Le défibrillateur automatique implantable ventriculaire : Mise au point

Abstract

Le défibrillateur automatique implantable a été utilisé pour la première fois il y a 25 ans. Cette thérapeutique, notamment du fait de sa miniaturisation, a maintenant acquis une place de choix dans la prévention de la mort subite cardiaque. Ses indications sont maintenant bien définies. En prévention secondaire, chez les patients qui ont déjà été victimes d’un arrêt cardiaque, la place de ce traitement est majeure, considéré comme classe I dans les recommandations, avec un niveau de preuve A. En prévention primaire, les indications reposent sur les données de dix études randomisées qui ont été réalisées lors de ces dernières années. Elles ont permis d’édicter des recommandations de classe I avec un niveau de preuve B : patients coronariens avec une fraction d’éjection inférieure à 30 %, tachycardie ventriculaire soutenue spontanée symptomatique sur cardiopathie, tachycardie ventriculaire soutenue spontanée, mal tolérée en l’absence d’anomalie cardiaque, mais pour laquelle un traitement médical ou une ablation ne peuvent être réalisés ou ont échoué, et enfin, syncope de cause inconnue avec tachycardie ventriculaire soutenue ou fibrillation ventriculaire déclenchable, en présence d’une anomalie cardiaque sous jacente.

Automatic implantable cardioverter defibrillator is now a well established therapy to prevent sudden cardiac death. In secondary prevention (patients with a previous cardiac arrest) defibrillator can be considered as a class I indication, if there is no transient or reversible cause. The level of proof is A. In primary prevention the defibrillator is indicated in coronary artery disease patients with or without symptoms of mild to moderate heart failure (NYHA II or III), an ejection fraction lower than 30 %, measured at least one month after a myocardial infarction and 3 months after a revascularisation, surgery or angioplasty (level of proof B). It is also indicated in symptomatic spontaneous sustained ventricular tachycardias with underlying heart disease (level of proof B), in patients with spontaneous sustained ventricular tachycardia, poorly tolerated, without underlying heart disease for which pharmacological treatment or ablation can not be performed or failed (level of proof B). Finally it is also indicated in patients with syncope of unknown cause with sustained ventricular tachycardia or inducible ventricular fibrillation, with an underlying heart disease (level of proof B). The guidelines proposed by the different societies have also proposed class IIa recommendations which are the following : coronary artery disease patients with left ventricular dysfunction (ejection fraction between 31 or 35 %) measured at least one month after a myocardial infarction and 3 months after a revascularisation with an inducible ventricular arrhythmia. It can be also indicated in idiopathic dilated cardiomyopathies with an ejection fraction lower than 30 % and NYHA class II or III. It can be also indicated in familial or inherited conditions with a high risk of sudden cardiac death by ventricular fibrillation without any other efficient known treatment and finally in heart failure patients remaining symptomatic, in class III or IV NYHA, with an optimal medical therapy, an ejection fraction lower than 35 % and a QRS complex duration higher than 120 ms : in this case it is an indication of cardiac resynchronisation therapy device associated to the defibrillator. All these class IIa indications have a level of proof B.