois d’empêcher la prise de poids habituellement observée avec le temps.
En termes quantitatifs, une heure par jour supplémentaire de marche à un bon pas (brisk walking) était associée à une diminution d’environ 25 % du risque de devenir obèse (IMC>30 kg/m2) après 6 ans de suivi chez les femmes de l’étude des infirmières américaines (Nurses’ Health Study) (Hu et coll., 2003renvoi vers). Pour ce qui concerne les activités de la vie quotidienne, Wagner et coll. (2001renvoi vers) ont observé une association inverse entre le fait de marcher ou d’utiliser le vélo pour se rendre au travail et la prise de poids après 5 ans de suivi chez les hommes de l’étude franco-irlandaise Prime. Cette relation était cependant beaucoup plus forte pour la pratique d’activités physiques d’intensité élevée au cours des loisirs. De façon générale, peu de ces études ont pris en compte simultanément le niveau habituel d’activité physique et les apports alimentaires. La possibilité d’une différence entre hommes et femmes en matière de relation entre faible niveau d’activité physique habituelle et gain de poids reste également mal documentée (Saris et coll., 2003renvoi vers).

Relation complexe

S’il apparaît intuitivement évident que les sujets inactifs physiquement sont plus à risque de prendre du poids au cours du temps que les sujets physiquement actifs, cette notion n’est cependant pas si simple à démontrer. En effet, la relation activité physique-obésité peut être considérée comme circulaire. Dans une étude danoise récente, la prise de poids au cours du temps était ainsi associée à une moins grande activité physique de loisirs à l’issue du suivi (Petersen et coll., 2004renvoi vers). De plus, peu d’études ont utilisé des mesures objectives d’activité physique, telles que par exemple des enregistrements par accélérométrie ou cardiofréquencemétrie. Ce type de mesure de l’activité physique serait nécessaire pour mieux comprendre, dans ce domaine, les relations entre la dose (d’activité physique) et la réponse (gain de poids corporel) (Wareham et coll., 2005renvoi vers).

Interactions entre activité physique et apports alimentaires en graisses

Peu des études disponibles ont pris en compte simultanément l’activité physique habituelle et les apports alimentaires (Jebb et Moore, 1999renvoi vers ; Wareham et coll., 2005renvoi vers ; Oppert et coll., 2006renvoi vers). Il faut souligner la grande hétérogénéité de ces études, tant pour le type et la taille des populations étudiées que pour les questionnaires utilisés pour le recueil des données d’activité physique et alimentaires ou pour les techniques d’analyse utilisées. Peu de ces études portaient sur des échantillons réellement représentatifs des populations des pays concernés.
Dans une étude prospective suédoise chez des femmes suivies pendant 6 ans, une interaction (au sens statistique) était mise en évidence entre l’activité physique habituelle et les apports énergétiques (et en graisses) : une prise de poids plus importante était associée avec un apport énergétique (et en graisses) plus élevé seulement dans le groupe des sujets dont l’activité physique initiale était la plus faible (Lissner et coll., 1997renvoi vers). Pour l’activité physique professionnelle, il n’était pas retrouvé de relation de ce type.
Quel que soit le « volume » d’activité physique nécessaire à la prévention du gain de poids, ou de la reprise de poids après amaigrissement, cette « dose » d’activité physique dépendra obligatoirement des apports alimentaires habituels de la population en question. Ceci signifie que le contexte nutritionnel au sens large doit nécessairement être pris en compte dans la discussion sur l’activité physique nécessaire à la prévention de l’obésité. Dans cette perspective, les recommandations d’activité physique élaborées en Amérique du Nord pourraient ne pas être directement applicables à la situation observée en Europe. Ceci non pas parce que la physiologie de l’exercice serait différente entre ces populations, mais parce que la dépense d’énergie générée par l’activité physique a lieu à des niveaux différents d’apport énergétique.

Comportements sédentaires et gain de poids

Le temps passé à des occupations sédentaires, indépendamment du niveau habituel d’activité physique, est associé au gain de poids avec le temps, comme l’indiquent les résultats de différentes études prospectives. Ainsi, dans l’étude des infirmières américaines, il a été montré que 2 heures supplémentaires passées devant la télévision étaient associées à une augmentation de 25 % du risque de devenir obèse après 6 ans de suivi (Hu et coll., 2003renvoi vers). De façon importante, non seulement cette association était indépendante du niveau habituel d’activité physique mais également des apports alimentaires. Il est cependant probable que l’influence des comportements sédentaires sur le gain de poids soit médiée, au moins en partie, par les associations entre comportements sédentaires et d’autres comportements de santé tels que tabagisme, prise d’alcool... dont ont sait qu’ils ont tendance à se regrouper (cluster) (OMS, 2000renvoi vers).

Études chez l’enfant

La relation entre la sédentarité et l’obésité des jeunes a fait l’objet d’une revue de la littérature récente de Must et Tybor (2005renvoi vers), qui conclut à partir d’études prospectives, que l’augmentation de l’activité physique et la réduction des comportements sédentaires sont protecteurs vis-à-vis de la prise de poids chez l’enfant et l’adolescent. Bien que le risque relatif de développer une obésité, représenté par l’odds ratio, ne soit pas toujours significatif, l’étude de Gortmaker et coll. (1996renvoi vers) montre que le risque de présenter une surcharge pondérale est 4,6 fois plus élevé pour les enfants regardant la télévision plus de 5 heures par jour comparativement aux enfants passant moins de 2 heures par jour devant l’écran. Dans le même ordre d’idée, chez les jeunes enfants australiens (6 ans) le risque de développer une surcharge pondérale à l’âge de 8 ans est augmenté de 40 % pour chaque heure supplémentaire passée devant la télévision (Burke et coll., 2005renvoi vers). Cette relation reste significative après ajustement au poids de naissance, à l’indice de masse corporelle maternel, au statut de fumeur de la mère et au niveau d’activité physique. Le lien entre le déclin de l’activité physique et l’augmentation de la corpulence a été souvent observé (Kimm et coll., 2005renvoi vers). De plus, plusieurs études transversales et longitudinales étayent le lien entre sédentarité et masse grasse, confirmant la relation entre la sédentarité et l’obésité chez les jeunes et la relation inverse avec les pratiques physiques ; bien que faibles, les relations statistiques sont la plupart du temps significatives (Marshall et coll., 2004renvoi vers ; Must et Tybor, 2005renvoi vers ; Wareham et coll., 2005renvoi vers). Abbott et Davies (2004renvoi vers) observent une relation statistique inverse entre le niveau d’activité physique et la surcharge pondérale (IMC : r=–0,45, p<0,001 et masse grasse : r=–0,43, p<0,002) chez des enfants âgés de 5 à 10 ans. De plus, cette association inverse entre l’activité physique et l’obésité est plus fortement démontrée avec l’intensité de l’activité physique qu’avec la quantité totale d’activité (Ness et coll., 2007renvoi vers). L’étude longitudinale « Framingham » fait état, après 1 an et 8 ans de suivi d’enfants âgés de 3 à 5 ans au début de l’étude, d’une corpulence et d’une adiposité inférieures chez les enfants les plus actifs comparativement aux enfants les plus sédentaires (IMC : 18,6 versus 20,3 et somme des plis cutanés : 74,1 versus 95,1 respectivement) (Moore et coll., 1995renvoi vers et 2003renvoi vers). Ainsi, il est avéré que les enfants obèses sont moins actifs que leurs homologues normo-pondéraux quel que soit le sexe (Page et coll., 2005renvoi vers). Cependant, les études utilisées dans les méta-analyses (Marshall et coll., 2004renvoi vers) ou dans les revues de synthèse (Must et Tybor, 2005renvoi vers ; Wareham et coll., 2005renvoi vers) ne permettent pas de déterminer si une activité physique réduite est la cause ou la conséquence de la surcharge pondérale chez les enfants et les adolescents. Des études complémentaires sont nécessaires pour établir les réelles relations entre activité physique, sédentarité et obésité de l’enfant et de l’adolescent.
Récemment, Taveras et coll. (2007renvoi vers) ont étudié les relations pouvant exister entre des indicateurs de sédentarité tels que les heures passées à regarder la télévision et l’activité physique chez des pré-adolescents âgés de 10 à 15 ans. Les résultats ne font pas état de relation significative entre les modifications de comportements sédentaires (diminution des heures passées devant la télévision) et l’activité physique. Ainsi, une heure de moins par semaine passée devant la télévision n’entraîne qu’une faible augmentation (2 minutes) de la pratique d’activité physique d’intensité modérée à intense.
Ces éléments accentuent l’idée que l’activité physique et la sédentarité sont bien des concepts différents et qu’une stratégie efficace nécessite une intervention tant sur la diminution des comportements sédentaires que sur l’augmentation de l’activité physique (Ekelund et coll., 2006renvoi vers).

Conséquences de l’activité physique de l’enfant sur le risque ultérieur d’obésité

Un niveau élevé de capacité cardio-respiratoire pendant l’enfance ou l’adolescence est associé à un plus faible pourcentage de graisse corporelle et à un profil de risque cardiovasculaire plus faible (Brage et coll., 2004renvoi vers). D’après une revue de synthèse récente (Must et Tybor, 2005renvoi vers), les données des études prospectives chez les jeunes suggèrent que l’augmentation de l’activité physique et la diminution des comportements sédentaires sont protectrices vis-à-vis du gain de poids durant l’enfance et l’adolescence. Ces effets étaient cependant considérés comme d’amplitude modeste. De façon intéressante, certaines données suggèrent que le niveau habituel d’activité physique pendant l’enfance ou l’adolescence serait associé à la composition corporelle à l’âge adulte (Wareham et coll., 2005renvoi vers). Certaines études longitudinales suggèrent qu’un niveau faible de capacité cardio-respiratoire pendant l’enfance et l’adolescence est associé ultérieurement à différents facteurs de risque cardiovasculaire tels que l’hypertension, les dyslipidémies et l’obésité. Ces données dans leur ensemble plaident pour que les mesures préventives puissent être mises en place précocement.

Activité physique, prévention de l’obésité et de ses comorbidités

Si on manque encore de données solides démontrant, avec la méthode des interventions par essais randomisés, le rôle de l’activité physique dans la prévention de l’obésité, les bénéfices en termes de santé d’une activité physique d’intensité modérée sur une base régulière, par exemple la diminution du risque de mortalité cardiovasculaire, s’appliquent à tous les sujets indépendamment de leur statut pondéral.

Prévention du gain de poids et de la reprise de poids

Il n’y a pas de consensus ni de valeur reconnue concernant le volume d’activité physique nécessaire à la prévention du gain de poids au niveau de la population. L’allure de la courbe dose-réponse n’est pas non plus définie de façon claire. Ce champ apparaît d’une grande complexité, en particulier si l’on prend en compte le fait qu’il devient de plus en plus difficile d’équilibrer les apports et les dépenses énergétiques dans un environnement d’abondance alimentaire et d’activité physique réduite (Blair et coll., 2004renvoi vers).
Un point essentiel à reconnaître est que les recommandations d’activité physique pour la population générale développées dans le rapport du Surgeon General des États-Unis (US Department of Health and Human Services, 1996) ou dans la publication CDC/ACSM (Pate et coll., 1995renvoi vers) – à savoir 30 minutes par jour d’activité d’intensité modérée la plupart des jours de la semaine – étaient d’abord centrées sur la dose d’activité physique nécessaire à la prévention des pathologies chroniques en général, sans s’adresser spécifiquement à la question de la prise en charge du surpoids et de l’obésité, ni à celle du contrôle du poids corporel (Blair et coll., 2004renvoi vers) (voir le chapitre sur les recommandations d’activité physique en population générale).
Dans un document de consensus publié en 2003 par l’Association internationale d’étude de l’obésité (International Association for the Study of Obesity, IASO) (Saris et coll., 2003renvoi vers), la contribution importante de ces 30 minutes d’activité d’intensité modérée au maintien de la santé en général est reconnue, même chez les sujets en surpoids et obèses. Cependant, et c’est là le point critique, ce volume d’activité pourrait être insuffisant chez un certain nombre de sujets pour permettre de maintenir leur poids sur le long terme. Chez ces sujets, une augmentation de l’activité physique habituelle (augmentation de la durée, par exemple 45 à 60 minutes d’activité modérée par jour et/ou de l’intensité), ou une diminution des apports énergétiques, est donc recommandée pour la prévention du gain de poids chez l’adulte (Fogelholm et Kukkonen-Harjula, 2000renvoi vers ; Saris et coll., 2003renvoi vers).
Concernant la reprise de poids après amaigrissement, il n’y a pas encore non plus de consensus sur le volume d’activité physique permettant la prévention de la reprise de poids après amaigrissement. Cependant, différentes données suggèrent qu’il serait nécessaire de pratiquer au moins 60-90 minutes d’activité d’intensité modérée, ou des volumes moins importants d’activité d’intensité élevée, chez l’adulte, dans le but de maintenir le poids après perte initiale (Saris et coll., 2003renvoi vers).

Prévention des comorbidités de l’obésité

Le diabète de type 2 est une complication majeure de l’obésité (OMS, 2000renvoi vers). Dans ce domaine, il a été montré par plusieurs essais contrôlés randomisés dont les résultats sont concordants, que des modifications du mode de vie, incluant une augmentation de l’activité physique habituelle, pouvaient prévenir, ou retarder, le développement d’un diabète de type 2 chez des sujets à risque (intolérants au glucose) indépendamment du statut pondéral (Tuomilehto et coll., 2001renvoi vers ; Knowler et coll., 2002renvoi vers). De plus, dans une analyse récente de l’un de ces essais d’intervention (étude finlandaise Diabetes Prevention Study), il a été montré que la seule pratique d’une activité physique d’intensité modérée était déjà associée à une réduction importante du risque de diabète de type 2 (Laaksonen et coll., 2005renvoi vers). Toutes ces données sont parmi les plus importantes publiées au cours des dernières années dans le champ du mode de vie et de ses conséquences sur la santé. Ceci démontre en effet avec le niveau de preuve d’une intervention randomisée contrôlée qu’une augmentation de l’activité physique dans la vie habituelle peut avoir un impact majeur sur l’état de santé des individus et des populations.
Il a été montré plus récemment qu’un faible niveau de capacité cardio-respiratoire était un puissant prédicteur de l’incidence du syndrome métabolique, chez l’homme comme chez la femme (LaMonte et coll., 2005renvoi vers). Ceci pourrait représenter un des mécanismes à l’origine de l’augmentation du risque cardiovasculaire chez les sujets avec faible niveau de capacité cardio-respiratoire (condition physique). De plus, la capacité cardio-respiratoire apparaît associée à un moindre risque de mortalité (totale) indépendamment du statut pondéral ou de la présence d’un syndrome métabolique, pour le sexe masculin (Katzmarzyk et coll., 2005renvoi vers).
Les bénéfices en termes de santé cardiovasculaire d’une activité physique au moins modérée paraissent s’appliquer à tous les sujets indépendamment du statut pondéral. Les données de plusieurs études indiquent en effet que les sujets en surpoids ou obèses avec des niveaux de capacité cardio-respiratoire modérés à élevés, ou qui sont actifs physiquement, ont un risque de mortalité (toutes causes et cardiovasculaire) plus faible que les sujets de corpulence normale qui sont inactifs physiquement ou avec de faibles niveaux de capacité cardio-respiratoire (Wei et coll., 1999renvoi vers ; Blair et coll., 2004renvoi vers). Une activité physique, au moins modérée et régulière, pourrait ainsi accroître la longévité chez les sujets obèses indépendamment de leur statut pondéral et d’une perte de poids.

Importance de la réduction de la sédentarité chez les enfants

Dans une étude contrôlée randomisée réalisée par Robinson (1999renvoi vers), l’effet d’une réduction du temps de télévision, vidéo ou jeux vidéo sur la corpulence a été évalué chez 106 élèves d’une école primaire de l’état de Californie. Cent vingt et un élèves d’une école voisine ont servi de témoins. L’âge moyen de ces enfants était de 9 ans. L’intervention consistait en 18 cours sur une durée de 6 mois, inclus dans l’emploi du temps habituel et destinés à limiter le temps de télévision et vidéo à 7 heures hebdomadaires. Par comparaison avec le groupe témoin, il était observé dans le groupe intervention une diminution significative de l’IMC, du pli cutané tricipital, de la circonférence de la taille et du rapport taille/hanches (différences entre groupes après ajustement sur le sexe, l’âge et l’IMC initiaux, respectivement de -0,45 kg/m2, -1,47 mm, -2,3 cm, -0,02). Le nombre de repas pris devant la télévision était également significativement diminué chez les enfants du groupe intervention.
Il y a peu d’études publiées ayant démontré une efficacité dans la prévention de l’obésité chez les jeunes mais de nombreux travaux sont en cours (Katzmarzyk et coll., sous presse). Ainsi, par exemple, en France, l’étude ICAPS1 (Simon et coll., 2004renvoi vers et 2006renvoi vers) portant sur l’augmentation de l’activité physique dans le cadre scolaire mais en dehors des heures d’éducation physique et sportive, et sur la diminution de la sédentarité a permis une diminution significative de l’incidence de l’obésité après 4 ans de suivi chez des collégiens du Bas-Rhin qui étaient de poids normal à l’entrée dans l’étude (Katzmarzyk et coll., sous presse).

Activité physique dans la prise en charge de l’adulte obèse

Dans le cadre de la prise en charge globale des patients obèses, l’activité physique participe au maintien du poids au décours d’une perte de poids initiale, par des mécanismes à la fois physiologiques et psychologiques. De plus, l’activité physique permet de réduire le risque cardiovasculaire, en partie indépendamment des variations de poids, et est associée à une augmentation de la qualité de vie (Oppert et Dalarun, 2004renvoi vers).
La perte de poids obtenue en associant régime et programme d’activité physique est supérieure à celle résultant du régime seul, la différence entre les deux types de prises en charge n’étant cependant que de l’ordre de quelques kg (Wing, 1999renvoi vers). Cet effet de l’activité physique sur la perte de poids reste donc modeste. Une explication en est que la dépense énergétique supplémentaire induite par l’activité physique reste quantitativement limitée par rapport à la dépense énergétique de base des 24 heures. Pour obtenir une perte de poids importante, il faudrait pratiquer plusieurs heures d’entraînement intensif par jour, ce qui est bien entendu impossible pour une majorité de patients obèses. En termes de bilan des substrats énergétiques, il faut noter que l’exercice physique est le seul moyen d’augmenter l’oxydation des substrats lipidiques. L’oxydation lipidique est la plus élevée, en valeur relative, pour des efforts d’intensité modérée mais prolongés (Saris, 1998renvoi vers).
La perte de masse maigre sous régime seul est de l’ordre de 25 % du poids perdu alors qu’elle est de 12 % seulement quand le régime est associé à un programme d’activité physique de type endurance (Ballor et Poehlmann, 1994renvoi vers). Cet effet sur la composition corporelle est important car une diminution de masse maigre est associée, non seulement à une réduction de la dépense énergétique pouvant favoriser la reprise de poids ultérieure, mais également à une altération potentielle des capacités fonctionnelles du patient. Par ailleurs, l’effet de l’activité physique en termes de réduction de la masse grasse viscérale abdominale, indépendamment de la perte de masse grasse totale, reste discuté (Ross et Janssen, 2001renvoi vers).
Le maintien du poids ou la moindre reprise de poids après une perte de poids initiale représente un des intérêts majeurs de l’activité physique dans la prise en charge des patients obèses (Fogelholm et Kukkonen-Harjula, 2000renvoi vers ; Hill et Wyatt, 2005renvoi vers). Le niveau de dépense énergétique due à l’activité physique correspondant au seuil de maintien du poids (ou une moindre reprise de poids) est encore mal défini.
Différentes anomalies liées au syndrome d’insulino-résistance ou syndrome métabolique (tolérance au glucose, profil lipidique, pression artérielle) sont améliorées par la pratique régulière d’une activité physique d’intensité modérée. Le point important dans ce domaine est que, chez les patients obèses non diabétiques, des modifications favorables de la sensibilité à l’insuline, de la tolérance au glucose et du profil lipidique sous l’effet d’un entraînement régulier peuvent être observées indépendamment des modifications du poids ou de la masse grasse et en l’absence de modifications majeures de la capacité cardio-respiratoire (VO2 max) (Després et Lamarche, 1993renvoi vers).
De façon générale, l’activité physique peut avoir des effets positifs sur le plan psychologique en améliorant l’humeur, la sensation de bien-être et l’estime de soi (US Department of Health and Human Services, 1996). Il n’est pas nécessaire de pratiquer une activité physique d’intensité élevée pour obtenir ce type de bénéfices psychologiques qui pourraient être associés à une meilleure adhérence aux conseils diététiques. Dans le cas spécifique des patients obèses, ces effets demandent toutefois à être mieux précisés (Oppert et Dalarun, 2004renvoi vers).
Sur le plan pratique, la difficulté dans tous les cas est d’inciter des sujets « inactifs et sédentaires » à reprendre goût au mouvement et à devenir au moins modérément actifs, de façon régulière dans leur vie quotidienne, à long terme. Il s’agit d’intégrer l’activité physique dans le registre du bien-être autant que dans celui de l’amélioration de l’état de santé (Oppert et Dalarun, 2004renvoi vers). Les conseils visent à remobiliser, à limiter la sédentarité et à promouvoir une activité physique d’intensité modérée sur une base régulière. L’aide du kinésithérapeute ou du psychomotricien peut être précieuse en particulier dans les situations d’obésité massive et/ou quand le patient est peu motivé. Pour améliorer la compliance, les conseils sont à individualiser et à réévaluer en fonction de chaque patient, après une évaluation initiale détaillée de l’activité physique habituelle, des capacités fonctionnelles, des obstacles et de la motivation. Les conseils d’activité physique doivent être considérés dans une perspective de progression individuelle visant la réorganisation du mouvement dans ses aspects moteurs et sensoriels.

Activité physique dans la prise en charge de l’enfant et de l’adolescent obèses

L’intérêt de l’activité physique dans le traitement de l’obésité infantile n’est plus à démontrer. Les effets de la pratique d’activité physique sont multiples et portent sur la composition corporelle, les profils métaboliques et les facteurs psychologiques. La meilleure stratégie de prise en charge repose sur la réduction des comportements sédentaires, sur l’intensification de l’activité physique associée à l’amélioration de l’alimentation.
Dans la prise en charge de l’obésité infantile, l’association de l’intensification de l’activité physique et/ou la réduction des comportements sédentaires à une restriction alimentaire représente la meilleure stratégie. Dans ce contexte les relations qui unissent l’activité physique, la sédentarité et l’alimentation (en particulier la régulation de l’appétit) restent à élucider. Des études récentes permettent d’affiner les prescriptions d’activité physique en précisant les modalités d’application. La prise en compte de certains déterminants, tels que l’accès aux lieux de pratique physique, le soutien du milieu familial, comme facteurs de réussite est fondamentale, mais reste un important champ d’investigation. En effet, la réussite de la prise en charge de l’enfant et de l’adolescent obèse repose sur la stabilisation de la masse corporelle par la pérennisation d’une pratique physique et d’une alimentation adaptée à long terme. Toute la difficulté réside dans la modification des comportements (sédentarité, activité physique et alimentation) et dans l’individualisation des activités physiques pour que les enfants continuent de pratiquer après le traitement.

Lutte contre la sédentarité

La prescription de l’activité physique pour le traitement de l’obésité infantile repose en partie sur la promotion d’une activité physique spontanée fondée sur une modification des habitudes de sédentarité (Epstein et coll., 1998renvoi vers).
Ces éléments suggèrent deux types d’actions : diminuer le temps passé à des comportements sédentaires et/ou augmenter l’activité physique.
Plusieurs travaux ont mis en évidence l’intérêt des interventions visant à réduire les activités sédentaires chez les enfants, en particulier le temps passé à regarder la télévision et à jouer aux jeux vidéo, pour la diminution de la prévalence de l’obésité infantile (Robinson, 1999renvoi vers ; Epstein et coll., 2000renvoi vers). Il ne fait aucun doute à l’heure actuelle que cette stratégie est à promouvoir.
Cependant, il reste à savoir si l’augmentation de l’activité physique engendre une réduction proportionnelle des comportements sédentaires. L’étude récente de Epstein et coll. (2005renvoi vers) a montré que la relation entre sédentarité et activité physique est asymétrique. Ainsi, l’augmentation de la sédentarité entraîne une importante diminution de l’activité physique. À l’opposé, une augmentation de l’activité physique n’engendre qu’une faible diminution des comportements sédentaires. Autrement dit, la diminution de l’activité physique entraînée par l’augmentation de la sédentarité est plus importante que la diminution des comportements sédentaires engendrée par une augmentation de l’activité physique.
Epstein et coll. (1995renvoi vers) ont étudié les effets de la diminution des comportements sédentaires et de l’augmentation de l’activité physique sur la masse grasse, chez des enfants obèses de 8 à 12 ans. Mesurée par impédancemétrie, la masse grasse était significativement plus faible chez les sujets qui ont réduit leurs comportements sédentaires (-4,8 %) que chez les sujets qui ont augmenté leur activité physique (-1,2 %).

Effets de l’activité physique au niveau énergétique

Le rôle de l’activité physique dans la prévention et la prise en charge de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent est majeur. L’objectif assigné à l’activité physique est double : une action directe d’ordre quantitatif en augmentant la dépense énergétique totale et d’ordre qualitatif en améliorant l’utilisation des lipides et une action indirecte sur les paramètres régulateurs de la prise de poids tels que la prise alimentaire.

Dépense énergétique

Dans la prise en charge de l’obésité infantile, l’activité physique a plusieurs fonctions : d’une part l’augmentation de la dépense énergétique en accentuant la participation des lipides dans la fourniture d’énergie, et d’autre part la stimulation de la masse musculaire. Les dépenses énergétiques liées aux activités physiques résultent des petits mouvements d’activités spontanées (fidgeting) et des activités physiques volontaires. Ces dernières représentent la composante la plus variable de la dépense énergétique journalière, de 15 à 30 % selon les individus, et dépendent principalement des niveaux habituels d’activité physique (sédentaire, modérément actif ou actif) et du sexe (Ravussin et coll., 1992renvoi vers).
Diverses études ayant comparé la durée des activités physiques pratiquées par des enfants ou des adolescents non-obèses ou obèses et les dépenses énergétiques correspondantes fournissent des informations intéressantes mais apparemment contradictoires. Selon différents auteurs (Maffeis et coll., 1997renvoi vers ; Dietz et Gortmaker, 2001renvoi vers), le pourcentage de masse grasse est directement proportionnel au temps consacré aux activités sédentaires, tandis que pour d’autres la quantité totale des activités physiques (Davies et coll., 1995renvoi vers) et le temps consacré aux activités physiques modérées représentent les facteurs les plus importants (Dionne et coll., 2000renvoi vers ; McMurray et coll., 2000renvoi vers).
Cependant, une plus grande sédentarité des sujets obèses ne correspond pas forcément à une moindre dépense énergétique journalière. En effet, plusieurs études ne montrent pas de différence significative de dépense énergétique journalière, de dépense énergétique liée aux activités physiques et de niveau d’activité physique entre des enfants normo-pondéraux et des enfants obèses (Bandini et coll., 1990renvoi vers ; DeLany et coll., 1995renvoi vers ; Maffeis et coll., 1996renvoi vers ; Treuth et coll., 1998arenvoi vers). Le déplacement du corps représente un travail plus important et donc une dépense énergétique plus élevée par unité d’exercice et de temps, pour un sujet obèse comparativement à un sujet normo-pondéral (Maffeis et coll., 1993renvoi vers). Pour ces raisons, la réduction du temps consacré aux activités physiques plus que la variation de dépense énergétique journalière, semble expliquer la prise de masse corporelle des enfants (Ekelund et coll., 2002renvoi vers).
La relation existant entre l’activité physique spontanée et l’activité physique encadrée pose également question. L’étude de Wilkin et coll. (2006renvoi vers) montre que la quantité hebdomadaire d’activité physique mesurée par accélérométrie n’est significativement pas différente entre des groupes d’enfants pré-pubères (≈ 6 ans) qui pratiquent 9 h, 2,2 h ou 1,8 h d’activité physique à l’école. Ce constat va dans le sens d’un rééquilibrage involontaire entre l’activité physique encadrée et l’activité physique spontanée. Cette hypothèse semble confirmée par l’étude de Donnelly et coll. (1996renvoi vers) chez des enfants plus âgés (8-10 ans), qui montre que les enfants ayant participé à un programme d’activité physique avaient par ailleurs diminué leur activité physique en dehors de l’école.

Substrats énergétiques

Plusieurs travaux ont montré que les interventions portant sur l’activité physique n’entraînaient pas ou peu d’augmentation de la dépense énergétique journalière (Blaak et coll., 1992renvoi vers; Treuth et coll., 1998arenvoi vers). L’activité physique ne peut être efficace pour traiter l’obésité que si elle a un effet sur la masse grasse (Inserm, 2000renvoi vers). Il est donc fondamental de s’intéresser à la contribution respective des lipides et des glucides à la production d’énergie. Cette participation dépend de l’intensité de l’exercice réalisé qui va en conditionner la durée (Brooks et Mercier, 1994renvoi vers). Au repos, les lipides sont les sources énergétiques principales des muscles non actifs à hauteur de 60 % (Brooks, 1997renvoi vers) et chez la personne non obèse l’intensité relative pour laquelle l’oxydation des lipides est maximale se situe approximativement à 50 % des capacités maximales chez l’enfant et à 45 % chez l’adulte (Perez-Martin et coll., 2001renvoi vers ; Ridell et coll., 2004renvoi vers). L’activité physique à faible intensité favorise la mobilisation et l’utilisation des lipides au cours de l’exercice, tant chez la personne obèse (Brandou et coll., 2003renvoi vers) que chez le sujet normo-pondéral (Klein et coll., 1994renvoi vers ; Jeukendrup et coll., 1998renvoi vers). L’augmentation de l’intensité de l’exercice entraîne une utilisation de plus en plus prépondérante des glucides au détriment des lipides (Brooks, 1997renvoi vers). De plus, la capacité à mobiliser et à utiliser plus ou moins les lipides en fonction de l’intensité et de la durée de l’exercice est dépendante des stades de maturation des enfants et adolescents (Stephens et coll., 2006renvoi vers).

Régulation de l’appétit

La relation entre la dépense énergétique liée à l’activité physique et l’apport alimentaire d’énergie est un thème classique des recherches s’intéressant à la balance énergétique. L’activité physique a le potentiel de réguler le contrôle de l’appétit par l’augmentation de la sensibilité des signaux physiologiques de la satiété, en ajustant la préférence des macronutriments ou le choix des aliments, et en altérant la réponse hédoniste à l’alimentation (Blundell et coll., 2003renvoi vers).
La nature de la relation entre l’activité physique et l’appétit reste à élucider. Les données discordantes peuvent être expliquées par des durées d’intervention différentes et par la diversité des variables (quantité d’énergie totale, nature des aliments...) et des marqueurs biologiques (leptine, adiponectine, ghréline...) étudiés.
Les personnes dont l’activité physique pratiquée a un coût énergétique élevé bien qu’inférieur à 4 MJ par jour pendant 14 jours ne montrent aucune modification dans les apports alimentaires (Blundell et coll., 2003renvoi vers). En revanche, la pratique d’une activité physique intense s’accompagne d’une réduction de l’appétit à court terme (Blundell et King, 1999renvoi vers). Cependant, plus globalement les résultats analysant la relation entre activité physique et apports alimentaires restent très divergents avec seulement 19 % des études d’intervention rapportant une augmentation des apports nutritionnels après exercice, 65 % ne montrant pas de modification et 16 % faisant état d’une diminution de l’alimentation (Blundell et King, 1999renvoi vers).
À l’heure actuelle où la prévalence de l’obésité augmente, où l’activité physique diminue et où la consommation alimentaire est élevée, la relation entre l’activité physique et le contrôle de l’appétit a besoin de plus de recherches. Ainsi, les mécanismes à partir desquels l’activité physique et l’alimentation interagiraient pour favoriser la prise de poids et l’apparition de complications métaboliques et vasculaires associées à l’obésité reste un champ à explorer.
De nombreuses études ont porté sur la régulation de l’appétit par des hormones telles que la ghreline, mais surtout la leptine. La leptine est un marqueur des variations des stocks énergétiques et son rôle apparaît important tant au niveau de la prise alimentaire (action inhibitrice) que de la dépense énergétique (action stimulatrice) par l’intermédiaire de son interaction avec ses récepteurs spécifiques de l’hypothalamus. Elle active les voies anorexigènes et inhibe les voies orexigènes. Les études récentes ont mis en évidence une protéine agissant au niveau musculaire en accélérant le métabolisme des graisses tout en limitant l’appétit, appelée le facteur neurotrophique ciliaire. Cette protéine active l’AMP kinase, une enzyme qui augmente la capacité à métaboliser les lipides (Watt et coll., 2006renvoi vers).
Le contrôle central de l’appétit « appestat » est un concept reconnu. L’existence d’un mécanisme correspondant pour l’activité physique « activitystat » (Metcalf et coll., 2004renvoi vers ; Wilkin et coll., 2006renvoi vers) qui contrôlerait la dépense d’énergie semble intuitivement probable, mais n’a jamais été démontré. Cette question ouvre un vaste champ d’investigation tant sur l’étude des mécanismes régulateurs de la dépense énergétique que sur les mécanismes qui contrôlent la relation entre activité physique et appétit.

Bénéfices de l’activité physique au niveau physique, physiologique et psychologique

La restriction alimentaire représente le moyen le plus développé de prise en charge de l’obésité de l’enfance à l’âge adulte. Les effets délétères des restrictions énergétiques chez l’enfant sont nombreux et non négligeables : réduction de la masse maigre, du métabolisme de base, des troubles du comportement alimentaire, ralentissement de la croissance... L’objectif du traitement de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent n’est pas tant d’obtenir une perte de masse corporelle que de limiter cette dernière. L’activité physique représente donc un intérêt particulier puisqu’elle fait appel aux réserves énergétiques (tissus adipeux entre autres) et qu’elle pourrait contrecarrer les effets délétères de la restriction alimentaire en stimulant la masse musculaire (Ballor et Poehlman, 1994renvoi vers).

Activité physique sans restriction alimentaire

Aujourd’hui, de nombreuses études montrent que l’activité physique pratiquée régulièrement est bénéfique pour la santé globale des jeunes et des moins jeunes, obèses ou non obèses (Blair et coll., 1989renvoi vers ; Lee et Paffenbarger, 2000renvoi vers ; Twisk, 2001renvoi vers ; Andersen et coll., 2006renvoi vers).
L’activité physique seule a peu ou pas d’effet sur la variation de masse corporelle des jeunes obèses (Epstein, 1995renvoi vers). La majorité des études s’intéressant à l’obésité infantile utilise les exercices musculaires de type endurance c’est-à-dire aérobie, pour leur qualité à augmenter la dépense énergétique. La récente revue de Watts et coll. (2005renvoi vers) fait état de peu d’études contrôlées et souligne la pauvreté des références ayant étudié spécifiquement l’effet de l’activité physique. Sur les 11 études référencées avec un groupe témoin, 9 montrent une diminution significative de la masse grasse totale entre 1,6 à 4,1 % (% masse grasse par DEXA ou somme des plis cutanés) pouvant atteindre une diminution de 16,1 % du tissu adipeux abdominal (Owens et coll., 1999renvoi vers) suite à un programme d’activité physique basé sur des exercices aérobies. Dans le même ordre d’idée, la masse maigre est augmentée sur la même période pour les études qui ont pu l’évaluer.
Les études contrôlées ayant mis en place un programme d’activité physique de renforcement musculaire ou combinant aérobie et résistance sont rares. Treuth et coll. (1998brenvoi vers) ont étudié l’effet d’un entraînement de renforcement musculaire d’une durée de 5 mois chez des jeunes filles obèses pré-pubères (7-10 ans). Leurs résultats ne font pas état de modification de composition corporelle chez les filles entraînées comparativement aux filles non entraînées (masse maigre, masse grasse, tissu adipeux sous-cutané, graisse abdominale inchangés). Une étude originale de Watts et coll. (2004arenvoi vers) associe dans le programme d’activité physique, des exercices aérobies et des exercices de résistance. Après 8 semaines d’entraînement, la graisse abdominale a significativement diminué chez les adolescents obèses (12-16 ans), alors que la masse corporelle et l’IMC n’ont pas été modifiés. La méta-analyse de Atlantis et coll. (2006renvoi vers) portant sur l’effet spécifique de l’activité physique dans le traitement de l’obésité chez les jeunes (environ 12 ans) confirme ces résultats.
Bien que les performances physiques soient inférieures chez les enfants obèses comparativement à des enfants non-obèses (Graf et coll., 2004renvoi vers), les aptitudes musculaires de force et de puissance sont supérieures chez l’enfant obèse lorsque les variables sont exprimées en valeurs absolues, inférieures lorsqu’elles sont normalisées à la masse corporelle et IDEntiques lorsqu’elles sont relativisées à la masse maigre (Blimkie et coll., 1989renvoi vers ; Duché et coll., 2002). Concernant les aptitudes cardio-respiratoires sous-maximales ou maximales, les performances des enfants obèses sont significativement plus faibles que celles des enfants normo-pondéraux (Maffeis et coll., 1997renvoi vers ; Goran et coll., 2000renvoi vers). Le coût métabolique plus élevé pour une activité donnée chez le sujet obèse explique une fréquence cardiaque plus élevée (Norman et coll., 2005renvoi vers), une fréquence cardiaque maximale plus faible, une fréquence cardiaque de réserve plus basse (Goran et coll., 2000renvoi vers) et une efficience myocardique plus faible (Peterson et coll., 2004renvoi vers). L’aptitude cardio-respiratoire est directement corrélée avec le pourcentage de masse grasse (Nassis et coll., 2005renvoi vers). Autrement dit, la difficulté à réaliser un exercice physique aérobie serait principalement due à une demande métabolique très élevée pour « supporter » la surcharge pondérale plutôt qu’à une véritable diminution de l’aptitude cardio-respiratoire (Goran et coll., 2000renvoi vers).
Très peu d’études se sont intéressées à l’effet isolé de l’activité physique en absence de restriction alimentaire sur les aptitudes physiques des jeunes obèses. Leurs résultats montrent une amélioration des aptitudes aérobies et anaérobies (Treuth et coll., 1998brenvoi vers ; Kain et coll., 2004renvoi vers). Cependant, il est important de noter que ces améliorations sont dépendantes de la perte de masse corporelle. Les programmes d’activité physique entraînent une diminution de la fréquence cardiaque sous-maximale, témoin de l’amélioration de la condition physique (Malina et Katzmarzyk, 2006renvoi vers). Autrement dit, les performances physiques sont améliorées chez l’enfant et chez l’adolescent obèses lorsqu’elles sont évaluées par des paramètres sous-maximaux, les paramètres maximaux n’étant pas ou très peu modifiés.
Peu d’études se sont intéressées à l’effet de l’activité physique seule chez le jeune obèse sur les variables hémodynamiques, telles que le débit cardiaque, les pressions artérielles et les résistances périphériques. Les résultats disponibles vont dans le sens d’une non modification de ces paramètres à l’issue de 4 mois de programme d’activité physique (Humphries et coll., 2002renvoi vers ; Watts et coll., 2004brenvoi vers).
L’effet de l’activité physique sur le profil lipidique des jeunes obèses n’est pas encore très clairement établi. Les données de la littérature sont divergentes, en raison de la diversité de durée des programmes. Après 8 semaines de pratique d’activité physique, le profil lipidique représenté par les niveaux de HDL, LDL-cholestérol et les triglycérides plasmatiques n’est que légèrement amélioré. En revanche, plusieurs travaux suggèrent que l’activité physique est associée à une amélioration du métabolisme glucidique, estimée par une diminution du taux plasmatique d’insuline et le niveau d’hémoglobine glyquée (voir la revue de synthèse de Watts et coll., 2005renvoi vers). Un programme d’activité physique aérobie de 4 mois à raison de 5 jours par semaine entraîne une diminution de concentration de leptine alors que 4 mois d’inactivité engendrent une augmentation de leptine (Gutin et coll., 1999renvoi vers).

Activité physique avec restriction alimentaire

La majorité des études qui ont analysé l’effet de l’exercice sur l’obésité infantile ont comparé l’association activité physique et restriction énergétique à une restriction seule (Watts et coll. 2005renvoi vers). Plusieurs travaux ont montré que l’activité physique renforce les effets bénéfiques de l’intervention nutritionnelle (Ebbeling et Rodriguez, 1999renvoi vers ; Epstein et Goldfield, 1999renvoi vers). En revanche, l’effet isolé de l’exercice physique n’a pas été vraiment étudié.
Lorsque l’activité physique est associée à une diète, l’essentiel de la perte de poids semble être associé à la restriction énergétique et non à l’activité physique (Bar-Or et coll., 1998renvoi vers). La perte de masse corporelle suite à un programme d’activité physique associé à une restriction alimentaire est toujours supérieure à celle obtenue avec l’activité physique seule, que les exercices musculaires soient de type endurant ou résistant (Epstein et coll., 1985renvoi vers ; Sothern et coll., 2000renvoi vers). En revanche, les auteurs s’accordent à dire que les bénéfices de la prise en charge (activité physique et restriction énergétique) perdurent plusieurs mois, mais ont totalement disparu un an à un an et demi après (Lazzer et coll., 2005renvoi vers).
La majorité des études montrent que l’activité physique associée à une restriction énergétique entraîne une diminution significative de la masse grasse (Hills et Parker, 1988renvoi vers ; Dao et coll., 2004renvoi versa ; Lazzer et coll., 2005renvoi vers). Les effets délétères de la restriction sur la masse maigre semblent persister si l’activité physique est associée au régime alimentaire. Toutefois, certaines études montrent que l’activité physique permet de ralentir la perte de masse maigre (van Dale et Saris, 1989renvoi vers). Ballor et Poehlman (1994renvoi vers) ont observé qu’un programme en endurance associé à une restriction alimentaire permettait de limiter significativement la part de masse maigre perdue en comparaison à une restriction seule (11 % versus 28 %).
L’intensité des exercices musculaires utilisés est une variable importante. En effet, plus l’intensité est élevée et plus la masse maigre pourra être maintenue (Schwingshandl et coll., 1999renvoi vers ; Gutin et coll., 2002renvoi vers). Cependant, il est actuellement très difficile, au travers des études référencées, de différencier la part respective de l’activité physique, de la restriction énergétique et de la croissance dans les effets de l’intervention sur la masse maigre.
Chez les adolescents obèses, les performances physiques anaérobies et aérobies augmentent significativement après une prise en charge associant l’activité physique et une restriction énergétique (Dao et coll., 2004renvoi versb ; Lazzer et coll., 2005renvoi vers). Comme pour l’activité physique seule, les performances physiques sont améliorées lorsqu’elles sont évaluées par des paramètres sous-maximaux. Les améliorations observées sont dépendantes de la perte de masse corporelle.
Les études qui se sont intéressées aux variables hémodynamiques notent que chez les jeunes obèses suivant un programme associant restriction énergétique et exercice, les pressions artérielles diastoliques et systoliques diminuent. Ce résultat n’est pas retrouvé chez, sujets ne suivant qu’une diète (Becque et coll., 1988renvoi vers ; Rocchini et coll., 1988renvoi vers).
L’étude de Becque et coll. (1988renvoi vers) fait état d’une amélioration significative des paramètres de risque cardiovasculaire. En effet, après 20 semaines de programme multidisciplinaire (entraînement aérobie et diète), le niveau de HDL-cholesterol est fortement diminué, comparativement à la diète seule. La restriction énergétique semble être un facteur aussi important que la pratique d’activité physique dans la diminution des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires (voir la revue de synthèse de Watt et coll., 2005renvoi vers).
En résumé, les travaux menés chez l’enfant et chez l’adolescent montrent un effet significatif de la pratique d’activité physique régulière sur la composition corporelle et sur les aptitudes physiques. L’effet de l’activité physique sur la perte de masse corporelle est controversé mais l’activité physique permet de réduire la masse grasse totale, la masse grasse abdominale et de contrecarrer la perte de masse musculaire lors d’une restriction énergétique. La stratégie de prise en charge associant l’activité physique et une restriction énergétique apporte des résultats plus satisfaisants, que la pratique d’activité physique seule. Cependant, il faut noter que la majorité des études donnent des résultats à court terme (10 à 12 mois). L’activité physique permet aussi de prévenir la prise de poids et de maintenir la masse corporelle après la perte de poids (Pedersen et Saltin, 2006renvoi vers).
Il est difficile de dissocier totalement les bénéfices physique et physiologique, des bénéfices psychologiques résultant de la prise en charge. Même s’il existe relativement peu d’études sur ce sujet, il apparaît qu’une perte de masse corporelle entraîne une amélioration de la qualité de vie (Sarlio-Lahteenkorva et coll., 1995renvoi vers). De plus, indépendamment de la perte de poids, l’activité physique a aussi des bénéfices sur la santé psychosociale en améliorant l’estime de soi et en diminuant l’anxiété et la dépression, en particulier chez l’adolescent (Calfas et Taylor, 1994renvoi vers ; Rejeski et coll., 1996renvoi vers). Les jeunes pratiquant une activité sportive plusieurs fois par semaine s’estiment en meilleure santé que les adolescents sédentaires. L’activité physique contribue également à diminuer le stress, à améliorer l’humeur et aurait un effet antidépresseur (Shephard, 1984renvoi vers).
L’étude de Deforche et coll. (2005renvoi vers) met en évidence que les enfants obèses ont peu confiance en leurs capacités à surmonter les obstacles empêchant la pratique d’une activité physique. Après 6 mois, d’intervention, bien qu’il y ait un retour aux comportements initiaux (faible activité physique et alimentation riche en graisse), 60 % des enfants ont un niveau d’activité physique plus élevé qu’avant l’intervention.

Durée du traitement

D’une façon générale, 50 % des effets bénéfiques sont obtenus dès les premières semaines de la prise en charge (Epstein et coll., 1995renvoi vers). Le suivi après intervention est généralement de courte durée, en moyenne 16 semaines ± 7 semaines (Atlantis et coll., 2006renvoi vers), bien que deux études rapportent un suivi de 52 semaines (Epstein et coll., 1985renvoi vers ; Woo et coll., 2004renvoi vers).
Quelques études font état d’une prise en charge multidisciplinaire en centre médicalisé d’adolescents obèses, d’une durée allant de 6 à 12 mois (Dao et coll., 2004renvoi versa et 2004renvoi versb ; Deforche et coll., 2005renvoi vers ; Lazzer et coll., 2005renvoi vers). Ces études montrent de très bons résultats à l’issue de la prise en charge. Quelques mois après, les bénéfices sont toujours présents. Cependant, les tendances s’inversent et les effets ont disparu un an et demi après (Deforche et coll., 2005renvoi vers) (tableau 19.Irenvoi vers).

Tableau 19.I Évolution du statut pondéral d’adolescents (13-14 ans, n=47) au début, à la fin et 1,5 an après 10 mois de traitement (Deforche et coll., 2005renvoi vers)

 
Début
Fin
1,5 an après
% sujets obèses
100
8
60
% sujets en surpoids
-
30
36
% sujets normo-pondéraux
-
62
4
Les perspectives de recherche sur l’effet à long terme de la prise en charge de l’enfant obèse par l’activité physique renvoient aux limites des données de la littérature :
• la durée des études est trop courte, de quelques semaines à quelques mois ;
• la plupart des études ont inclus un trop petit nombre de sujets ;
• les résultats ne sont pas analysés en fonction de l’âge et encore moins du sexe ;
• aucune étude ne met en avant la période optimale de mise en place d’une intervention et/ou d’une prise en charge (prévention secondaire ou tertiaire) ;
• le nombre important de perdus de vue dans les études non retenues dans les méta-analyses qui peut atteindre 52 % (Anaes, 2003renvoi vers). Les causes de ce manque d’adhésion à des programmes de longue durée, déjà observé chez l’adulte, restent à élucider chez les jeunes.
Maziekas et coll. (2003renvoi vers) ont réalisé une méta-analyse d’études portant sur l’effet immédiat d’une prise en charge et son suivi un an après sur le pourcentage de masse grasse. Seules 8 études répondant aux critères ont pu être analysées. À partir de cette analyse, Maziekas et ses collaborateurs (2003renvoi vers) ont déterminé les variables les plus prédictives du maintien un an après de la perte de masse grasse obtenue dès l’arrêt de la prise en charge. Les variables les plus prédictives sont le pourcentage de masse grasse perdu immédiatement à la fin du traitement, la durée des sessions, le mode d’activité physique et la durée du programme d’activité physique. Outre les limites méthodologiques de ce type d’analyse, les résultats confirment la pauvreté d’études portant sur le suivi à long terme des effets d’une prise en charge.

Caractéristiques de l’activité physique

Les méta-analyses de Summerbell et coll. (2003renvoi vers et 2005renvoi vers) publiées par la Cockrane Database ne permettent pas de conclure quant aux caractéristiques et aux modalités de la prise en charge idéale, quel que soit l’âge des enfants, quelle que soit la durée de la prise en charge et quelles que soient les caractéristiques de l’activité physique. Cependant, les recherches se sont appliquées à déterminer la modalité d’utilisation optimale d’au moins un des paramètres de l’activité physique : intensité, durée, fréquence et nature.

Intensité

Dans le cadre de la prise en charge de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent, nous ne pouvons pas nous intéresser au programme d’activité physique sans nous poser la question de l’intensité de l’activité physique nécessaire pour obtenir une utilisation maximale des lipides (lipomax). Les connaissances en physiologie de l’exercice musculaire nous permettent de mieux comprendre le lien existant entre la durée et l’intensité de l’exercice. Le rapport intensité/durée détermine l’intensité optimale à appliquer dans les programmes d’activité physique (Brooks et Mercier, 1994renvoi vers). Le « lipomax » a été déterminé par calorimétrie indirecte pour différentes populations (tableau 19.IIrenvoi vers).

Tableau 19.II Intensités de « lipomax »

Références
Population
 
Lipomax
Perez-Martin et coll., 2001renvoi vers
Adulte
Obèse
Non obèse
31 % Pmax th.
45 % Pmax th.
Brandou et coll., 2006renvoi vers
Enfant
Obèse pré-pubère
Obèse post-pubère
50 % Pmax th.
47 % Pmax th.
Riddell et coll., 200renvoi vers
Enfant
Non obèse
50 % VO2 max
Pmax th : Puissance maximale aérobie théorique ; VO2 max : Consommation maximale en oxygène
Une étude récente a mis en évidence le lien entre l’oxydation préférentielle des lipides en réponse à l’exercice et le stade de maturation de l’enfant (Stephens et coll., 2006renvoi vers). Les résultats ne font pas apparaître de différence significative entre les enfants pré-pubères et pubères, ainsi qu’entre post-pubères et adultes quant à l’intensité de l’exercice requise pour modifier l’oxydation des hydrates de carbone, des lipides et les concentrations de lactates. En revanche, il existe une différence significative entre pré-pubères/pubères et post-pubères/adultes avec une intensité « lipomax » plus élevée avant et pendant la puberté. Chez l’enfant et l’adolescent obèses, Brandou et coll. (2006renvoi vers) observent des résultats similaires. Cette étude met surtout en évidence que l’aptitude à utiliser les lipides, induite par l’exercice, est proportionnelle à la masse maigre.
Pour stimuler la lipolyse, 2 types d’exercices musculaires sont possibles :
• une activité physique continue à intensité faible proche du « lipomax » (Perez-Martin et coll., 2001renvoi vers ; Achten et coll., 2002renvoi vers). Plusieurs travaux réalisés chez l’enfant comme chez l’adulte ont montré que l’entraînement axé sur des exercices de type endurant à faible intensité améliore l’utilisation des graisses (Jeukendrup et coll., 1998renvoi vers ; Brandou et coll., 2003renvoi vers) ;
• des exercices intermittents à intensité élevée (intensité : activité physique > 9 METs ou exercice à 75 % de la puissance maximale aérobie) permettant une stimulation de la lipolyse au cours de la récupération (Tremblay et coll., 1990renvoi vers ; Imbeault et coll., 1997renvoi vers). Ce type d’exercice à haute intensité peut être inadapté pour des sujets à haut risque cardiovasculaire.
Toutes les études portant sur ce sujet soulignent l’importance de l’individualisation des programmes d’activité physique (Schwingshandl et coll., 1999renvoi vers). Pour ce faire, il est nécessaire que les enfants et adolescents réalisent un bilan médical incluant les tests d’effort permettant de vérifier et de « calibrer » les réponses physiologiques à l’exercice.

Durée

L’oxydation des lipides augmente avec la durée de l’exercice. Après 40 minutes d’exercice, l’utilisation des acides gras libres devient prépondérante au détriment des glucides.
Ainsi, si on souhaite mobiliser et utiliser les acides gras au cours de l’exercice, l’activité physique devrait comporter des exercices de longue durée et de faible intensité. Cependant, les personnes obèses présentent un coût métabolique des activités physiques important (Maffeis et coll., 1996renvoi vers). Ce surcoût énergétique entraîne une moindre adhésion et une moindre participation au programme d’activité physique, en raison de l’apparition précoce de la fatigue et de la douleur.
La difficulté de trouver un compromis idéal entre l’intensité, la durée et les possibilités des enfants et des adolescents rejaillit sur les prescriptions et les recommandations d’activité physique pour la population générale et obèse.
Pour les enfants et adolescents, les recommandations prescrites antérieurement étaient les mêmes que celles de l’adulte à savoir au moins 30 minutes par jour d’activité physique à intensité modérée (Pate et coll., 1995renvoi vers) ou au moins 150 minutes d’activité physique réparties sur 3 séances hebdomadaires (Jakicic et coll., 2001renvoi vers). Ce niveau de recommandation a été validé par plusieurs comités d’experts de santé américains. Cependant, pour empêcher la reprise de masse corporelle, cette quantité d’activité physique est insuffisante (Jakicic et coll., 2001renvoi vers ; Saris et coll., 2003renvoi vers ; Blair et coll., 2004renvoi vers). D’après Saris et coll. (2003renvoi vers), Strong et coll. (2005renvoi vers) et Andersen et coll. (2006renvoi vers), les recommandations pour l’enfant, afin d’éviter le passage du surpoids à l’obésité et pour lutter contre le développement des facteurs de risques cardiovasculaires associés, sont maintenant de 60 minutes d’activité physique par jour à intensité modérée à élevée.
Pour les enfants et adolescents obèses, la méta-analyse d’Atlantis et coll. (2006renvoi vers) révèle qu’une activité physique de 155 à 180 minutes par semaine à intensité modérée est efficace pour diminuer la masse grasse mais ne modifie pas la masse corporelle et la masse grasse abdominale.

Fréquence

Aucune preuve scientifique ne permet d’affirmer que 2 séances par semaine sont moins efficaces que 5, 6 ou plus de séances. Le facteur important est la dose globale d’activité physique hebdomadaire. Les connaissances scientifiques dans ce domaine concernant la fréquence hebdomadaire optimale font cruellement défaut. Dans la majorité des études, la fréquence la plus utilisée est de 3 séances par semaine bien que 5 seraient plus performantes (Atlantis et coll., 2006renvoi vers). Pour pérenniser la pratique, il est aussi nécessaire de prendre en compte la possibilité d’inclure un nombre important de séances d’activité physique dans la vie quotidienne des enfants.

Nature de l’activité physique

Pour les enfants et les adolescents obèses ou non, il faut privilégier les activités physiques apportant du plaisir. Pour les personnes obèses, les activités physiques où le poids du corps n’est pas porté, comme les activités aquatiques et la bicyclette sont préconisées. Pour diminuer les traumatismes articulaires, des activités telles que la marche sont aussi très intéressantes.
Dans ce domaine, il est important de tenir compte de l’âge des enfants. Pour les très jeunes, il n’existe pas d’évidence scientifique pour recommander spécifiquement un programme d’exercices. Les activités physiques de cette population consistent à un développement psychomoteur fondé sur le jeu qu’il est nécessaire de valoriser. Jusqu’à l’âge de 12 ans, l’éducation à l’activité physique est fondamentale pour pérenniser l’activité physique dans la pratique quotidienne des enfants. L’activité doit être axée sur le jeu, élément moteur du plaisir à cet âge. L’âge de maturation des enfants est à prendre en compte. Après 12 ans, l’activité physique doit apporter un cadre de fonctionnement avec les amis. C’est moins le plaisir personnel que le fait de se trouver entre amis qui est le moteur de la pratique. Le renforcement musculaire doit être associé aux autres activités.
En résumé, toutes les activités physiques peuvent être utilisées à condition de vérifier que les enfants peuvent les réaliser, tant physiquement que socialement. De plus, il est important de mettre en place une progressivité dans la pratique : passer d’activités peu traumatisantes au début du programme à des activités qui les mettent en confiance, les rassurent pour aller vers des activités physiques plus énergétiques.

Facteurs de réussite

Les travaux mettent en évidence la nécessité de mettre en œuvre tous les moyens possibles pour amener l’enfant à pratiquer une activité physique dès le plus jeune âge et tout au long de sa vie. Pour une réussite maximale des différentes interventions, il est nécessaire de prendre en compte les déterminants individuels, socio-culturels et environnementaux conditionnant la pratique physique.

Rôle de la famille

De nombreuses études ont montré que la prise en charge a plus de chance de réussir quand les parents sont associés à l’intervention (Sallis et coll., 1988renvoi vers ; Moore et coll., 1991renvoi vers ; Aarnio et coll., 1997renvoi vers).
La pratique de l’activité physique représente un mode de vie et un comportement que la plupart des enfants apprennent de leurs parents. En effet, les enfants des mères actives sont deux fois plus actifs que les enfants des mères inactives, jusqu’à trois fois si les pères sont actifs et jusqu’à six fois si les deux parents sont actifs (Sallis et coll., 1988renvoi vers ; Moore et coll., 1991renvoi vers ; Aarnio et coll., 1997renvoi vers). De plus, le niveau d’éducation de la mère est relié positivement à l’activité des enfants (Gordon-Larsen et coll., 2000renvoi vers). La perception de l’activité physique de la part de la mère influence également la pratique de l’activité physique des enfants (Trost et coll., 1997renvoi vers). Des interventions orientées vers les familles et/ou les parents mettent en évidence une augmentation de l’activité physique même des enfants. Si le comportement des enfants est principalement influencé par les parents et leur statut socioéconomique, celui des adolescents est probablement influencé aussi par celui des camarades de même âge et par la mode (Vilhjalmsson et Thorlindsson, 1998renvoi vers).

Facilité d’accès aux pratiques

La possibilité d’accéder facilement aux activités physiques et en particulier aux infrastructures de proximité est un facteur de réussite important (Booth et coll., 2001renvoi vers). Sallis et coll. (2000renvoi vers) mettent en évidence l’importance de la facilité d’accès aux structures de pratique ainsi que le temps passé aux activités physiques extérieures comme facteur déterminant pour la pratique physique de l’enfant. Chez l’adolescent, ce paramètre s’exprime par les opportunités de pratique. Plus récemment, la revue de littérature de Ferreira et coll. (2006renvoi vers) qui vise à actualiser celle de Sallis, fait apparaître de nouvelles variables environnementales explicatives de la pratique physique des jeunes enfants et adolescents. Ainsi, chez l’enfant la pratique physique du père et l’activité physique scolaire sont des facteurs favorisant l’activité physique. Chez l’adolescent, le niveau d’éducation de la mère, les revenus de la famille, le soutien de l’entourage, les écoles non professionnelles sont des déterminants environnementaux favorisant la pratique physique. L’étude française ICAPS de Simon et coll. (2004renvoi vers et 2006renvoi vers) met bien en évidence l’importance de favoriser l’accès aux activités physiques pour permettre aux enfants et aux adolescents de maintenir un niveau d’activité physique satisfaisant. L’objectif de l’étude ICAPS est de prévenir la prise excessive de masse corporelle par la promotion de l’activité physique. Des activités physiques libres, non compétitives sont proposées gratuitement à des collégiens âgés en moyenne de 11 ans. Après 6 mois d’intervention, la proportion d’adolescents « inactifs » parmi ceux à qui les activités physiques ont été proposées a diminué de moitié (36 % versus 17 %). À l’opposé, chez les adolescents du groupe contrôle, la proportion de non pratiquants était de 42 % et n’a pas changé significativement après 6 mois. L’aspect non scolaire du programme et l’absence de notes ou de compétitions ont contribué à la forte participation de ceux qui n’étaient initialement pas engagés. Ceci s’accompagne d’une augmentation de la confiance en soi et d’un comportement en faveur de l’activité physique mettant en évidence la nécessité d’activités attrayantes. Il reste cependant à déterminer l’impact à long terme de ce genre d’intervention.

Âge

Très peu d’études concernant les jeunes enfants (âge inférieur à 6 ans) ont été publiées probablement en raison d’un diagnostic retardé (voire revue de Bluford et coll., 2007renvoi vers). La question qui se pose ici est de savoir si la pratique d’activité physique dès le plus jeune âge a un effet protecteur contre le développement excessif de la masse grasse. Moore et coll. (2003renvoi vers) observent que chez 103 enfants de 4 ans suivis pendant 8 ans, les enfants les plus actifs ont les valeurs et les augmentations d’IMC et de plis cutanés les plus faibles. Ce travail suggère qu’un niveau d’activité physique satisfaisant pendant l’enfance entraîne une faible acquisition de masse grasse jusqu’au début de l’adolescence.
Dans le même ordre d’idée, très peu d’études différencient l’enfant de l’adolescent alors qu’à l’adolescence, la prise d’indépendance et l’affirmation de soi sont génératrices de changements de comportements en relation avec différents contextes:
• l’influence des pairs, les phénomènes de mode, les difficultés psychologiques, l’émergence de troubles du comportement alimentaire ;
• l’évolution des comportements spontanés : chez la fille l’activité physique diminue de façon importante alors qu’elle se stabilise chez le garçon ;
• la maturation sexuelle et les modifications hormonales majeures influençant la composition corporelle : chez la fille, la masse grasse augmente de 13 % en moyenne et diminue de 4 % chez le garçon.

Sexe

Chez le jeune enfant, il n’existe que très peu de raisons a priori de distinguer les filles des garçons quant à la prise en charge, bien que plusieurs études aient montré que les filles sont moins actives que les garçons obèses ou non, dès le plus jeune âge (Page et coll., 2005renvoi vers ; Wilkin et coll., 2006renvoi vers).
Lors du démarrage pubertaire, l’augmentation de la masse musculaire chez le garçon accroît les dépenses d’énergie de repos et d’exercice. De plus, suite à une prise en charge, certaines études ont observé que les garçons présentent une perte de poids supérieure à celle observée chez les filles (62 % versus 48 % du surpoids) (Deforche et coll., 2005renvoi vers). Ce résultat n’est pas toujours observé en particulier lors d’étude d’intervention en milieu scolaire (Lazaar et coll., 2007renvoi vers). Il apparaît donc nécessaire de différencier les modalités de prise en charge pour les filles et pour les garçons au moins à partir de la puberté. Ce champ d’étude nécessite de nouveaux travaux pour déterminer les caractéristiques de l’activité physique à mettre en œuvre dans la prise en charge en fonction du sexe.

Prise en charge

Aucune évidence scientifique ne permet de définir la période optimale pour la mise en œuvre de la prise en charge. L’âge de 6 ans, âge du rebond d’adiposité, pourrait être considéré comme une période favorable pour cette intervention. Quoi qu’il en soit, plus la prise en charge est précoce et plus elle a de chances de réussir (Dietz et Robinson, 2005renvoi vers ; Nemet et coll., 2005renvoi vers).
L’augmentation de l’obésité sévère chez les adolescents voire chez les enfants pose de façon légitime la question de l’intérêt de l’activité physique dans la prise en charge en fonction du degré d’obésité considéré. Chez l’adulte, l’activité physique est incluse dans les programmes post-opératoires pour les obèses morbides. Chez le jeune, il n’existe pas de données pouvant répondre à cette question pour établir la meilleure stratégie de prise en charge par degré d’obésité.
En conclusion, des modifications mineures au cours du temps des profils alimentaires et d’activité physique peuvent avoir des effets importants sur le poids corporel et la prévalence de l’obésité dans la population, mais ces modifications de comportement (d’activité physique, alimentaire) sont difficiles à apprécier/évaluer avec les instruments de surveillance disponibles actuellement. Le volume d’activité nécessaire pour prévenir le gain de poids chez l’adulte, comme chez l’enfant, paraît supérieur à celui correspondant aux recommandations actuelles de santé publique. Il est important de mieux comprendre et décrire les caractéristiques de la relation dose-réponse entre le niveau et le profil d’activité physique et la santé en général, et l’obésité en particulier. Il est également important de mieux comprendre et décrire, au niveau de la population, les interactions entre activité physique et apports alimentaires en fonction de l’état de santé en général et du contrôle du poids corporel en particulier. Bien que les déterminants de l’activité physique conditionnant la diminution de masse corporelle commencent à être bien identifiés, de futures recherches sont nécessaires pour expliquer les mécanismes de l’interaction existant entre l’activité physique et l’appétit, et, pour déterminer précisément les caractéristiques de l’activité physique à prescrire en fonction, de l’âge, du sexe et du degré d’obésité du sujet.

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