II. Approches par pathologies

2019


ANALYSE

17-

Dépression

La dépression est la maladie qui provoque le plus d’invalidité dans le monde, soit 10,3 % de toutes les maladies (Smith, 2014renvoi vers). Elle touche les adultes, mais aussi les enfants, et en particulier les adolescents. Selon l’étude comparative des conséquences des maladies de l’OMS en 2008renvoi vers, cette maladie sera la plus importante en 2030 dans le monde et provoquera un lourd « fardeau » sanitaire qui nécessitera l’engagement de ressources humaines et financières importantes. Elle engendre une grande souffrance chez la plupart des patients qui peut ne pas se voir au premier abord (Lepine et Briley, 2011renvoi vers). Des personnes touchées par une dépression non traitée en arrivent à des tentatives de suicide et des suicides. L’OMS estime entre 5 et 20 % le taux de suicide des patients souffrant d’un épisode dépressif majeur.
Le diagnostic est complexe à établir en pratique médicale comme en recherche. Il peut varier selon les outils utilisés (auto-questionnaire, guide d’entretien, entretien), la classification utilisée (Classification internationale des maladies – CIM-10 versus Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux – DSM-5), la manière d’apprécier sa sévérité, la culture, le pays et l’évolution de la maladie dans le temps (épisode dépressif, rechute). De plus, des facteurs aggravants et/ou confondants ne sont pas toujours identifiés (tabagisme, alcoolisme, dépendance à une substance psychoactive, trouble du sommeil, maladie chronique, maladie neurodégénérative, hospitalisation, hébergement en établissement, précarité sociale ou économique). La dépression est sous-diagnostiquée notamment chez les personnes âgées (« dépression masquée »), chez les travailleurs surmenés (« burn-out »), chez les jeunes mères (« dépression post-partum ») et chez les patients souffrant d’une maladie chronique. Pour ces patients comme pour les professionnels de santé en charge de les soigner, les symptômes dépressifs sont banalisés, parfois sous-estimés. Un épisode dépressif majeur peut sembler normal au regard de la situation (échec au baccalauréat ou défaite sportive cuisante par exemple), il est donc souvent négligé. Or, lorsque des études sont amenées à déterminer précisément leur prévalence, les chiffres sont considérables. Dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) par exemple, la prévalence d’un épisode dépressif majeur est de 33 %. Elle s’élève à 75 % pour la tranche de population ayant une BPCO sévère (Lacasse et coll., 2001renvoi vers). Chez les malades cardiaques, la prévalence est estimée entre 15 % et 30 % selon les pays et la manière d’évaluer la dépression (revue de Chauvet-Gélinier et coll., 2013renvoi vers). Chez les patients atteints de cancer, ce chiffre est compris entre 8 % et 24 % et diffère selon l’instrument utilisé, le type de cancer et la phase de traitement (Krebber et coll., 2014renvoi vers).
En France, la prévalence des dépressions est élevée. Elles touchent trois millions de personnes avec deux fois plus de femmes que d’hommes (DREES, 2013renvoi vers). Un indicateur de cette forte prévalence est l’usage le plus important au monde de médicaments antidépresseurs (inhibiteur de recapture de la sérotonine), tranquillisants (benzodiazépines) et somnifères (autres benzodiazépines). En 2012, une enquête indique que 11,5 millions des français ont consommé au moins une fois une benzodiazépine parmi lesquels 7 millions une benzodiazépine anxiolytique et 4,2 millions une benzodiazépine hypnotique (ANSM, 2013renvoi vers). L’enquête souligne le mésusage de ces traitements (ANSM, 2013renvoi vers). Par exemple, 50 % des patients dépassent la durée de traitement recommandée et les médecins généralistes prescrivent trop et de manière inappropriée des benzodiazépines et des antidépresseurs sous la pression des patients, des familles et d’un temps de consultation insuffisant. Or, l’usage de ces médicaments n’est pas sans risque. À moyen terme, les benzodiazépines peuvent provoquer des démences, des dépendances, de l’agitation, de l’amnésie, des apnées du sommeil, des chutes, une désinhibition et des suicides (ou tentatives). Par ailleurs, un antidépresseur a surtout un effet « masquant » des problèmes, ce qui n’est pas la solution pertinente pour les surmonter (moment suivant l’annonce d’une maladie, période de transition de vie, hébergement dans un établissement protégé). De plus, un médicament antidépresseur n’a pas d’effet immédiat mais agit avec un délai de deux à quatre semaines (Anderson et coll., 2000renvoi vers). Une autre piste thérapeutique serait de proposer aux patients des programmes d’activités physiques adaptées (APA) (Herring et coll., 2012renvoi vers).
Les effets bénéfiques de l’activité physique sur les symptômes dépressifs et la dépression sont étudiés scientifiquement depuis plus d’un siècle (Franz et Hamilton, 1905renvoi vers). En France, des travaux ont été menés en particulier par Paul Sivadon et François Gantheret dès la fin de la seconde guerre mondiale (Sivadon et Gantheret, 1965renvoi vers). Plus récemment, la relation entre ces variables a été étudiée sur des cohortes, citons par exemple la cohorte anglaise Whitehall, qui a suivi 9 306 adultes sur huit ans, et qui montre que l’activité physique régulière est associée à une réduction des symptômes dépressifs (OR = 0,71 ; IC 95 % [0,54-0,99]) et qu’inversement, la présence de symptômes dépressifs est associée à une activité physique inférieure aux recommandations (OR = 1,79 ; IC 95 % [1,17-2,74]) (Azevedo Da Silva et coll., 2012renvoi vers). Ces résultats ont été confirmés chez les adolescents (Jerstad et coll., 2010renvoi vers ; Stavrakakis et coll., 2012renvoi vers) et les personnes de plus de 60 ans (Van Gool et coll., 2003renvoi vers ; Lindwall et coll., 2011renvoi vers). Différents auteurs menant des revues de littérature ont ainsi conclu qu’une activité physique régulière et d’intensité faible à élevée diminuait le risque d’apparition d’un épisode dépressif majeur chez l’adulte (Teychenne et coll., 2008renvoi vers ; Dunn et Weintraub, 2008renvoi vers).
Ce chapitre présente les bénéfices et les risques de programmes d’activités physiques dans le traitement des troubles dépressifs et la prévention des récidives. Les recherches sur ce sujet utilisant des méthodes observationnelles comme l’étude de cas ou le suivi de cohorte sont abondantes. Les études mécanistiques et interventionnelles sont plus rares, mais en constante augmentation depuis les années 2000 avec les progrès biotechnologiques comme l’imagerie et les développements des méthodes de recherche clinique non pharmacologique. Ce chapitre fait la synthèse de ces travaux.

Définir la dépression

Deux classifications permettent de diagnostiquer une dépression, la Classification Internationale des Maladies (CIM-10, Organisation mondiale de la santé, 1993renvoi vers ) et le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (DSM-5, American Psychiatric Association, 2015renvoi vers).
D’après la CIM-10, la présence d’un épisode maniaque (modification de l’état mental caractérisée par des degrés d’humeur, d’irritation ou d’énergie anormalement élevés, altérant le fonctionnement habituel de la personne) et/ou d’un épisode dépressif (modification de l’état mental caractérisée par des degrés de tristesse envahissants mais aussi d’estime de soi et de plaisir anormalement faibles, altérant le fonctionnement habituel de la personne) définit, en fonction de la nature, l’intensité et la durée de l’épisode, les différentes sous-catégories des troubles de l’humeur. Se distinguent principalement trois types de troubles : la manie (caractérisée par la présence exclusive d’un ou plusieurs épisodes maniaques), le trouble bipolaire (caractérisé par l’alternance d’épisodes maniaques et dépressifs) et le trouble dépressif (caractérisé par la présence exclusive d’un ou plusieurs épisodes dépressifs). De manière générale, on distingue deux principaux types de dépression : unipolaire, la dysthymie et la dépression clinique ou dépression caractérisée. La dysthymie est caractérisée par des symptômes dépressifs chroniques, moins sévères que la dépression clinique mais persistants pendant plusieurs années. La dépression clinique ou trouble dépressif consiste en un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs. Un épisode dépressif majeur (EDM) peut être d’intensité légère, modérée ou sévère.
Selon le DSM-5, l’EDM se définit par 5 critères :
• le premier critère implique la présence pendant deux semaines consécutives d’au moins 5 des 9 symptômes suivants : a) humeur dépressive, b) diminution d’intérêt ou de plaisir pour toutes formes d’activités, c) perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime, d) insomnie ou hypersomnie, e) agitation ou ralentissement psychomoteur, f) fatigue ou perte d’énergie, g) sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée, h) diminution de capacité à penser, à se concentrer ou difficulté dans la prise de décision et enfin i) idées suicidaires ou tentatives de suicide. L’un des symptômes a) et/ou b) doit nécessairement être présent pour diagnostiquer un EDM. Hormis l’humeur dépressive et l’anhédonie qui sont des symptômes centraux car partagés par l’ensemble des patients, la dépression implique donc une multiplicité de symptômes périphériques variant en fonction des individus considérés. Ces symptômes quasi-continuels pendant la journée persistent au fil des jours et marquent une rupture dans l’état et le mode de fonctionnement de la personne avant l’épisode ;
• le second critère permettant de caractériser l’épisode dépressif majeur, suivant l’axe I des troubles cliniques dans la section des troubles de l’humeur, stipule que les symptômes ne doivent pas répondre aux critères d’un épisode mixte (présence d’un épisode maniaque et d’un épisode dépressif majeur) ;
• le troisième critère correspond au fait que les symptômes doivent être d’une ampleur telle qu’ils causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou d’autres sphères de la vie importantes pour la personne ;
• le quatrième critère est satisfait lorsque l’ensemble des symptômes sur lesquels s’appuie le diagnostic ne peut être expliqué par l’effet physiologique d’une substance (abus d’un produit psychoactif, effet secondaire d’un médicament par exemple) ou d’une affection médicale générale ;
• le cinquième critère renvoie à la distinction à faire entre la dépression et une réaction possible suite à un deuil. Ce dernier critère est satisfait lorsque les symptômes apparaissant au cours des deux mois suivant la perte d’un être cher, persistent au-delà de ces deux mois ou causent une altération marquée du fonctionnement, des préoccupations morbides de dévalorisation, des idées suicidaires, des symptômes psychotiques ou encore un ralentissement psychomoteur.
La sévérité de l’EDM se mesure essentiellement par des données comportementales, cliniques et auto-évaluatives (activité journalière, estime de soi, efficacité personnelle et soutien social) et non par des marqueurs biologiques. Les deux auto-questionnaires les plus utilisés sont l’échelle Hospitalisation Anxiety Depression Scale (HADS) et l’échelle Beck Depression Inventory (BDI) comportant respectivement 14 et 21 items. La validité et la brièveté de passation de la HADS en font un outil pratique, détaillé ci-après. Validée en anglais (Zigmond et Snaith, 1983renvoi vers) puis en français (Lepine et coll., 1985renvoi vers), l’échelle HADS permet de dépister les symptômes dépressifs avec une sensibilité et une spécificité de 80 % (Bjelland et coll., 2002renvoi vers). Elle identifie les principaux symptômes et en apprécie la sévérité. Elle tient compte des symptômes somatiques afin d’éviter les recoupements avec une autre maladie organique. Cette échelle ne permet pas de discriminer les divers types d’états anxieux-dépressifs, ni leur nature secondaire ou primaire. Par exemple, elle n’évalue pas les manifestations pathologiques anciennes, ni la durée des troubles, éléments nécessaires au diagnostic selon les critères des classifications psychiatriques actuelles (DSM-5, CIM-10). L’échelle HADS comporte sept items pour l’anxiété et sept pour la dépression. Sa passation est facile et d’une durée inférieure à dix minutes. Chaque item est présenté avec un mode de réponse en quatre points (0-3) afin d’éviter les cotations centrales. L’intervalle des scores possibles s’étend donc de 0 à 21, le score le plus élevé correspondant à la présence d’une symptomatologie plus sévère. Tout score supérieur ou égal à 11 est considéré comme une symptomatologie dépressive significative chez les personnes malades chroniques (Lepine et coll., 1985renvoi vers). L’intensité augmente avec le score, sans que des seuils soient fixés pour différencier les niveaux de sévérité. Un seuil de changement clinique individuel est établi dans certaines maladies chroniques comme la BPCO, à 1,5 (Puhan et coll., 2008renvoi vers). L’utilisation seule de cet outil, ou de la BDI-II ne suffit pas à poser un diagnostic.
Un entretien clinique est utile pour repérer une dépression. Le tableau 17.Irenvoi vers présente une grille de questions standardisées (Manuel du Royal College of Physicians and Psychiatrists, 2003renvoi vers). L’interviewer doit accorder suffisamment de temps aux réponses et à la discussion pour identifier les signes dépressifs.
L’entretien clinique semi-directif constitue aussi un moyen de repérer un trouble dépressif. Des questions et une quinzaine de minutes suffisent. S’il ne donne pas d’indice et de score seuil, l’entretien permet d’alerter sur un trouble dépressif secondaire à une maladie chronique. Il peut être un préalable à la passation de l’échelle HADS (Maurer et coll., 2008renvoi vers). Il est important d’utiliser une démarche empathique et de signaler au patient qu’il ne s’agit pas d’un examen psychiatrique.

Tableau 17.I Questions standardisées de recherche des troubles dépressifs d’après le Manuel du Royal College of Physicians and Psychiatrists, 2003renvoi vers

Au cours du dernier mois, avez-vous été fortement perturbé [gêné, importuné] par le peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses, par une fatigue, une déprime ou des pensées fatalistes ?
Humeur faible
Quel est votre état d’esprit en ce moment ?
Anhédonie
Vous faites-vous plaisir en ce moment ?
Concentration
Quelle est votre concentration en ce moment (lecture, télévision...) ?
Irritabilité
Etes-vous plus nerveux que d’habitude ?
Culpabilité
Regrettez-vous en ce moment les choses que vous avez faites ?
Estime de soi
Quelle est votre opinion sur vous-même ?
Pessimisme
Comment voyez-vous votre futur ?
En pratique, il peut s’avérer difficile de faire la distinction entre les formes modérées et sévères, ce qui explique en partie l’hétérogénéité des prévalences obtenues dans les études (Hill et coll., 2008renvoi vers). À cela s’ajoute le fait que certains patients minorent ou majorent leurs symptômes (dépression masquée, volonté « de ne pas voir les problèmes », exagération des troubles, instrumentalisation). Les évaluations effectuées dans des contextes paroxystiques (exacerbation, hospitalisation) ou à l’aide d’instruments peu discriminants peuvent aussi expliquer ces difficultés diagnostiques.

Symptomatologie dépressive et maladie chronique

Une maladie chronique constitue un terrain favorable à l’apparition de signes anxio-dépressifs à la suite du diagnostic (forme de culpabilité due à un comportement à risque comme le tabagisme, la consommation d’alcool, l’alimentation inappropriée, la sédentarité ou l’inactivité physique) ou après une prise en charge intensive sans bénéfices ressentis (forme d’épuisement mental à lutter contre une maladie qui ne s’améliore pas). Des patients peuvent se sentir submergés par leur maladie chronique et utiliser des stratégies défensives très handicapantes (déni, inhibition, agressivité...). Ces symptômes traduisent un manque de compréhension du fonctionnement de la maladie chronique, des difficultés d’ajustement psychologique à la maladie et à ses traitements (De Ridder et coll., 2008renvoi vers), une mauvaise communication avec les professionnels de santé et les proches et/ou un sentiment de solitude.
Quoi qu’il en soit, la recherche et le suivi de ces troubles devraient être encouragés chez les patients souffrant d’une maladie chronique (Maurer et coll., 2008renvoi vers), notamment sur la base des indicateurs mentionnés dans le tableau 17.I et/ou par l’utilisation de questionnaires de qualité de vie susceptibles d’en déceler les traces (Ninot, 2012renvoi vers). Tout professionnel travaillant avec des patients malades chroniques devrait apprendre à repérer ces signes potentiellement annonciateurs d’un EDM. Ils ne doivent pas les sous-estimer en les attribuant à la fatalité, un trait de personnalité, l’évolution naturelle de la maladie et/ou l’âge (le grand âge ou l’adolescence). Si ces symptômes s’aggravent ou persistent plus de 15 jours, la consultation d’un médecin est indispensable et un examen psychiatrique est nécessaire afin de proposer les traitements médicamenteux et les soins non pharmacologiques les plus appropriés.

Inactivité physique et dépression : une relation bidirectionnelle

Une revue systématique des études longitudinales montrent qu’un trouble dépressif augmente le risque d’adopter un mode de vie sédentaire et de diminuer le niveau d’activité physique hebdomadaire (Roshanaei-Moghaddam et coll., 2009renvoi vers). Ces études observationnelles établissent une solide relation entre inactivité physique et troubles dépressifs.
D’une part, plus la dépression évaluée avec l’échelle BDI est sévère chez les patients souffrant d’un EDM et plus leur inactivité physique est importante (Moore et coll., 1999renvoi vers). Cette association est aussi observée chez des patients ayant un trouble dépressif secondaire, évalué par le Composite International Diagnostic Interview, à une maladie d’origine organique comme l’infarctus du myocarde (Ziegelstein et coll., 2000renvoi vers). Sur un échantillon de 4 058 adultes dont la dépression a été évaluée par le Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) et l’activité physique évaluée avec des actimètres, Song et coll. (2012renvoi vers) montrent que la quantité d’activité physique décroit en fonction de la sévérité du niveau de dépression (intensité légère, moyenne ou sévère) qu’elle soit d’intensité faible (147,1 versus 135,2 versus 124,8 min/semaine) ou modérée (26,0 versus 21,8 versus 19,7 min/semaine).
D’autre part, une étude comparant des patients actifs et inactifs sur la base du nombre de pas quotidien (7 500 pas pour les hommes et 6 800 pas pour les femmes) montre que l’inactivité physique est positivement associée avec l’humeur dépressive, la perte d’appétit, les difficultés motrices, l’agitation, l’indécision et les idées suicidaires (McKercher et coll., 2013renvoi vers). Une revue systématique basée sur 31 études incluant 15 587 patients ayant un trouble bipolaire signale que l’inactivité physique est présente chez 40 à 64 % des patients et conduit à une majoration de leurs symptômes dépressifs et une aggravation de leur fonctionnement social et de leur qualité de vie (Melo et coll., 2016renvoi vers).
Si la méthodologie de ces études ne permet pas de conclure sur le sens de la causalité entre inactivité physique et symptomatologie dépressive, le lien entre ces deux variables ne fait plus de doute. Des auteurs plaident en faveur d’une relation circulaire entre ces deux variables (Azevedo Da Silva et coll., 2012 renvoi vers; De Moor et coll., 2008renvoi vers ; Harvey et coll., 2010renvoi vers ; Hiles et coll., 2017renvoi vers). Une étude récente montre, à partir d’une base de données de 10 284 hommes et de 2 315 femmes, qu’une faible condition physique est liée plus fortement à une symptomatologie dépressive qu’à la masse grasse (Becofsky et coll., 2015renvoi vers). Les auteurs pensent que la capacité aérobie pourrait être un bon prédicteur de l’apparition des symptômes dépressifs et que son amélioration pourrait être protectrice contre les effets dépressifs potentiels chez les sujets obèses. Cette étude justifie le fait de s’intéresser au premier chef à la dépression, avant même la question du surpoids. Au-delà des études observationnelles, des études interventionnelles sont utiles pour montrer la réversibilité de la symptomatologie dépressive par des programmes supervisés d’activité physique ; la suite du chapitre en fait état.

Programmes d’activité adaptée et dépression

Un programme en activité physique adaptée envisagé comme un traitement antidépresseur

Un recensement sur Pubmed le 6 février 2017 indique 2 546 publications d’études cliniques (requête avec les termes « depression, exercise AND clinical trial »). Ce chiffre est sous-estimé dans la mesure où Pubmed ne recense pas toutes les revues de médecine, de psychiatrie et de psychologie dans le monde et se limite essentiellement à l’anglais. Quoiqu’il en soit, on peut constater une accélération du nombre d’études interventionnelles depuis le début des années 2000 sur le sujet (figure 17.1Renvoi vers).
Les études portant spécifiquement sur des adultes touchés par un EDM sont en nombre croissant et montrent une efficacité des programmes d’APA (American Psychiatric Association, 2010 ; Trivedi et coll., 2011renvoi vers). Par exemple, l’essai randomisé contrôlé de Dunn et coll. (2005renvoi vers) évaluant un programme d’endurance de trois mois, chez des patients ayant un épisode dépressif de sévérité faible à modérée, montre des bénéfices équivalents à ceux des traitements médicamenteux ou de psychothérapies sur la symptomatologie dépressive et le taux de rémission.
Figure 17.1 Évolution du nombre de publications d’essais cliniques sur l’activité physique et la dépression dans la base Medline
Des méta-analyses sur le traitement des épisodes dépressifs par un programme d’APA indiquent des tailles d’effet significatives et de niveau modéré à élevé, -0,37 (Conn, 2010renvoi vers), -0,40 (Krogh et coll., 2011renvoi vers), -0,53 (North et coll., 1990renvoi vers), -0,62 (Cooney et coll., 2013renvoi vers), -0,72 (Craft et Landers, 1998renvoi vers), -0,80 (Rethorst et coll., 2010), -0,80 (Mead et coll., 2008renvoi vers), -1,10 (Lawlor et Hopker, 2001renvoi vers). La plus représentative des méta-analyses à l’heure actuelle est la Cochrane de Mead et ses collaborateurs datant de 2008renvoi vers et mise à jour en 2013 par Cooney et coll. (2013renvoi vers) (voir tableau 17.IIrenvoi vers). Cette dernière a recensé 39 essais randomisés contrôlés incluant 2 326 participants. Les auteurs mentionnent que 23 nouveaux essais sont en cours de réalisation. Ils concluent à un effet significatif de niveau modéré (-0,62), c’est-à-dire 3 sur une échelle de 4, du bénéfice d’un programme d’APA sur les symptômes dépressifs à la fin de celui-ci. Cet effet persiste à moyen terme à un niveau moindre (-0,33 ; 2 sur une échelle de 4).
L’effet thérapeutique de programmes d’APA sur les troubles dépressifs est également observé chez des personnes atteintes d’une maladie chronique : des patients obèses (Dunai et coll., 2007renvoi vers), des patients ayant eu un arrêt cardiaque (Tu et coll., 2014renvoi vers ; Blumenthal et coll., 2012brenvoi vers), des patients souffrant d’une coronaropathie (Peterson et coll., 2014renvoi vers), des patientes traitées pour un cancer du sein (Carayol et coll., 2013renvoi vers) ou des patients ayant une BPCO (Griffiths et coll., 2000renvoi vers). Ces résultats sont également obtenus chez

Tableau 17.II Efficacité de l’activité physique dans les troubles dépressifs : principaux résultats de la méta-analyse Cochrane la plus récente

Auteur, année
Méthode
Effectifs
Activités physiques
Comparateurs
Critères de jugement
Cooney et coll., 2013renvoi vers
Revue Cochrane
39 ERC
2 326 patients
Exercice aérobie
Exercice en résistance
Absence
de traitement
Psychothérapies
Médicaments antidépresseurs
Diagnostic clinique, Beck Depression Inventory (BDI), Hamilton rating scales for depression score, Geriatric Depression Scale
DMS poolées des différentes échelles ; 0,2 ; 0,50 et 0,80 représentent respectivement un petit, moyen et large effet
Conversion du DMS en score de BDI ; score inférieur à 10 correspond à une dépression mineure ; au-delà de 30, le score correspond à une dépression sévère
Résultats
Comparaison
Réduction des symptômes
Exercice versus contrôle
35 essais (n = 1 353)
DMS poolées, -0,62 ; IC 95 % [-0,81 ; -0,42]
Effet modéré
6 essais (n = 464) avec critères de qualité robustes
DMS, -0,18 ; IC 95 % [-0,47 ; -0,11] ; BDI -1,71 ; IC 95 %
[-4,47 ; -1,05]
Tendance
8 essais (n = 377) avec un suivi à long terme (4 à 26 mois)
DMS -0,33 ; IC 95 % [-0,63 ; -0,03] ; BDI -3,14 ; IC 95 %
[-5,99 ; -0,29]
Effet faible
Exercice versus psychothérapie
7 essais (n = 189)
DMS -0,03 ; IC 95 % [0,32 -0,26] ; BDI -0,29 ; IC 95 % [-3,04-2,47]
Pas de différence
Exercice versus médicaments antidépresseurs
4 essais (n = 298)
DMS -0,11 ; IC 95 % [-0,34-0,12] ; BDI -1,05 ; IC 95 % [-3,23-1,14]
Pas de différence
Exercice de type aérobie
28 essais (n = 1 080)
DMS -0,55 ; IC 95 % [-0,77 ; -0,34] ; BDI -5,23 ; IC 95 %
[-7,32 ; -3,23]
Effet modéré
Exercice de type résistance
4 essais (n = 144)
DMS -1,03 ; IC 95 % [-1,52 ; -0,53] ; BDI -9,79 ; IC 95 %
[-14,44 ; -3,71]
Effet fort

ERC : Essai randomisé contrôlé ; BDI : Beck Depression Inventory ; DMS : Différence moyenne standardisée.

des personnes à risque de maladie chronique, comme des personnes âgées vivant à domicile (Blumenthal et coll., 1999renvoi vers ; Bernard et coll., 2015renvoi vers).
Les bénéfices des programmes d’activité physique chez les patients ayant un trouble dépressif ne s’arrêtent pas à la diminution de leurs symptômes. Ils concernent également l’amélioration de leur qualité de vie (Schuch et coll., 2011renvoi vers) et de leur sexualité (Hoffman et coll., 2009renvoi vers ; Lorenz et Meston, 2012renvoi vers).

Un programme d’activité physique adaptée envisagé
comme une alternative thérapeutique

La plupart des études disponibles ont à ce jour évalué l’activité physique comme un complément d’autres thérapies, en particulier des médicaments antidépresseurs. Quatre essais cliniques ont testé l’efficacité de programmes d’APA en tant qu’alternative à des traitements antidépresseurs chez des patients souffrant d’un EDM (Blumenthal et coll., 1999renvoi vers, 2007renvoi vers et 2012arenvoi vers ; Brenes et coll., 2007renvoi vers). La méta-analyse de Cooney et coll. (2013renvoi vers), à partir de ces 4 essais (n = 298), montre une équivalence de bénéfices entre les programmes d’APA supervisés et les médicaments antidépresseurs (-0,11 ; IC 95 % [-0,34 ; 0,12]). Sept essais cliniques incluant 189 participants comparent des programmes d’APA aux thérapies cognitivo-comportementales (Fetsch et coll., 1979 ; Hess-Homeier et coll., 1981renvoi vers ; Klein et coll., 1985renvoi vers ; Setaro et coll., 1985renvoi vers ; Epstein et coll., 1986renvoi vers ; Fremont et coll., 1987 ; Gary et coll., 2010renvoi vers). Les résultats indiquent une équivalence de bénéfice (-0,03 ; IC 95 % [-0,32 ; 0,26]). Une seule étude compare les bénéfices d’un programme d’APA par rapport à la luminothérapie (Pinchasov et coll., 2000renvoi vers). Les auteurs montrent une supériorité du programme d’APA (6,40 ; IC 95 % [-10,20 ; -2,60]). L’effet antidépresseur de programmes d’APA supervisés est confirmé par d’autres méta-analyses chez des patients dépressifs (Schuch et coll., 2016renvoi vers ; Rhyner et Watts, 2016renvoi vers). Il est à noter que deux essais randomisés contrôlés montrent une diminution des symptômes dépressifs avec un programme d’exercice, chez des patients résistants aux médicaments antidépresseurs (Mota-Pereira et coll., 2011renvoi vers ; Trivedi et coll., 2011renvoi vers).
L’étude de Babyak et coll. (2000renvoi vers) confirme qu’un programme d’exercice donne des résultats équivalents à un traitement médicamenteux seul ou en combinaison avec un programme d’APA mais que chez les patients en rémission à la fin du traitement, les participants du groupe exercice ont un taux de récidives plus faible que les patients des groupes traités par médicaments, seuls ou en combinaison avec l’APA, après 6 mois de suivi. Les auteurs concluent que l’ajout d’un médicament antidépresseur au programme d’APA n’apporte pas de meilleurs résultats sur la prévention des récidives (Babyak et coll., 2000renvoi vers).
En conclusion, selon les recommandations cliniques canadiennes récentes, plus qu’une thérapie complémentaire, un programme d’APA doit être considéré comme une solution de première intention pour les médecins prescripteurs pour les EDM d’intensité légère à modérée (Ravindran et coll., 2016renvoi vers), compte tenu de ses bénéfices et de ses faibles risques (niveau de preuve A, niveau de recommandation 1). Pour les EDM modérés à sévère, un programme d’APA est plutôt considéré comme une thérapie complémentaire.

Un programme d’activité physique post-traitement pour prévenir
un nouvel épisode dépressif

Une fois la thérapie d’un EDM réalisée et réussie, une démarche de prévention des récidives doit être mise en place. Le risque de rechute est de 50 % avec la prise d’un antidépresseur. Les premières études sur le sujet indiquent qu’une pratique physique régulière proposée après une thérapie pourrait contribuer à prévenir les récidives d’EDM (Cooney et coll., 2013renvoi vers). Les auteurs ont compilé les données de huit essais randomisés contrôlés (377 participants) de suivi à long terme (4 à 26 mois) et ont trouvé un effet significatif en faveur de l’exercice sur l’humeur (DMS -0,33, IC 95 % [-0,63 ; -0,03]). Un manque d’études interventionnelles spécifiquement conçues pour vérifier l’efficacité sur la durée d’un programme d’activité physique proposé après la thérapie ne permet pas de conclure totalement sur le sujet (Cooney et coll., 2013 renvoi vers; Pedersen et Saltin, 2015renvoi vers).

Mécanismes antidépresseurs de l’activité physique

Des interventions non médicamenteuses (INM), comme des programmes d’APA, sollicitent plusieurs mécanismes biologiques et processus psychosociaux simultanément. Leurs effets antidépresseurs ne reposent donc pas sur un mécanisme unique. Aucun auteur n’a proposé de modèle intégré exhaustif à ce jour. Des modèles physiologiques signalent un meilleur apport d’oxygène au système nerveux central. Des modèles neurobiologiques suggèrent une facilitation de la neurogenèse dans l’hippocampe (Yau et coll., 2011renvoi vers), une influence sur la libération de cortisol et de sérotonine, une stimulation des voies d’endorphine et une facilitation du circuit de la récompense (Greer et Triverdi, 2009renvoi vers ; Barreto Schucha et coll., 2016renvoi vers). Des modèles neuropsychologiques mentionnent une modification des niveaux de conscience, notamment du corps appelée body awareness (Mehling et coll., 2011renvoi vers) et une amélioration des fonctions exécutives (planification, coordination, focalisation, apprentissage). Des modèles cognitivistes invoquent une facilitation de la distraction et de la diversion des pensées négatives (Craft et coll., 2007renvoi vers). Des modèles psychosociologiques tablent sur une augmentation de l’efficacité personnelle, de la valeur physique perçue, de l’estime de soi et de la participation sociale (Lawlor et Hopker, 2001renvoi vers).
Parmi ces mécanismes et processus explicatifs, l’effet placebo ne peut pas être totalement exclu (voir chapitre « Évaluation des programmes d’activité physique à visée de santé »). Celui-ci, mystérieux pour partie, repose notamment sur des mécanismes d’apprentissage expérientiel (stimulation des systèmes immunitaires, endocriniens et neuromusculaires), d’apprentissage social (imitation et observation) et de relation de confiance au médecin (conviction, relation avec le malade, optimisme du médecin). Il contribue en moyenne à 30 % pour toute thérapeutique. Il peut atteindre 70 % dans le traitement médicamenteux des dépressions (Benedetti et coll., 2011renvoi vers). Une revue de la littérature évoque un effet de la molécule active antidépresseur à 25 %, un effet placebo à 51 %, et un effet lié aux rémissions spontanées à 24 % (Kirsch et Sapirstein, 1998renvoi vers). L’activité physique peut ainsi être considérée comme une « molécule » à effet systémique. Des travaux méritent d’être menés pour mieux comprendre ses effets et les potentialiser par des interventions en activité physique mieux construites et adaptées aux besoins des patients dépressifs (Matta Mello Portugal et coll., 2013renvoi vers).

Contenu des programmes d’activité physique adaptée recommandés

En Angleterre, le National Institute for Health and Clinical Excellence (NIHCE) recommande des programmes d’activité physique chez les personnes touchées par des symptômes sub-syndromiques persistants ou un épisode dépressif majeur d’intensité légère à modérée. Ces programmes doivent être encadrés par des professionnels compétents et comporter 3 séances par semaine de 45 à 60 minutes sur une durée de 10 à 14 semaines (NIHCE, 2009renvoi vers).
En Allemagne, le National Clinical Practice Guideline recommande une activité physique basée sur l’expérience vécue pour améliorer le bien-être et diminuer les symptômes dépressifs (Harter et coll., 2010renvoi vers).
Au Canada, le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments recommande, sur la base du meilleur niveau de preuve (1 sur 4), un programme d’APA en première intention et en thérapie unique pour des adultes touchés par un EDM d’intensité légère à modérée et complémentaire aux traitements conventionnels pour les adultes souffrant d’un trouble dépressif modéré ou d’un EDM d’intensité modérée à sévère (Ravindran et coll., 2016renvoi vers).
Deux revues systématiques proposent des programmes spécifiques pour le traitement de la dépression. Perraton et ses collaborateurs (2010renvoi vers ) recommandent un programme d’au moins 2 mois, avec 3 séances par semaine, 30 min par séance à intensité de 60 à 80 % de la fréquence cardiaque maximale, de type aérobie ou résistance, supervisé, pratiqué seul ou en groupe. Rethorst et ses collaborateurs (2009renvoi vers) recommandent aux patients ayant des symptômes dépressifs un programme de 4 à 9 semaines, de 3 séances par semaine, de 20 à 29 min par séance à intensité de 50 à 60 % de la fréquence cardiaque maximale (type aérobie) et de renforcement musculaire, supervisé. Ces mêmes auteurs recommandent aux patients ayant un épisode dépressif majeur un programme d’au moins 10 à 16 semaines, d’au moins 2 séances par semaine, de 45 à 59 min par séance à intensité indifférente, de type aérobie ou résistance, supervisé, et associé aux antidépresseurs (Rethorst et coll., 2009renvoi vers).
Au niveau de la dose d’activité physique, une tendance se dégage de la littérature en faveur de programmes d’APA avec un minimum de 3 séances par semaine (Martinsen, 1988renvoi vers ; Martinsen et coll., 1989renvoi vers ; Sexton et coll., 1989renvoi vers ; Rethorst et coll., 2009 renvoi vers; Cooney et coll., 2013 renvoi vers; Pedersen et Saltin, 2015renvoi vers).
Au niveau de l’intensité et de la nature des exercices, un programme strictement aérobie s’avère non significatif (Krogh et coll., 2012renvoi vers). Une tendance se dégage pour des programmes d’APA comportant des pratiques physiques mixtes plutôt que strictement aérobies (Rethorst et coll., 2009 renvoi vers; Cooney et coll., 2013 renvoi vers; Pedersen et Saltin, 2015renvoi vers).
Au niveau de la durée, un minimum de 25 à 36 séances est préconisé sur une période de 3 mois (Cooney et coll., 2013renvoi vers).

Un besoin d’études interventionnelles ciblées

Plusieurs revues systématiques et méta-analyses soulignent les limites méthodologiques de certains essais randomisés contrôlés disponibles pour déterminer l’effet thérapeutique de programmes d’APA dans la dépression : mélange de troubles dépressifs (dysthymie et épisode dépressif majeur), rareté des études chez les adolescents, hétérogénéité des contenus des programmes d’APA, diversité des marqueurs choisis, rareté des analyses en intention de traiter, manque d’analyses coûts-efficacité, manque de suivi post-intervention... (Conn, 2010 renvoi vers; Cooney et coll., 2013renvoi vers). Une critique méthodologique de la méta-analyse Cochrane de Cooney et coll. (2013renvoi vers) intéressera les chercheurs sur le sujet (Ekkekakis, 2015renvoi vers). Les études testant un programme d’APA comme une alternative à d’autres thérapies montrent que les programmes d’APA sont aussi efficaces que les thérapies classiques (Rethorst et coll., 2009 renvoi vers; Krogh et coll., 2011 renvoi vers; Cooney et coll., 2013renvoi vers). Mais en raison du faible nombre d’études (7 études APA versus psychothérapies et 4 études APA versus médicaments antidépresseurs), des essais cliniques pragmatiques comparatifs sont nécessaires pour conforter ce résultat.
Par ailleurs, d’autres questions ne trouvent pas de réponse claire à ce jour dans la littérature sur les modalités d’interventions d’APA. Peut-on potentialiser les bénéfices d’un programme d’activité physique en jouant sur les modalités d’encadrement, sur le lieu de pratique, sur l’incitation financière et sur l’usage de nouvelles technologies ? Peut-on penser que dans la vraie vie les patients souffrant d’EDM ne se satisferont que d’un programme d’APA ? Les progrès réalisés dans la spécialisation de psychothérapies (Mindfulness Based Stress Reduction), de programmes d’éducation thérapeutique, de méthodes nutritionnelles et d’autres médecines naturelles pour les personnes souffrant de troubles dépressifs laissent penser que ces solutions thérapeutiques seront proposées aux patients non pas de manière unique, mais en association. Elles vont imposer d’innover dans les méthodologies d’évaluation de ces « interventions complexes » (voir chapitre « Évaluation des programmes d’activité physique à visée de santé »).
L’efficacité d’un autre paramètre reste non résolue à ce jour, celle du conseil minimal à l’activité physique de la part d’un médecin. Les données disponibles sont contradictoires. Par exemple, un essai randomisé contrôlé montre que le conseil minimal augmente significativement le nombre de pas par jour (+ 2449,2 ; p < 0,03) et diminue le niveau de dépression (p < 0,001) chez des patients ayant un niveau de dépression modéré à élevé (Kerr et coll., 2008renvoi vers). A contrario, un essai randomisé contrôlé pragmatique réalisé sur un échantillon important de patients dépressifs recrutés en soin primaire (n = 361) n’obtient pas de bénéfices (Chalder et coll., 2012renvoi vers).
Enfin, des revues systématiques ont identifié des populations non répondeuses aux programmes d’APA proposés pour des indicateurs dépressifs, comme des patients ayant une maladie rénale (revue Mitrou et coll., 2013renvoi vers), des patients ayant eu un accident vasculaire cérébral (Van Het Hoofd et coll., 2011renvoi vers) et des patients souffrant d’un diabète de type 2 (van der Heijden et coll., 2013renvoi vers). Un essai clinique montre des résultats non concluants chez des personnes âgées vivant en résidence spécialisée (Underwood et coll., 2013renvoi vers). Des études chez ces personnes « résistantes » mériteraient d’être réalisées pour mieux en comprendre les raisons.

Rôle de la prescription de l’activité physique
dans les troubles dépressifs

L’article L. 1172-1 de la loi no 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé français invite « tout médecin à prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient » atteint d’une affection de longue durée. Cette loi devrait bouleverser les pratiques et les habitudes en particulier pour les patients souffrant d’un trouble dépressif, compte tenu du niveau de preuve et des recommandations unanimes vis-à-vis des programmes d’APA. Mais ce changement ne se fera pas sans modification des pratiques et des croyances des médecins et des professionnels à l’égard de l’activité physique. Il ne se fera pas non plus sans la sensibilisation des associations de patients et des autres professions d’aide à la personne (du soin à la prévention en passant par le secteur social). En effet, les premières expériences australiennes en la matière s’avèrent loin d’être concluantes. Une enquête révèle que seulement 40 % des médecins généralistes prescrivent de l’activité physique à leurs patients dépressifs (Phongsavan et coll., 2007renvoi vers). Une autre enquête indique que 72 % des psychologues ne donnent pas de conseils sur l’activité physique (Burton et coll., 2010renvoi vers). Des solutions formatives pour les professionnels de santé et incitatives pour les patients (remboursement, aide aux transports, objet connectés santé motivants...) seraient les bienvenues.
La systématisation de la prescription d’un programme d’APA comme traitement thérapeutique d’un trouble dépressif implique, de la part du professionnel encadrant les séances d’activité physique, une meilleure formation aux soins et une collaboration plus étroite avec le médecin prescripteur.

Conclusion

Les études disponibles montrent que le bénéfice thérapeutique de programmes d’APA chez des adultes ayant un épisode dépressif majeur de sévérité légère à modérée est similaire à celui d’autres thérapeutiques reconnues comme les médicaments antidépresseurs et les psychothérapies (Cooney et coll., 2013renvoi vers). Les effets secondaires sont moindres que ceux des médicaments antidépresseurs. Le nombre d’études cliniques de qualité permet aujourd’hui de recommander un programme d’APA mixte d’un minimum de 3 séances supervisées par semaine sur une durée minimale de 3 mois prescrit en première intention par un médecin comme stratégie de prise en charge d’un EDM d’intensité légère à moyenne (niveau de preuve = A ; niveau de recommandation = 1, évalués selon les principes de l’evidence based medicine). Les bénéfices sont supérieurs avec au moins 3 séances par semaine, 25 à 36 séances et une pratique mixant des efforts d’endurance et de renforcement musculaire plutôt que d’endurance uniquement (Pedersen et Saltin, 2015renvoi vers). Pour un épisode dépressif majeur d’intensité moyenne à sévère, un programme d’APA sera complémentaire des autres thérapeutiques prescrites. Une fois traité, l’activité physique participe également à la prévention des récidives d’EDM même si les contenus spécifiques restent à préciser.
Les mécanismes antidépresseurs sollicités par un programme d’APA sont multiples et systémiques (Salmon, 2001renvoi vers ; Pedersen et Saltin, 2015renvoi vers). Des recherches mécanistiques devraient réunir plusieurs disciplines afin de proposer un modèle explicatif intégré qui manque à ce jour.
L’hétérogénéité de la mesure de l’activité physique, de l’évaluation des troubles dépressifs, des contenus des programmes d’APA, des populations étudiées et des systèmes de prise en charge de la dépression encourage la réalisation d’études interventionnelles pragmatiques afin de mieux caractériser les programmes thérapeutiques et de prévention des récidives. Des études interventionnelles d’implémentation sont également nécessaires pour optimiser les conditions de mise en Ĺ“uvre de ces programmes.

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