I. Approches transversales

2019


ANALYSE

3-

Motivation et barrières à l’activité physique chez la personne malade chronique : processus motivationnels, antécédents
et stratégies d’intervention

Ce chapitre présente une synthèse des connaissances actuelles concernant les facteurs motivationnels à l’origine de la pratique d’une activité physique régulière chez les personnes atteintes de maladies chroniques, ou au contraire, à l’absence d’une telle pratique. Trois constats principaux justifient une interrogation sur ces facteurs :
• les personnes atteintes de maladies chroniques pratiquent en moyenne moins que la population générale de même âge et une proportion importante n’atteint pas les recommandations des professionnels de santé (par exemple : cancer, Craike et coll., 2013renvoi vers ; diabète de type 2, Thomas et coll., 2004renvoi vers ; maladies cardiovasculaires, Albert et coll., 2015 renvoi vers; bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), Bossenbroeck et coll., 2011 renvoi vers; schizophrénie, Vancampfort et coll., 2012renvoi vers)1  ;
• un nombre important de patients ne participent pas aux programmes proposés dans le cadre de leur prise en charge, et des taux d’abandon souvent élevés sont rapportés au cours de ces programmes (par exemple : obésité, King et coll., 2006renvoi vers ; cancer, Courneya et coll., 2003renvoi vers ; maladies cardiovasculaires, Sharp et Freeman, 2009renvoi vers ; BPCO, Woodard et coll., 2001renvoi vers ; troubles ostéo-articulaires, Escolar-Reina et coll., 2010renvoi vers ; troubles schizo-affectifs, anxiété, dépression, Bonaksen, 2011renvoi vers) ;
• une littérature de plus en plus conséquente témoigne du faible pourcentage de patients maintenant une activité physique lors du retour à leur domicile, une fois ces programmes achevés (par exemple : maladies cardiovasculaires, Clark et coll., 2011renvoi vers ; BPCO, Ries et coll., 2003renvoi vers ; troubles ostéo-articulaires, Campbell et coll., 2001renvoi vers).
Ces constats convergent vers un questionnement sur la motivation des patients. Ce chapitre présente une synthèse de la littérature sur cette question selon le plan suivant (voir figure 3.1Renvoi vers) : (1) Quelles sont les dimensions pertinentes de la motivation à considérer dans ce contexte ? (2) Quels sont les résultats disponibles quant à leurs relations (positives ou négatives) avec l’activité physique des personnes atteintes de maladies chroniques ? (3) Ces motivations et ces freins sont-ils plus ou moins présents selon les caractéristiques des personnes (âge, genre, pathologie...) et les modalités de pratique (par exemple, pratique individuelle ou collective) ? (4) Comment agir efficacement sur ces facteurs afin de promouvoir l’activité physique chez ces personnes ?
Comme indiqué en lignes pointillées sur la figure 3.1, les travaux portant sur les liens directs entre certains antécédents de la motivation ou stratégies d’intervention et le niveau d’activité physique, ne seront pas abordés dans ce chapitre. En effet, bien qu’ils représentent une littérature très riche, ils n’apportent pas directement d’informations concernant le rôle joué par la motivation des personnes atteintes de maladie chronique.
Figure 3.1 Vue d’ensemble des questions abordées dans le chapitre
La littérature scientifique témoigne d’un intérêt croissant pour la thématique de la motivation dans le contexte de la réadaptation des personnes malades chroniques, en particulier concernant les questions d’adhésion à un programme et l’engagement régulier dans une activité physique. Ainsi, plus de la moitié des études identifiées ont été publiées au cours des 5 dernières années. La majeure partie des études ont été conduites en Amérique du Nord (44 %) et en Europe (43 % dont 9 études en France). Le corpus d’études présente également un déséquilibre selon les populations concernées (maladies cardiovasculaires, 25 % ; cancers, 24 % ; troubles métaboliques, 16 % ; troubles ostéo-articulaires, 13 % ; troubles mentaux, 8 % ; maladies respiratoires, 7 %). Ce chapitre inclut des études présentant des méthodologies variées afin d’aborder la question dans toute sa complexité (études qualitatives basées sur des entretiens individuels ou menés au sein de groupes de patients, études quantitatives corrélationnelles, essais cliniques...).

La motivation : quelques repères théoriques

En psychologie, la motivation est définie comme « l’ensemble des forces internes et/ou externes produisant le déclenchement, la direction, l’intensité, la persistance et l’arrêt du comportement » (Vallerand et Thill, 1993renvoi vers). Le concept de barrière renvoie quant à lui aux « facteurs variés qui compromettent le passage des intentions en action » dans le contexte de la santé (Schwarzer, 2008renvoi vers).
Bien que quasiment 60 % des recherches mobilisés dans ce chapitre ne fassent pas explicitement référence à une théorie de la motivation, les thèmes identifiés dans la littérature sur la pratique d’activité physique chez les personnes malades chroniques correspondent à des variables présentes dans un, voire plusieurs modèles référencés. Parmi ceux-ci, huit modèles théoriques ont fait l’objet d’une attention toute particulière de la part des chercheurs : il s’agit de la Théorie Sociale Cognitive (Social Cognitive Theory ; Bandura, 1997renvoi vers ; n = 22), de la théorie de l’Autodétermination (Self-Determination Theory ; Deci et Ryan, 2000renvoi vers ; n = 20), de la Théorie du Comportement Planifié (Theory of Planed Behavior ; Ajzenrenvoi vers, 2012 ; n = 18), du Modèle Transthéorique (Transtheoretical Model ; Prochaska et coll., 2009renvoi vers ; n = 14), du Modèle des Processus d’Action en faveur de la Santé (Health Action Process Approach ; Schwarzer et Luszczynska, 2008renvoi vers ; n = 11), et, dans une moindre mesure, du Modèle de l’Évitement lié à la Peur (Fear Avoidance Belief Model ; Wadell, 2004 ; n = 3), de la Théorie de la Motivation à se Protéger (Motivation Protection Theory ; Rogers, 1983 renvoi vers; n = 2), et du Modèle des Croyances sur la Santé (Health Belief Model ; Rosenstock, 1974renvoi vers ; n = 2).
Plutôt que de procéder à une description approfondie de chacun de ces modèles, le parti pris de ce chapitre a été d’en extraire les principes essentiels, dans la mesure où une majorité de facteurs sont présents – avec des dénominations et des définitions spécifiques – dans plusieurs d’entre eux. La figure 3.2Renvoi vers en propose une représentation synthétique.
Au centre de cette figure, apparaît un concept fondamental : les intentions2 . Selon les modèles, ces intentions peuvent être plus ou moins précises (en termes de comportement, délai et contextualisation). La plupart des théories citées ci-dessus sont de nature socio-cognitive : en d’autres termes, leurs auteurs partent du principe que si les individus adoptent un comportement, a fortiori un nouveau comportement lié à leur santé, c’est qu’ils ont au préalable pris une décision et formulé ou conçu une intention d’agir en ce sens. Les facteurs jugés déterminants dans la formulation de ces intentions sont à la fois de nature cognitive (dans la mesure où celles-ci sont supposées résulter d’un ensemble de perceptions, évaluations et croyances chez l’individu) et sociale (puisque l’individu est également présumé être influencé par les personnes présentes dans son entourage, mais également par son environnement social au sens large).
Figure 3.2 Synthèse des facteurs motivationnels de la pratique d’activité physique
Parmi les croyances les plus fréquemment mentionnées par les modèles, trois catégories sont identifiables. En premier lieu, la décision d’effectuer une action est intimement liée aux croyances de la personne quant aux effets anticipés de l’adoption du comportement, leur probabilité d’apparition, et leur évaluation. Ces effets attendus peuvent avoir une connotation plus ou moins positive ou négative. La personne peut se projeter à court, moyen ou long terme. Enfin, la nature de ces effets attendus peut être très variée (i.e., ils peuvent concerner la douleur, la condition physique, l’apparence, le bien-être psychologique, les émotions, etc.). Cet ensemble de croyances sur les effets potentiels du comportement sont susceptibles d’alimenter plus ou moins favorablement les intentions, selon le bilan effectué (i.e., combinaison de conséquences plus ou moins souhaitables et probables). Les attitudes positives (bénéfices/« pour ») ou négatives (freins/« contre ») résultent à la fois de l’expérience antérieure que la personne a accumulée concernant un comportement et de ses représentations – en particulier, elles peuvent être influencées par le discours tenu par l’entourage médical et personnel du patient.
Dans certains modèles en psychologie de la santé, une croyance « miroir » des précédentes est parfois présente. En effet, la personne se situe dans un contexte où elle est amenée voire encouragée à estimer les risques associés à l’absence d’adoption du comportement – puisque celle-ci est bien souvent l’un des facteurs ayant pu précipiter les symptômes – ou à un changement de son mode de vie. Dans le cas de l’activité physique, ces risques peuvent être plus ou moins spécifiques. Cette dimension est présumée impacter d’autant plus positivement les intentions de changement, que les risques sont perçus comme probables et sévères par l’individu3 .
Au-delà des conséquences escomptées de l’adoption ou non du comportement, en particulier pour sa santé, les intentions de la personne vont être fortement dépendantes de ses croyances en sa capacité à adopter le comportement4 , dans l’absolu (« suis-je capable de réaliser ce type d’activité, de séance ? ») ou en fonction des circonstances (par exemple « lorsque je suis fatigué[e], ou stressé[e] »).
Les perceptions de l’environnement social sont également souvent présentes dans les théories. En ce sens, les croyances développées par la personne quant aux attentes, aux comportements, au soutien apporté par les autrui significatifs5 et sa motivation à s’y conformer, sont présumées avoir un impact sur ses intentions.
Dans le cas de l’activité physique, l’environnement social est multiple, et au-delà des acteurs traditionnellement considérés comme la famille ou les professionnels (personnel de santé et professionnels de l’activité physique), les relations établies avec les autres pratiquants dans le cadre de la prise en charge, ou en dehors, peuvent avoir un effet très important sur la motivation.
La plupart des perceptions rapidement décrites ci-dessus peuvent être considérées comme des variables pré-intentionnelles, i.e. elles expliquent avant tout pourquoi une personne va choisir de pratiquer ou non une activité physique. Néanmoins un certain nombre d’auteurs soulignent que le passage des intentions à l’action est dépendant d’autres aspects de la motivation de l’individu. Les croyances relatives à ses capacités et à l’environnement social sont présumées jouer un rôle particulièrement important à ce titre. Ainsi, ces facteurs joueraient un double rôle, en impactant le comportement à deux niveaux : indirectement, via la formulation d’intentions et la planification du comportement, et directement (même si j’ai décidé de faire de l’activité physique, une faible confiance en mes capacités peut me freiner au moment de passer à l’action quelques jours plus tard).
Enfin, la figure 3.2Renvoi vers fait référence à un dernier type de facteur, sous la dénomination de processus automatiques. En effet, quelques modèles et des travaux de plus en plus nombreux de la littérature scientifique suggèrent que les processus rationnels et conscients évoqués dans la partie précédente ne sont pas suffisants pour décrire de façon complète les facteurs motivationnels à l’origine de l’adoption des comportements – et en particulier l’activité physique. En effet, si peser le pour et le contre, réfléchir aux conséquences potentielles, anticiper les barrières ou obstacles, planifier... représentent des activités mentales fréquentes et même encouragées dans le cas d’une maladie chronique qui remet en question le mode de vie, ces processus, considérés comme coûteux d’un point de vue cognitif, ne sont pas nécessairement mobilisés pour organiser nos comportements au quotidien. Ceux-ci étant le plus souvent répétés depuis longtemps, ils s’apparentent davantage à des routines ou des habitudes6 . Aussi les habitudes existantes peuvent-elles représenter des freins à l’initiation ou au maintien d’une nouvelle activité physique. Inversement, faire de l’activité physique une « bonne habitude » peut être conçu comme un objectif de la réadaptation chez les personnes malades chroniques.

Motivations et comportements d’activité physique

Dans cette partie, nous présentons les principales conclusions des travaux de la littérature concernant les liens entre les facteurs motivationnels identifiées dans la partie précédente, et les comportements d’activité physique chez des personnes atteintes de maladie chronique. Cette question a été posée dans des contextes et auprès de populations variés ; aussi, les études identifiées peuvent concerner l’activité physique de façon générale, dans le contexte plus spécifique de programmes de réadaptation, ou dans le cadre de la poursuite de l’activité physique suite à de tels programmes.

Les intentions et la planification

L’initiation d’une activité physique résulte bien souvent d’une prise de décision relative à un nouveau comportement à adopter. Dans le contexte de la maladie chronique, de nombreuses études confirment que le fait d’avoir l’intention d’être physiquement actif et d’avoir pris des décisions relatives à sa pratique, était un facteur important.
Ainsi, les intentions sont la plupart du temps corrélées de façon significative avec le niveau d’activité physique, y compris dans le cas d’un suivi prospectif de patients (Courneya et coll., 2002renvoi vers, 2003renvoi vers ; cancer), lorsqu’on contrôle l’activité physique passée déclarée (Latka et coll., 2009renvoi vers, cancer), ou lorsqu’on mesure l’activité physique de façon objective (relevé des présences ; Maddison et Prapavessis, 2004renvoi vers, maladies cardiovasculaires ; podomètre, Plotnikoff et coll., 2014renvoi vers, diabète de type 2). Toutefois, cette relation n’était pas significative dans quelques travaux transversaux où intentions et activité physique ont été mesurées simultanément (Chevance et coll., 2017arenvoi vers ; Jewson et coll., 2008renvoi vers, obésité), ou lorsqu’un taux d’adhésion a été choisi comme critère comportemental (Peddle et coll., 2009renvoi vers, cancer du poumon).
De même, le fait de planifier avec précision les sessions d’activité physique à réaliser (i.e., anticiper à l’avance quelle activité sera effectuée, quand, où, avec qui) est positivement associé avec le comportement effectivement adopté (Scholz et coll., 2005renvoi vers, maladies cardiovasculaires ; Schwarzer et coll., 2008renvoi vers : troubles ostéo-articulaires et maladies cardiovasculaires ; Scott et coll., 2015renvoi vers, échantillon mixte). Une étude qualitative indique que cette planification doit être raisonnable (i.e., ne pas planifier trop d’activité sous peine d’accentuer le stress ; ne pas vouloir trop en faire et éviter les activités trop intenses lorsqu’on commence ; Rastad et coll., 2014renvoi vers, schizophrénie). À l’inverse, les patients rapportent que la difficulté à se fixer des objectifs précis (Davis et coll., 2005, BPCO) et la procrastination (Rogers et coll., 2007renvoi vers, cancer du sein) sont des facteurs négativement associés à l’engagement dans la pratique.

Les attentes positives : motivation intrinsèque et bénéfices perçus

L’un des facteurs centraux de l’engagement dans la pratique d’activité physique est la motivation intrinsèque de la personne (i.e., le fait de pratiquer pour le plaisir, l’amusement, ou l’intérêt perçu envers l’activité). De nombreux travaux qualitatifs témoignent de l’importance de cette dimension chez les personnes malades chroniques, quelle que soit la pathologie. Ainsi, l’amusement et l’intérêt personnel et direct sont évoqués spontanément comme un levier motivationnel puissant par des personnes atteintes de diabète de type 2 (Tulloch et coll., 2013renvoi vers), ayant eu un accident vasculaire cérébral (AVC) (Nicholson et coll., 2014renvoi vers ; Poltawski et coll., 2015renvoi vers), présentant des troubles ostéo-articulaires (Hendry et coll., 2006renvoi vers ; Petursdottir et coll., 2010renvoi vers), atteintes de cancers (Brunet et coll., 2013renvoi vers ; Blaney et coll., 2010renvoi vers), ou encore de BPCO (Hartman et coll., 2013renvoi vers). Inversement, l’absence de pratique est justifiée par un manque d’intérêt pour l’activité physique ou par le fait que les patients trouvent ennuyeux ce qu’on leur propose (Lascar et coll., 2014renvoi vers, diabète de type 1 ; Rogerson et coll., 2012renvoi vers, maladies cardiovasculaires ; Holden et coll., 2012renvoi vers, arthrose du genou ; Courneya et coll., 2008renvoi vers ; Falzon et coll., 2012renvoi vers, cancer ; Mancuso, 2006renvoi vers, asthme ; Bassilios et coll., 2015 ; Rastad et coll., 2014renvoi vers, schizophrénie).
Quelques études quantitatives examinent plus spécifiquement le rôle de cette variable mesurée au travers de questionnaires. Plusieurs analyses transversales confirment l’existence d’une relation significative entre le niveau de motivation intrinsèque envers l’activité physique, et le niveau d’activité physique chez des personnes atteintes de BPCO (Altenburg et coll., 2013renvoi vers), présentant des troubles métaboliques (Egan et coll., 2013renvoi vers), touchées par un cancer du sein (Gho et coll., 2014renvoi vers), ou présentant des troubles mentaux (schizophrénie, troubles bipolaires, dépression ; Vancampfort et coll., 2013renvoi vers, 2016renvoi vers). En revanche, une étude prospective menée auprès de personnes obèses n’a pas montré que cette forme de motivation prédirait l’activité physique auto-rapportée à 3 mois (Edmunds et coll., 2007renvoi vers).
Une autre source de motivation perçue comme cruciale par les patients concerne leurs attentes en termes de bénéfices de l’activité physique. Au-delà de l’intérêt ou de l’amusement procuré par l’activité elle-même, l’activité physique est susceptible de générer de nombreux effets positifs.
De nombreuses études qualitatives soulignent à quel point la perspective d’une amélioration de son état de santé constitue une source centrale de motivation. Il est important de souligner que les personnes atteintes de maladie chronique rapportent être motivées tout autant par les effets positifs de l’activité physique sur leur santé physique (améliorer sa condition physique, diminuer sa fatigue, limiter l’aggravation de sa maladie, prévenir des complications...) que pour leur bien-être psychosocial (amélioration de l’humeur, de la qualité de vie...). Ce constat est largement partagé là encore pour les différents types de pathologies évoqués (troubles cardiovasculaires : Poltawski et coll., 2015renvoi vers ; Resnick et coll., 2008 renvoi vers; cancers : Falzon et coll., 2012renvoi vers, Götte et coll., 2014renvoi vers ; troubles métaboliques : Bélanger-Gravel et coll., 2013renvoi vers ; Casey et coll., 2010renvoi vers ; Ferrand et coll., 2008renvoi vers ; Mier et coll., 2007renvoi vers, Thomas et coll., 2004renvoi vers ; troubles mentaux : Bassilios et coll., 2015 ; maladies respiratoires : Danilack et coll., 2014 renvoi vers; Keating et coll., 2011renvoi vers ; BPCO, Petursdottir et coll., 2010renvoi vers ; échantillon mixte : Pentecost et coll., 2011renvoi vers). À l’inverse, des entretiens soulignent que le manque de connaissances, ou des croyances peu favorables quant au rôle de l’activité physique, perçue comme peu efficace pour diminuer les effets de sa pathologie ou traiter celle-ci, pouvaient conduire à l’absence d’initiation de la pratique (Campbell et coll., 2001renvoi vers ; Medina-Mirapeix et coll., 2009arenvoi vers, mal de cou/dos chronique ; McCorry et coll., 2009renvoi vers ; Rogerson et coll., 2012renvoi vers, maladies cardiovasculaires).
Des études quantitatives ont examiné spécifiquement si ces attentes de bénéfices étaient associées significativement au niveau d’activité physique chez les personnes malades chroniques. Cette hypothèse a été soutenue par plusieurs études transversales (Bezyak et coll., 2011renvoi vers, troubles mentaux ; Chevance et coll., 2017arenvoi vers, obésité ; Dohnke et coll., 2010renvoi vers, diabète de type 2 ; Bock et coll., 1997renvoi vers ; White et coll., 2007renvoi vers, maladies cardiovasculaires), mais pas par d’autres (Jewson et coll., 2008renvoi vers, obésité). Quelques études prospectives confirment le fait que des attentes de bénéfices élevées prédisent significativement l’activité physique auto-rapportée dans le temps (Plotnikoff et coll., 2014renvoi vers, diabète de type 2 ; Basen-Engquist et coll., 2013renvoi vers, cancer endométrial). Cependant, ce résultat n’a pas été confirmé dans le cas de la prédiction de l’adhésion totale à un programme de 5 semaines (Peddle et coll., 2009renvoi vers, cancer du poumon).

L’image de soi, une source de motivation ?

Quelques études suggèrent que l’image de soi représente parfois une source de motivation pour certains patients (Brunet et coll., 2014renvoi vers, cancer du sein renvoi vers; Edmunds et coll., 2007, obésité renvoi vers; Stewart et coll., 2014renvoi vers, BPCO). Se prendre en main et faire face à ses problèmes de santé est vécu comme une obligation, un devoir, une responsabilité individuelle, ce qui se traduit par le suivi des recommandations en particulier en matière d’activité physique. Ainsi, si les obligations familiales sont bien souvent perçues comme un frein, la nécessité de gérer son état de santé pour remplir de façon satisfaisante son rôle de « chef de famille » encourage certains patients à être physiquement actifs.
Un certain nombre d’études se sont focalisées sur le sentiment d’autodétermination des patients – i.e., à quel point ils pratiquent par choix, par intérêt pour l’activité physique elle-même, ou dans l’attente de ses bénéfices physiques ou psychologiques. Plusieurs études rapportent un lien positif entre ces types de motivation et l’activité physique (Gourlan et coll., 2013renvoi versrenvoi vers, 2016renvoi vers, troubles métaboliques) y compris son maintien dans le temps (Fortier et coll., 2011renvoi vers ; Slovinec-d’Angelo et coll., 2014 renvoi vers; Sweet et coll., 2011 renvoi vers; troubles métaboliques) et lorsque celle-ci est mesurée par accélérométrie (Brunet et coll., 2013renvoi vers, 2014renvoi vers, cancer du sein). A contrario, pratiquer pour satisfaire une demande extérieure de son entourage n’est pas associé (Edmunds et coll., 2007renvoi vers) voire prédit négativement (Gourlan et coll., 2013renvoi versrenvoi vers, 2016 renvoi vers; Slovinec-d’Angelo et coll., 2014 renvoi vers; Vancampfort et coll., 2013renvoi vers et 2016renvoi vers) le niveau d’activité physique.

Les attentes négatives et les risques perçus

Plus les personnes ont conçu des attentes négatives relativement immédiates dans le fait de pratiquer une activité physique (par exemple une augmentation de ses symptômes comme la douleur), plus elles tendent à restreindre leur pratique, d’après plusieurs études qualitatives (Falzon et coll., 2012renvoi vers, cancer ; Nicholson et coll., 2014renvoi vers, AVC) et quantitatives (Pinto et coll., 2009renvoi vers, cancer du sein ; Dohnke et coll., 2010renvoi vers, maladies cardiovasculaires). En revanche, les travaux ayant cherché à démontrer le rôle d’attentes négatives plus spécifiques ne sont pas aussi concluants. Ainsi les recherches menées sur la peur du mouvement chez les patients atteints de lombalgie chronique indiquent que celle-ci est plus ou moins présente chez les patients, sans pour autant représenter un facteur déterminant de leur engagement dans l’activité physique (Basler et coll., 2008renvoi vers ; Leonhardt et coll., 2009renvoi vers).
De plus, quelques études suggèrent que réduire le risque d’aggravation de l’état de santé liée à l’inactivité est une motivation à la pratique d’activité physique (Hellem et coll., 2012renvoi vers, BPCO ; Rogers et coll., 2010renvoi vers, cancer) ; toutefois, ce résultat n’est pas confirmé lorsque l’on suit les personnes dans le temps (Rogerson et coll., 2012renvoi vers, maladie cardiovasculaire). En fait, la perception d’un risque ne serait pas forcément associée à l’engagement dans un comportement d’activité physique, si la personne ne ressent pas simultanément une inquiétude élevée à ce sujet (Portnoy et coll., 2014renvoi vers, diabète de type 2).
En somme, la littérature sur les freins potentiels liés à des attentes négatives vis-à-vis de l’activité physique est beaucoup moins développée que celle démontrant le pouvoir motivationnel d’attentes positives.

La confiance en soi

Comme évoqué précédemment, un certain nombre de modèles en psychologie postulent que l’engagement dans un comportement de santé sera d’autant plus important que le niveau de confiance en ses capacités est élevé – ou inversement, que les personnes risquent de ne pas initier celui-ci ou le maintenir lorsqu’ils ont un contrôle perçu faible. Quelques études qualitatives menées auprès de populations variées indiquent effectivement que ne pas se sentir compétent, ne pas avoir confiance en soi et en ses capacités, est associé à moins de pratique et plus de désengagement (Brunet et coll., 2013renvoi vers, cancer du sein ; Holden et coll., 2012renvoi vers, arthrose du genou ; Clark et coll., 2011renvoi vers, maladies cardiovasculaires ; Lennon et coll., 2013renvoi vers, Nicholson et coll., 2014renvoi vers, AVC ; Pentecost et coll., 2011renvoi vers, échantillon mixte).
Les recherches quantitatives ont largement contribué à confirmer ce résultat, auprès de patients atteints de cancers (endométrial, Basen-Engquist et coll., 2013renvoi vers ; sein, Culos-Reed et coll., 2005renvoi vers ; Pinto et coll., 2009renvoi vers ; Spector et coll., 2013renvoi vers), de troubles métaboliques (obséité, Jewson et coll., 2008renvoi vers ; diabète de type 2, White et coll., 2007renvoi vers), cardiovasculaires (Zhang et coll., 2015renvoi vers), ostéo-articulaires (fibromyalgie, Oliver et Cronan, 2002renvoi vers), ou mentaux (Bezyak et coll., 2011renvoi vers). Cette relation peut être considérée comme particulièrement robuste, car elle a en particulier été observée dans des études comprenant un suivi des patients de plusieurs mois (Courneya et coll., 2002renvoi vers et 2003renvoi vers, cancer colorectal ; Johnson et coll., 2013renvoi vers, diabète de type 2 renvoi vers; Bock et coll., 1997renvoi vers, Scholz et coll., 2005renvoi vers, troubles cardiovasculaires), ou ayant employé une mesure objective de l’activité physique (maladies respiratoires, Altenburg et coll., 2013renvoi vers, Hartmann et coll., 2013renvoi vers ; cancers, Peddle et coll., 2009renvoi vers, Pinto et coll., 2009renvoi vers ; diabète de type 2, Plotnikoff et coll., 2014renvoi vers ; maladies cardiovasculaires, Maddison et Prapavessis, 2010 renvoi vers; Woodgate et coll., 2007renvoi vers). Quelques travaux n’ont cependant pas observé de relation significative entre cette variable et le niveau d’activité physique (Chevance et coll., 2017arenvoi vers, obésité ; Murray et coll., 2012renvoi vers, maladie cardiovasculaire). Toutefois, dans ces études, des modèles complexes de prédiction du comportement ont été testés, dans lesquels d’autres dimensions de la motivation apparaissent comme significatifs. Ce type de modèle, utilisé auprès de larges échantillons de patients, montre que la confiance en ses capacités prédit les intentions, qui en retour sont associées à l’activité physique adoptée dans le temps (Schwarzer et coll., 2008renvoi vers).

De l’importance de la temporalité

Des études indiquent que la difficulté rencontrée par certains patients réside dans la comparaison négative temporelle qu’ils réalisent (i.e., ils perçoivent des capacités inférieures à leurs capacités passées ; Petursdottir et coll., 2010renvoi vers). Dans ce sens, Scott et coll. (2015renvoi vers) rapportent que les patients physiquement actifs sont ceux qui acceptent le fait d’avoir des capacités physiques réduites. Stewart et coll. (2014renvoi vers) indiquent quant à eux que les patients BPCO qui arrivent à maintenir leur pratique d’activité physique dans le temps ont trouvé difficile de pratiquer une activité physique au début, avant de s’y habituer. Certains patients sont également démotivés par le fait que les croyances qu’ils avaient conçues sur les effets de l’activité physique ne se sont finalement pas concrétisés à la hauteur de leurs espérances (Fischer et coll., 2007renvoi vers, BPCO).

La capacité perçue à surmonter les barrières

Beaucoup de travaux soulignent que la perception de certaines barrières, en particulier liées à l’état de santé des personnes malades chroniques, les découragent de pratiquer une activité physique. Ainsi, plusieurs études font référence à la faiblesse, la douleur ou la fatigue, comme raison de ne pas pratiquer (Craike et coll., 2013renvoi vers, Gho et coll., 2014renvoi vers, Lynch et coll., 2010renvoi vers, cancer ; Rogerson et coll., 2012renvoi vers, Jurkiewicz et coll., 2011renvoi vers, maladies cardiovasculaires ; Dutton et coll., 2005renvoi vers, Lascar et coll., 2014renvoi vers, troubles métaboliques ; Keating et coll., 2011renvoi vers, BPCO ; Petursdottir et coll., 2010renvoi vers, troubles mentaux). Une étude de Loeppenthin et coll. (2014renvoi vers) met en avant le fait que pour des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde, il est important d’avoir une bonne connaissance de son corps pour distinguer les douleurs « normales » de celles provoquées par l’activité physique.
Des travaux ont étudié le rôle joué par la perception des patients quant à leur capacité à surmonter ces barrières physiques et/ou psychologiques pour réaliser leur séance d’activité physique, et confirment le rôle de cette variable. Danilak et coll. (2014renvoi vers) rapportent qu’elle prédit le nombre de pas réalisés par des patients BPCO, tandis que Gyurcsik et coll. (2013renvoi vers) indiquent que les patients atteints d’arthrite atteignant les recommandations d’activité physique ont des perceptions plus élevées d’efficacité vis-à-vis des barrières liées à leur maladie, alors même qu’ils rapportent des épisodes de douleurs articulaires aussi fréquents et intenses.
Au-delà des barrières liées à l’activité physique elle-même, une abondante littérature concerne les barrières liées aux autres occupations et responsabilités des individus.
Ainsi, de nombreuses études qualitatives et quantitatives soulignent que les personnes atteintes de maladies chroniques déclarent ne pas faire d’activité physique, car cette activité ne représente pas une priorité pour eux (Gho et coll., 2014renvoi vers ; Husebo et coll., 2014renvoi vers ; Ingram et coll., 2010renvoi vers ; Rogers et coll., 2006, cancers ; Dean et coll., 2005renvoi vers ; Holden et coll., 2012renvoi vers, troubles ostéo-articulaires), ou ils manquent de temps (Bélanger-Gravel et coll., 2012renvoi vers ; Dutton et coll., 2005renvoi vers ; Egan et coll., 2013renvoi vers ; Mier et coll., 2007renvoi vers, troubles métaboliques). Les patients indiquent accorder davantage d’importance à leurs activités professionnelles et à leurs responsabilités familiales (Brunet et coll., 2013renvoi vers, cancer ; Casey et coll., 2010renvoi vers ; Lascar et coll., 2014renvoi vers ; Tuakli-Wosornu et coll., 2014renvoi vers, troubles métaboliques ; Mancuso, 2006renvoi vers, asthme). Cette littérature souligne également chez certaines personnes ne se sentant pas capables de pratiquer une activité physique, l’importance de barrières liées à leur environnement, qu’elles soient plutôt stables telles que le manque d’infrastructures ou de sécurité dans le quartier (Bélanger-Gravel et coll., 2012renvoi vers ; Booth et coll., 2013renvoi vers ; Mier et coll., 2007renvoi vers ; Thomas et coll., 2004renvoi vers, troubles métaboliques ; Brunet et coll., 2013renvoi vers, Lynch et coll., 2010renvoi vers, cancers) ou le manque de moyens de transport (Fischer et coll., 2007renvoi vers ; Keating et coll., 2011renvoi vers ; BPCO), ou plus ponctuelles comme la météo (Booth et coll., 2013renvoi vers ; Brunet et coll., 2013renvoi vers ; Casey et coll., 2010renvoi vers).
Des études quantitatives ont examiné le lien entre la confiance des patients en leurs capacités à surmonter l’ensemble de ces barrières (par exemple, liées à la maladie, aux autres activités, à l’environnement) et leur niveau d’activité physique. Une relation significative très consistante est rapportée chez les patients présentant des troubles cardiovasculaires (Blanchard et coll., 2002renvoi vers ; Yates et coll., 2003renvoi vers), avec la plupart du temps un suivi des patients sur plusieurs mois (Schwarzer et coll., 2008renvoi vers ; Slovinec D'Angelo et coll., 2014 renvoi vers; Sweet et coll., 2011renvoi vers), un contrôle de leur activité physique initiale (Scholz et coll., 2005renvoi vers) ou de leur tolérance à l’effort (Murray et coll., 2012renvoi vers), et une mesure rigoureuse de l’activité physique (observation de l’assiduité par le superviseur ; Maddison et Prapavessis, 2004renvoi vers, Millen et coll., 2008renvoi vers). Une relation significative a aussi été rapportée pour les pathologies ostéo-articulaires (Schwarzer et coll., 2008renvoi vers).
En somme, au-delà du rapport des patients à la pratique de l’activité physique en elle-même, la façon dont celle-ci s’inscrit dans leur quotidien semble prépondérante pour son maintien. À ce titre, le rôle joué par l’environnement social est capital, comme nous allons le développer dans la partie suivante.

Le rôle de l’environnement social

Quelques études ont interrogé les patients sur les normes et le soutien qu’ils percevaient de façon générale dans leur environnement social en matière d’activité physique. Ces travaux ont abouti à des résultats hétérogènes, certaines études concluant de façon positive sur le rôle de l’environnement social (Courneya et coll., 2002renvoi vers ; Falzon et coll., 2012renvoi vers, cancer ; Oliver et Cronan, 2002renvoi vers, fibromyalgie), alors que d’autres travaux ne montrent pas d’association significative avec cette variable (Chevance et coll., 2017arenvoi vers ; Jewson et coll., 2008renvoi vers ; Plotnikoff et coll., 2014renvoi vers, troubles métaboliques ; Peddle et coll., 2009renvoi vers ; Spector et coll., 2013renvoi vers, cancer). La majorité des recherches a en fait apporté des éléments propres à certains membres de l’environnement social de façon spécifique.
En premier lieu, plusieurs études soulignent l’importance de l’avis médical comme déterminant pour l’engagement ou non dans un programme ou la pratique autonome d’une activité physique (Lascar et coll., 2014renvoi vers, diabète de type 1 ; Keogh et coll., 2013renvoi vers, cancer de la prostate ; Arnold et coll., 2006renvoi vers, Mancuso, 2006renvoi vers, maladies respiratoires). Malheureusement, chez des patients adressés en réadaptation cardiaque après un infarctus du myocarde, l’étude de McCorry et coll. (2009)renvoi vers montre que le message des médecins sur l’activité physique n’est pas toujours convaincant. De même, les médecins généralistes et les pharmaciens sont perçus comme soutenant peu l’importance de l’activité physique pour les patients (Fuller et coll., 2016, maladies cardiovasculaires ou respiratoires). Wang et coll. (2015)renvoi vers indiquent quant à eux que les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde reçoivent des consignes floues, voire contradictoires, de la part des professionnels de santé.
Beaucoup de travaux concernent le rôle joué par les professionnels chargés de la supervision de l’activité physique. Plusieurs études mettent en avant l’importance pour les personnes malades chroniques de pratiquer avec un professionnel formé (Blaney et coll., 2010renvoi vers, cancer ; Casey et coll., 2010renvoi vers ; Lascar et coll., 2014renvoi vers, troubles métaboliques ; Poltawski et coll., 2015renvoi vers, AVC ; Fischer et coll., 2007renvoi vers, BPCO ; Petursdottir et coll., 2010renvoi vers, arthrose ; Pentecost et coll., 2011renvoi vers, mixte), qui connaît bien leur pathologie et les enjeux liés à l’exercice physique (Hellem et coll., 2012renvoi vers, BPCO ; Resnick et coll., 2008renvoi vers, AVC), car cela leur procure un sentiment de sécurité (Clark et coll., 2011renvoi vers, maladies cardiovasculaires), et leur garantit un programme individualisé (Blaney et coll., 2010renvoi vers, cancer ; Sutton et coll., 2012renvoi vers, maladie cardiovasculaire) et adapté (Lennon et coll., 2013renvoi vers, AVC). À ce titre, les lieux de pratique « tout public » peuvent être perçus comme menaçants (Casey et coll., 2010renvoi vers, diabète de type 2 ; McDevitt et coll., 2006renvoi vers, troubles schizo-affectifs, troubles de l’humeur, troubles anxieux). Plusieurs auteurs rapportent les difficultés des patients lorsque le programme de réadaptation s’achève : il n’y a alors plus de suivi (Fletcher et coll., 2014renvoi vers, maladies cardiovasculaires), ce qui est vécu par certains comme un abandon (Nicholson et coll., 2014renvoi vers, AVC).
Les résultats disponibles dans la littérature sont également cohérents en ce qui concerne les effets du climat instauré par le superviseur. Les études soulignent l’importance du soutien et des encouragements fournis (Casey et coll., 2010renvoi vers ; Edmunds et coll., 2007renvoi vers ; Tulloch et coll., 2013renvoi vers, troubles métaboliques ; Martin et coll., 2012renvoi vers, maladies cardiovasculaires ; Thorpe et coll., BPCO, 2014), des explications claires et des feedback (Escolar-Reina et coll., 2010renvoi vers, troubles ostéo-articulaires ; McGuire et coll., 2011renvoi vers ; cancer), de la disponibilité du superviseur pour répondre aux interrogations et doutes ressentis par les patients (Medina-Mirapeix et coll., 2009renvoi vers) et, inversement, les effets négatifs des comportements directifs (Rastad et coll., 2014renvoi vers, schizophrénie). Une étude de Murray et coll. (2015)renvoi vers indique qu’il est possible de former les professionnels pour qu’ils soutiennent davantage les personnes atteintes de lombalgie chronique.
Les personnes atteintes de maladie chronique s’appuient également sur les autres patients pour se motiver (Ingram et coll., 2010renvoi vers, cancer du sein ; Martin et coll., 2012renvoi vers, maladies cardiovasculaires ; Arnold et coll., 2006renvoi vers ; Fischer et coll., 2007renvoi vers, BPCO), car elles se sentent comprises et soutenues (Ferrand et coll., 2008renvoi vers, diabète de type 2 ; Stewart et coll., 2014renvoi vers, BPCO), et cela leur permet de partager leurs expériences (Hellem et coll., 2012renvoi vers, BPCO). À l’inverse, l’isolement, le fait de n’avoir personne avec qui pratiquer est perçu comme un frein (Blaney et coll., 2010renvoi vers, Brunet et coll., 2013renvoi vers, cancer). Certains travaux indiquent une nette préférence pour pratiquer avec un groupe de pairs (Blaney et coll., 2010renvoi vers, cancer ; Poltawski et coll., 2015renvoi vers ; Sutton et coll., 2012renvoi vers, maladies cardiovasculaires), la pratique d’une activité dans des centres sportifs ou des clubs « classiques » pouvant être accompagnée par un sentiment de jugement social (Soundy et coll., 2007renvoi vers, trouble bipolaire, schizophrénie, anxiété sociale). En revanche, d’autres auteurs rapportent le souhait pour certains de pratiquer avec des personnes issues de la population générale, plutôt qu’un groupe de pairs, pour renforcer leur sentiment de « normalité » (Lascar et coll., 2014renvoi vers, diabète de type 1).
Enfin les personnes soulignent le rôle déterminant du soutien reçu, ou non, de la part des membres de leur famille (Bélanger-Gravel et coll., 2013renvoi vers, surpoids et obésité ; Jurkiewicz et coll., 2011 renvoi vers; Martin et coll., 2012renvoi vers ; Poltawski et coll., 2015renvoi vers ; Resnick et coll., 2008, maladies cardiovasculaires renvoi vers; Scott et coll., 2015renvoi vers, échantillon mixte), en particulier de la part de leur conjoint(e) (Beverly et coll., 2010renvoi vers, Johnson et coll., 2013renvoi vers, diabète de type 2 ; Stewart et coll., 2014renvoi vers, BPCO), afin de se motiver à pratiquer une activité physique régulière. Beverly et coll. (2010)renvoi vers indiquent que le sentiment d’une responsabilité commune de faire face à la maladie encourage certains couples à marcher ensemble, ce qui n’est pas toujours évident avec des différentiels importants de condition physique ; il est également constaté que les patients peuvent avoir un sentiment de contrôle de la part de leur conjoint, ce qui est alors démotivant.

Quand l’activité physique devient automatique : les habitudes

Un nombre important de travaux indiquent que les personnes atteintes de maladie chronique qui arrivent à pratiquer une activité physique sur le long terme expliquent que cette pratique n’est possible qu’à partir du moment où celle-ci a pu être intégrée à son style de vie et sa vie quotidienne (Campbell et coll., 2001renvoi vers ; Petursdottir et coll., 2010renvoi vers, arthrose), devenant alors habituelle (Johnson et coll., 2013renvoi vers, diabète de type 2). Des études qualitatives menées auprès d’un ensemble de populations soulignent que la clé est d’arriver à établir une routine d’activité physique (Brunet et coll, 2013renvoi vers ; Husebo et coll., 2014renvoi vers ; Ingram et coll., 2010renvoi vers, cancer ; Martin et coll., 2012renvoi vers, maladies cardiovasculaires ; Mancuso, 2006renvoi vers ; O’Shea et coll., 2007renvoi vers ; Thorpe et coll., 2014, maladies respiratoires ; Bélanger-Gravel et coll., 2012renvoi vers ; Tulloch et coll., 2013renvoi vers, troubles métaboliques ; Dean et coll., 2005renvoi vers ; Escolar-Reina et coll., 2010renvoi vers ; Hendry et coll., 2006renvoi vers, troubles ostéo-articulaires ; Scott et coll., 2015renvoi vers, échantillon mixte). Inversement, l’échec à poursuivre une activité physique est attribué par certains patients à leurs difficultés à modifier leurs habitudes de vie (Booth et coll., 2013renvoi vers, diabète de type 2) et à établir une nouvelle routine intégrant ce type de comportement (Blaney et coll., 2010renvoi vers, cancer ; Medina-Mirapeix et coll., 2009renvoi vers, mal de cou et de dos chronique).

Comment étudier des phénomènes automatiques ?

Si les aspects « automatiques » de la motivation ont fait l’objet de peu d’études spécifiques et quantitatives, c’est parce que leur investigation nécessite parfois l’emploi de mesures plus complexes que le questionnaire ou l’entretien. Ainsi, une étude basée sur un test informatique réalisée auprès de personnes obèses indique que les évaluations plus ou moins positives que celles-ci effectuent vis-à-vis de l’activité physique (estimée via leurs temps de réaction à des stimuli) est significativement associée à leur niveau d’activité physique auto-rapporté (Chevance et coll., 2017arenvoi vers). Ce résultat a récemment été répliqué dans un échantillon de personnes atteintes de maladies respiratoires, 6 mois après la fin de leur programme de réadaptation (Chevance et coll., 2017brenvoi vers).

Caractéristiques individuelles et motivations

Dans cette section, nous identifions les facteurs qui pourraient être associés de façon significative aux motivations des personnes atteintes de maladie chronique : est-ce que certaines de leurs caractéristiques personnelles, certains aspects des activités physiques proposées, ou d’autres circonstances dans l’environnement, jouent sur les variables décrites dans la partie précédente ?

Le rôle des caractéristiques individuelles

Quelques études ont examiné les différences entre patients selon leur âge. Wister et coll. (2002, troubles cardiovasculaires, arthrose ou hypertension)renvoi vers ne constatent pas de lien significatif entre l’âge des patients et l’évolution de leurs intentions de faire de l’activité physique. Rodgers et coll. (2010, cancer du sein)renvoi vers constatent quant à eux que les patientes plus âgées sont plus ouvertes aux interactions en groupe dans le cadre de l’activité physique. McCorry et coll. (2009)renvoi vers rapportent dans un échantillon de personnes ayant eu un infarctus du myocarde que le contexte de réadaptation ne convient pas aux plus jeunes, car il est « fréquenté » par des personnes âgées. Inversement, Hendry et coll. (2008) rapportent chez des personnes ayant de l’arthrose du genou la peur de se retrouver avec des jeunes lorsqu’ils font de l’activité physique. Cavalcante et coll. (2015, claudication)renvoi vers et Wanko et coll. (2004, diabète de type 2) rapportent plus de barrières perçues envers l’activité physique chez les patients plus âgés. De façon plus spécifique, les plus jeunes rapportent plus de barrières liées au manque de temps et d’énergie, alors que pour les plus âgés, les barrières relatives à la condition physique sont les plus importantes (Egan et coll., 2013renvoi vers, troubles métaboliques ; Kang et coll., 2014renvoi vers, Oyekanmi et Paxton, 2014renvoi vers, cancer)7 .
Des travaux ont aussi comparé la motivation des patients en fonction de leur origine ethnique ou leurs croyances religieuses. Spector et coll. (2013)renvoi vers ne rapportent pas de différences selon ce critère sur la confiance en soi, les bénéfices perçus de l’activité physique, et la perception de l’environnement chez des Américaines touchées par un cancer du sein. Aux États-Unis également, Orzech et coll. (2012) renvoi versont constaté que les barrières à l’activité physique sont plus faibles chez les personnes d’origine vietnamienne par rapport aux autres groupes ethniques (caucasiens, latinos, noirs-américains). Au Brésil, Cavalcante et coll. (2015)renvoi vers ont observé que les barrières perçues vis-à-vis de l’activité physique sont plus faibles chez les blancs que dans les autres groupes ethniques. Une étude de Loh et coll. (2012)renvoi vers en Malaisie indique que les femmes d’origine malaise, indienne et chinoise rapportent des barrières à l’activité physique liées au devoir familial, à l’activité professionnelle, ou à un manque d’envie, respectivement. En Angleterre, Pentecost et coll. (2011)renvoi vers rapportent dans un échantillon concerné par des pathologies variées que la minceur ne représente pas un enjeu aussi important pour les populations noires originaires d’Afrique ou des Caraïbes que pour les autres groupes ethniques. On peut donc penser que la motivation à pratiquer une activité physique sera moins importante dans cette population, si celle-ci est perçue comme un moyen de perdre du poids. Enfin, une étude de Lawton et coll. (2006)renvoi vers menée au Royaume-Uni auprès de patients diabétiques de type 2 originaires d’Inde ou du Pakistan souligne que pour certains, la maladie reflète une volonté divine, ce qui ne les encourage pas à mettre en place des comportements de prévention tels que l’activité physique.
Ces quelques résultats épars doivent être interprétés avec beaucoup de précautions, d’autant qu’ils peuvent être expliqués par des facteurs de confusion, en particulier le niveau socioéconomique ou le niveau d’éducation, qui n’a pas été contrôlé dans ces études. Dans ce sens, plusieurs travaux indiquent que les patients présentant un niveau de revenu ou d’éducation plus faible sont caractérisés par des niveaux plus élevés de peur du mouvement, et globalement de barrières perçues (Cavalcante et coll., 2005 ; Damush et coll., 2005renvoi vers ; Lööf et coll., 2015renvoi vers, troubles ostéo-articulaires ; Oyekanmi et Paxton, 2014renvoi vers, cancer). Vancampfort et coll. (2016renvoi vers, troubles mentaux) indiquent également que ces patients ont moins d’autodétermination envers l’activité physique.
Plusieurs études soulignent des différences en termes de motivation en fonction du sexe des patients. Ainsi, d’après Marzolini et coll. (2010renvoi vers) chez des personnes atteintes de maladies cardiovasculaires, les hommes pratiquent plus pour leur apparence, les femmes pour prévenir l’ostéoporose, tandis que pour Ferrand et coll. (2008renvoi vers) les femmes diabétiques de type 2 pratiquent plus pour le groupe et les bénéfices psychologiques, les hommes pour gérer leur maladie. Damush et coll. (2005renvoi vers) confirment que le soutien social est plus motivant pour les femmes, et McDevitt et coll. (2006renvoi vers) soulignent le souhait des femmes de pratiquer entre elles. Plus globalement, les femmes présenteraient des niveaux de barrières plus élevés et une efficacité perçue plus faible vis-à-vis de ces barrières (Blanchard et coll., 2002renvoi vers ; Kang et coll., 2014renvoi vers, cancer ; Wanko et coll., 2004, diabète de type 2). Un résultat assez récurrent concerne le conflit entre la pratique d’une activité physique et les responsabilités familiales, qui est significativement plus rapporté par les femmes atteintes de maladie chronique que par les hommes (Ottenbacher et coll., 2011renvoi vers). Celles-ci ont du mal à s’accorder du temps pour faire de l’activité physique, car elles se sentent responsables de leur famille (Hefferon et coll., 2013renvoi vers ; Lawton et coll., 2006renvoi vers ; Petursdottir et coll., 2010 renvoi vers; Pentecost et coll., 2011renvoi vers), qu’elles font passer avant leurs problèmes de santé.
La partie précédente a souligné que les processus motivationnels à l’origine de l’engagement dans la pratique d’une activité physique régulière sont largement transversaux aux différentes maladies chroniques ; certains de ces processus se traduisent toutefois d’une façon spécifique selon les caractéristiques des pathologies. Les barrières liées aux symptômes et à leur exacerbation potentielle dans le cadre de la pratique d’une activité physique peuvent par exemple s’exprimer différemment. Dans le cas des maladies respiratoires, Danilak et coll. (BPCO)renvoi vers soulignent la peur des patients d’être essoufflés ; la dyspnée est donc une barrière particulièrement importante, et plusieurs études indiquent une forte préoccupation pour les conditions météo (froid, vent, humidité) qui peuvent représenter un contexte très défavorable à l’activité physique (Fuller et coll., 2016 ; Hartman et coll., 2013renvoi vers ; Mancuso, 2006renvoi vers ; O’Shea et coll., 2007renvoi vers ; Stewart et coll., 2014renvoi vers ; Thorpe et coll., 2014). De leur côté, les patients diabétiques déclarent craindre une hypoglycémie pendant leur séance d’activité physique (Lascar et coll., 2014renvoi vers ; Thomas et coll., 2004renvoi vers) et/ou le fait de faire un malaise (Lawson et coll., 2006). Les personnes ayant de l’arthrose aux genoux anticipent davantage de douleur pendant ou après la séance (Holden et coll., 2012renvoi vers) ; et les insuffisants cardiaques appréhendent l’augmentation de leur rythme cardiaque (Albert et coll., 2015renvoi vers).
En ce qui concerne les patients atteints d’un cancer, la barrière la plus saillante est clairement liée aux effets secondaires occasionnés par les traitements ; ce constat est partagé pour l’ensemble des cancers étudiés (sein, Hefferon et coll., 2013renvoi vers ; Husebo et coll., 2014renvoi vers ; Ingram et coll., 2010renvoi vers ; Courneya et coll., 2008renvoi vers ; colorectal, Courneya et coll., 2005renvoi vers ; prostate, Falzon et coll., 2012renvoi vers ; Keogh et coll., 2013 renvoi vers; moelle osseuse, Craike et coll., 2013renvoi vers ; cancer pédiatrique, Götte et coll., 2014renvoi vers).
Les effets secondaires des traitements ressortent également comme un frein important à la pratique pour les personnes atteintes de troubles mentaux, ceux-ci ayant souvent un effet sédatif (Glover et coll., 2013renvoi vers ; Johnstone et coll., 2009renvoi vers ; McDevitt et coll., 2006renvoi vers). Les comorbidités physiques, notamment le surpoids, qui peut être favorisé par la médication, sont également une barrière à la pratique (Johnstone et coll., 2009renvoi vers ; McDevitt et coll., 2006renvoi vers). Toutefois, la médication elle-même ne semble pas être corrélée à la motivation des patients (Vancampfort et coll., 2015renvoi vers).
Certains symptômes psychologiques (crises d’angoisse, paranoïa, agoraphobie...) induisent une forte anxiété sociale qui contribue à limiter les activités et en particulier l’activité physique (Bassilios et coll., 2015 ; Johnstone et coll., 2009renvoi vers ; Rastad et coll., 2014renvoi vers, schizophrénie). Ainsi, Vancampfort et coll. (2015renvoi vers) rapportent une corrélation négative entre le niveau de symptômes négatifs et l’autodétermination des patients (par exemple, orientation vers le plaisir et les bénéfices attendus).

Les préférences personnelles en matière d’activité physique

Quelques études ont cherché à mettre en évidence la nature des activités physiques susceptibles d’être les plus motivantes pour les personnes atteintes de maladie chronique, ainsi que les modalités de pratique les plus propices à leur engagement à court et long terme. Globalement, ces études ne permettent pas de tirer de conclusion claire, et indiquent une variabilité importante en termes de préférences personnelles pour certaines activités et leurs modalités de pratique.
Dans le cadre de programme de réadaptation, quelques éléments sont disponibles au niveau de la motivation et de l’engagement dans des activités de type endurance versus force. Jurkiewicz et coll. (2011renvoi vers, AVC) ne rapportent pas de différence d’assiduité de la part des patients ayant suivi ces deux types de programmes de réentraînement. Tulloch et coll. (2013renvoi vers, diabète de type 2) ont constaté plus de déclin de l’activité physique dans le groupe « force » ; toutefois les patients de ce groupe ont également rapporté avoir perçu moins de soutien de la part de leur superviseur. Enfin, Heinrich et coll. (2014renvoi vers) indiquent des niveaux d’amusement perçu comparables et élevés à la fin d’un programme aérobie versus crossfit8 chez de jeunes étudiants en surpoids ou obèses.
Dans des études avec un questionnement plus ouvert, il ressort que certains patients n’ont pas de préférence pour des activités physiques particulières (McDevitt et coll., 2006renvoi vers, troubles mentaux). Dans plusieurs études, la marche apparaît comme une activité préférentielle pour une proportion importante de personnes, parfois suivie de façon marquée par une autre activité comme la natation (Philip et coll., 2014renvoi vers, cancer du poumon), les étirements (Kartolo et coll., 2015renvoi vers, cancer du poumon), le jardinage ou le vélo (Wanko et coll., diabète de type 2), voire un ensemble d’autres activités variées (Carpiniello et coll., 2013renvoi vers ; Ussher et coll., 2007renvoi vers, troubles mentaux). Il faut néanmoins prendre ces résultats avec précautions, car la méthodologie de ces travaux n’est pas toujours très précise et n’est pas toujours comparable (i.e., choix forcé ou non, liste plus ou moins importante d’activités ; activités sportives et/ou ou activités de la vie quotidienne).

« Vous dansez ? »

Mangeri et coll. (2014renvoi vers) rapportent chez des diabétiques de type 2 que la participation à un programme de danse de salon et latino induit les mêmes effets physiologiques qu’une activité physique plus classique, supervisée ou non, choisie par les patients (par exemple, marche, vélo, natation). Cependant, les auteurs constatent que la quantité totale d’activité physique pratiquée tend à diminuer dans le temps pour le groupe qui pratique une activité classique, alors qu’elle reste constante dans le groupe de danseurs. De leur côté, Kaltsatou et coll. (2014renvoi vers) ont comparé les effets d’un programme de réentraînement « classique » combinant des exercices d’endurance et de force, à un programme de danse grecque traditionnelle, dans un échantillon d’insuffisants cardiaques. Si les deux groupes ont démontré une amélioration de la condition physique comparable, seuls les participants du groupe danse ont vu leur niveau d’intérêt et d’amusement augmenter au cours de l’étude.
Parmi les modalités de pratique examinées, la principale question posée concerne le fait de pratiquer seul(e) ou en groupe. Très clairement, les réponses des personnes malades chroniques à cette question sont partagées, et des pourcentages sensiblement équivalents de patients déclarent une préférence pour une pratique individuelle ou collective, ou ne pas avoir de préférence (Carpiniello et coll., 2013 renvoi vers; McDevitt et coll., 2006 renvoi vers; Rastad et coll., 2014 renvoi vers; Ussher et coll., 2007renvoi vers, troubles mentaux ; Poltawski et coll., 2015renvoi vers, AVC ; Petursdottir et coll., 2010renvoi vers, arthrose). Enfin, de façon plus ponctuelle Blaney et coll. (2013renvoi vers, cancer) rapportent une préférence marquée pour la pratique d’une activité physique en musique.

Agir sur les motivations à pratiquer une activité physique

Des techniques très différentes peuvent être identifiées dans la littérature comme stratégies de promotion de l’activité physique. Des études qualitatives montrent que les interventions auprès des personnes atteintes de maladies chroniques qui pratiquent une activité physique régulièrement, en particulier après un programme encadré, utilisent des stratégies aussi diverses que la fixation d’objectifs ou le fait de recevoir des appels d’un professionnel de santé (Donnelly et coll., 2013renvoi vers, cancer de l’utérus), l’enregistrement des comportements d’activité physique, la réévaluation cognitive9 (Scott et coll., 2015renvoi vers, échantillon mixte), ou encore plusieurs stratégies de changements de comportements simultanément tels que le contre conditionnement10 , ou le support social... (Romain et coll., 2015renvoi vers, diabète de type 2). En plus de cette diversité de techniques, la recherche interventionnelle se caractérise bien souvent par l’utilisation combinée de plusieurs techniques, afin d’agir de la façon la plus efficace possible sur la motivation des patients.
Une méta-analyse récente indique que le fait de s’appuyer sur un modèle théorique de la motivation pour concevoir une intervention résulte globalement en une augmentation significative de la quantité d’activité physique chez l’adulte (Gourlan et coll., 2016renvoi vers). Environ 50 % des 82 études incluses dans cette méta-analyse concernaient un échantillon de personnes âgées ou de personnes atteintes de maladie chronique. Les auteurs indiquent cependant que la qualité d’implémentation des modèles théoriques de ces travaux reste modeste. De plus, des interventions « a-théoriques » peuvent s’appuyer sur des stratégies susceptibles d’avoir un impact significatif sur la motivation des participants, bien que cela ne soit pas évalué. Dans ce sens, Prestwich et coll. (2014renvoi vers) ne trouvent pas de différences d’efficacité sur l’activité physique entre les études interventionnelles s’étant ou non appuyées sur une théorie. Ces deux méta-analyses rapportent également un niveau d’efficacité comparable entre les sous-ensembles d’études s’appuyant sur des théories différentes.
Afin de synthétiser les principaux résultats de cette littérature, deux tableaux synthétiques sont proposés, plutôt qu’une description minutieuse de chacune des interventions réalisées auprès de personnes malades chroniques (il s’agit en grande majorité d’essais randomisés contrôlés).
Le tableau 3.Irenvoi vers présente les conclusions des études ayant cherché à agir sur la motivation des patients (et parfois leur niveau d’activité physique). Les éléments pour lesquels des résultats significatifs ont été obtenus sont indiqués. La colonne de droite précise quelles combinaisons de techniques d’intervention ont été employées ainsi que le moment de l’intervention.
Le tableau 3.II détaille quant à lui les techniques utilisées dans ces interventions, sur la base de la taxonomie CALO-RE (Michie et coll., 2011renvoi vers). Le tableau précise à quel niveau du parcours de soin des patients ces techniques ont été employées (selon les études, en parallèle d’un programme d’activité physique supervisé, ou de façon indépendante). Cependant, cela n’implique pas qu’elles ne peuvent pas être appliquées à d’autres moments. De plus, pour certaines techniques d’intervention, différents médias de diffusion ont pu être utilisés (entretien, appel téléphonique, SMS, site internet, carnet de suivi, brochure)11 .

Tableau 3.I Principaux résultats des études interventionnelles à orientation motivationnelle chez les malades chroniques

Référence
Pathologie (échantillon)
Mesure de l’AP
Variables motivationnelles
Intervention1
Pathologies cancéreuses
Bennett et coll., 2007renvoi vers
Sein (n = 56)
Auto-rapportée
Auto-efficacité*
PAP ; 3-5, 7, 8, 13, 15
Falzon et coll., 2014
Sein (n = 158)
-
Auto-efficacité* ; bénéfices/risques*
SC ; 1, 11
Mosher et coll., 2013renvoi vers
Sein et prostate (n = 543)
Auto-rapportée
Auto-efficacité ; barrières
SC ; 1, 3, 4, 6, 7
Peddle-McIntyre et coll., 2013renvoi vers2
Poumon (n = 15)
-
Attitudes ; normes sociales ; contrôle perçu* ; intentions
PAP ; 5, 7
Rogers et coll., 2011renvoi vers
Sein (n = 41)
Objective (actimètre)
Auto-efficacité ; barrières* ; amusement* ; peur du mouvement
PAP ; 1-3, 11, 12, 14
Trinh et coll., 2014renvoi vers
Sein (n = 87)
Auto-rapportée
Auto-efficacité ; normes sociales* ; contrôle perçu ; intentions
PAP ; 1, 3, 4, 12
Pathologies cardiovasculaires
Aliabad et coll., 2014renvoi vers
Cardiopathie ischémique (n = 96)
Auto-rapportée*
Bénéfices/risques* ; auto-efficacité* ; intentions* ; soutien social*
PAP ; 1, 3, 4, 9, 12, 13
Antypas et Wangberg, 2014renvoi vers
Différentes pathologies (n = 69)
Auto-rapportée*
Auto-efficacité ; intentions
PAP ; 4, 5
Duncan et coll., 2013
Insuffisance cardiaque (n = 42)
Comportementale (assiduité)*
Auto-efficacité*
PAP ; 2, 4, 6, 8, 11
Janssen et coll., 2014renvoi vers
Cardiopathie ischémique (n = 210)
Objective*
Planification*
Post ; 1-13
Maddison et Prapavessis, 2004renvoi vers
Cardiopathie ischémique (n = 171)
Auto-rapportée*
Auto-efficacité* ; auto-efficacité barrières
PAP ; 2, 8, 11
McCall et Ginis, 2004renvoi vers
Pathologie coronaire (n = 60)
Comportementale*
Sévérité* ; bénéfices ; barrières*
PAP ; 1
Mildestvedt et coll., 2008renvoi vers
Pathologie coronaire (n = 217)
Auto-rapportée
Soutien du superviseur ; compétence perçue ; autodétermination
PAP ; 1, 4, 11
Moore et coll., 2006renvoi vers
Différentes pathologies (n = 250)
Objective*
Bénéfices ; barrières ; auto-efficacité ; soutien social
Post ; 4, 8, 11, 13
Pinto et Dunsiger, 2015renvoi vers
Différentes pathologies (n = 130)
Auto-rapportée
Auto-efficacité ; bénéfices/risques ; soutien social* ; amusement
Post ; 1-4, 6-8, 10, 12
Sniehotta et coll., 2005renvoi vers
Pathologie coronaire (n = 240)
-
Auto-efficacité* ; intentions*
PAP ; 3, 4 ; Post ; 5
Maladies métaboliques
Annesi et coll., 2011renvoi vers
Obésité (n = 137)
Comportementale
Auto-efficacité*
PAP ; 3, 4, 6, 7, 14
Bélanger-Gravel et coll., 2013renvoi vers
Obésité (n = 101)
Objective*
Contrôle perçu ; auto-efficacité ; intentions
SC ; 1, 3-8
Gourlan et coll., 2013renvoi vers
Obésité (n = 62)
Auto-rapportée et objective*
Soutien du superviseur * ; compétence perçue ; autodétermination*
SC ; 1, 2, 4, 7, 8, 15
Gourlan et coll., 20142renvoi vers
Obésité (n = 18)
Auto-rapportée*
Autodétermination*
PAP ; 1, 2, 4, 6, 7
Silva et coll., 2010renvoi vers
Surpoids et obésité (n = 239)
Auto-rapportée*
Soutien du superviseur* ; compétence perçue* ; autodétermination*
SC ; 1, 2, 3, 4, 6, 7
Pathologies psychiatriques
Littlecott et coll., 2014renvoi vers
Anxiété-dépression (n = 1 080)
Auto-rapportée*
Soutien du superviseur* ; compétence perçue ; autodétermination*
PAP ; 4, 7, 8, 15
Post ; 2, 13
Pathologies ostéo-articulaires
Basler et coll., 2007renvoi vers
Lombalgie chronique (n = 170)
Auto-rapportée
Intentions
PAP ; 1, 3, 7, 12, 13
Coppack et coll., 2012renvoi vers
Lombalgie chronique (n = 48)
Auto-rapportée*
Autodétermination* ; auto-efficacité*
PAP ; 4, 6
Desai et coll., 2014renvoi vers
Arthrite (n = 486)
-
Barrières* ; bénéfices/risques* ; intentions*
Post ; 4, 7
Göhner et Schlicht, 2006renvoi vers
Lombalgie chronique (n = 47)
Auto-rapportée*
Auto-efficacité* ; barrières* ; intentions*
PAP ; 1, 3, 4, 6, 7
Linden et coll., 2014renvoi vers
Lombalgie chronique (n = 103)
-
Contrôle perçu ; peur du mouvement* ; douleur
PAP ; 1, 3, 4, 14
Mattukat et coll., 2014renvoi vers
Rhumatisme inflammatoire (n = 307)
Auto-rapportée*
Auto-efficacité*
PAP ; 1-4 ; Post ; 5
Vong et coll., 2011renvoi vers
Lombalgie chronique (n = 76)
Comportementale*
Auto-efficacité ; bénéfices* ; douleur
PAP ; 1, 4
Fleig et coll., 2013renvoi vers
Mixte (pathologies ostéo-articulaires et cardiovasculaires) (n = 1166)
Auto-rapportée*
Auto-efficacité* ; planification*
Post ; 4, 6, 9

* résultats significatifs ; 1 les numéros indiqués correspondent aux techniques utilisées dans l’intervention telles que décrites dans le tableau 3.II ; 2 ces études ne sont pas des essais randomisés contrôlés.
PAP : Programme d’activité physique ; SC = Soins courants ; Post : Post-programme d’activité physique.


Tableau 3.II Description des techniques d’intervention utilisées dans les essais cliniques efficaces pour promouvoir l’activité physique

Interventions
Programme d’AP
Post-programme
Soins courants
1. Information sur les effets du comportement (coûts et bénéfices pour la santé de l’individu)
21/38 (55 %)
1/5 (20 %)
9/17 (53 %)
2. Informations sur les activités pouvant être pratiquées et les opportunités de pratique (lieux, structures)
11/15 (73 %)
1/5 (20 %)
9/13 (69 %)
3. Anticipation des barrières (potentiels conflits de buts) et résolution de problèmes
19/32 (59 %)
1/5 (20 %)
3/10 (30 %)
4. Fixation d’objectifs (choix personnel de la nature, fréquence, intensité, durée de l’AP pratiquée)
26/39 (67 %)
5/14 (36 %)
7/14 (50 %)
5. Rappel des objectifs fixés et des séances prévues
3/9 (33 %)
2/4 (50 %)
1/5 (20 %)
6. Feedback sur le comportement (en particulier par rapport aux objectifs)
7/9 (78 %)
4/8 (50 %)
3/10 (30 %)
7. Renforcement (encouragements, félicitations) suite à la réalisation du comportement
7/15 (47 %)
1/5 (20 %)
5/11 (45 %)
8. Monitoring de l’adoption du comportement par le patient (journal)
4/6 (67 %)
2/10 (20 %)
5/9 (56 %)
9. Rappel d’une expérience positive (situation vécue comme une réussite quant à l’adoption du comportement)
5/5 (100 %)
3/3 (100 %)
10. Utilisation de signaux pour déclencher le comportement (par exemple, entre plusieurs actions habituelles)
 
1/5 (20 %)
11. Comparaison sociale (témoignage de patients ayant réussi à mettre en place le comportement)
4/12 (33 %)
1/5 (20 %)
2/2 (100 %)
12. Implication des proches (soutien et pratique conjointe de l’activité)
9/18 (50 %)
1/5 (20 %)
3/4 (75 %)
13. Stratégies de faire face à la rechute (anticipation de la gestion de périodes où le comportement n’est plus adopté)
6/9 (67 %)
1/5 (20 %)
14. Réévaluation cognitive (transformation des pensées négatives)
5/10 (50 %)
 
15. Entretien motivationnel (méthode clinique basée sur l’initiative du patient, la minimisation de la résistance au changement et la prise en compte de son ambivalence)
1/1 (100 %)
4/5 (80 %)

Note : les colonnes de droite synthétisent la proportion de résultats significatifs sur l’ensemble des hypothèses testées ; les cellules vides témoignent de l’absence d’étude ayant inclus certaines techniques dans des interventions visant à promouvoir l’activité physique auprès de personnes atteintes de maladies chroniques à certains moments de leur parcours de santé.

Cette représentation dichotomique, avec les variables motivationnelles d’un côté et les techniques de l’autre, est loin d’être le fruit du hasard. En effet, deux lignes de recherche se sont longtemps développées de façon relativement autonome, une première en psychologie de la santé ; une autre davantage orientée sur les aspects cliniques, en médecine comportementale. En conséquence, la construction d’interventions dans lesquelles le choix de techniques est justifié théoriquement par des effets attendus sur une ou plusieurs variable(s) motivationnelle(s), et la mesure de ces variables, reste une exception (Gourlan et coll., 2016renvoi vers). Cependant, il faut souligner les efforts récemment opérés par certains auteurs pour tenter de réconcilier ces champs et leurs terminologies. Par exemple, Kok et coll. (2016)renvoi vers ont récemment publié un article qui détaille la nature des processus psychologiques sur lesquels agir, et les techniques à mettre en Ĺ“uvre dans ce sens.

Conclusion

En conclusion, l’engagement durable des personnes atteintes de maladie chronique dans une activité physique est principalement motivé par le plaisir et l’intérêt qu’elles y trouvent, les bénéfices pour leur santé physique et leur bien-être psychologique. Quelques études mettent également en avant le rôle joué par l’image de soi de ces personnes vis-à-vis d’elles-mêmes. Les principales barrières à la pratique de l’activité physique sont liées à leur état de santé, et aux symptômes (douleur, fatigue...), qui peuvent résulter des soins reçus. En revanche, les motivations liées à une pratique pour satisfaire son entourage ou liées aux risques perçus semblent avoir peu de lien avec les comportements. Les croyances des individus en leurs capacités à pratiquer des activités physiques, en particulier dans des circonstances contraignantes (du fait de leur état de santé, de leur environnement de pratique ou des autres activités et rôles à assumer), représentent un facteur très important. L’environnement social (incluant le corps médical, les professionnels supervisant la pratique d’activité physique, les pairs, la famille) peut influencer de façon plus ou moins favorable la motivation de ces personnes, en fonction des messages adressés et des comportements adoptés. Enfin, si les intentions et la planification sont un processus incontournable dans un premier temps, la création de routines devient ensuite une nécessité pour que l’activité physique devienne un comportement adopté de façon automatique, ou habituelle.
La plupart des processus motivationnels opèrent de façon transversale dans toutes les populations de personnes malades chroniques, bien que certaines dimensions ou barrières s’expriment de façon plus ou moins marquée selon les individus (âge, niveau de revenu ou d’éducation, genre, pathologie...). Concernant les modalités de pratique, des différences inter-individuelles importantes ont été identifiées, que ce soit concernant la nature de l’activité physique réalisée, ou le contexte (pratique individuelle ou collective ; avec d’autres patients ou non).
Enfin, un certain nombre de techniques d’intervention ont été identifiées comme des leviers efficaces pour favoriser la motivation des personnes atteintes de maladies chroniques envers la pratique de l’activité physique, que ce soit en cours de réadaptation, en post-réadaptation ou dans le cadre des soins courants.

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