Un double cursus (DC) est une formation universitaire à deux champs disciplinaires complémentaires. Il existe divers DC dans la filière médicale, comme médecine-sciences (DC/MS), médecine-ingénierie, médecine-économie, etc.

Cet article traite exclusivement des DC/MS.

L’enjeu de la formation de médecins chercheurs en sciences est évident : former des cliniciens à la recherche fondamentale, clinique et translationnelle (from bedside to bench and vice versa). Grâce à leur double compétence, ces médecins participent à des activités de recherche et jouent ainsi un rôle déterminant dans le développement des innovations cliniques au service des patients. Ils sont une espèce rare : leur nombre exact est difficile à définir [ 1] (→) et leur disparition a été redoutée [ 2].

(→) Voir l’Éditorial de P. Corvol, m/s n°4, avril 2015, page 351

Malgré la place qu’ils occupent dans les domaines de la recherche et du soin, les médecins chercheurs en formation se heurtent à plusieurs difficultés, dont celle d’intégrer le temps de recherche dans une pratique clinique déjà très dense. En France, leur formation scientifique a été longtemps limitée par l’absence de DC/MS dédiés, c’est-à-dire permettant une formation précoce à la recherche par la recherche. C’est la constatation de cette carence qui a motivé la création de programmes DC/MS sur le modèle des filières nord-américaines MD-PhD¹ développées à partir des années 1960 [ 3].

Les premiers DC/MS dits « précoces » ont été mis en place par l’École normale supérieure de Paris, et, depuis 2003, ils sont développés par l’École de l’Inserm (renommée en 2006 École de l’Inserm Liliane Bettencourt, EdILB), à l’initiative des professeurs J.-C. Chottard, P. Ascher et C. Bréchot (alors directeur général de l’Inserm). Ces initiatives ont été rapidement suivies par diverses institutions locales et nationales. Les nouveaux programmes de DC/MS français permettent de suivre une formation scientifique approfondie dès la seconde année universitaire, en parallèle des études de santé.

Si la création des DC/MS dédiés a permis aux futurs médecins chercheurs d’accéder précocement à une formation scientifique d’excellence dans des conditions facilitées, les étudiants qui suivent ce parcours demeurent confrontés à divers obstacles au décours de leur formation et lors de leur insertion professionnelle. Ces obstacles résultent en grande partie d’une articulation insuffisante entre les formations médicale et scientifique. La récente réforme du troisième cycle des études médicales et les discussions en cours concernant une future réforme du deuxième cycle médical ont conduit l’association médecine/pharmacie-sciences (AMPS) à participer aux réflexions sur la structure des DC/MS et l’articulation entre formations médicale et scientifique.

L’AMPS a été créée en 2009, avec pour objectifs de rassembler la communauté des médecins et pharmaciens chercheurs en formation, de promouvoir les doubles cursus, et de faciliter les collaborations par le biais d’un réseau national et international.

Ainsi, les objectifs du travail réalisé par l’AMPS et dont les principaux résultats sont présentés dans ce texte étaient : (1) de présenter les filières DC/MS de France ; (2) d’étudier les parcours de formation des étudiants, et (3) d’identifier les principaux freins à la formation et l’insertion professionnelle des médecins chercheurs, malgré l’essor de ces formations. Nous émettons des propositions pour lever ces freins.

L’AMPS a réalisé deux enquêtes avec un triple objectif : mieux connaître le parcours des médecins chercheurs en formation en France, identifier leurs principales difficultés et préciser leurs aspirations professionnelles. Les questionnaires ont été réalisés à l’aide de l’outil Google Forms, et diffusés entre novembre et décembre 2017 par les voies de communication de l’AMPS (liste de diffusion, réseaux sociaux, réseaux personnels). Les questionnaires et les données brutes de ces enquêtes sont en libre accès (voir matériel supplémentaire sur le site www.medecinesciences.org ). Comme pour tout sondage basé sur le volontariat, il existe un biais de sélection, et ces données ne sont pas strictement représentatives de l’ensemble de la population des DC/MS. L’enquête ciblait de fait les adhérents présents et passés, et les personnes suivant l’AMPS sur les réseaux sociaux (actuellement 723 personnes). Cette population est hétérogène, constituée principalement d’étudiants en DC/MS précoce.

Deux cent seize étudiants DC/MS ont répondu à la première enquête (environ 30 % des étudiants sollicités). Les deux tiers ont moins de 25 ans (Figure 3A). Leurs villes d’origine sont réparties sur tout le territoire, mais celles dont les effectifs étudiants sont les plus importants et/ou qui proposent un DC/MS sont les plus fréquentées : Paris, Strasbourg, Lyon (Figure 2A). Dix-neuf pour cent (9/47) des étudiants poursuivaient leur formation scientifique à l’étranger au moment du sondage (Figure 2).

Figure 2. Répartition géographique des participants à l’enquête. Carte de France symbolisée présentant la distribution des villes d’inscription universitaire et/ou de réalisation des stages de recherche des participants à l’enquête nationale sur les étudiants DC/MS de France menée par l’AMPS en novembre 2017.

Figure 2. Répartition géographique des participants à l’enquête. Carte de France symbolisée présentant la distribution des villes d’inscription universitaire et/ou de réalisation des stages de recherche des participants à l’enquête nationale sur les étudiants DC/MS de France menée par l’AMPS en novembre 2017.

Figure 3. Résultats du premier sondage de l’AMPS (n = 216). A. Répartition de l’âge des répondants au moment de la participation au sondage. B. Répartition dans les différentes filières de doubles cursus. Les étudiants en DC/MS intégrés (ou précoces) sont répartis entre : parcours régionaux ; DC/MS national (École de l’Inserm Liliane Bettencourt EdILB) ; cursus locaux à recrutement national (Écoles normales supérieures de Paris et Lyon : ENS) ; et étudiants réalisant un parcours précoce (Master 2 avant l’externat) en dehors des parcours formalisés (autonomie). Les étudiants débutant la recherche plus tardivement (pendant l’internat) sont classés dans la catégorie DC classique. C. Répartition du temps entre celui consacré à la clinique et celui consacré à la recherche souhaitée par les étudiants pour leur activité future. Les barres des histogrammes représentent les écarts types des valeurs.

Figure 3. Résultats du premier sondage de l’AMPS (n = 216). A. Répartition de l’âge des répondants au moment de la participation au sondage. B. Répartition dans les différentes filières de doubles cursus. Les étudiants en DC/MS intégrés (ou précoces) sont répartis entre : parcours régionaux ; DC/MS national (École de l’Inserm Liliane Bettencourt EdILB) ; cursus locaux à recrutement national (Écoles normales supérieures de Paris et Lyon : ENS) ; et étudiants réalisant un parcours précoce (Master 2 avant l’externat) en dehors des parcours formalisés (autonomie). Les étudiants débutant la recherche plus tardivement (pendant l’internat) sont classés dans la catégorie DC classique. C. Répartition du temps entre celui consacré à la clinique et celui consacré à la recherche souhaitée par les étudiants pour leur activité future. Les barres des histogrammes représentent les écarts types des valeurs.

La majorité des répondants suivent un DC/MS régional (43 %) ou sont intégrés à l’EdILB (36 % ; Figure 3B). Trente-deux pourcents suivent la voie 2 (thèse précoce). Cette proportion est supérieure à celles rapportées par l’EdILB, le cursus médecine-sciences de Paris Descartes/Diderot ou le cursus médecine-sciences de Strasbourg (entre 15 et 20 % environ selon les années ; communications personnelles). De plus, notre échantillon souffre d’une sous-représentation des étudiants en DC/MS classiques (3,7 % ; le nombre total des étudiants en DC classique restant inconnu, et fluctuant probablement au gré du développement des DC/MS précoces). La forte représentation d’étudiants de moins de 25 ans, en DC/MS précoce et en particulier suivant la voie 2, s’explique probablement par un biais de recrutement dû à une adhésion à l’AMPS d’étudiants fortement engagés dans la recherche scientifique. Ces catégories d’étudiants sont particulièrement confrontées aux difficultés discutées ci-dessous.

Afin de connaître leurs préférences en termes de pratique professionnelle future, l’enquête proposait aux étudiants de choisir entre plusieurs répartitions entre activités de recherche (R) et de clinique (C) : R/C 10/90, 20/80, 50/50, ou 80/20. Plus de 70 % des étudiants souhaitent poursuivre une activité de recherche au moins à mi-temps (Figure 3C), et ce indépendamment de la classe d’âge. Par ailleurs, la quasi intégralité des étudiants envisage une activité d’enseignement (oui : 81,5 % ; peut-être : 17,1 %).

L’enquête proposait ensuite aux étudiants de choisir leur futur métier, parmi divers postes statutaires permanents. Les postes hospitalo-universitaires (clinique-enseignement-recherche) ont été plébiscités par 86 % des étudiants et 4 % seulement souhaitent être enseignants et/ou chercheurs, que ce soit dans le public ou le privé ; 1 % envisagent une carrière dans l’industrie. Ces résultats identifient clairement que le souhait des médecins chercheurs en formation est de consacrer une part importante de leur activité future à la recherche, en parallèle de leur pratique clinique et d’une activité d’enseignement.

La mise en évidence de la différence entre la part d’activité que les futurs médecins chercheurs souhaitent consacrer à la recherche et les possibilités offertes par les professions existantes, notamment hospitalo-universitaires, nous a incités à réaliser un second travail, plus systématique. Celui-ci s’est attaché à identifier les principales difficultés auxquelles étaient confrontés les étudiants DC/MS, et à proposer des pistes d’évolutions susceptibles d’y remédier.

Un groupe de travail a été créé dans ce but au sein de l’AMPS. Il a émis des propositions qui ont ensuite été soumises au vote des étudiants médecins chercheurs. Le sondage a été diffusé selon les mêmes modalités que la première enquête. Cent trente-neuf personnes ont répondu, soit environ 20 % des personnes interrogées.

La construction du projet professionnel après l’internat

Après l’internat, le jeune médecin complète sa formation en qualité de chef de clinique des universités-assistant hospitalier (CCA) ou d’assistant hospitalier spécialiste. Cette période, durant laquelle le futir médecin chercheur doit développer son projet professionnel, constitue un tournant dans sa carrière.

Le statut de CCA implique la participation à des activités de recherche et d’enseignement. Comme le soulignait un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales [ 8], l’activité clinique, qui prend souvent le pas sur les autres activités, est peu compatible avec la réalisation d’un travail de recherche, même à temps très partiel (à l’exception des structures les mieux dotées ou de services paracliniques spécialisés). Bien que le post-internat soit une étape importante dans la formation médicale, l’arrêt total d’une activité de recherche nuit à la construction du projet professionnel du médecin chercheur.

Les postes de CCA Inserm Bettencourt-Schueller, créés en 2017, apportent des éléments de réponse en permettant à des CCA de consacrer 50 % de leur temps à la recherche grâce à des financements dédiés et un aménagement de leur poste [ 9]. Actuellement disponibles en faible nombre (quatre par an au niveau national), ces postes sont plébiscités par les futurs médecins chercheurs, 84 % d’entre eux souhaitant que leur nombre puisse être accru, selon notre sondage.

Outre une majoration du nombre de postes de CCA-recherche, la création d’un statut d’assistant-recherche pourrait être envisagée. Les assistants hospitaliers n’ayant pas de statut universitaire (donc pas de mission d’enseignement), une fraction conséquente de leur temps pourrait être consacrée à la recherche. La répartition entre activités de recherche et clinique devrait pouvoir être modulée. Cette proposition est soutenue par 60 % des participants à notre sondage. Dans ce modèle, la charge salariale serait partagée entre un CHU et un institut de recherche (ou avec la participation d’une autre source de financement). Ces postes d’assistant-recherche permettraient l’accès aux postes de cliniciens-chercheurs (voir ci-dessous). Ils devraient également pouvoir constituer une voie d’accès aux concours hospitalo-universitaires (HU) (Figure 4).

Figure 4. Frise chronologique représentant les propositions d’aménagements du post-internat. Après l’internatrecherche, les jeunes médecins pourraient accéder à des postes d’assistants hospitaliers-chercheurs ou de chefs de clinique des universités-assistants hospitaliers recherche (CCA recherche), permettant de consacrer une part importante de leur temps de travail à la recherche. La création de postes permanents de praticiens hospitalierschercheurs, accessibles après l’assistanat recherche devrait être envisagée. Les postes de CCA recherche ouvriraient logiquement l’accès aux postes hospitalo-universitaires permanents, mais il devrait exister des passerelles (par concours) entre les voies non universitaires (assistant-recherche et PH-recherche) et les postes hospitalo-universitaires (maîtres de conférence ou professeurs des universités-praticiens hospitaliers).

Figure 4. Frise chronologique représentant les propositions d’aménagements du post-internat. Après l’internatrecherche, les jeunes médecins pourraient accéder à des postes d’assistants hospitaliers-chercheurs ou de chefs de clinique des universités-assistants hospitaliers recherche (CCA recherche), permettant de consacrer une part importante de leur temps de travail à la recherche. La création de postes permanents de praticiens hospitalierschercheurs, accessibles après l’assistanat recherche devrait être envisagée. Les postes de CCA recherche ouvriraient logiquement l’accès aux postes hospitalo-universitaires permanents, mais il devrait exister des passerelles (par concours) entre les voies non universitaires (assistant-recherche et PH-recherche) et les postes hospitalo-universitaires (maîtres de conférence ou professeurs des universités-praticiens hospitaliers).

Le besoin de formation de cliniciens désireux d’exercer une activité de recherche a conduit au développement de DC/MS tel que celui de l’École de l’Inserm Liliane Bettencourt, exemple actuellement suivi par différentes universités françaises. Les étudiants engagés dans ces cursus se répartissent sur l’ensemble du territoire, et ceux-ci affirment sans équivoque leur détermination à participer à la recherche biomédicale (fondamentale, clinique, translationnelle).

À notre connaissance, le travail mené par l’AMPS constitue la première évaluation publiée des parcours de formation des futurs médecins chercheurs en France. Un sondage en partie similaire avait été mené en 2014 par l’EdILB auprès de ses étudiants, mais ses résultats n’ont pas été rendus publics.

La création relativement récente des DC/MS précoces ne permet pas encore de juger de leur efficacité en termes d’insertion professionnelle. Le suivi des étudiants en DC/MS et l’évaluation de leurs trajectoires professionnelles et de leur production scientifique pourront être effectués par le biais d’une cohorte prospective, à laquelle pourrait participer l’AMPS, en association avec le Réseau national des doubles cursus [5]. Les programmes MD-PhD états-uniens font ainsi l’objet d’évaluations quantitatives régulières [ 10]. Une étude qualitative des cas d’abandons et des motivations à choisir les différents parcours apporterait aussi des informations précieuses.

Si les aménagements de la phase initiale de la formation médicale permettent déjà de réaliser M2 et thèse de sciences précocement au cours du cursus, les futurs médecins chercheurs sont ensuite confrontés à divers obstacles. Ceux-ci résultent en grande partie d’une articulation insuffisante entre formation médicale et formation scientifique. La fin du cursus est particulièrement peu propice à la poursuite de travaux de recherche et ne facilite pas l’insertion professionnelle. Les futurs médecins chercheurs pensent que la mise en place de postes d’internes, de chefs de clinique, et de praticiens hospitaliers-chercheurs dédiés serait une aide importante dans l’acquisition d’une indépendance scientifique. La production scientifique future de ces médecins chercheurs constituera le principal marqueur de succès des filières de formation médecine-sciences, et tout devrait être mis en œuvre pour l’optimiser. Les propositions formulées dans cet article prennent en compte les exigences de l’activité de recherche, mais également l’excellence requise par la pratique médicale au lit du malade.

Thomas Bienvenu participe à la coordination du double cursus École Santé Sciences de l’université de Bordeaux.

Marc Scherlinger, Max Piffoux, Perrine Séguin déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.

Nous souhaitons adresser nos remerciements à tous les étudiants qui ont répondu aux enquêtes de l’AMPS, et à ceux qui ont contribué à la rédaction de cet article par leurs idées et leurs encouragements.

Nous tenons aussi à remercier :

- les personnes ayant contribué au groupe de travail sur les aménagements des doubles cursus : Hélène Jamann, Orianne Villard, Baptiste Balança et Soltani Asma ;

- l’École de l’Inserm Liliane Bettencourt, et en particulier les Pr Philippe Ascher, Dr Boris Barbour, Pr Eric Clauser, Pr Jean-Claude Chottard et Mme Barro Sow, pour avoir permis à MS, TB et MP de poursuivre un double cursus et d’utiliser des données chiffrées concernant leurs étudiants ;

- le double cursus médecine-sciences de l’université de Strasbourg, en particulier le docteur Valérie Lamour pour ses conseils et le partage de données chiffrées concernant les étudiants de ce cursus ;

- le double cursus de Paris Descartes/Diderot et les professeurs Jean-Christophe Thalabard et Jean-Claude Chottard pour leurs conseils et le partage de données chiffrées concernant les étudiants de ce cursus ;

- le professeur Alain Bessis pour avoir diffusé notre enquête parmi les étudiants de l’École normale supérieure de Paris.