L’évolution des connaissances physiopathologiques, des outils diagnostiques et des moyens thérapeutiques a imposé une modification de la classification des accidents coronaires aigus. Résumons la distinction actuelle entre syndromes coronaires aigus et infarctus du myocarde (Fox et coll., 2004 ; Roffi et coll., 2016). Le syndrome coronaire aigu est défini par une douleur thoracique cliniquement évocatrice d’une origine coronaire, associée ou non à des modifications électrocardiographiques. L’infarctus du myocarde est défini par une nécrose cardiomyocytaire secondaire à une ischémie myocardique, son affirmation diagnostique repose sur une élévation significative de la troponine, associée à des signes cliniques, électriques et d’imagerie coronaire. Le syndrome coronaire aigu, avec ou sans infarctus du myocarde, signe donc l’entrée du patient dans la maladie coronaire. Nous avons donc choisi d’aborder dans ce chapitre les syndromes coronaires aigus plutôt que les infarctus du myocarde, qui sont plus restrictifs.

Dans le monde et chaque année, plus de 7 millions de personnes souffrent d’un syndrome coronaire aigu. Le taux de mortalité à un an est aujourd’hui de l’ordre de 10 % (Piepoli et coll., 2016). Chez les patients qui survivent, 20 % souffrent d’un deuxième événement cardiovasculaire au cours de la première année. Dans ce cadre, la prévention par l’activité physique est cruciale pour réduire les risques de récidives et améliorer la qualité de vie. Cette activité physique est fondée sur un socle de connaissances physiopathologiques bien documenté, des preuves établies et des recommandations précises (Balady et coll., 2007 ; Pavy et coll., 2012). Elle est proposée soit au décours d’un événement, comme pilier principal des programmes de réadaptation cardiaque, soit comme soin de support sur le long terme. La réadaptation cardiaque est indiquée au plus haut grade (classe I niveau A) après un syndrome coronaire aigu et chez les patients à haut risque cardiovasculaires, et de classe I niveau B dans l’angor stable et après chirurgie coronaire (Pavy et coll., 2012). En tant que traitement non pharmacologique, l’activité physique est prescrite par le cardiologue après un bilan d’évaluation qui permet de personnaliser le programme (Pavy et coll., 2012). Outre l’amélioration du pronostic, les avantages cliniques de ce traitement sont bien documentés. On retrouve l’amélioration des fonctions cardiovasculaires, pulmonaires et musculaires, de l’inflammation, des symptômes dépressifs, du stress et des fonctions cognitives (Gayda et coll., 2016). Ces dernières années, les critères qui caractérisent l’activité physique ont évolué, permettant d’obtenir des interventions de plus en plus efficaces. La prescription est basée sur la combinaison de la fréquence, l’intensité, la durée et la modalité de l’exercice (Vanhees et coll., 2012c). Enfin, dans un contexte ambulatoire grandissant, et face aux problèmes d’observance au traitement, des stratégies novatrices sont mises en place pour inciter les patients à pratiquer sur du long terme.

Les derniers travaux ont tous confirmé les premières méta-analyses (O’Connor et coll., 1989 ; Oldridge et coll., 1988 ; Jolliffe et coll., 2001 ; Taylor et coll., 2004). Au-delà du bénéfice sur la morbi-mortalité, une nette amélioration de la qualité de vie est constatée. La dernière méta-analyse publiée en 2012 confirme chez 13 824 patients qu’un programme de réadaptation cardiaque fondé sur l’activité physique réduit de 26 % (OR = 0,74 ; p = 0,04) la mortalité totale et de 30 % la mortalité d’origine cardiaque, lorsqu’il est comparé au traitement habituel (Oldridge, 2012). Cet effet sur le pronostic est associé à une diminution de 31 % du risque de ré-hospitalisations dans les 12 mois qui suivent la réadaptation (Heran et coll., 2011). Après une chirurgie coronaire, la réduction de la mortalité est de 46 % chez les patients ayant bénéficié d’un programme de réadaptation cardiaque, après 10 ans de suivi (Pack et coll., 2013). Très récemment, dans une revue Cochrane, Anderson et coll. (2016) ont compilé les résultats de 63 études incluant 14 486 participants. Globalement, l’activité physique permet de réduire la mortalité cardiovasculaire de 26 % et le nombre de réhospitalisations de 18 %, sans effet sur la mortalité totale ni sur les récidives de syndrome coronaire aigu ou d’infarctus du myocarde et ce, associé à un meilleur niveau de qualité de vie par rapport aux sujets contrôles (Anderson et coll., 2016). Ces résultats sont cohérents quel que soit le programme de réadaptation et le profil des patients. En France, l’étude FAST-MI visait à évaluer l’impact de la prescription d’une réadaptation cardiaque sur la mortalité à cinq ans chez des patients admis en soins de suite et de réadaptation (SSR) après un syndrome coronaire aigu (Pouche et coll., 2016). À la sortie de l’hôpital, seulement 22,1 % des patients avaient une prescription de réadaptation cardiaque. Il a été observé 14,7 % de décès toutes causes parmi les patients adressés en réadaptation contre 25,9 % chez les non-adressés (p < 0,001). Après ajustement multivarié, l’association entre la réadaptation cardiaque et la diminution de la mortalité reste significative (0,76 [0,60-0,96]).

En France, les centres de soins de suite et de réadaptation sont les seules structures susceptibles de conduire et de superviser un programme de réadaptation au cours d’un séjour de 3 à 4 semaines en hospitalisation complète ou de jour. La durée de prise en charge repose sur des délais légaux fixés par l’assurance maladie et l’agence régionale de santé, encadrés par le décret du 17 avril 2008 (réglementant l’activité de soins de suite et de réadaptation) et recommandés par la Société Française de Cardiologie (Pavy et coll., 2012). Au cours de cette période, un encadrement pluridisciplinaire permet d’entreprendre un reconditionnement à l’effort basé sur une offre variée d’activités physiques, et associé à des interventions diététiques et psycho-relaxantes (Turk-Adawi et coll., 2013). Ce réentraînement à l’effort ainsi que les conseils à la reprise d’une activité physique (Pavy et coll., 2013) sont conduits par un kinésithérapeute et/ou un enseignant en activités physiques adaptées (Guiraud et coll., 2013a) et supervisés par un cardiologue. Les principales activités sont le réentraînement sur vélo ou tapis roulant, la marche à l’extérieur, le renforcement musculaire, l’aquagym. D’autres activités peuvent être proposées en fonction des plateaux techniques et des compétences disponibles.

Tout d’abord, il convient de souligner l’existence d’une relation dose-réponse en réadaptation cardiaque. Le nombre de séances effectuées par le patient après un syndrome coronaire aigu influence les résultats à long terme (Hammill et coll., 2010). Dans une étude américaine portant sur un échantillon national de 5 % des bénéficiaires du système d’assurance santé (30 161 patients), les auteurs ont mis en évidence que les patients bénéficiant de 36 sessions d’activité physique présentaient une diminution de 22 % de la mortalité totale et de 23 % de récidive de syndrome coronaire aigu, par rapport à ceux qui avaient seulement bénéficié de 12 sessions d’activité physique (Hammill et coll., 2010). Dans une étude rétrospective, Beauchamp et coll. ont démontré qu’une assiduité au programme (nombre de séances d’exercice) est associée à une baisse de la mortalité toutes causes après 14 ans de suivi (Beauchamp et coll., 2013). Dans cette étude, l’augmentation relative du risque de mortalité chez les non-participants (< 25 % des séances) était de 58 % par rapport aux participants (> 75 % des séances). Si la majorité des travaux plaident pour l’existence de cette relation dose-réponse, la question reste toutefois toujours débattue dans la littérature (Doherty et Rauch, 2013). Enfin, indépendamment du volume d’exercice, l’implémentation d’une activité physique associée à une diététique et à l’arrêt du tabac doit se faire de manière précoce car les patients ont 4 fois plus de risque de refaire un syndrome coronaire aigu et/ou de décéder s’ils ne changent pas leurs comportements dans le mois qui suit le syndrome coronaire aigu (Chow et coll., 2010).

La réadaptation cardiaque à domicile est présentée comme une alternative à la réadaptation effectuée en centre. Ce type de programme n’existe pas en France pour les pathologies cardiovasculaires. Il n’est pas exclu qu’à terme, ce dispositif soit mis en place pour compenser le manque de places dans les structures de soins de suite et de réadaptation (Pavy et coll., 2014). Dans une revue Cochrane, Dalal et coll. ont démontré, sur 1 938 participants, qu’il n’existe aucune différence entre les deux types de prise en charge sur la mortalité et sur les facteurs de risque cardiovasculaires (Dalal et coll., 2010). En 2014, Ortega et coll. ont montré qu’un programme avec supervision sur 6 mois était plus efficace pour améliorer la capacité aérobie (≠ + 4 mL.min^-1.kg^-1) par rapport à la non-supervision (Ortega et coll., 2014). En Europe, moins de 36,5 % des patients éligibles participent à la réadaptation (Kotseva et coll., 2013). C’est pourquoi des approches innovantes se multiplient pour promouvoir l’activité physique chez les patients non-participants à la réadaptation cardiaque. Par exemple, une équipe canadienne a démontré, dans une étude contrôlée randomisée, l’efficacité d’une stratégie comprenant un entretien individuel et huit contacts téléphoniques, pour augmenter le volume d’activité physique sur une période de 52 semaines, chez des patients ayant subi un syndrome coronaire aigu et ne prévoyant pas de suivre une réadaptation cardiaque (Reid et coll., 2012). En résumé, la réadaptation selon une approche pluridisciplinaire en centre reste la méthode de référence.

Le risque de thrombose sur stent pendant l’entraînement est de 0,08 %, c’est-à-dire faible (Pavy et coll., 2006). Dans une étude prospective menée sur 44 centres et 3 132 patients après un syndrome coronaire aigu bénéficiant d’un traitement médicamenteux optimisé, la récidive de syndrome coronaire aigu après stent coronaire était de 2,9 cas pour 1 000 patients (Iliou et coll., 2015). Le taux de thrombose sur stent attribué à l’exercice était seulement de 1,2 pour 1 000 patients. Cette étude comparaît un groupe « précoce », des patients qui avaient commencé un réentraînement moins d’un mois après la pose du stent, et un groupe « tardif » constitué de patients qui avaient commencé après plus d’un mois. Il a été noté deux événements dans le groupe précoce (dans les 11 jours après un syndrome coronaire aigu) et autant dans le groupe tardif. Par conséquent, l’exercice apparaît comme sûr et rien ne justifie de décaler les séjours à distance de la pose du stent coronaire (Iliou et coll., 2015). Par ailleurs, le risque de pratiquer une activité physique à haute intensité est identique à celui à une intensité modérée, lorsque ces activités sont pratiquées en centre de réadaptation (Rognmo et coll., 2012).

L’amélioration de la fonction endothéliale par l’activité physique est bien démontrée (Hambrecht et coll., 1998 ; Hambrecht et coll., 2000 ; Hambrecht et coll., 2003 ; Hambrecht et coll., 2004 ; Vona et coll., 2004). L’entraînement améliore la vasodilatation endothélio-dépendante dès la 4^e semaine d’entraînement en endurance. À l’inverse, l’arrêt de l’activité physique efface ces effets bénéfiques dès le 1^er mois, mettant en évidence l’importance d’une activité physique régulière (Vona et coll., 2004). Par ailleurs, nous retrouvons des effets sur la collatéralité qui sont liés à l’augmentation des forces de cisaillement vasculaire induite par la majoration du flux sanguin, générant ainsi une néo-vascularisation coronaire. Ceci est d’autant plus intéressant chez les patients présentant une ischémie résiduelle et qui nécessiteraient d’être entraînés au seuil ischémique en toute sécurité (Noel et coll., 2007 ; Juneau et coll., 2009). Outre leurs effets sur la production de monoxyde d’azote, les forces de cisaillements induites par l’activité physique provoquent la production de facteurs de croissance vasculaire, avec mobilisation de cellules souches permettant l’angiogénèse et la réparation de l’endothélium coronaire. Que ce soit dans la revue de littérature de Koutroumpi et coll. (2012) ou la revue systématique de Ribeiro et coll. (2013), les auteurs s’accordent sur une élévation du nombre des cellules progénitrices endothéliales, attribuée à l’activité physique et contribuant ainsi à la régénération vasculaire et à l’angiogénèse (Koutroumpi et coll., 2012 ; Ribeiro et coll., 2013). Par ailleurs, les nouvelles méthodes de mesure non-invasives de la fonction endothéliale ont permis de mettre en évidence les effets positifs d’un programme de renforcement musculaire de quatre semaines (contractions dynamiques ou utilisant seulement des contractions isométriques) sur ce paramètre (Guiraud et coll., 2017). Enfin, il existe un effet additif de l’activité physique au traitement médicamenteux pour réduire la rigidité artérielle en réadaptation cardiaque (Oliveira et coll., 2014).

De nombreuses études ont montré que l’activité physique joue un rôle important dans l’amélioration de l’équilibre sympathovagal et pourrait normaliser les niveaux de marqueurs du tonus sympathique mesurés par microneurographie, la variabilité de la fréquence cardiaque ou les taux plasmatiques de catécholamines (Besnier et coll., 2017). Dans une revue systématique, Snoek et coll. démontrent une évidence de niveau IA de l’activité physique pour améliorer la fréquence cardiaque de récupération chez les patients cardiaques (Snoek et coll., 2013).

L’activité physique est associée à une diminution de l’activité inflammatoire chez les patients coronariens, la protéine C réactive (CRP) et le fibrinogène étant les biomarqueurs pour lesquels les données sont les plus robustes. Une CRP basale plus élevée et des profils lipidiques défavorables seraient associés à des réductions plus importantes de la protéine C réactive (Swardfager et coll., 2012). Il est intéressant de noter que ces améliorations sont d’autant plus grandes chez les sujets qui marchent le soir par rapport aux autres moments de la journée (Lian et coll., 2014). Dans cette étude, le groupe qui participait à des sessions d’activité physique le soir présentaient des diminutions significativement plus importantes sur le fibrinogène (0,16 ± 0,19 g.L^-1, p < 0,001), sur la CRP à haute sensibilité (1,16 ± 1,07 mg.L^-1, p < 0,001), sur le nombre de leucocytes (0,76 ± 1,53 10⁹.L^-1, p = 0,004) et LDL-C (0,34 ± 0,31 mmol.L^-1, p < 0,001) par rapport au groupe du matin et au groupe contrôle.

En prévention secondaire et tertiaire, l’entraînement (endurance et renforcement musculaire) réduit la surcharge pondérale et le tour de taille, améliore le contrôle de la glycémie et aide à la correction de la dyslipidémie. Ces résultats sont constants dans de nombreuses études et bien documentés dans les recommandations (Balady et coll., 2007 ; Tambalis et coll., 2009 ; Perk et coll., 2012). Chez les patients hypertendus, les chiffres tensionnels sont améliorés par le réentraînement à l’effort. Après 4 semaines d’entraînement en endurance, la pression systolique et diastolique baissait respectivement de 3,5 et 2,5 mmHg (Cornelissen et Smart, 2013). Les résultats étaient similaires quelles que soient les modalités (renforcement musculaire, endurance, combiné) (Cornelissen et coll., 2011) et les caractéristiques (intensité, nombre et durée des séances) de l’entraînement (Sosner et coll., 2016).

Le syndrome dépressif et le stress induits par un accident coronaire sont des comorbidités qui sont prises en charge en réadaptation. Le bénéfice de la réadaptation cardiaque sur la qualité de vie et l’anxiété-dépression est indéniable (Duarte Freitas et coll., 2011). Dans cette étude, après seulement trois semaines d’exercice intensif (5 jours sur 7), la qualité du sommeil, l’anxiété-dépression et la qualité de vie se sont améliorés de façon significative chez les 101 patients inclus (Duarte Freitas et coll., 2011).

Les séances de gymnastiques de tradition chinoise, tels que le Tai chi et le QI Gong, aident dans le traitement des troubles émotionnels qui suivent un accident coronarien (Stauber et coll., 2013). Dans une revue systématique, Lan et coll. recommandent la prescription de ce type d’activités après un syndrome coronaire aigu (stent ou chirurgie), car il s’agit d’une pratique d’intensité légère à modérée (Lan et coll., 2013). Outre les effets sur le mieux-être, on retrouve aussi des effets positifs sur la fonction endothéliale, l’hypertension, le diabète. Cette revue confirme les résultats de Yeh et coll. incitant au recours au Tai chi en réadaptation cardiaque comme thérapeutique adjuvante (Yeh et coll., 2009).

Le renforcement musculaire est recommandé comme un complément à l’entraînement de type endurance, fournissant des bénéfices additionnels sur le métabolisme du glucose, la composition corporelle, la densité osseuse, la force et l’endurance musculaire des patients coronariens (Williams et coll., 2007 ; Vanhees et coll., 2012a). Aussi, dans une récente méta-analyse incluant 504 patients coronariens, le renforcement musculaire combiné à de l’endurance s’est révélé sûr et plus efficace que l’entraînement continu aérobie seul, pour améliorer la composition corporelle, la force musculaire, la qualité de vie et la tolérance à l’effort (Marzolini et coll., 2012). Si les risques associés à la pratique de la musculation adaptée (ou renforcement musculaire), chez les sujets coronariens, restent très faibles (Oliveira et coll., 2008), ce type d’exercice doit toutefois être supervisé (en permanence ou au début du programme) et individualisé en fonction du statut clinique du patient.

L’exercice intermittent à haute intensité (EIHI) est une modalité d’entraînement qui a fait l’objet d’une littérature très abondante depuis une dizaine d’années. Ce type d’entraînement consiste à répéter de brèves périodes d’effort de haute intensité (> 85 % de V̇O₂max ou du pic de puissance) entrecoupées de périodes d’effort de faible intensité ou de repos. Les différentes méta-analyses ont toutes démontré la supériorité de l’EIHI par rapport à l’exercice continu d’intensité modérée pour améliorer la capacité aérobie des patients (Cornish et coll., 2011 ; Weston et coll., 2013 ; Pattyn et coll., 2014 ; Weston et coll., 2014 ; Elliott et coll., 2015), paramètre qui est d’ailleurs le facteur pronostique de mortalité le plus puissant (Ross et coll., 2016). Ceci est d’autant plus marquant en considérant que tout gain de capacité d’effort de 1 équivalent métabolique (1 MET Metabolic Equivalent of Task) s’accompagne d’une diminution de la mortalité de 15 % (Myers et coll., 2002 ; Froelicher et Myers, 2006).

Dans plusieurs études randomisées contrôlées, la supériorité de l’EIHI comme modalité d’exercice a été démontrée sur la diminution de la pression artérielle (Ismail et coll., 2013), sur la diminution du nombre et de la gravité d’arythmies cardiaques (Guiraud et coll., 2013b), sur l’augmentation du pic de VO₂ (Rognmo et coll., 2004), sur la production de monoxyde d’azote (Deljanin Ilic et coll., 2009), sur la sensibilité à l’insuline (Tjonna et coll., 2008), sur la fonction cognitive (Drigny et coll., 2014 ; Juneau et coll., 2014) et sur la régulation autonome du myocarde (Munk et coll., 2009a). Aussi, l’EIHI permet de diminuer la resténose intra-stent après revascularisation coronaire, en relation avec une baisse de l’inflammation et une amélioration de la fonction endothéliale (Munk et coll., 2009b ; Munk et coll., 2011). De plus, l’adhésion à l’EIHI est supérieure à l’entraînement de type continu (Moholdt et coll., 2011). Ceci s’explique très probablement par le fait que l’EIHI est perçue comme un mode d’exercice plus agréable et plus ludique (Bartlett et coll., 2011).

La majorité des études citées ci-dessus s’appuient sur le protocole développé par une équipe norvégienne (Wisloff et coll., 2007 et 2009). Il consiste à s’échauffer sur tapis roulant pendant 10 minutes à 50-60 % du pic de VO₂, puis d’enchaîner 4 phases d’exercice de 4 minutes à 90-95 % de la FCmax (fréquence cardiaque maximale) alternées avec des phases de récupérations actives de 3 minutes à 50-70 % de la FCmax, avant d’observer un retour au calme de 3 minutes, pour une durée totale d’entraînement de 38 minutes. Si ce protocole norvégien est le modèle le plus étudié pour les réponses à l’exercice chronique, il demeure toutefois très peu étudié au niveau des réponses aiguës. D’ailleurs, le choix de ce type de protocole semble empirique car aucune étude d’optimisation n’a été publiée avant son utilisation à l’entraînement. À ce titre, une récente revue rappelle que le modèle d’exercice intermittent optimal est d’alterner 15-30 secondes à la puissance maximale suivies d’intervalles de récupération passive de la même durée, car il permet une durée totale d’effort longue, proche de la consommation maximale d’oxygène (V̇O₂max) et ce, associé à une perception moindre de l’effort, par rapport à d’autres protocoles qui utilisent des intervalles et des périodes de récupération active plus longs (Juneau et coll., 2014).

Il convient toutefois de rester prudent. La supériorité de l’EIHI sur l’exercice continu d’intensité modérée (ECIM) n’est confirmée, dans les dernières méta-analyses, que sur un seul paramètre : le V̇O₂max. Ceci s’explique par le fait que travailler à des intensités proches du V̇O₂max permet de stimuler ce dernier et donc de l’améliorer (Guiraud et coll., 2012d). Mais la comparaison de ces deux modes d’exercices sur les autres paramètres de santé repose sur des études de faibles effectifs, des échantillons de patients hétérogènes et utilisant des protocoles d’entraînement très différents. En effet, les paramètres d’exercice sont nombreux, permettant un grand nombre de combinaisons possibles et des réponses physiologiques très différentes (Guiraud et coll., 2010). Enfin, la plupart des études utilisent des protocoles d’entraînement qui ne sont pas iso-caloriques, ce qui rend les résultats observés difficilement comparables (Guiraud et coll., 2011).

Chez les coronariens, ainsi que chez les patients à haut risque cardio-métabolique (Hwang et coll., 2011), l’EIHI présente une efficacité similaire à l’ECIM pour corriger les facteurs de risque cardiovasculaires tels que la glycémie, l’hypertension, la dyslipidémie et la circonférence de la taille (Gayda et coll., 2016). Il en est de même pour la pente Ve/VCO₂ (Cardozo et coll., 2015), la pression partielle de CO₂ (Ribeiro et coll., 2017), les caractéristiques et la régression de l’athérome coronaire (Madssen et coll., 2014) et la qualité de vie (Moholdt et coll., 2009). D’autres études ont comparé les effets de EIHI versus ECIM sur d’autres paramètres tels que la pression artérielle, les fonctions systoliques et diastoliques, la fréquence cardiaque de récupération, la variabilité de la fréquence cardiaque et n’ont observé aucun effet du type d’entraînement (Rognmo et coll., 2012 ; Keteyian et coll., 2014 ; Conraads et coll., 2015).

Depuis 2014, des études ont été menées sur de plus grands échantillons. Après 6 semaines d’entraînement, Tschentscher et coll. observent une amélioration identique du pic de puissance quelle que soit l’intensité de l’exercice utilisé (Tschentscher et coll., 2016). Contrairement aux précédents essais de petites tailles, l’étude SAINTEX-CAD a observé des améliorations similaires entre les deux types d’exercice sur la capacité aérobie et la fonction endothéliale, chez 200 patients coronariens entraînés pendant 12 semaines (Conraads et coll., 2015). Toutefois, ces nouvelles études de plus grande envergure ont choisi d’utiliser des protocoles d’entraînements fondés sur un pourcentage de la fréquence cardiaque et des intervalles d’exercices longs, ce qui les rend discutables (Guiraud et coll., 2012d). L’utilisation de protocoles courts fondés sur une puissance d’exercice serait plus adaptée chez ces patients fatigables et fragiles (Juneau et coll., 2014). Par ailleurs, les protocoles d’entraînement utilisant des récupérations passives permettent aux patients les plus vulnérables de reproduire les séquences d’exercice grâce à une meilleure récupération (Guiraud et coll., 2010). De manière générale, l’avantage de l’EIHI réside dans le fait que le patient maintient un niveau de consommation d’oxygène élevé pendant les périodes de récupération, alors qu’il s’arrête ou réduit considérablement son niveau d’effort. De plus, les utilisateurs décrivent une sensation d’effort moins difficile et cet exercice rythmé est plus proche des activités de la vie quotidienne (Guiraud et coll., 2012d). Il nécessite en revanche une supervision, une bonne compréhension des consignes et un matériel adapté. En résumé, il ne faut pas opposer ces deux techniques, car l’exercice continu et l’EIHI sont complémentaires (tableau 9.I).

Depuis peu, une autre forme d’entraînement encore plus court et plus intense a fait son apparition, tout d’abord en recherche, puis dans le domaine du conditionnement physique. Ce type d’entraînement est appelé en anglais « sprint interval training », c’est-à-dire des entraînements basés sur des efforts supra-maximaux. Il consiste à répéter de 4 à 8 sprints de 10 à 30 sec à des puissances très importantes (> 170 % de la puissance maximale aérobie ou PMA), entrecoupés par des périodes de repos variant de 10 sec à 5 min. À titre d’exemple, un entraînement de 12 semaines, utilisant 3 sprints de 20 sec

(250 % de la PMA) 3 fois par semaine, a des effets équivalents sur la V̇O₂max, la fonction mitochondriale musculaire ou la sensibilité à l’insuline, lorsqu’il est comparé à un entraînement modéré continu (45 min à 70 % PMA), chez de jeunes sujets sédentaires (Gillen et coll., 2016). Les mécanismes d’adaptations de l’entraînement aux sprints supra-maximaux passent notamment par une augmentation de l’activité d’enzymes oxydatives musculaires comme la citrate synthase. Il semble donc qu’un entraînement à très haute intensité puisse procurer des bénéfices cardiovasculaires importants, et ce de façon beaucoup plus rapide que l’entraînement modéré. Cependant, bien que comprimer le temps consacré à une séance d’exercice soit séduisant (< 10 min), ce type d’entraînement reste très exigeant et n’a été étudié que chez les sujets sains, jeunes (< 40 ans), en bonne santé et sur de courtes périodes de temps (2 à 12 semaines). Son application à des populations plus âgées qui présentent des facteurs de risque ou des maladies cardiaques stables reste à être déterminée, autant en termes d’efficacité que de sécurité.

Si les adaptations cellulaires du muscle squelettique sont reliées à l’intensité de l’exercice (comme vu ci-dessus), ce type d’entraînement court et intense pourrait être à l’avenir adapté aux populations symptomatiques pour répondre au manque de temps des personnes qui veulent s’entraîner (MacInnis et Gibala, 2017). Toutefois, l’exercice de type continu permet d’effectuer des périodes d’exercice plus longues en maintenant un métabolisme stable, ce qui favorise le métabolisme oxydatif (Gayda et coll., 2016). Par conséquent, le choix du protocole d’entraînement doit être établi en tenant compte du profil de personnalité du patient, de son environnement psycho-social et de ses comorbidités (Labrunee et coll., 2012). Si la manipulation d’un seul paramètre modifie considérablement les réponses cardiovasculaires (Guiraud et coll., 2010), nous constatons que la variation de l’intensité doit être établie avec précaution pour maximiser les bénéfices, minimiser les risques d’accident et obtenir un maximum de plaisir pour le patient (Guiraud et coll., 2012c).

La prévention tertiaire désigne l’ensemble des moyens mis en œuvre pour éviter la survenue de complications cardiovasculaires et les récidives de syndrome coronaire aigu. Parmi ces moyens, l’activité physique tient une place majeure, notamment depuis la publication de Myers et coll. qui reste définitivement dans les mémoires des cardiologues réadaptateurs (Myers et coll., 2002 ; Froelicher et Myers, 2006). Cette étude avait mis en lumière, chez 6 213 hommes suivis pendant 6,2 ± 3,7 années, l’intérêt de faire de l’activité physique pour améliorer sa capacité aérobie maximale, qui était présentée comme un critère pronostique robuste de mortalité chez les sujets atteints de maladies cardiovasculaires.

En France, il existe des programmes de prévention tertiaire soutenus par des réseaux régionaux de santé ou des clubs cœur et santé. L’efficacité des sections dites « activités physiques adaptées » récemment créées dans les clubs des fédérations sportives n’a pas été évaluée à ce jour. Si la prévention secondaire a fait l’objet d’un nombre conséquent d’études, il y en a moins en prévention tertiaire chez des sujets physiquement actifs et stabilisés sur le plan médicamenteux (Gayda et coll., 2016).

Ces études ont notamment permis d’optimiser les techniques de réentraînement et de vérifier l’innocuité de nouvelles activités physiques. Toutefois, la grande diversité des études portant sur l’efficacité des programmes à distance « piqûres de rappel » ne permet pas de dégager une tendance. Nous retenons l’étude de Freyssin et coll. qui a démontré qu’après un programme de réadaptation cardiaque (18,3 ± 5,3 mois), le mode de vie sédentaire a une influence négative sur le poids, la condition physique et la compliance artérielle qui sont des marqueurs importants des facteurs de risque. A contrario, la pratique de l’activité physique préserve ces paramètres chez ces patients coronariens (Freyssin et coll., 2011).

Si la majorité des études montre une meilleure survie parmi les patients coronariens qui participent à la réadaptation cardiaque, la faible participation à la prévention secondaire a amené certains chercheurs à vérifier les effets des activités physiques « libres », c’est-à-dire non supervisées, mais induisant une dépense énergétique active. Ces activités sont définies comme le niveau d’activité que les patients ont, dans leurs limites physiques, à leur propre rythme et dans leur propre environnement (Moy et coll., 2003).

Les données de l’enquête américaine sur la santé et la nutrition, menée de 2003 à 2006 avec un suivi jusqu’en 2011, ont été utilisées (Loprinzi et Addoh, 2016). L’activité physique a été évaluée objectivement sur 7 jours en utilisant un accéléromètre pendant les heures de veille. Après ajustement, l’étude montre que pour chaque fraction de 60 minutes d’augmentation de l’activité physique quotidienne libre, les patients coronariens ont eu un risque réduit de 16 % de mortalité toutes causes (hazard ratio : 0,84 ; IC 95 % [0,72-0,97]). Par conséquent, même si la participation à la réadaptation cardiaque supervisée reste à défendre, il est impératif d’inviter les patients non-participants à « saupoudrer » leur quotidien d’une activité physique car elle est associée à une survie accrue chez les patients coronariens. Ces activités physiques du quotidien peuvent être qualifiées « d’indolores » car intégrés dans le mode de vie.

L’observance aux recommandations liées à l’activité physique reste la question cruciale. Si tout semble démontrer des effets cardioprotecteurs de l’exercice, ces derniers demeurent toutefois limités, lorsqu’ils ne sont pas maintenus sur du long terme. C’est pourquoi, nous constatons une littérature florissante sur le sujet ces dernières années, où nombre de chercheurs tentent de trouver des stratégies visant à soutenir les patients dans une pratique régulière. En 2010, Ferrier et coll. ont démontré dans une revue systématique l’efficacité de la réadaptation à domicile, à condition qu’elle soit accompagnée d’encouragements téléphoniques et d’objectifs individualisés (Ferrier et coll., 2011). Ceci doit nous amener à nous questionner sur l’intérêt d’une pratique courte et intensive en centre sans un minimum de suivi à l’issue du séjour en réadaptation. D’ailleurs, Guiraud et coll. ont évalué à l’aide d’accéléromètres, le niveau et le volume d’activité physique deux mois et un an après un séjour en réadaptation cardiaque chez 101 patients (Guiraud et coll., 2012a). Le constat est clair, il existe un effondrement de la pratique d’activité physique régulière chez la moitié des patients avec 50 % puis 60 % des patients qui redeviennent inactifs, à deux mois et un an après le séjour. Cela met en lumière le fait que les semaines qui suivent la sortie semblent cruciales et qu’un retour à domicile sans un minimum de suivi est voué à l’échec, et ce, malgré des programmes de réentraînement à l’effort adaptés, individualisés, et des séances d’éducation portant sur la préparation à la sortie. Par la suite, cette même équipe a réussi, grâce à un suivi téléphonique de 8 semaines associé à des mesures accélérométriques, à augmenter la quantité d’activité physique modérée de 95 à 137 min par semaine chez ces mêmes patients qui étaient redevenus sédentaires (Guiraud et coll., 2012b). Ceci a été confirmé par Kaminsky et coll. (2013) qui ont démontré, chez des patients inactifs (< 7 500 pas/jour), que l’utilisation pendant 8 semaines du podomètre avec des objectifs individualisés de nombre de pas, augmente de 42 % l’activité physique modérée (surtout dans les jours hors réadaptation cardiaque), tandis qu’elle reste inchangée dans le groupe admis en réadaptation sans podomètre (Kaminsky et coll., 2013). Par conséquent, les outils technologiques ont un effet incitatif indéniable et largement potentialisé par un suivi téléphonique (Butler et coll., 2009 ; Sangster et coll., 2010 ; Karjalainen et coll., 2012). Mais d’une manière plus générale, comme cela est décrit dans une revue Cochrane, seules les interventions ciblant les obstacles identifiés par le patient peuvent accroître les chances de succès (Karmali et coll., 2014). Plus récemment, Frederix et coll. ont évalué, dans un essai contrôlé randomisé, les effets de la télé-réadaptation après une réadaptation cardiaque conventionnelle (Frederix et coll., 2015a). Les sujets recevaient des emails ou SMS semi-automatiques, les encourageant à atteindre leurs objectifs prédéfinis en matière d’activité physique. Les résultats de l’analyse coût-efficacité et le taux de réhospitalisations montrent un effet positif en faveur de la télé-réadaptation (Frederix et coll., 2016). Cette étude montre clairement que si les patients ne font plus rien après la réadaptation cardiaque, les effets bénéfiques de celle-ci vont s’amenuiser dans le temps et qu’ils n’en retireront que très peu d’avantages à long terme ; il s’agit alors d’un gaspillage de ressources financières limitées. La télé-réadaptation pourrait être considérée comme un coût neutre si la réduction du nombre de réhospitalisations était prise en compte dans le modèle de soins (Frederix et coll., 2015b). Les programmes de réadaptation devraient chercher des initiatives de ce genre pour optimiser les résultats.

Les recommandations des sociétés savantes en matière de prescription d’activité physique en prévention secondaire sont précises (Balady et coll., 2007 ; Pavy et coll., 2012). Il faut favoriser des activités d’endurance de 20 à 60 minutes mobilisant des masses musculaires importantes, avec une fréquence de 3 à 5 fois par semaine, combinées à des exercices de renforcement musculaire sur les grands groupes musculaires. La surveillance des entraînements doit être effectuée à l’aide d’une fréquence cardiaque d’entraînement située dans une zone cible et calculée par la méthode de Karvonen (Karvonen et Vuorimaa, 1988). Cette surveillance doit être préférablement accompagnée d’une évaluation de l’effort perçu par le patient à l’aide de l’échelle de Borg (Borg, 1982).

En phase initiale de la réadaptation, la durée des exercices se situe entre 15 et 30 minutes et d’une intensité progressive de 50 à 70 % de la puissance maximale aérobie (Balady et coll., 2007). En phase d’entraînement dans l’optique d’une progression, la durée des efforts dure de 30 à 60 minutes à une intensité évaluée à partir de la PMA (60-80 %), de la réserve chronotrope1 (le plus souvent 60-80 % de la formule de Karvonen2 ) ou du niveau de difficulté ressenti (échelle de Borg 12-14). Récemment, une équipe montréalaise s’est appuyée sur la littérature scientifique pour proposer une aide à la prescription d’EIHI qui nous paraît très intéressante (tableau 9.II). Cette prescription repose sur le principe de progression induite par la manipulation de la charge de travail, de la spécificité et de la périodisation (variation). La variation des paramètres d’exercice respecte d’ailleurs le niveau d’aptitude des patients et le type de supervision (Gayda et coll., 2016).

Pour le renforcement musculaire, il est recommandé de respecter 4 phases pour favoriser la progression et répondre à des objectifs différents (Bjarnason-Wehrens et coll., 2004 ; Vanhees et coll., 2012b) (tableau 9.III).

L’amélioration spectaculaire des symptômes après la reperfusion coronaire incite le cardiologue angioplasticien à proposer au patient un retour rapide au domicile. Or, c’est précisément le moment où il faudrait proposer au patient non réceptif aux messages éducatifs, un encadrement pluridisciplinaire pour entreprendre un réentraînement à l’effort en centre de réadaptation (Touze et coll., 2014). Dans cette phase précoce, la priorité à l’orientation en réadaptation devrait être aussi élevée que les premiers soins. Cela souligne la nécessité d’accroître la sensibilisation à la réadaptation aux différents professionnels impliqués en soins aigus.

Comme nous l’avons mentionné plus haut, l’adhésion des patients s’avère particulièrement difficile et des stratégies novatrices sont nécessaires de toute urgence pour remédier à ce problème. La mise en place d’un réentraînement à l’effort dans les jours qui suivent le syndrome coronaire aigu devrait être une priorité.

L’évolution récente des télécommunications a permis l’apparition de nouvelles stratégies préventives, complétant les services conventionnels offerts dans les centres. Il est urgent de valider des outils technologiques de prévention personnalisés pour aider les patients dans leur rétablissement et

prévenir les événements récurrents à distance (Frederix et coll., 2015b). Le programme optimal comprend plusieurs modules consacrés au suivi : le coaching, l’apprentissage en ligne, l’interaction sociale et la communication bilatérale avec le soignant (Frederix et coll., 2015a).

Des efforts sont faits pour individualiser les programmes basés sur la stratification des patients afin de maximiser les avantages cliniques et optimiser la sécurité. Actuellement, le projet d’organigramme « Expert » porté par la Société européenne de cardiologie, qui combine le travail collaboratif et les connaissances de plus de 35 experts (sur 11 pays européens), permettra de prescrire aux patients des programmes spécifiques en tenant compte de leurs facteurs de risque cardiovasculaires et d’autres facteurs (tels que l’hypertension pulmonaire, les maladies pulmonaires, la resynchronisation, l’insuffisance rénale ou la sarcopénie).

Les bénéfices de l’activité physique sont définitivement établis dans la maladie coronaire. Cette activité, pratiquée régulièrement, apparaît clairement efficace pour atténuer le risque de décès prématuré chez les hommes et les femmes atteints de maladies cardiovasculaires. Au sein de la réadaptation cardiaque, l’activité physique est une prise en charge d’autant plus efficace qu’elle est instaurée précocement. Elle est sûre, globale et peu coûteuse. Il est important de le rappeler car pendant longtemps, le repos et l’inactivité physique ont été recommandés chez les patients coronariens et il existe encore des praticiens peu convaincus par cette thérapeutique non médicamenteuse.

En France, seulement 22,7 % des patients sont adressés en réadaptation après un syndrome coronaire aigu. L’effort doit donc être mis sur l’accès aux programmes d’activité physique supervisés. De manière générale, les programmes français doivent être plus flexibles pour lutter contre un taux d’abstention trop élevé (Pavy et coll., 2014). Il nous reste à inventer de nouveaux programmes innovants qui tiennent compte de l’environnement géographique et socioéconomique du patient afin de permettre l’adhésion à long terme des patients à ce type de programme. Enfin, l’effort à présent doit aussi être porté sur la question de l’observance à l’activité physique pour permettre aux personnes de vivre mieux après un syndrome coronarien, et ce, en association avec le traitement médicamenteux optimal.

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